硬膜外腔注射生理盐水对腰麻阻滞平面的影响28页PPT
硬膜外腔注射生理盐水对剖宫产手术麻醉的影响
硬膜外腔注射生理盐水对剖宫产手术麻醉的影响作者：王叔衡申基建赵静来源：《中国保健营养·下旬刊》2014年第03期[摘要] 目的观察剖宫产手术行腰硬联合阻滞麻醉时能减少硬膜外置管入血管的发生率的生理盐水的最少剂量。
方法选择单胎足月妊娠择期行剖宫产手术的患者120例，ASA级，随机分成3组（n=40）。
每组在置入硬膜外导管前分别在硬膜外腔注入生理盐水0ml，4ml，8ml。
记录硬膜外置管回抽有新鲜血液的发生率，硬膜外导管回抽有淡红色血水的发生率。
并记录感觉完全阻滞的平面。
结果 B组、C组硬膜外置管入血管的发生率与A组相比有显著差异，C组的麻醉平面与A组、B组相比明显升高。
结论剖宫产手术行腰硬联合阻滞麻醉在硬膜外置管前注入4ml生理盐水既可以明显减少置管入血管的机率又不会造成脊麻平面过高。
[关键词] 剖宫产；腰硬联合阻滞麻醉；硬膜外注水；置管入血doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.272 文章编号：1004-7484（2014）-03-1426-01腰麻与硬膜外联合阻滞（CSEA）近年来已普遍应用于剖宫产手术的麻醉，该方法既有脊麻用药量小，潜伏期短，效果确切的优点，又可发挥连续硬膜外的灵活性、便于术后止痛等优点。
对于临产妇而言，增大的子宫往往会压迫下腔静脉，下肢的静脉血将会通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。
因此，可引起椎管内静脉丛怒张，这样一来在置入硬膜外导管时置管入血的几率会大大增加。
当导管内有鲜血流出时可及时发现，避免局麻药中毒，亦有少数病例因导管开口处被凝血块堵住而不见出血，当注药后小凝血块被推开，局麻药直接注入血管内而引发毒性反应。
已有很多临床研究指出，硬膜外腔注入适量的生理盐水再置管可减少入血管的几率[1]，本研究旨在找到既可以降低置硬膜外管入血管的几率，又不会造成麻醉平面明显增高的生理盐水最低注射剂量。
1 资料与方法1.1 一般资料选择需行剖宫产手术的初产孕妇120例，ASA分级I-Ⅱ级，年龄25-36岁，身高160cm-170cm，单胎，孕期38-42周，体重65-85kg，无心、肺、肾等并发症，无合并高危妊娠，首次接受硬膜外麻醉且硬膜外穿刺均为一次成功。
硬膜外腔注入不同容量生理盐水对腰麻阻滞平面的影响
梗 阻 的重 要措 施 之一 四 ，减 轻肠 腔膨 胀 有利 于 肠 壁
态 ，取得 患 者 与 家 属 的信 任 与理 解 ，使 患 者 能够 自觉 配合 医护人 员进 行治疗 。
６ ．饮 食 护 理 ：恢 复 饮食 后 ，适 当给 予 清 淡 、 易 消 化食 物 ，逐 渐 增 加 饮食 量 、新 鲜 水 果 和粗 纤
血液 循 环 的恢 复 。 减 压过 程 中需 要 观 察 引 流 液 的 量 、性 状 、颜 色 以 及 有无 气 体 引 出 ，为 观 察 病 情
提供 动 态 信 息 。注 意 观 察 吸 出 液 体 的 颜 色 及 量 ， 防止 胃管 阻 塞 。在 临 床症 状 消失 、肛 门排 便 、排
进性 、 有 大量 气体 和 液性 粪便 的肠腔 明显 扩 张嘲 含 。 但 老 年人 各 脏 器 生 理 性 老化 ，发 生 急 性 肠 梗 阻后
其反 应 与成 年 人 不 同 ，尤其 糖 尿 病 患 者 多 有植 物
３ ．腹部 热敷 和按 摩 ：本 组 患者 确 诊后 均 予 腹
部 热 敷 和按 摩 ，腹 部 用 热水 袋 热 敷 ，温 度 控 制 在 ５ｑ ０ Ｃ～７ ℃左 右 。注 意 防止 烫 伤 ，按 摩 时用 双 手 ０ 食 、中 、无 名 指 重 叠在 腹 部 ，依 肠 走 行 方 向 ，横 结 肠 、降结 肠 至 乙状 结 肠 作 环 形 按 摩 ，２～３次
／ ，２ ｄ ０～３ ｍｉ 次 。 ０ ｎ ／
神经 功能 障碍 ，影响肠道正常功能 。考虑到病人 年龄 大 、耐受 力差 、病 情 复杂等 因素 ，在 对 Ａ Ｐ ＣＯ
护 理 时 ，加 强 饮 食 护 理 ，应 密 切 观察 病 情 变 化 ， 及 时发 现 患 者 病 情 微 小 的变 化 ，与 医 师 及 时有 效
硬膜外麻醉ppt课件
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
·
局麻药的容量和浓度
是容决量定硬膜外阻滞“量”的重要因素。 量大--阻滞范围广
是浓决度定硬膜外阻滞“质”的重要因素。 浓度高—阻滞更完全
硬膜外麻醉
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
局 麻 药注 射的 速 度
快速推注利于局 麻药扩散，可获 得较为宽广的阻 滞平面
棘间韧带：薄 棘上韧带：C7~ 骶骨，质坚实，老 年人钙化硬如骨质， 可用旁入法
硬膜外麻醉
二、解剖
脊髓呈长圆柱形,直径大小不一,颈膨大为臂丛起点, 腰膨大为腰、骶丛起点。
新生儿脊髓终于L3下缘，成人终于L1~L2。 血运丰富，含椎动脉（脊髓前、后动脉）和根动脉 脊神经有31对（颈8胸12腰5骶5尾1） 神经纤维分Aα（运动）Aβ（轻触、压力、痛感）
硬膜外麻醉
二、解剖
椎管的解剖
颈椎(7节) ：水平,正中直入. 胸椎(12节)：T4-T12棘突叠
瓦状排列， 与椎体呈锐角，故针干要向尾 椎方向斜45o~60o 腰椎(5节)：平行，垂直易刺入 骶骨：5个融合而成，骶裂孔是 剖
椎管外软组织
黄韧带：宽韧厚， 刺破突破感
大小：颈部-2－-6cmH20， 胸部-2－-9cmH20， 腰部+2－-6cmH20
硬膜外麻醉
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
体位
病人的情况
药物容量 注药速度
导管的位置 方向
穿刺部位
硬膜外麻醉
四、影响硬膜外麻醉阻滞平面的因素
导 管 的 位 置 与 方 向
头侧置管 尾侧置管 偏于一侧 误入椎间孔
注射速度过快， 增加血管对局麻 药吸收量，阻滞 的神经节段增加 有限
注射过快 眩晕不适 注射药液速度以 0.5ml／s为好
蛛网膜下腔阻滞麻醉前硬膜外腔预注生理盐水对麻醉平面的影响
性患者25例，女性患者15例；其年龄为51～80岁，平均年龄为（63.90±4.74）岁；其中，胃癌患者有20例，AEG伴肝转移患者有20例。
两组患者的一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 方法对两组患者均进行手术治疗。
对于两组患者中的胃癌患者，根据其病情对其进行全胃切除术+食管空肠吻合术、近端胃部分切除术+胃空肠吻合术或远端胃部分切除术+胃空肠吻合术。
对于两组患者中AEG伴肝转移患者，根据其肿瘤的Siewert分型为其选择合适的手术方式。
对于Siewert分型为Ⅰ型AEG（远端食管癌）的患者，对其进行开胸手术（食管次全切除联合近端胃大部切除术）联合开腹手术（肝部分切除术）。
对于Siewert分型为Ⅱ型AEG（贲门癌）和Ⅲ型AEG（贲门下癌）患者，对其进行经腹全胃切除术+食管空肠吻合术+肝部分切除术。
术后用卡培他滨、奥沙利铂对两组患者进行化疗，每21 d为一个化疗周期。
在此基础上，阿帕替尼对阿帕替尼组患者进行靶向治疗，方法是：从术后第1天开始，让患者口服此药，每次服250～800 mg，每天服1次，共用药4周。
1.3 疗效判定标准与观察指标比较两组患者的近期疗效及用药后其发生不良反应的情况。
将两组患者的近期疗效分为完全缓解、部分缓解、控制和进展。
完全缓解：治疗后患者的靶病灶完全消失，且该疗效至少维持一个月。
部分缓解：治疗后患者靶病灶的最长径之和减少≥30%，且该疗效至少维持一个月。
进展：治疗后患者靶病灶的最长径之和增加≥20%或出现新病灶。
控制：治疗后患者的疗效介于部分缓解和进展之间，且该疗效至少维持一个月。
疾病的总缓解率=（完全缓解例数+部分缓解例数）/总例数×100%。
1.4 统计学方法用SPSS 22.0软件处理本研究中的数据，计数资料用%表示，用χ²检验，计量资料用均数±标准差（s±）表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。
硬膜外腔注射生理盐水对腰麻阻滞平面的影响
产妇腰硬联合麻醉时如果腰麻无痛平面不足，注药 后10min可尝试向硬膜外腔注射8ml生理盐水，一般 于5～20min后可显著升高腰麻平面，改善麻醉效果， 由此可减少局麻药的用药量；同时可以杜绝由于硬 膜外追加局麻药造成的血压下降，或因渗漏导致蛛 网膜下腔局麻药过量或浓度过高引起暂时性神经症 状。由此可见，腰硬联合麻醉时若麻醉平面不足， 硬膜外追加生理盐水替代利多卡因具有实际的临床 意义。硬膜外注药时间选择在腰麻注药后10min，可 以在麻醉平面未完全固定前更快、更有效地扩大麻 醉平面，更好地满足产科的快节奏。
腰麻无痛平面均出现不同程度扩展。生理盐水组和 利多卡因组麻醉无痛平面较空白组上升2 ～ 3节段， 满足手术要求（＞Ｔ6）的百分比高；而生理盐水组 与利多卡因组比较，差异则无统计学意义；利多卡 因组血压下降＞20％ 需要作升压处理的概率为 26.7 ％，而生理盐水组和空白组分别为6.7％和3.3％；Ｔ 10 感觉阻滞维持时间及运动恢复时间，三组之间无统 计学差异。
硬膜外容量扩张（EVE）是腰硬联合阻滞的技术改 进，是鞘内给药后硬膜外腔注射生理盐水或少量局 麻药,以快速升高腰麻阻滞平面。近期更多的临床实 践指出，EVE仅指硬膜外腔注射生理盐水。 EVE作用机制：EVE引起的腰麻感觉阻滞平面快速 扩大包含了容量效应、药物效应和已有蛛网膜下腔 镇痛的增强等机制。
硬膜外腔注射生理盐水 对腰麻阻滞平面的影响
Dhir VB, Sharma AG, Kaur M, et al. Inadvertent high spinal anesthesia as sequelae to epidural injection of normal saline. Anesth Essays Res,2015;9:109-11.
硬膜外腔注射生理盐水对腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉阻滞平面的影响
硬膜外腔注射生理盐水对腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉阻滞平面的影响目的观察腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉腰麻成功后经硬膜外导管向硬膜外腔注射生理盐水对麻醉阻滞平面的影响。
方法选取ASAⅠ～Ⅱ级、50岁以下行腹式子宫全切的患者120例，随机分为对照组（C组）和研究组（R组），每组各60例。
腰硬联合麻醉操作完成后两组均取平卧位。
R组经硬膜外导管向硬膜外腔注射10ml生理盐水。
C组则不注射生理盐水。
每隔2min用钝针测定感觉阻滞平面直至平面固定。
连续三次所测阻滞平面相同者为最高阻滞平面。
记录两组阻滞平面达T6的时间、最高阻滞平面及达最高阻滞平面的时间。
阻滞平面固定后所有患者均给予辅助药。
术中视麻醉效果，可适时再给予适量辅助药及向硬膜外腔追加适量局麻药。
并记录术中追加局麻药及辅助药的情况。
记录低血压发生率、麻黄碱使用量、并发症发生情况及手术时间、失血量、输液量等。
记录麻醉医师及手术医师分别对每一个患者麻醉效果的评价结果。
结果R组感觉阻滞平面达T6的时间以及达最高阻滞平面的时间均较C组短。
差异均有统计学意义（P＜0.05）。
R组最高阻滞平面较C组高。
C组有12例追加了局麻药，R组无1例追加，差异有统计学意义（P＜0.05）。
C组有9例发生恶心呕吐，R组无1例发生，差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组低血压发生率及麻黄碱使用量差异无统计学意义（P>0.05）。
R组麻醉效果明显优于C组。
结论腹式子宫全切患者腰硬联合麻醉腰麻醉成功后经硬膜外导管注射10ml生理盐水能明显改善麻醉效果。
标签：腰硬联合麻醉；麻醉阻滞平面；硬膜外腔；生理盐水；腹式子宫全切腰硬联合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）同时兼备了腰麻和连续硬膜外麻醉的优点。
迄今为止，基层医院绝大多数妇科盆腔手术基本均采用CSEA。
有研究表明[1]，从患者及外科医生对麻醉是否满意方面来比较，腹式子宫全切采用CSEA的效果明显优于连续硬膜外麻醉。
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硬膜外腔注射生理盐水对 腰麻阻滞平面的影响
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病例２
Doganci N , Apan A, Tekin Ö, et al. Epidural volume
expansion: is there a ceiling effect? Minerva Anestesiol, 2010，76(5): 334-339.
硬膜外腔注射生理盐水对 腰麻阻滞平面的影响
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产妇腰硬联合麻醉时如果腰麻无痛平面不足，注药后 10min可尝试向硬膜外腔注射8ml生理盐水，一般于 5～20min后可显著升高腰麻平面，改善麻醉效果， 由此可减少局麻药的用药量；同时可以杜绝由于硬膜 外追加局麻药造成的血压下降，或因渗漏导致蛛网膜 下腔局麻药过量或浓度过高引起暂时性神经症状。由 此可见，腰硬联合麻醉时若麻醉平面不足，硬膜外追 加生理盐水替代利多卡因具有实际的临床意义。硬膜 外注药时间选择在腰麻注药后10min，可以在麻醉平 面未完全固定前更快、更有效地扩大麻醉平面，更好 地满足产科的快节奏。
硬膜外腔注射生理盐水对 腰麻阻滞平面的影响
随机双盲实验，75例成人选择性肢手术，腰麻等比 重布比卡因 (10 mg) ,病人分为五组(N=15），分别经 硬膜外导管给予生理盐水0, 5, 10, 15 or 20 mL。
结果：对照组最大腰麻镇痛平面明显低于生理盐水组， 但实验组之间无明差异。运动阻滞时间长短相同，镇 痛时间在15ml生理盐水组明显较长。恢复到L1水平时 间在15、20ml组明显较长。
硬膜外腔注射生理盐水对 腰麻阻滞平面的影响
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文献综述
Tyagi A, Sharma C, Kumar S. Epidural volume extension: a review. Anaesthesia and Intensive Care, 2012, 40(4): 604-13.
硬膜外腔置管同时注入生理盐水对产科麻醉硬膜外置管的影响
硬膜外腔置管同时注入生理盐水对产科麻醉硬膜外置管的影响摘要：目的：分析硬膜外腔置管同时注入生理盐水对产科麻醉硬膜外置管的影响。
方法：择取2017年1月至2018年1月我院产科收治的220例拟行腰硬联合麻醉的择期子宫下段剖宫产产妇，随机将所选产妇分成对照组和研究组，对照组110例产妇行以常规硬膜外置管，研究组110例产妇行以硬膜外腔置管同时注入生理盐水，对两组临床效果进行分析和比较。
结果：研究组硬膜外置管置入血管概率为3.64%，置管失败概率为1.82%，对照组置入血管概率为13.64%，置管失败概率为10.00%，研究组硬膜外置管置入血管以及置管失败概率均低于对照组（P<0.05）。
结论：对产科麻醉硬膜外置管来说，硬膜外腔置管同时注入生理盐水可以避免置入血管，降低置管失败概率，临床价值显著，值得推广及应用。
关键词：硬膜外腔置管；生理盐水；产科腰硬联合麻醉不仅可以快速起效，使肌肉松弛，还可以确保良好的镇痛效果，硬膜外麻醉可以使长时间手术需求得到充分满足，作为产科手术麻醉的重要方式。
在硬膜外麻醉中，提高锥管内麻醉安全性，避免锥管内麻醉失败率以及并发症的出现非常重要[1]。
硬膜外置管首次成功率在60%左右，总成功率在90%左右。
在硬膜外腔置管失败案例中，硬膜外腔置管置入血管属于主要影响因素。
置入导管之前需要利用硬膜外穿刺针注射一定液体，这样可以使产科硬膜外置管过程中发生导管误入硬膜外血管的风险概率降低[2]。
置入导管同时经硬膜外导管注入生理盐水对降低置入血管风险的影响及作用需要进一步研究。
基于此，本文择取2017年1月至2018年1月我院产科收治的220例拟行腰硬联合麻醉的择期子宫下段剖宫产产妇，分析硬膜外腔置管同时注入生理盐水对产科麻醉硬膜外置管的影响，报告如下。
1资料与方法1.1一般资料择取2017年1月至2018年1月我院产科收治的220例拟行腰硬联合麻醉的择期子宫下段剖宫产产妇，所选产妇均无椎管内麻醉禁忌证，术前常规检查凝血功能及血小板功能均正常，排除合并高血压、糖尿病产妇，排除既往接受过锥管内麻醉产妇等。
硬脊膜外阻滞PPT课件
2、穿刺间隙
3、导管方向
4、注药方式
5、病人情况
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（四）并发症
术中并发症 • 全脊髓麻醉 • 局麻药毒性反应 • 血压下降 • 呼吸抑制 • 恶心、呕吐 术后并发症 • 神经损伤 • 硬膜外血肿 • 脊髓前动脉综合征 • 硬膜外脓肿 • 导管拔出困难或折断
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术中并发症
（一）全脊椎麻醉
发生率平均为0.24% 1.原因： 硬膜外阻滞量的局麻药误注入蛛网膜下腔→全脊麻 2.临床表现：呼吸困难、血压下降、意识模糊或消失、 呼吸停止
1.原因：硬膜外间隙有丰富的静脉丛 直接原因：穿刺针、尤其是置入导管的损伤 促因：病人凝血机制障碍、抗凝血治疗
2.表现：先背痛，随后肌无力、括约肌功能障碍，最后完 全性截瘫
3.诊断：脊髓受压迫症状及体征、椎管造影、CT或磁共振
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4.预后：取决于早期诊断和及时手术
5.处理：椎板切开减压 6.预防：凝血障碍、正使用抗凝治疗的病人 应避免椎管内麻醉穿刺、置管时应轻柔， 切忌反复穿刺
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（二）局麻药毒性反应 原因： 1. 硬膜外间隙有丰富的静脉丛，吸收快 2. 导管意外置入血管内 3. 导管损伤血管，吸收快 4. 一次用量超过限量
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（三）血压下降：多胸段 1. 交感神经阻滞→阻力血管、容量血管扩张
→血压下降
心加速神经阻滞→心动过缓
2. 多于注药后20 min内出现
3. 补液扩容，必要时麻黄碱5~l0 mg 4. 黄疸、血容量不足、酸中毒和水电解质失衡 →麻药耐量小，平面往往偏高，BP波动大 →术前适当纠正，酌减药量
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（五）导管拔出困难或折断： 1.原因： (1)穿刺针割断： (2)导管质地不良： (3)拔出困难 (4)置管过深 2.处理：
硬膜外注射生理盐水对剖宫产腰麻阻滞平面影响
1.1一般资料
选取初产单胎剖宫产孕妇80例，年龄21～34岁，孕37-41周，ASAⅠ或Ⅱ级，体重55～82公斤，无合并高危妊娠，无心、肺、肾等并发症。按观察组和对照组各40例划分，组间一般情况具可比性，无明显差异。 Nhomakorabea1.2方法
术前均无用药，入手术室后，对产妇SpO2、ECG、BP监测，上肢静脉开放，取乳酸钠林格注射液10mg/kg在30min输入，协助产妇取左侧卧位，选择L3-4椎间隙，应用18G硬膜外针完成穿刺操作，将25G腰麻针插入，见脑脊液溢出，即取0.5%布比卡因缓慢注入头端，剂量为2.0～2.5ml，15～20s注入时间。完成注药后，将腰麻针退出，取硬膜外导管3-4cm向头端置入，协助产妇取左侧倾斜卧位，疼痛或肌肉紧张，取2%利多卡因经硬膜外腔酌情追加。观察组：取硬膜外导管注射10ml生理盐水入硬膜外腔，时间约10s。对照组：无药物注入硬膜外腔。术中面罩下吸氧，若SBP<85mmHg，加快晶体或6%羟乙基淀粉输入速度，并取麻黄碱5～10mg静脉注射。HR慢于55次/分，可取阿托品0.3～0.5mg静注。
【关键词】腰膜外注射生理盐水；剖宫产；腰麻阻滞平面
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）09-0297-02
腰-硬联合麻醉（CSEA）具较强可控性，临床作用完善，可快速起效，且为术后镇痛提供了条件，在剖宫产麻醉中应用广泛。但受产妇生理上特殊改变影响，实施脊麻操作时，时有麻醉平面阻滞不足发生，此外，血液在孕期呈高凝状态，为防范深静脉血栓，术后需协助患者尽早活动，故使CSEA阻滞运动神经的时间尽可能缩短，是获得良好预后的关键[1]。本次研究选取剖宫产患者，应用硬膜外注射生理盐水的方式，探讨对阻滞平面的影响及意义，现将结果总结如下。