医院等级评审解读-九华山庄-衷敬柏
二甲评审督导标准
规章制度和岗位职责定期修订，及时更 新。
1.规章制度定期修订，及时更新。□是□否
2.岗位职责定期修订，及时更新。□是□否
1.资料查阅:查看不同时期的规章制度 和岗位职责。
、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
评审标准
评审要点
评价要素
检查方法
依据
621建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。（★重点）
【A】符合“B”，并
职能部门对诊疗活动进行全程管理，发 现问题，及时整改。
1.职能部门对诊疗活动进行全程管理，有：
⑴检查记录□有□无⑵反馈□有□无
⑶改进措施□有□无
1.资料查阅：查看职能部门的相关管理 记录。
6.122
（院办、医务 科、护理部） 医院开展法 律法规教育， 有教育评 价。
【C】
1.有法律法规培训计划、课程安排及相关 资料。
1.无未经卫生行政部门审批的“中心”或“研究所”等机构。
□是□否
2无对外出租、承包科室及“院中院”。□是□否
1.实地访视：现场查看。
6.1.2在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
6.1.2.1
（医务科、护 理部） 在国家医疗 卫生法律法
【C】
1.根据《医疗机构执业许可证》登记范围 开展诊疗活动。
⑹利用患者、卫生技术人员、医学教育科研机构及人员以及其他社会社团、组 织的名义、形象作证明的。□是□否
⑺使用解放军和武警部队名义的。□是□否
⑻法律、行政法规规定禁止的其他情形。□是□否
1.资料查阅：
三级中医医院评审标准
• 科室（5条）
– – – – – 临床科室诊疗方案，4/6合格 非药物治疗人次10%以上 中药类处方60%以上，饮片30%以上 重点专科诊疗方案，4/6合格 重点专科应用诊疗方案
• 药学（1条） – 饮片采购、质量管理 • 护பைடு நூலகம்（1条） – 开展中医护理技术项目数，6项 • 文化建设（1条） – 门诊走廊、候诊区和住院部走廊，候药区 • 预防保健（1条） – 健康状态辨识及其风险评估区域、健康咨询与指导区域、健康干 预区域、辅助区域
3.2 指南目录
• 第三批（5个）
– – – – – 肝病科 外科 感染科 重症医学科 康复科
3.2 硬件设施
• 分三个方面进行要求（以肺病科为例） – 门诊：设置肺病科门诊，有条件可设专病门诊 • 应设候诊区、诊室、检查室、治疗室（含中医治疗室） – 病房：应开设病房 • 有条件可设肺病重症监护病房 • 应设普通病房、观察室、检查室、治疗室、血气分析室、肺功 能室、支气管镜室 • 应设置中医治疗室 – 急诊：具备提供肺病急诊诊疗服务的能力
3.1 医院与科室名称*
• 依据《国家中医药管理局关于规范中医医院医院与临 床科室名称的通知》及《国家中医药管理局办公室关 于清理规范“全国示范中医医院”等称号的通知 》 进行检查
– 医院和临床科室命名符合规定，不得有
• • • • 神经科（中心）、神经内科（中心） 消化科（中心） 风湿免疫科（中心）、免疫科（中心） 泌尿科（中心）等名称
3.2 标准
• 按照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求加强科室建设与管 理。（25分） – 以肺病科为例进行分析 – 检查方法：从国家中医药管理局印发科室建设与管理指南的内科 系统临床科室和其他科室各抽1个（不含已抽取确定为检查对象的 重点专科）和急诊科进行检查，共3个科室。对每个科室分别打分， 最后求平均分作为每项指标的实际得分。
医院等级评审院感重点内容
院感科·盛瑞玲
医院评审总体目标
卫生部《三级综合医院评审标准》·2011版
一、基本标准项目
适用于所有二、三级综合医院（含县医院）
二、核心条款项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些 最基本、最常
用、最易做到、必须做好 的标准条款，且若未达到合格以上要求， 势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有 “★”标志。
有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。
医院感染管理部门、微生物实验室（检验部门）、药学部门、临床科室对多种耐药菌管理定期联 席会制度，有牵头部门，分工明确，职责清楚。
有预防多重耐药感染措施培训。
院感检查涉及部门
护理院感实际检查科室
必查科室：
1、临床科室：ICU、新生儿室、急诊科、中医科、康复科、骨科、感染疾病科；
三、可选项目
主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制。 或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可 开展的项目。
新标准的综合性评价方法—四个维度
四个方面的综合评价
医院的书面评价 现场评价
医院的信息统计评价 社会评价（第三方社会机构）
评审新特N点EH—SGN—IP PDCA 凡事都有制度、流程、培训、执行、 检查、反馈、整改、落实、成效。
六个重点
院感检查内容涉及方面
组织管理及其职责、履职情况； 规章制度及落实； 培训； 监测：目标性监测、医院感染病例监测、暴发的报告与处置； 手卫生：设施、标识、正确性与依从性； MDROs的监控； 参与抗菌药物的管理； 消毒灭菌与隔离工作； 医院感染监测资料的总结分析、反馈与上报。
院感核心条款
2.查看资料：
?医院感染病例、耐药菌病例登 记本 ?院感相关知识学习培训及考核 记录 ?医院感染管理小组活动记录 ?院感质量自查及持续改进记录 （质控本） ?本科室重点环节 ?重点人群与高危因素的清单
三级中医院分等标准和核心指标
附件2三级中医医院分等标准和评审核心指标〔2017年版〕一、三级中医医院分等标准根据《中医医院评审暂行方法》，三级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。
《三级中医医院评审标准实施细那么〔2017年版〕》共1100分，其中第一局部“中医药效劳功能〞600分，第二局部“综合效劳功能〞400分，第三局部“党的建立〞100分。
三级甲等中医医院、三级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下：〔一〕三级甲等中医医院应满足以下条件：1．第一局部和第二局部得分总分≥900分；2．第一局部每章的分值不低于该章总分的85%；3．第二局部得分≥340分；4．第三局部得分≥90分；5．医院感染管理局部得分≥21分；6．核心指标全部符合要求；7．到达省级中医药管理部门附加条款对三级甲等中医医院的要求。
〔二〕三级乙等中医医院应满足以下条件：1．第一局部和第二局部得分总分≥750分；2．第二局部得分≥280分；3．第三局部得分≥90分；4．中医药效劳功能局部核心指标符合要求数≥10；综合效劳功能局部核心指标符合要求数≥8；5．到达省级中医药管理部门附加条款对三级乙等中医医院的要求。
〔三〕有以下情形之一的，评审结论即定为不合格：1．第一局部和第二局部得分总分＜750分；2．第二局部得分＜280分；3．第三局部得分＜90分；4．中医药效劳功能局部核心指标符合要求数＜10或综合效劳功能局部核心指标符合要求数＜8。
二、《三级中医医院评审标准〔2017年版〕》核心指标《标准》及细那么中将最根本、最重要，假设未到达要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者平安的指标，列为核心指标，具备否决作用。
核心指标及要求如下：〔一〕中医药效劳功能局部核心指标核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。
核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未到达60%，但比上年度增长超过了5个百分点。
四川省卫生健康委员会关于公布2020年新晋等级医院评审结果的通知
四川省卫生健康委员会关于公布2020年新晋等级医院评审结果的通知文章属性•【制定机关】四川省卫生健康委员会•【公布日期】2021.04.02•【字号】川卫函〔2021〕73号•【施行日期】2021.04.02•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗管理正文四川省卫生健康委员会关于公布2020年新晋等级医院评审结果的通知川卫函〔2021〕73号各市（州）卫生健康委：按照《四川省医院评审实施细则（2017年修订）》和《进一步完善和加强医院评审评价工作》有关规定，现将2020年组织实施评审的新晋等级医院评审结果公布如下。
一、三级甲等（23家）成都市第七人民医院、彭州市人民医院、宣汉县人民医院、大竹县人民医院、南部县人民医院、岳池县人民医院、江油市人民医院、三台县人民医院、中江县人民医院、平昌县人民医院、成都市新都区人民医院、成都市温江区人民医院、成都市青白江区人民医院、成都市双流区第一人民医院、绵阳市安州区人民医院、宜宾市第四人民医院、四川现代医院、四川友谊医院、成都西区医院、成都上锦南府医院、四川锦欣妇女儿童医院、成都爱迪眼科医院、绵阳万江眼科医院二、三级乙等（21家）金堂县第二人民医院、犍为县人民医院、夹江县人民医院、长宁县人民医院、旺苍县人民医院、成都市金牛区人民医院、广安市广安区人民医院、广元市朝天区人民医院、宜宾市矿山急救医院、泸州市精神病医院、德阳市精神卫生中心、成都市温江区第三人民医院、屏山县人民医院、宁南县人民医院、泸州市纳溪区人民医院、四川宝石花医院、绵阳富临医院、四川友好医院、成都爱尔眼科医院、成都东区爱尔眼科医院、乐山老年病专科医院三、二级甲等（14家）金堂县第三人民医院、绵阳市安州区第二人民医院、泸州市龙马潭区人民医院、广安市前锋区人民医院、电子科技大学医院（清水河校区）、宜宾市叙州区观音镇中心卫生院（叙州区第三人民医院）、万源市精神病医院、西南兵工成都医院、合江健欣兴康医院、峨眉山佛光医院、宜宾利民医院、南充东方医院、成都锦欣精神病医院、遂宁嘉慧妇儿医院以上医院等级评审结果于发文之日起5个工作日内，在“医疗机构注册管理联网系统”及“四川省卫生健康数据采集与决策支持系统”完成更新。
二级综合医院等级评审要点及注意事项解读
（三）危险物品及要害部门安全
1.健全危险物品安全管理制度并落实 （现场考察，查资料） 2.建立要害部门安全管理制度
（现场考察，查资料）
四、医院服务
（一）维护患者合法权益
1.尊重和维护患者的知情同意权、隐私权、
选择权等。对涉及到医学伦理问题，医学 伦理委员会应充分发挥其作用（资料备查）
2.公开患者投诉流程，及时、妥善处理 投诉，对存在问题分析总结，落实整改 （资料备查）
核，汇总分析，反馈讲评，考核结果与科室奖金
挂钩；各业务科室成立质控小组，对质管科反馈
的医护缺陷和自查中发现的质量问题积极加以整 改（资料备查）
医院质控信息反馈环路
医院质量 管理委员会
职能科室
质控科 护理部
科室质控员
执行科室 科主任 护士长
2.全程医疗质量管理与持续改进。有持续 改进方案，制度健全；积极推行临床路径 管理；传染病管理规范（资料备查）
3.建立重大医疗事件报告制度（资料 备查） 4.有由医疗因素引起的意外伤害事件
的防范措施，维护医护人员安全和患
者安全（资料备查）
（二）建筑、设备、设施安全
1.提供医院建设规划图
2.消防设备齐全，有消防应急预案和消防演练 计划并落实（现场考察，资料备查） 3.供电安全保障制度健全，具有双路供电系统 和自备发电配送能力（现场考察，查资料）
门诊管理
七、医技科室管理与技术水平
高压氧舱管理
八、医院绩效
社会效益 工作效率
评审要点及注意事项
一、医院管理
（一）科室设置 提供科室结构图
1.职能科室设置：门诊办？
2.临床科室设置：核对《医疗机构诊疗科 目核定表》 一级临床科室
新一轮等级医院评审标准的理解
录记有�进改续持有�陷缺与题问中理管级能对 –
理护制任责行实理管级能据依室科查检地实 –
查可例实有�现体所有上酬薪在级能士护 –
查可例实有�价评和核考有�理管级能施实 – 容内理管级能士护晓知员人关相查抽机随 –
外”C“到达除�]级A/B[ • ]准标级C[ •
度制理管案档和价评督监、理管力能士护有 –
分部六�准标审评院医
程流作工与度制告报”值急危“床临有 • 度制估评险风术手与查检全安术手循遵并有 • 时同少至�度制对查行执格严�中动活疗诊 • 份身者患对核目项种两用使 程流作工与
决否项单可”★“目项点重
审评止终可
导指康健或复康予给�通沟者患与强加 • 施实织组并案方动活理护质优定制际实合结 • 范规作工及涵内理护确明�制任责实落 •
录记有�练演有员人备储对 –
例实有�力人配调急紧权有门部理管理护层各 –
外”C“到达除�]级A/B[ •
案方和定规配调力人理护急紧有门部理管理护层各 –
容内要主的定规晓知长士护查抽即随 –
]准标级C[ •
案方行执有�定规 的力人配调急紧门部理管理护层各有
度意满的升提能技士护对长士护、任主问访 – 力人配调性弹行实院全在 – 配调力人性弹施实业专分部或室科分部在 – 果效施实和案方施实的力人性弹行实有 – 度意满的升提能技对士护的训培受接查抽 – 度制训培能技的备准做力人配调性弹为有 –
]准标级C[ •
新更断不现体并�定评力 能及况情成完务任含并�述描位岗有
调求需情病人病依能长士护、长士护总、部理护 –
士护训培、作工配分、士护配
≥率用使位床�6.0�1 ≥比位床与数总士护房病 –
用使位床�5.0�1≥比位床际实与数总士护房病 –
探讨等级医院评审对提升医疗质量规范化管理的作用
CHINESE COMMUNITY DOCTORS中国社区医师2021年第37卷第5期探讨等级医院评审对提升医疗质量规范化管理的作用蔡颖510810广州市花都区第二人民医院，广东广州等级医院评审是提升医疗质量的重要手段，其主要通过医疗机构以外的人或组织对医疗机构管理现状进行评估，判别其是否符合国家在医疗质量和管理方面的水准，促使医疗机构朝着高医疗质量、低医疗事故的方向发展[1]。
目前等级医院评审在全球范围内推广应用，众多发达国家如美国、德国等均建立了适合国内医疗行业实际情况的医院评审制度，取得了不错的效果。
国内近些年也开始重视等级医院评审，如我国的《三级综合医院评审标准(2011年版)》等[2]，为我国医疗机构质量规范管理科学化、信息化等提供了很大的帮助，现总结了多年来参与综合医院和专科医院等级医院评审的经验，着重分析等级医院评审对医疗质量规范化管理的影响，主要内容如下。
资料与方法取材于2013年综合医院的二甲评审和2018年贵州帮扶中医院二甲复审的工作经历。
方法：调查和统计综合医院、贵州帮扶中医院参与二甲等级医院评审前后1年的各项数据，覆盖制度、病历、环节管理以及满意度等多个方面，统计数据包含医疗纠纷数、赔付金额、出院人次、百万诊疗人次以及亿元收入赔付等，对比分析等级医院评审对医疗质量规范化管理的影响。
统计学方法：数据采用SPSS 19.0软件分析；计数资料以[n (%)]表示，采用χ2检验；计量资料以(x ±s )表示，采用t 检验；P ＜0.05为差异有统计学意义。
结果经调研数据发现，综合医院与中医院等级评审工作开展前后1年，出现医疗纠纷例数、赔付金额、出院人次、百万诊疗人次以及亿元收入赔付等数据比较，差异有统计学意义(P ＜0.05)；其中等级评审工作开展后1年各项指标明显较低。
见表1。
讨论等级医院评审促进医院科学管理水平提高：①等级医院评审帮助医院管理者理清思路：就国家制定的等级医院评审标准来看，其覆盖了医疗行业的各项法律法规，对医院的发展方向、发展重点、关键点等做出了明确的规定。
中医院医院等级复评实施方案
中医院医院等级复评实施方案一、背景和目标中医院医院等级复评是根据国家卫生健康委员会的相关要求，对已获得医院等级评定的中医院进行周期性的复评工作。
通过此次复评，旨在评估中医院在医疗质量、服务水平、管理水平等方面是否有进一步提升，确保中医院不断提高医疗服务质量和管理水平，为广大患者提供更好的医疗服务。
二、复评时间和周期中医院医院等级复评将于每两年进行一次，具体的复评时间可以根据医院实际情况进行安排。
三、复评内容和方法1.内容中医院医院等级复评主要从以下几个方面进行评估：（1）医疗质量：包括诊疗规范、医疗安全、临床路径等方面的评估；（2）服务水平：包括医患沟通、服务态度、等候时间等方面的评估；（3）管理水平：包括人员管理、财务管理、医院制度等方面的评估；（4）医疗设备和技术：包括医疗设备的更新、技术人员的培训等方面的评估。
2.方法中医院医院等级复评主要采用以下几种方法进行：（1）文件评审：评估医院的管理制度、规章制度、质量控制文件等；（2）现场检查：对医院的医疗设施、人员配备等进行实地考察；（3）专家评审组：邀请行业内的专家组成评审团队，对医院进行全面评估；（4）医院自评：要求医院自行进行医疗质量、服务水平、管理水平的自评工作。
四、复评标准和评分1.复评标准中医院医院等级复评的标准主要参考国家卫生健康委员会的相关标准以及医疗行业的最新要求，结合中医院的特点进行制定。
标准主要包括医疗质量、服务水平、管理水平和医疗设备技术等方面的指标，具体内容会根据实际情况进行细化和完善。
2.评分中医院医院等级复评的评分主要采用百分制，根据标准对中医院进行细则评估并给予相应的分数。
评分标准主要分为合格、优良、优秀三个等级，其中符合标准得分80分以上为合格，80-90分为优良，90分以上为优秀。
五、复评工作流程1.制定复评计划中医院医院等级复评前，需要先制定复评计划，明确复评的时间、范围和人员安排等。
2.文件评审根据标准进行文件评审，评估医院的管理制度、规章制度、质量控制文件等。
医疗中心清廉部门的评定
医疗中心清廉部门的评定一、评定目的为确保我医疗中心的服务质量，提高患者满意度，加强内部管理，建立和完善清廉部门，特进行此评定。
通过评定，旨在查找存在的问题，制定相应的改进措施，提升医疗服务水平。
二、评定依据本评定依据国家卫生健康委员会《医疗机构服务规范》和《医疗质量管理办法》，结合我医疗中心实际情况，对各部门的服务质量、服务态度、专业技能、工作效率等方面进行综合评定。
三、评定范围与内容1. 评定范围本次评定范围包括医疗中心各部门，包括临床科室、医技科室、职能科室等。
2. 评定内容（1）服务质量：包括服务流程、服务项目、服务效果等。
（2）服务态度：包括文明用语、服务热情、尊重患者等。
（3）专业技能：包括诊疗技术、护理水平、医技检查等。
（4）工作效率：包括诊疗流程、预约制度、床位周转等。
（5）清廉部门：包括廉洁自律、反腐倡廉、内部管理等。
四、评定方法与步骤1. 评定方法采用量化评分方法，设立固定的评分标准和分值，对各部门进行打分。
评分结果分为优秀、良好、合格、不合格四个等级。
2. 评定步骤（1）制定评定方案：明确评定标准、评定流程、评定时间等。
（2）开展自评：各部门按照评定标准进行自评，提交自评报告。
（3）进行互评：各部门之间相互评价，互相学习，提高服务质量。
（4）专家评审：邀请外部专家组成评审组，对各部门进行现场评审。
（5）公布评定结果：根据自评、互评和专家评审结果，公布各部门的评分和等级。
（6）总结经验，改进工作：各部门根据评定结果，查找存在的问题，制定改进措施，提高医疗服务质量。
五、评定时间与周期本次评定自2023起，每两年进行一次。
各部门应在评定周期内，不断完善内部管理，提高服务质量，确保医疗安全。
六、评定结果应用本次评定结果将作为医疗中心内部管理的重要依据，对评定优秀的部门和个人给予表彰和奖励，对评定不合格的部门和个人进行约谈和整改。
同时，评定结果还将作为医疗中心职称晋升、评优评先的重要参考。
医院开展等级评审措施与体会
医院开展等级评审措施与体会
唐丽玲;费小芸;史良会;许力;雍海荣
【期刊名称】《解放军医院管理杂志》
【年(卷),期】2013(000)009
【摘要】等级医院评审是国家对医院进行分级管理的重要制度，是全面评价医院的服务与管理、医疗质量与安全、技术水平与人才队伍、工作数量与工作效率、基础建设与设施设备的系统工程。
创建工作只是过程，目的是持续改进、全面提高医院管理水平和医疗服务水平。
【总页数】2页(P810-811)
【作者】唐丽玲;费小芸;史良会;许力;雍海荣
【作者单位】皖南医学院弋矶山医院评审办，芜湖 241001;皖南医学院弋矶山医院评审办，芜湖 241001;皖南医学院弋矶山医院评审办，芜湖 241001;皖南医学院弋矶山医院评审办，芜湖 241001;皖南医学院弋矶山医院评审办，芜湖 241001【正文语种】中文
【中图分类】R197.32
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4.专科医院开展等级评审的药事管理初探 [J], 谢吉科;姜德春
5.159医院参加军队医院等级评审的做法与体会 [J], 欧小云;段国方;张鹏
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中医院医院等级复评实施方案
中医院医院等级复评实施方案一、背景介绍近年来，我国中医药事业取得了长足的发展，中医院在传承和发扬中医药文化、提供优质医疗服务等方面发挥了积极作用。
为了进一步提高中医院的服务质量和医疗水平，加强对中医院的评级管理，上级部门决定对中医院等级进行复评，以激励中医院不断提升自身的综合实力和发展水平。
二、目标和任务1. 目标：通过中医院等级复评，推动中医院加强内部管理，提高医疗服务品质，发挥中医疗效果，确保医疗安全。
2. 任务：(1) 制定并完善中医院等级复评指标体系，评估中医院综合实力。
(2) 组织专家团队对中医院进行实地调研和评估，采集医院各项数据。
(3) 根据评估结果，给予中医院相应等级复评评定。
(4) 针对等级复评结果，制定相应的激励和奖励政策，推动中医院不断提升。
三、实施步骤1. 制定指标体系：成立由专家组成的评估标准工作组，制定中医院等级复评指标体系。
该指标体系应包括医疗技术水平、医院管理能力、医疗设备设施、医疗服务质量以及科研与教育能力等方面的评估指标。
2. 组织评估工作：根据指标体系，组织专家团队对中医院进行实地调研和评估，包括医院的硬件和软件条件、医务人员的技术水平和服务态度等方面进行评估，并采集医院各项数据。
3. 评估结果公示：根据评估结果，将评估结果进行汇总统计，对中医院进行等级复评评定，并将评定结果向社会公示，接受社会监督。
4. 激励和奖励政策：针对评定结果，制定相应的激励和奖励政策，对评定为优秀等级的中医院给予经费资助、人员培训和学术交流等方面的支持，以鼓励中医院不断提升自身的水平。
5. 定期复评：以每三年为周期进行一次中医院等级复评，根据复评结果对中医院的等级进行调整，确保评级与实际水平相符。
四、评估标准和指标1. 医疗技术水平：包括中医院医务人员的专业水平、中医药治疗效果、医疗技术创新能力等。
2. 医院管理能力：包括医院的管理制度建设、管理人员的素质和能力、医院的内部管理规范等。
2024年门诊部等级评审总结
2024年门诊部等级评审总结随着社会的发展和人民需求的增长，门诊部在提供医疗服务和满足患者需求方面扮演着重要角色。
门诊部等级评审是对门诊部的设施设备、医疗服务质量等方面进行综合评价和认证，旨在提高门诊部的管理水平和医疗服务质量。
以下是本次评审的总结。
一、评审标准本次评审主要根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构门诊部等级划分与评审标准》进行评价。
评审标准主要包括门诊部的基础设施建设、医疗设备和器材的配置和使用、医疗服务流程和质量管理、医疗服务人员的素质和能力等方面。
二、评审结果本次评审涉及的门诊部共有30家，按照评审结果划分为三个等级：甲等、乙等和丙等。
评审结果如下：甲等门诊部：10家乙等门诊部：15家丙等门诊部：5家其中，甲等门诊部在基础设施建设、医疗设备配置和使用、医疗服务流程和质量管理、医疗服务人员的素质和能力等方面表现出色，具备了较高的医疗服务水平和管理能力。
乙等门诊部在多个方面表现不错，但仍有一些方面需要进一步提高和完善，如基础设施建设和医疗设备配置方面存在一定差距。
丙等门诊部需要在基础设施建设、医疗设备配置和使用、医疗服务流程和质量管理方面进行改进和完善，提高医疗服务的质量和效果。
三、评审总结本次评审反映了门诊部在设施设备、医疗服务质量等方面的现状和问题。
一方面，甲等门诊部的数量相对较少，需要在更多的地区建设高水平的门诊部，提供更好的医疗服务。
另一方面，丙等门诊部的数量虽然不多，但也需要给予关注和支持，通过评审的结果为其改进提供指导和支持。
评审中发现，一些门诊部在医疗设备配置和使用方面存在一定问题，需要加强对医疗设备的配置和维护，确保设备的正常运行和使用，提高医疗服务效果。
此外，对于医疗服务人员的培训与管理也需要加强，提高其专业知识和技能水平，确保医疗服务的质量和安全。
综上所述，本次评审为门诊部的发展和提高提供了有益的参考。
希望评审结果能够激励各门诊部进一步加强管理，提高医疗服务质量，为患者提供更好的医疗服务。
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药制剂。（11分）
4.6 解读
每个专科至少有3项专科技术及特色疗法操作规范
医师熟练掌握本专科技术及特色疗法（考核2名） 每个专科临床应用的专科中药制剂品种≥3种
制订专科中药制剂研究计划并实施
4.7 标准要求
建立重点专科研究室，开展提高中医临床疗效的专
4.3 诊疗方案要求解读
外科系统
制定至少3个以上完善的常见病及中医优势病种
中医诊疗方案/手术科室制定至少3个常见病种围 手术期中医干预诊疗方案 手术病例能正确配合使用中医药治疗
4.4 标准要求
推广应用国家中医药管理局发布的中医临床路径。
（12分）
3.4 解读
制定本科室的临床路径实施方案
4.2 标准要求
制定并实施专科建设发展规划、工作计划和发挥中
医药特色优势及提高中医临床疗效的具体措施。确 定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，主要 研究课题应针对优势病种的中医治疗难点。（13分）
4.2解读
按照要求制定专科建设发展规划（建设周期） 制定年度重点专科工作计划（3年）
科研究工作。（5分)----三级医院
4.7 解读
建立重点专科研究室，并有负责人与相应专兼职研
究队伍
研究室有临床研究规划与年度计划，开展以提高重
点病种中医临床疗效为核心的文献整理与临床研究 工作 有2－3个稳定的提高中医临床疗效的研究方向，不 断深化临床研究
三级中医医院评审标准
综合服务能力-----医疗质量管理（190分）
中国中医科学院西苑医院 衷敬柏
评审内容
医疗质理管理组织与制度
医疗技术管理
医技科室质量管理
临床检验质量管理
病理质量管理
医学影像质量管理
评审内容
其他科室质量管理
手术治疗管理
麻醉治疗管理 重症医学科质量管理与持续改进
感染性疾病 管理
输血管理与持续改进 医院感染管理
开展中医诊疗技术项目和中医综合治疗。(13分)
3.9 解读
全院的统计指标
开展中医诊疗技术项目--以医疗服务收费项目计算≥60
种 采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比 例≥10%
中医综合治疗室 70% 门诊设立中医治疗区
至少选择一个病种开展“一体化”服务（整合性中医
中医辨证论治准确率100%
中医治疗比例总体不低于60% 优势病种中医治疗比例不低于70%
4.1解读
科研：采取措施，转化科研成果，在临床诊疗中应
用，提高中医临床疗效
专科服务量在国内中医同专业科室中领先，门诊量
、出院人数逐年增加
区域外住院患者 三级医院 比例≥30％ 二级医院 逐年升高
任三人，每人一个优势病种）
诊疗方案在临床中得到应用（三份归档病历，
原则上每个病种一份 ）
3.3 分析、总结评估要求解读
检查要点
频率要求：每年1次，前3年 评估内容：诊疗方案实施情况、中医疗效 分析、总结及评估，以评估结果优化中医诊疗方案 要用数据说话，少定性、多定量。
3.3 诊疗方案要求解读
药服务）试点，为病人提供全面、全程、全方位的服 务（3分）
3.10 标准要求
研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中
药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药 饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（15 分）
3.10 三级医院解读
常年应用的医疗机构中药制剂≥30种
门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处
三级中医医院评审标准
中医特色部分--重点专科与临床科室
中国中医科学院西苑医院 衷敬柏
第一部分
临床科室标准与解读(160分)
3.1 标准要求
按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临
床科室，科室命名规范。（20分）
3.1 解读---三级医院
临床科室≥14个（内科、外科、妇（产）科、儿科、
针灸科、骨伤科、肛肠科、皮肤科、眼科、推拿科、 耳鼻喉科、感染性疾病科、急诊科、麻醉科） 医技科室≥7个(药学部、医学检验科、医学影像科、 手术室、病理科、输血科、营养科和相应的临床功 能检查室)。
3.6 标准要求
严格执行《中成药临床应用指导原则》（10分）
3.6 解读
辨证使用中成药（含中药注射剂） 近1年10份归档病历 门诊用药合理配伍，符合联合用药原则 近1年20张中成药处方 门诊中成药使用剂量用法正确（病名诊断、证候诊
断，用药不合理如不合理配伍，不符合联合用药原 则）
制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗
效的具体措施（可体现在年度工作计划中）。
确定的优势病种应具有明显的中医药特色优势，中
医临床疗效突出，居本专科收治病种前列。 研究课题注重解决优势病种中医治疗难点
4.3 标准要求
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并
实施本专科优势病种和常见病种的中医诊疗方案 定期对中医治疗方法的临床疗效进行评价
方比例≥60%； 中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%； 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%
3.10 二级医院解读
常年应用的医疗机构中药制剂≥10种
许可证，出库单
门诊处方中，中药（饮片、中成药、医院制剂）处
方比例≥60%； 中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥30%； 中药饮片处方数占门诊人次的比例≥50%
方剂
3.8 标准要求
按有关要求，合理配置、应用中医诊疗设备。（8
分）
3.8 解读
查阅设备清单，并抽查3种设备使用情况（分属
于3个科室，每个科室抽1种） 三级医院
中医诊类别 按标准执行（提供13类） 品种 17 种
3.9 标准要求
病历基本规范（试行）》，中药处方格式及书写符 合相关规定。（25分）
3.5 解读
病历
入院记录四诊资料完整 首次病程记录体现理法方药一致性 病程记录体现理法方药一致性 电子病历管理符合《中医电子病历基本规范（试行）
》
处方
中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写
规范》要求 中药处方格式及书写符合《中药处方格式及书写规范 》要求
3.3 标准要求
在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上制定并
实施本科常见病及中医优势病种中医诊疗方案。
定期对方案实施情况进行分析、总结及评估，优化
诊疗方案。对中医优势病种的疗效及中医药特色进 行年度分析、总结和评估，并制定改进措施。（20 分）
3.3 诊疗方案要求解读
在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上
实施至少1个常见病中医临床路径 医师掌握本专科常见病临床路径（访谈3人，含科室负责
人1名） 临床路径方案在临床中得到应用（归档病历3份）- 进入 路径的病例体现方案执行
每年对临床路径实施情况进行统计分析
4.5 标准要求
开展本专科临床经验整理与应用，加强名老中医学
术经验继承工作，培养专科学术继承人。（10分）
分析中医治疗的难点并提出解决难点的思路和措施。
（27分）
4.3 诊疗方案要求解读
在国家重点专科协作组制定的认诊疗方案基础上
（225个病种） 要本地化----有本科特色，符合实际，不能照抄 基本要素符合该方案的要求
病名 中医病名（西医病名） 诊断—疾病诊断，证候诊断（辨证） 治疗（药物，中成药，特色疗法等内容） 难点分析 疗效评价
（225个病种） 要本地化----有本科特色，符合实际，不能照抄 基本要素符合该方案的要求
病名 中医病名（西医病名）
诊断—疾病诊断，证候诊断（辨证） 治疗（药物，中成药，特色疗法等内容） 难点分析 疗效评价
数量：3个以上
3.3诊疗方案实施要求解读
医师掌握本专科诊疗方案（考核医师包括科主
第二部分
重点专科标准与解读（105分）
4.1 标准要求
省级以上中医重点专科（专病）达到一定数量，专
科床位、设备、人员、技术及业务达到规定要求。 （27分）
4.1 解读
数量
三级医院 省级以上中医重点专科（专病）不少于3个，
至少有1个国家级中医重点专科
二级医院 省级以上中医重点专科（专病）不少于2个
3.1 解读---二级医院
临床科室≥5个(内科、外科等)
医技科室≥3个（药剂科、检验科、放射科、消毒供
应室）
3.1 解读
医院和临床科室命名符合规定，不得有
神经科（中心）、神经内科（中心） 消化科（中心）
风湿免疫科（中心）、免疫科（中心）
泌尿科（中心）等名称
外科二级分科应命名为外一、外二、外三……，
3.4 解读
制定本科室 的临床路径实施方案
实施至少1个常见病中医临床路径 医师掌握本专科常见病临床路径 临床路径方案在临床中得到应用（归档病历3份）- 进入
路径的病例体现方案执行
每年对临床路径实施情况进行统计分析
3.5 标准要求
严格执行《中医病历书写基本规范》和《中医电子
近1年20张中成药处方
3.7 标准要求
中医类别执业医师掌握中医基础理论、基本知识与
基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危 重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。 （9分）
3.7解读
考核3名中医类别执业医师（科室负责人或学科
带头人、主治医师、住院医师各1名）
诊断
鉴别诊断 中医诊疗技术
4.5 解读
有本专科学术经验继承工作计划和措施，有明确的