儿童感觉统合检核表
儿童感觉统合发展检核表
儿童感觉统合发展检核表一、前庭觉方面。
1. 头部控制与平衡。
- 在婴儿时期（0 - 6个月），能够将头部保持在正中位置，且在被抱起或移动时头部不会过度晃动。
[是/否]- 6个月 - 1岁时，能较好地控制头部转动，坐立时头部稳定。
[是/否]- 1 - 2岁，走路时头部能保持平稳，不会频繁低头或仰头。
[是/否]2. 身体旋转与晃动适应。
- 3 - 4岁，能轻松地玩转圈游戏，旋转后不会立刻摔倒且能较快恢复平衡。
[是/否]- 4 - 5岁，乘坐旋转木马等游乐设施后，不会出现长时间的眩晕或恶心。
[是/否]- 5 - 6岁，在进行跳绳、翻滚等活动时，身体能协调地适应不同方向的晃动。
[是/否]3. 上下移动适应。
- 2 - 3岁，上下楼梯时动作较协调，不会频繁踩空或依赖扶手过度。
[是/否]- 3 - 4岁，能适应在小坡上行走、上下小型攀爬架。
[是/否]- 4 - 5岁，在乘坐电梯或上下较大幅度的楼梯时表现自然。
[是/否]二、本体觉方面。
1. 肌肉力量与控制。
- 1 - 2岁，能抓握住小物品，如小积木，且握力适中不会轻易掉落或过度用力捏碎。
[是/否]- 2 - 3岁，能自己用勺子吃饭，很少把食物弄得到处都是，手臂能较好地控制勺子的移动。
[是/否]- 3 - 4岁，在画画时能较好地控制画笔的力度，线条相对均匀。
[是/否]- 4 - 5岁，能够较轻松地进行单脚站立，持续一定时间（10 - 15秒左右）。
[是/否]- 5 - 6岁，能完成简单的俯卧撑动作（即使是不标准的，也能尝试用手臂撑起身体一部分重量）。
[是/否]2. 身体空间感知。
- 2 - 3岁，知道自己身体各部分的名称，能按照指令指出相应部位。
[是/否]- 3 - 4岁，在狭小空间内（如小帐篷里）能较好地调整身体姿势，不会频繁碰撞到周围。
[是/否]- 4 - 5岁，玩捉迷藏时，能较好地选择合适的隐藏位置，对自己身体能否容纳在某个空间有判断。
[是/否]- 5 - 6岁，在团队游戏（如接力赛）中，能准确地与他人保持合适的身体距离。
儿童感觉统合能力发展评定量表
4
3
2
1
（五）
56．使用工具能力差，对劳作或家事均做不好。
5
4
3
2
1
57．自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难。
5
4
3
2
1
58．对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
5
4
3
21评定结果：原源自分标准分1．前庭失调（大肌肉及平衡）
2．触觉过分防御及情绪不稳
3．本体感失调（本体感不佳，身体协调不良）
5
4
3
2
1
38．吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
5
4
3
2
1
39．语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。
5
4
3
2
1
40．懒惰，行动慢，做事没有效率。
5
4
3
2
1
41．不喜欢翻跟斗，打滚，爬高。
5
4
3
2
1
42．上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。
5
4
3
2
1
43．上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千。
5
4
3
2
1
5．手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重
5
4
3
2
1
6．俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
5
4
3
2
1
7．爬上爬下，跑出跑进，不听劝阻。
5
4
3
2
1
8．不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
5
4
3
2
1
9．喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
1-(3-12岁)-儿童感觉统合核检表.
感觉统合能力发展测评量表（3-12岁）编号：＿＿＿＿＿儿童姓名：性别：出生日期：家长姓名：工作单位：电话：家庭地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
本量表适用于3～12岁的儿童，包含64个项目，分为8个方面。
每个项目分五级评分。
●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出请家长在相应的“□”处，打上“×”，便于计分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
□□□□□6．大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己，拉他时显得笨重。
□□□□□7．语言表达不够清晰，组合句子或编组故事困难。
□□□□□8．看卡片、图画书、阅读时眼睛会累，却可以长时间看电视、电脑。
□□□□□9．俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）。
□□□□□10．喜欢听故事，不喜欢看卡片、图画书、阅读，听的容易记住，看的却容易忘记。
□□□□□11．喜欢独处、沉默寡言、朋友少，不喜欢出去玩，在家里找事做。
□□□□□（二）脑神经生理抑制困难：12．注意力分散，不专心，小动作多，学习、上课时喜欢左顾右盼。
□□□□□13．偏食或挑食：不吃水果、软皮的食物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
□□□□□14．害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角，皱眉头，口吃说不出话。
儿童感觉统合检核表(3-6岁)
儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。
4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。
5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。
6 对疼痛反应很大。
7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。
8 偏食挑食，不吃青菜。
9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
10 手喜欢东摸西摸，停不下来。
11 喜欢吃手、咬指甲。
12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。
13 爱玩弄自己的生殖器。
1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。
2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。
3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。
4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。
6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。
7 怀孕期，母亲觉得胎动少。
8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。
9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。
10 玩接球，踢球等有困难。
1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。
2 动作缓慢，容易被绊倒。
3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。
4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。
5 有扁平足、脚内八字或外八字。
6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。
7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。
儿童感觉统合功能评量表
儿童感觉统合功能评量表一、基本信息：姓名：（请填写孩子的姓名）年龄：（请填写孩子的实际年龄）性别：（请填写孩子的性别）身高/体重：（请填写孩子的一般身体状况）家庭住址：（请填写孩子的家庭住址）学校名称：（请填写孩子所在的学校名称）二、评估项目及标准：1. 触觉感知能力：（1）让孩子触摸不同质地和温度的物体，观察其反应。
（2）检查孩子是否能够接受轻微疼痛刺激，并逐渐适应新事物。
2. 前庭平衡能力：（1）在行走过程中检测孩子的平衡能力，注意看是否有摇摆不稳或过度向前倾倒的现象。
（2）测试孩子在进行快速移动运动时能否保持平衡，同时完成特定任务的能力。
3. 本体感觉能力：（1）通过让孩子们进行精细动作训练来评估他们的手眼协调能力。
例如，让他们用筷子夹豆子或者拼图等。
（2）检查孩子是否能准确识别物体的形状、大小和重量等特征。
4. 语言理解和表达能力：评估孩子对语言的接收和理解能力以及表达自己意愿的能力。
包括口头表达、书写表达、非文字符号的理解和使用等方面。
可以通过对话、阅读理解题目和书面作业等形式进行评价。
5. 大肌肉活动协调：这是涉及肢体动作的运动发展指标，它关系到粗大肌肉群及细小肌肉群的灵活性及协调能力。
（如在游乐设施上测试。
）6. 社会交往技能与行为表现：对于年幼的孩子，需要考察他们与人交流互动的情况；而对于稍大的孩子，还需要了解他们在社会群体中如何对待他人、合作玩耍等能力。
三、评估结果：总体来说，（请填写孩子的名字），感觉统合功能基本正常，但在某些方面可能存在一些问题，需要进行针对性的训练和提高。
根据您填写的表格和提供的评估结果，我们已经初步了解了孩子的具体情况。
接下来，我们将为您制定一个个性化的训练计划，并提供专业的指导和支持，帮助您的孩子更好地发展和成长。
四、个性化训练计划根据评估结果，我们将为孩子制定一个个性化的训练计划。
该计划将包括一系列针对感觉统合功能弱项的训练活动，以帮助您的孩子提高他们的感觉统合能力。
感统测评表 (内附使用说明)
感统评量表的使用说明感觉统合量表用来判断儿童感觉统合能力发展程度及失常的严重程度。
一、儿童发展核对表共64题，分有八个方面。
1.第1题至11题是前庭平衡和大脑双侧分化部分；2.第12题至20题是脑神经生理抑制部分；3.第21题至34题是触觉防御部分；（脾气敏感）4.第35题至45题是发育期运用障碍部分；5.第46题至50题是视觉空间和形态感觉失常部分；6.第51题至60题是重力不安症部分；7.第61题至62题是心绪自我形象不良部分；8.第63题至64题是近期头痛或头晕，学习成绩下降部分。
儿童发展核对表，每一个问题设计简单、明确、容易懂，不受文化程度的限制。
二、如何填写儿童发展核对表正确填写儿童发展核对表时评定儿童感觉统合情况的关键和客观必要的。
具体要求：填表人应时了解儿童生长情况的父母（综合家庭成员及专业教师的意见）做客观勾选。
参考B/P值作填写填写时，要求不漏选项。
学龄前儿童遇到学龄期问题可不答（61-64不填）。
1-8项目，可单独核计分数，不受总分数影响，专业教师可作交叉分析。
解释B/P含义：B：以往曾发生过；P：是目前的情况；B+P时从小至今继续出现的情况。
三、儿童发展核对表的结果评定有赖于常模的应用1.常模适用年龄0-12岁儿童，学前儿童可以参考应用。
2.记分时按八个部分分别计1—5分。
3.每一题都分为“没有”计1分；“很少”计2分；“偶尔”计3分；“常常”：计4分；“总是”计5分。
将每一题的分数累计起来，总分数为该部分的原始分，再将原始分转换为“T”分。
（1）T分小于30分为重度失常；（2）T分30—40分为中度失常；（3）T分40—50分为轻度失常；（4）T分50+5分正常值。
感觉统合核对结果表，感觉统合训练计划表，感觉统合诊疗追踪表，根据个体情况，因人而已，可详细或简明扼要填写，教师清楚即可。
儿童感觉统合检核表(3-6岁)
儿童感觉统合检核表(3-6岁学龄期)本量表适用于3--6岁的儿童，包含64个项目，每个项目分从不；很少；有时候；常常；总是5级评分；量表包含九个因子：Ⅰ、前庭平衡和大脑双侧分化情况Ⅱ、脑神经生理抑制困难Ⅲ、触觉防御Ⅳ、发育运用障碍Ⅴ、视觉空间和形态感觉情形Ⅵ、重力（地心引力、姿势）不安全症Ⅶ、学习和情绪状态Ⅷ、对压力挫折敏感、自我形象不良Ⅸ、感觉统合整体评估1 讨厌被触碰或抚摸，讨厌洗脸，洗头，理发，天热也穿长袖衣服2 讨厌穿毛料、麻料衣服和套头衣服，讨厌在草皮垫、沙滩、草地散步3 对他人不经意的碰撞情绪很大或攻击对方。
4 在排队或拥挤场合显得焦躁不安，刻意与他人保持较大距离。
5 洁癖，手或身体避免接触自认为脏乱的东西如：泥土、颜料等。
6 对疼痛反应很大。
7 意外碰伤甚至流血，自己不觉察。
8 偏食挑食，不吃青菜。
9 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。
10 手喜欢东摸西摸，停不下来。
11 喜欢吃手、咬指甲。
12 喜欢主动做幅度很大的肢体碰撞，如撞墙、撞人、打架。
13 爱玩弄自己的生殖器。
1 不喜欢被举高，怕爬高、搭乘电梯。
2 不喜欢跷跷板、荡秋千、旋转木马、过山车，容易晕车。
3 喜欢攀爬、跳跃、从高处跃下，劝阻无效。
4 喜欢玩摇晃的运动，如：坐椅子爱摇晃、翘起脚凳等5 平衡感欠缺，跌倒时容易撞到头。
6 反复玩旋转的活动如自己绕圈跑、玩转椅、坐旋转木马、过山车等不觉得头晕。
7 怀孕期，母亲觉得胎动少。
8 婴儿期，很晚翻身，很晚才会走路。
9 流质食物要吃很久，不喜欢咀嚼。
10 玩接球，踢球等有困难。
1 腿无力，容易跌倒，碰撞到他人或桌椅、杯碟等。
2 动作缓慢，容易被绊倒。
3 学习脚踏车、爬梯子等活动不利落，动作拖沓缓慢。
4 双脚踏、单脚跳、跳远、跳高等做不好，身体沉重下坠。
5 有扁平足、脚内八字或外八字。
6 玩踢球、接球、跳绳等操作技巧活动时有困难。
7 坐姿不良，手支着头，头趴在桌上；站姿不良，垂头、驼背、凸肚。
儿童感觉统合及发展能力评定量表(SIPT)
儿童感觉统合及发展能力评定量表（SIPT）一、概述感觉统合是由Sherrington C..S(1906)拉什利k.s(Lashley K.S)1960年提出的，并广泛地应用于行为和心理科学的研究。
美国南加利福尼亚大学临床心理学专家爱尔丝博士(Ayres AJ.)根据对脑功能的研究，于1972首先系统地的提出感觉统合理论(Sensory Integration Theory)，更丰富了康复治疗的内容。
Ayres认为感觉统合是指将人体器官各部分感觉信息输入组合起来，经大脑整合作用，完成对身体内外知觉，并作出反应。
只有经过感觉统合，神经系统的不同部分才能协调整体工作，使个体与环境接触顺利。
这一理论涉及了脑功能及发展、学习及学习障碍和治疗这3部分。
感觉统合失调(sensryintegrative dysfunction)即当感觉系统无法正常运转时，称为感觉统合失调。
1985年Clark FA.等对Ayres的理论进行了较全面地分析，感觉统合失调主要有以下五个方面：1、身体运动协调障碍指身体运动的协调能力方面存在问题，导致运动障碍。
儿童早期会表现穿脱衣裤、扣纽扣、拉链、系鞋带动作缓慢及笨拙；运动协调不佳；吃饭时常掉饭粒；由于控制小肌肉及手眼协调的肌肉发育欠佳，影响舌头及唇部肌肉、呼吸和声带的运动，会造成发音及语言表达能力不佳。
Ays等认为：运动协调不良是由感觉统合障碍所致；在学习困难儿童中，较正常儿童更为多见。
2、结构和空间知觉障碍可表现为不同形式，主要涉及视知觉问题，一方面可能与躯体感觉过程有关，另一方面与右脑半球的功能有关。
这类障碍在儿童可表现为对空间距离知觉不准确，左右分辨不清，易迷失方向。
儿童还会表现为视觉的不平顺。
视觉的跳动原本是婴幼儿的自然现象，人的视觉天生是不稳定的，所以婴幼儿最喜欢看车子外的移动物体，如跳动的物体比静止的东西更容易引起他的注意。
随着年龄的增长，视觉也逐渐地稳定，便能做左右或上下的移动，这也是阅读的开始。
(完整版)感统测评表全
感统测评表编号:儿童姓名: 性别: 年龄：老师或家长姓名：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展,因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写.请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题:1.2。
3. 4.5。
6。
★P目前情况★B以往曾有过★P+B从小至今继续出现所述情况●请与指导老师作客观勾选●儿童若未到该题所指年龄,请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况,并划线标出没很偶常总有少尔常是（一)前庭平衡和大脑双侧分化：1。
儿童特别爱玩旋转圆凳,玩公园中旋转地球或飞转设施,不觉晕。
BP □□□□□2。
儿童看来正常、健康,有正常智慧，但学习阅读或做算术特难。
BP □□□□□3。
在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、被子或旁人，方向和距离感差。
BP □□□□□4.手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良,常忘另一边。
BP □□□□□5.表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
BP □□□□□6.大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重. BP □□□□□7。
语音不清晰，组合句子或编组故事困难。
BP □□□□□8。
看书眼睛会累，却可以长时间看电视。
BP □□□□□9。
俯卧地板床上时，无法把头、颈、胸、手脚举高离地（如飞机状）. BP □□□□□10。
喜欢听故事，不喜欢看书，听的容易记住，看的却容易忘记。
BP □□□□□11．走路跑跳常碰撞东西，不善与同伴投球和传球，排队和游戏有困难。
BP□□□□□(二）脑神经生理抑制困难：12.注意力分散,不专心,小动作多，或上课左顾右盼。
BP□□□□□13。
偏食或挑食：不吃水果、软皮的事物、肉类、蛋类，只吃白饭、奶等。
BP□□□□□14。
害羞，见到陌生人赶紧躲避或紧张捻衣角,皱眉头，口吃说不出话。
BP□□□□□15.看电视电影，很容易激动；高兴时又叫又跳，恐怖片不敢看。
感觉统合核对表
感觉统合核对表感觉统合核对表重力不安核对表1、双脚离地时，孩子便很焦虑地想办法要把脚碰到地。
但在可信赖的人的协助下，他就会很合作。
2、对高地或有跌落危险的地势，显得非常害怕。
3、不喜欢把头倒置，避免翻跟头、打滚或室内打斗游戏。
4、对游乐设施不感兴趣，也不喜欢移动的玩具。
5、总设法避免从高处跳到低处。
6、对不寻常的移动，如上下车、由前座移到后座、上小山或走崎岖地面，动作特别缓慢。
7、学上下楼梯特别慢，比别人更紧抓栏杆。
8、尽量避免攀登。
9、旋转时，感觉会失去平衡。
10 行驶时，转弯太快也会吓坏他。
11 不喜欢在升高的平面上走，别人无所谓而他总感到太高。
12 总感到空间太大，实际上是对在空间中走动没把握。
13 静坐时，如突然被人往后推时，会吓坏他。
前庭和大脑分化核对表1、孩子看起来正常、健康，而且有正常的智慧，但学习阅读和算数有困难。
2、旋转后眼球震颤时间比一般人短。
3、孩子对运动不行，也不喜欢，投球接球有困难。
4、大动作笨拙，比同龄孩子更容易摔跤，有时甚至不会伸手保护自己。
5、在帮助孩子做平衡运动时，感到孩子很笨重或用力抓住你的手。
6、腹部朝地面平躯时，很难把头、手和脚同时举高离地。
7、把头固定或手抓紧而被试着往不同方向摇动时，很难把手或头稳住或固定。
8、没偏好使用哪一支手，好像都会用，但都不灵活。
9、做不好舞蹈、打鼓等需双手（或双脚）协调的动作。
10、学写字时，常常把数字、文字或部首写反，甚至前后反读。
11、常常受不了有形或无形的压力，容易受挫。
12、当自己出现差错时，会对自己产生不良印象而出现行为、情绪问题。
触觉防御和脑神经生理抑制困难核对表：1、容易分心，不专心，坐着则动个不停，或上课左顾右盼。
2、脾气糟透了，对亲人特别暴躁，对琐事会无故发脾气，会强词夺理。
3、到新的场合或人多的地方不久，就要求离开。
4、偏食或挑食，不吃水果、软软的东西，只吃白饭、用奶瓶。
5、碰到陌生人赶紧躲避，紧张得捻衣角、皱眉头，结巴说不出话。
儿童感觉统合发展核对表
儿童感觉统合发展核对表: 各综合症状分项总分和评估学生姓名: .分项总分评估描述: .教师家长简述孩童的困扰(甲)性别:□男□女.年龄: . (1)常态范围内------(Ｔ分数＞40) .(乙)──.(2)轻度失常----(40=Ｔ分数＞30) .(丙)记录日期: ／／.(3)可能严重失常--(Ｔ分数=＜30).(丁)记录者: . (4)多题没选,或需要重新评估 .(戊)标准百原始Ｔ分位评估评估感觉统合发展各种综合症状起讫题号分数分数等级代号描述──────────────────────────────────一.前庭平衡和大脑双侧分化情形(1 -- 10) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------二.脑神经生理抑制困难(15 - 20) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------三.触觉防御(21 - 35) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------四.发育期运用障碍(36 - 45) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------五.视觉空间和形态感觉情形(46 - 50) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------六.重力( 地心引力.姿势)不安全症(51 - 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------七.最近头晕痛.成绩暴落.心绪问题(11.12.16) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------八.对压力挫折敏感.自我形象不良(13 . 14) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------九.感觉统合整体评估(1 -- 63) ( )----------------------------------------- ---- ---- ---- ---- --------※Ｔ分数是转换为常态分配的一种标准分数,平均数为50 ,标准差为10 ;初步核定31分至40分为轻度失常,30分或以下为可能严重失常o※※百分位等级表示学童所得该分数在团体中所占的地位,可得知比别人好或坏的程度o儿童学前学校行为特征表请家长仔细回想小孩在幼儿园阶段的行为表现,并填写下列十项问题『』表示经常(十次中至少有五.六次有此现象出现)『』表示很少(十次中最多有一.二次或无此现象出现)( ) 1.容易分心,经常为四周环境所散发出的刺激所吸引,坐不久,动来动去o( ) 2.注意力集中的时间很短,经常从这个玩具玩到另一个玩具,或从一件事做到另一件事,其中变换的次数相当的频繁,或着玩每一个玩具或做每一件事的时间很短o( ) 3.当玩耍.游戏.做家事.看故事书或画图时,经常有始无终,不能持久o( ) 4.当玩耍.游戏.做家事.看故事书或画图时,经常不加思考就做,或着无法按照当初的计划行事o( ) 5.情绪较不稳定,容易冲动,经常乱发脾气o( ) 6.挫折容忍度较低,经常输了就不玩,或着弄不懂就放弃o( ) 7.服从性较差,或着对他人的指示很少立即反应或配合o( ) 8.心较急燥 .手脚动作快,经常有摔破东西或着跌跤的现象o( ) 9.口语表达经常不流畅,或着经常有急于表达而说不清楚的现象o( )10.未听完对方的意思就抢答,或着经常有『答非所问』的现象o填表人: 学生姓名: 填表日期/ / ──────────────。
儿童感觉统合检核表
儿童感觉统合检核表一、前庭觉功能。
1. 好动不安。
- 经常跑来跑去，难以安静坐一段时间（如超过10分钟）。
[是/否]- 在座位上扭来扭去，不能保持端正坐姿。
[是/否]2. 平衡能力。
- 走直线时容易摇晃或偏离。
[是/否]- 单脚站立难以坚持10秒以上。
[是/否]3. 旋转后反应。
- 旋转几圈后，会有较长时间（超过1分钟）的头晕、站不稳。
[是/否] - 旋转后难以迅速调整身体姿态。
[是/否]二、触觉功能。
1. 触觉敏感。
- 不喜欢穿某些材质（如毛衣、牛仔布）的衣服，觉得不舒服。
[是/否] - 不喜欢被他人触碰，如牵手、拥抱等。
[是/否]- 对轻微的碰撞反应过度，容易哭闹。
[是/否]2. 触觉迟钝。
- 对于身上的脏污或小伤口常常没有及时察觉。
[是/否]- 对冷热的感知比较迟钝，比如不会及时增减衣物。
[是/否]三、本体觉功能。
1. 身体协调。
- 系扣子、系鞋带等精细动作比较困难。
[是/否]- 上下楼梯时动作不协调，容易摔倒。
[是/否]2. 力量控制。
- 在拿东西时，不是用力过猛就是力量太轻。
[是/否]- 写字时，用力不均匀，字迹深浅不一。
[是/否]四、视知觉功能。
1. 视觉追踪。
- 看移动的物体时，眼睛难以跟随物体平滑移动。
[是/否]- 在阅读时，容易跳行、漏字。
[是/否]2. 视觉辨别。
- 难以区分形状相似的图形（如正方形和长方形的细微差别）。
[是/否] - 对颜色相近的物体容易混淆。
[是/否]五、听知觉功能。
1. 听觉注意力。
- 在嘈杂环境中，很难专注于某一个声音。
[是/否]- 容易被周围的声音干扰，导致注意力分散。
[是/否]2. 听觉辨别。
- 难以分辨相似的语音，如“b”和“p”。
[是/否]- 对于不同的语调（如生气和高兴的语调）区分不敏感。
[是/否]。
3到12岁儿童感觉统合检核表
3到12岁儿童感觉统合检核表姓名________性别____出生日期________年级_____测评日期______儿童面临的主要困难__________________本量表适用于3~12岁的儿童，包含58个项目，每个项目分五级评分。
以下是一些儿童的脑及生理发展情况和日常行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，圈选○出一项符合他（她）实际情况的答案。
5从不 4很少 3有时 2常常 1总是（一)1、特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。
2、喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。
3、虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。
4、行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。
5、手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
6、俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。
7、爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
8、不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。
9、喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
10、经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。
11、表面左撇子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。
12、分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。
13、对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。
14、组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
(二)15、对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕。
16、害怕到新场合，常常不久便要求离开。
17、偏食，挑食，不吃青菜或软皮。
18、害羞，不安，甚欢孤独，不爱和别人玩。
19、容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，甚欢被搂抱。
20、看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头。
21、严重怕黑，不甚欢在空屋，到处要人陪。
22、早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家。
23、容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。
24、常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。
25、换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。
26、独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。
感统发展核对表
38、五、六岁不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿。 39、穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作，向来非常慢，或做不来。 40、入学后尚不会自己洗澡，单脚跳，跳绳等都做不好也学不好。 41、入学后对拿笔写字，剪贴作业，看色等做得不好或非常慢。 42、饭桌上经常弄的很脏，成人要求他收拾好书桌或玩具很困难。 43、做手工、家务事很笨拙，使用工具抓握动作很不顺手。 44、动作懒散，行动迟缓不积极；做事非常没效率。 45、常惹事，如弄翻碗盘，弄洒牛奶，从车上跌落等，需家长特别保护。 （五）视觉空间、形态 46、在幼年时，玩积木总比别人差。 47、外出或远行时常达不到目的地，很容易迷失，不喜欢到陌生的地方。 48、蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人慢，常超出轮或方格之外。 49、拼图总比别人差；对模型或图样的异同辨别常有困难。 50、混淆背景中的特定图形，不易看出或认出。 （六）本体觉（重力不安症） 51、内向，不喜出去玩，朋友少，沉默寡言，喜欢独处或帮家里做事。 52、上下阶梯或过马路多迟疑；等高会觉得头重脚轻不敢向别处看或走动。 53、被抱起举高时，很焦虑的要把脚着地，经可信赖人的帮助会安心配合。 54、避免从高处跳到低处，对高地或有跌落危险时，表现非常害怕。 55、不喜欢把头脚倒置，如翻筋斗，打滚，或参加室内打斗游戏活动。 56、对游乐设施不感兴趣，不喜欢移动性玩具。 57、对不寻常移动（如上下车，前座移到后座，走不平地面）动作缓慢。 58、上下楼梯很慢，紧紧的抓住栏杆，双手可抓紧的简单攀登，都尽量避免。 59、旋转时，很容易感到失去平衡。车行进中，转弯太快也会吓坏自己。 60、不喜欢在凸起的地面上走，总会抱怨或心中感到太高。 （七）工作压力情绪反应 61、成绩暴落，神态恍惚，读书很容易分心，常有情绪行为问题。 62、脾气暴躁，自制能力差，打架骂人等恶劣行为加剧。 63、对师长的要求或学习，环境等压力，常承受不了，易产生挫败感。 64、对自己的形象感觉不良，认为自己很差劲，产生情绪和行为问题。
感觉统合训练测试量表
儿童感觉统合训练测试量表Ⅳ（儿童感觉统合能力发展评定量表）姓名性别年龄出生日期年月日测试日期年月日1. 爱玩旋转的登椅或游乐设施而不会晕，或者是特别容易晕。
………… 5 4 3 2 12. 喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累或乘车时经常晕车。
………………… 5 4 3 2 13. 虽然看到了，但仍然碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙等。
……………… 5 4 3 2 14. 行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边。
………… 5 4 3 2 15. 手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重。
…………………………… 5 4 3 2 16. 俯卧地板和床上，头、颈、脚无法抬高。
……………………………… 5 4 3 2 17. 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。
……………………………………… 5 4 3 2 18. 不安多动，东摸西扯，不听劝阻，惩罚无效。
………………………… 5 4 3 2 19. 喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。
……………………………………………… 5 4 3 2 110. 经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告词。
……………… 5 4 3 2 111. 表面左撇子，其实左右手都用，无固定使用哪只手。
………………… 5 4 3 2 112. 分不清左右方向，鞋子、衣服经常反穿。
……………………………… 5 4 3 2 113. 对陌生地方的电梯或楼梯，不敢上或动作缓慢。
……………………… 5 4 3 2 114. 组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
……………… 5 4 3 2 115. 对亲人特别暴躁，强词夺理；到陌生环境则害怕，常常不久就要求离开。
5 4 3 2 116. 不愿穿毛衣或不喜欢盖被，或无故常搔抓皮肤，衣服商标要剪掉。
…… 5 4 3 2 117. 偏食、挑食、不吃青菜或软皮肉、鱼类。
…………………………………… 5 4 3 2 118. 害羞不安，喜欢孤独，不爱和人玩。
感觉统合测评表
编号：＿＿＿＿＿姓名：＿＿＿＿＿性别：男□女□出生日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日核对日期：＿＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日监护人姓名：年龄：关系：职业：：联系：主要问题：一、母孕期情况：孕期：服用药物＿＿＿＿＿被动吸烟＿＿＿＿＿营养状况＿＿＿＿＿□早产□足月□过产期□自然产□产钳□胎吸□窒息□剖腹产胎位：□头位□臀位□横位出生体重：＿＿＿＿＿千克父母生产时年龄：父＿＿＿岁母＿＿＿岁二、生长发育史：□母乳□人工□混合断乳时间：＿＿＿＿＿□个月会抬头□个月会翻身□个月会爬□个月会坐□个月会走□个月会笑□个月会叫妈妈□个月会说话三、疾病史：健康状态：＿＿＿＿＿＿＿□抽风史□脑外伤史其他疾病史：＿＿＿＿＿＿＿四、生活环境：养育者：□父母□祖（外祖）父母□外人□其他养育者文化程度：□博士□硕士□学士□中专□其他养育方法：父：□宽□严□放任□普通□不定母：□宽□严□放任□普通□不定养育者与儿童沟通时间：□长□短□没有密切程度：□很密切□密切□一般□不密切生活空间：□大□中□小被动吸烟：□有□无编号：＿＿＿＿＿姓名：性别：年龄：学校：老师或家长姓名：：地址：儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。
●儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题●题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出●没有：计1分；很少：计2分；偶尔：计3分；常常：4分；总是：计5分（一）前庭平衡和大脑双侧分化：没很偶常总有少尔常是1．儿童特别喜欢被抱起来摇晃、旋转。
□□□□□2．儿童看来健康、聪明，但看卡片、图画书、阅读时，会排斥、不配合。
□□□□□3．在眼看得见情况下，屡碰撞桌椅、杯子或旁人，方向和距离感差。
□□□□□4．手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。
□□□□□5．表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。
儿童感觉统合能力评定量表
儿童感觉统合能力发展评定量表
儿童姓名性别年龄出生日期检查日期儿童主要的问题或困难:
亲爱的家长同志:儿童的学习能力发展，与大脑和身体运动神经系统的发展有关，要提高学习成绩与效率，必需先了解儿童的脑及生理的发展，为此我们设计了下面问卷，请家长根据儿童最近半年的表现认真填写。
填写方法:根据儿童的情况在“从不[5]”、“很少[4]”、“有时候[3]”、“常常[2] ”、“总是如此[1]”画圈。
题中所说的情况只要有一项符合就算。
感觉统合综合评定: 感觉统合度失调小于40分为轻度失调，小于30分为中度失调，小于20分为重度失调。
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儿童感觉统合检核表
姓名_________ 性别____ 年龄____ 出生日期________ 年级______
以下是一些儿童的脑及生理发展情况和学习行为的描述，请仔细阅读，并根据最近半年你孩子的表现，选择一项符合他（她）实际情况的答案。
（1从不 2很少 3有时候 4常常5总是）
1. 儿童特别爱玩旋转圆凳、公园中旋转的球或飞转设施，且不觉头晕
1 2 3 4 5
2. 儿童看来正常，健康，有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难
1 2 3 4 5
3. 眼看得见，但屡碰撞上桌椅、杯子或旁人，方向和距离的估计不正确
1 2 3 4 5
4. 手舞足蹈，吃饭、写字、打鼓等双手或双脚的配合不良，常忘一边
1 2 3 4 5
5. 表面上左撇子、左右手都用、或尚没固定偏好使用那只手
1 2 3 4 5
6. 大动作笨拙，容易跌跤，不会伸手保护自己；拉他时显得笨重，手握得紧
1 2 3 4 5
7. 没时间仔细考虑时，分不清左右手或方位；一再把鞋子或衣服穿反
1 2 3 4 5
8. 阅读常跳行和跳字；抄写常漏字，漏行或漏整段；写字时左右上下写反
1 2 3 4 5
9. 俯卧时全身很软，无法把头颈胸抬离地面。
1 2 3 4 5
10. 常爬上爬下和跑进跑出不停，不听劝阻，或把大人的处罚很快忘光
1 2 3 4 5
11. 走路、跑、跳、常碰撞东西，不善投球传球给同伴，排队和游戏有困难
1 2 3 4 5
12. 容易分心、不专心、坐着动个不停或上课左顾右盼
1 2 3 4 5
13. 偏食或调食：不吃水果，肉类，蛋；只吃白饭，牛奶，肉等等
1 2 3 4 5
14. 害羞：碰到陌生人赶紧躲避、紧张、皱眉头、结巴说不出话
1 2 3 4 5
15. 看电视电影时，高兴时又叫又跳，或很易受感动；恐怖场面不敢看
1 2 3 4 5
16. 很怕黑暗，到暗处需有人陪，晚上总拒绝出去，不喜欢到空屋
1 2 3 4 5
17. 换床睡不着，换枕头或被巾会睡不好，出外总是担心睡眠的问题
1 2 3 4 5
18. 如被人用棉棒清洁鼻子和耳朵时，往往不舒服
19. 喜往亲人的身上捱靠或搂抱，常被认为是被宠坏或被溺爱的孩子 1 2 3 4 5
20. 睡觉时总爱触摸被角、抱棉被、衣物或玩具，否则会不安也睡不好 1 2 3 4 5
21. 脾气不好，对亲人特别暴躁，对琐事或无故发脾气，或强词夺理 1 2 3 4 5
22. 到新的场合或人多地方不久，就待不下而跑掉，或要求离开
1 2 3 4 5
23. 患病轻微，病后曾多次表示不喜上学；或以各种理由拒绝上学
1 2 3 4 5
24. 常吮添手指头或咬指甲，不喜欢别人帮剪指甲
1 2 3 4 5
25. 不喜欢脸被碰；认为洗脸、洗头、或理发是最痛苦的差事
1 2 3 4 5
26. 帮他拉袖口和袜子，或协助穿衣服而碰皮肤时，会引起苦恼
1 2 3 4 5
27. 游戏中或玩玩具时，屡担心别人从后面威协他（她）而引起苦
1 2 3 4 5
28. 到处碰、触、摸个不停，却又避免碰触特殊毛毯、织造玩具的表面 1 2 3 4 5
29. 常常喜欢穿宽松的长袖衬衫，虽不冷也常穿毛线衫、夹克等
1 2 3 4 5
30. 虽爱聊天或有无接触的交往，但很不喜欢跟朋友搭肩或有肌肤接触 1 2 3 4 5
31. 对某布料很敏感，不喜欢穿某类布料所做的衣服
1 2 3 4 5
32. 对自己的事务很敏感，很容易伤感，计划或结果改变时不能容忍 1 2 3 4 5
33. 无所谓的淤伤，小肿块，小刀伤等，总觉很痛而诉怨不止
1 2 3 4 5
34. 顽固偏执又不合作，学习没有伸缩性，一直坚持自己的习惯方式 1 2 3 4 5
35. 到上幼儿园年龄尚不会洗手、剪纸、或厕后自己擦屁股
1 2 3 4 5
36. 到上幼儿园年龄不会试用筷子，或一直坚持用汤匙吃饭，不会拿笔 1 2 3 4 5
37. 到上幼儿园年龄不会玩需骑上、爬上，或钻进去等的大玩具
1 2 3 4 5
38. 到上幼儿园年龄还不会站起来用脚荡秋千，不会攀绳网或爬竹竿 1 2 3 4 5
39. 穿脱袜子、衣服、扣纽扣、系鞋带等动作向来非常慢，或做不来 1 2 3 4 5
40. 入学后尚不会完全自己洗澡；单脚跳、跳绳子等做不好也学不来
41. 入学后对拿笔写字、剪折作业、涂颜色等做不好或非常慢
1 2 3 4 5
42. 到入学年龄经常弄脏饭桌，很难收拾杂乱的桌面或玩具
1 2 3 4 5
43. 到小学四、五、六年级，做劳动或家务很笨拙，使用工具很不顺手
1 2 3 4 5
44. 动作懒散，行动迟缓或不积极；做事非常没有效率
1 2 3 4 5
45. 常惹事，如弄翻碗盆、溅撒牛奶、从三轮车上跌落等，需家长特别保护 1 2 3 4 5
46. 在年幼时，玩积木总比别人差
1 2 3 4 5
47. 外出或远行常达不到目的地，很易迷失且不喜欢到陌生的地方
1 2 3 4 5
48. 用蜡笔着色和铅笔写字都不好，比别人学得慢，常超出线或方格之外 1 2 3 4 5
49. 拼图总比别人差；对模型或图样的异同识别常有困难
1 2 3 4 5
50. 不会走迷宫，或在游戏中寻找隐藏在混淆背景图形中的动物
1 2 3 4 5
51. 个性内向，不喜出去玩、朋友少、沉默寡言、只喜独处，或帮做家务 1 2 3 4 5
52. 上下阶梯或过路旁栏杆多迟疑；登高会觉头重脚轻不敢看或不敢走动 1 2 3 4 5
53. 被抱起举高时，很焦虑地要把脚碰地，经可信赖人的牵助才会安心配合 1 2 3 4 5
54. 总设法避免从高处跳到低处；在高处或有跌落危险时，表现非常害怕 1 2 3 4 5
55. 不喜欢把头倒置：如避免翻跟斗、打滚，或室内打斗游戏的活动
1 2 3 4 5
56. 对游戏设施不感兴趣，也不喜欢活动性玩具
1 2 3 4 5
57. 对不寻常移动（如上下车、前座移到后座、走不平地面）动作缓慢
1 2 3 4 5
58. 上下楼梯很慢，紧紧抓着栏杆；尽量避免攀登
1 2 3 4 5
59. 旋转时，很容易感到失去平衡；车行进行，转弯太快也会吓坏自己
1 2 3 4 5
60. 不喜欢在凸起的平地上走，总会抱怨或内心中感到不愉快
1 2 3 4 5
61. 成绩"最近"暴落，神态恍惚，读书很易分心，另有心绪行为问题
1 2 3 4 5
62. 脾气"最近"变暴躁没，自我控制有困难，打架、相骂等恶劣行为加剧
63. 对老师的要求或功课、环境等压力，常承受不了，而易产生挫折感 1 2 3 4 5
64. 对自己形象感觉不良，认为自己很差劲，往往有情绪和行为问题 1 2 3 4 5。