妇产科临床实践教学现状与对策探讨

妇产科临床实践教学现状与对策探讨
李莉，牛战琴（山西医科大学第一临床医学院妇产科教研室，太原030001）
摘要：对新形势下五年级妇产科教学中存在的问题进行了分析。

针对妇产科教学的特殊性，在学生临床教学实践中，采用模拟教学与临床教学相结合的方法，互为补充，强化了学生思考和临床动手能力的培养。

加强考核，以适应当前医学教育的需要。

关键词：妇产科学；临床教学；模拟教学
中图分类号：R71文献标志码：A文章编号：2095－1450（2011）09－0858－03DOI：10．3969/J．ISSN．2095－1450．2011．09．30
当前医疗形势的变化和医学科学事业的迅速发展、知识信息膨胀和获得的快捷、医学教学模式的变革等，使得临床医学教育面临新的问题，需要临床教研室和教师不断摸索和改革，为培养新一代合格的医生打下良好基础。

1临床实践教学现状
1．1新形势下各种医疗法规出台带给临床教学的冲击进入21世纪以来，随着执业医师法、医疗纠纷管理条例等政策的出台，临床医学教育遇到前所未有的阻力。

日常医疗和临床教学的关系处理不当，将不可避免地产生一些医疗纠纷甚至是法律纠纷，新闻媒体的介入也给医院在医疗市场的竞争中产生不利因素，医院及各科室对医疗安全愈加关注。

患者就诊要求提高，患者通常以无教学义务和责任的理由而拒绝实习医生的诊治。

由于学生在接触患者之前，毫无动手经验，往往在初次动手时，动作僵硬、机械、到位力差，容易引起患者的反感，在教学过程中，患者常常拒绝检查或大声抗议。

且实习生在实习过程中发生的差错一律由代教医师承担，教师担心遭受投诉，不敢放手让学生大胆地检查病人。

除了病情知情权、就医选择权等问题外，妇产科更加容易涉及隐私权问题。

由于旧观念的影响，女患者一般不愿意接受男妇产科医师的诊治，面对一个男学生，许多患者宁可退号，也决不就诊。

基于以上原因，学生在临床学习的积极性较过去大为降低。

1．2教学方面存在的问题
1．2．1临床医生临床工作量大，无暇顾及实习医生主治医生（承担主要临床教学任务）每天要完成大量的临床工作：如交接班、查房、下医嘱、九点前进入手术室完成手术。

所以清晨查房需要极高的效率，主治医生常常没有时间听学生汇报病史、修改病历、校正体征、提出启发思考等问题。

等几台手术做完已到下午，需要处理新病人及术后病人。

医生经常需要在下班后完成手术记录和整理出院病历，所以很少有时间进行思考和继续学习、准备查房内容和学术讲座。

1．2．2缺乏教师考核约束机制，教学激励措施不力我校作为医科大学的附属医院，一直强调医、教、
新能力培养方面，可通过开展课外科研活动、检验新技术学术沙龙、设立创新奖学金、规范毕业论文答辩制度等多种途径不断提高学生的创新能力。

参考文献：
［1］许文荣，王建中．临床血液学与检验［M］．北京：人民卫生出版社，2007：1－2．
［2］陈飞，张克俭．CAI课件在骨髓细胞学检测诊断学教学中的应用［J］．医学教育探索，2006，5（8）：787－788．［3］刘艳平，刘静，郑杰，等．深化教学改革，提高教学质量［J］．中国现代医学杂志，2002，12（21）：109－110．
［4］张继瑜，郑磊，王前，等．PBL教学模式在实验诊断学教学中的应用与思考［J］．医学教育探索，2009，8（3）：264－267．
［5］闫海润．临床血液学检验实验教学改革与实践的初探［J］．检验医学教育，2007，14（1）：23－24．
［6］郑磊，张继瑜，王前．我国检验医学本科教育改革的若干思考［J］．中国高等医学教育，2010，（5）：24－25．
作者简介：马芳，女，1980－11生，硕士，讲师．
［收稿日期：2011－06－14］
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研并重。

日常医疗工作是常规工作，而临床带教费时、费力、责任大，稍有疏忽就可能发生医疗缺陷或医疗纠纷，职称晋升时仅对课堂教学进行考评，科研论文的发表情况则是职称晋升的硬性指标。

所以，实践教学的“软性”和科研的“刚性”，使得许多临床教师自然也出现了重科研、轻教学的倾向，他们只能将主要精力放在医疗和科研上，行医之外关注的是现行的晋升标准，把多出论文、多出成果当作自己成功的评判依据。

而临床带教能“躲”就“躲”，采取逃避、敷衍、应付的态度。

1．2．3缺乏有效的学生实习约束机制学生一旦进入临床实习，基本上处于学校方面疏于管理、临床老师无暇也“懒得”管理的状态，特别是对纪律和医疗工作缺乏经常性的监督、指导，主要依靠学生的自觉性。

临床技能、诊疗技术水平考核难以量化，对毕业考核影响不大，导致临床技能考与不考、考好与考差一个样。

其次，考核要求不严，送“人情分”的现象仍然存在，考核成绩偏高，对学生的激励作用不强。

1．3学生方面存在的问题现今临床实习模式已完全不同于10年前，一是因为学生毕业后的工作要自己寻找，而不是由学校负责分配工作，所以实习学生的主要精力不能集中在实习上。

前半年忙于备考研究生，后半年忙于找工作，并且实习成绩对毕业后寻找工作及进一步深造没有任何影响，即教师对学生实习情况的评价对学生没有任何约束力。

普遍的现象是实习学生无心学习，经常是每到大换组时病房来了一批实习学生，等他们分到各小组后，这些学生往往就不见踪迹。

笔者曾征求他们的意见，请考研的学生每日晨至少来听查房，不考研的学生具体管2个病人，但到后来，几乎全部蒸发。

只是临出科时，学生忙将实习手册填满（实习手册内容很齐全，包括大病例、病程记录、手术操作等），就算妇产科实习完毕。

2临床实践教学的体会
2．1制定相应法规以保障临床实践教学我国现行的各种医疗规章制度都未对医学生可从事和承担哪些诊疗工作作出具体的规定，在从事医疗活动范围的问题上还很不规范，不仅影响着教学和医疗质量，而且还决定着临床实践教学是否能在法律的保护下进行。

因此，在保障患者权益和遵守医疗常规的前提下，卫生和教育主管部门应制订对实习生的诊疗处置权、书写医疗文书的法律效力等问题作出具体规定，保障临床实践教学工作合理合法地进行。

目前，我国出台了一系列有关加强医疗机构管理和临床医学教育管理的法规，赋予医院有救死扶伤和教书育人两个基本职能，完成医疗、教学、科研3项任务。

教学医院可以通过各种媒体，明确告知病人，医院有从事教学、培养医学人才的任务和义务，使患者知晓来医院就诊的同时需要承担作为医学生教学对象的可能与义务。

同时明示病人，医院在不影响病人病情、不损害病人利益的前提下有权从事教学工作。

患者及其家属要理解、配合与支持，从而减少非技术事故的医疗纠纷和法律纠纷。

2．2模拟教学与临床教学相结合先进行能力训练，后到临床实习。

在临床实习工作中应尊重病人及其家属，增强维护患者权益的法律意识，提高与病人交流的技巧和能力。

2．2．1虚拟病人教学妇产科学的临床教学与其他学科相比，由于其特殊的解剖部位，给妇产科的临床实习带来了明显的困难。

如在美国，医学院的学生进入临床之前，先在虚拟人身上反复进行操作，直到操作成熟后再接触患者。

我校现在也有了高仿真模拟人，可以在模拟人身上练习产科四步触诊检查法，骨盆内、外测量、羊水穿刺术、阴道（肛门）检查法、人工破膜引产术、会阴消毒、会阴神经阻滞麻醉、会阴侧切术、正常产接生、胎吸术、产钳术、人工剥离胎盘术、新生儿Apgar评分；妇科盆腔检查、阴道分泌物检查、宫颈细胞学检查、腹腔穿刺术、经阴道后穹隆穿刺术、宫颈活组织检查术、宫颈息肉切除术、诊断性刮宫术、取宫内膜术、上宫内节育器和取宫内节育器等等，几乎所有的基本操作都能够在模拟人身上完成。

通过模拟训练，学生掌握了基本的操作手法，尽管与真人实践，体会不尽相同，比如缺乏与病人的交流经过，检查时无法感到病人的反应等，但这毕竟提供了从理论进入实践的一个桥梁，在进入临床之后，能够较快适应［1］。

2．2．2多媒体电脑教学老师操作示范，进一步动态介绍操作技巧和注意事项，加深理论知识的巩固，使其条理清晰、层次分明。

然后由学生逐一进行操
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作，包括病史的询问、妇科窥器的使用、双合诊的实施、常见的化验取材、妇科手术消毒等。

在操作前，讲述注意事项；操作中，同步进行讲解操作的要领和可能出现的异常情况、诊断依据、鉴别诊断要点及对策；操作完毕后，进行简单的小结。

使其进入临床实习前就已练就了准医生的能力，能对疾病作出基本正确的诊断，具有娴熟的操作技术，临床实习工作就会一蹴而就，不但实习质量大为提高，而且还可得到患者的充分信赖，有利于医院临床实践教学工作的顺利进行。

2．2．3临床实践教学实践能力和综合素质是衡量一个学生的重要标志。

尽管已经在模拟人身上学过各种技能操作，但仍不能代替从患者身上得到真实的感觉。

虚拟病人教学只能让学生机械地掌握操作流程，而缺乏与患者的交流。

进入临床实习最基本的内容有：采集病史、全身检查、专科检查、病历书写和管理病人。

因此，如何采集到正确的病史，增加患者的信任度，需要有良好的医患沟通能力。

而良好的医患沟通能力是建立在尊重病人的基础之上。

要学会尊重病人及其家属，增强维护患者权益的法律意识，提高与病人交流的技巧和能力。

妇产科疾病具有私密性，有些患者其实是下了很大决心才来妇产科就诊的。

医学大家张孝骞曾经说过：“病人是医生真正的老师。

”在面对患者时，要尊重、关心她们，耐心倾听她们的述说，态度要认真负责、呵护备至，尊重她们应有的权利，体格检查时轻柔和爱护她们，这样会极大地提高患者对实习医师的信赖，减轻患者的焦虑，从而愿意接受实习医师的诊治。

在加上已有的操作基础，能够轻松地完成产科四步触诊检查法，骨盆内、外测量、正常产接生；妇科盆腔检查、阴道分泌物检查、宫颈细胞学检查、宫颈活组织检查术、宫颈息肉切除术、诊断性刮宫术、取宫内膜术等等。

2．3加强一线临床实践的教学工作
2．3．1提高医院的管理水平实行病人全院各科室网络化管理，减少不必要的劳动，医、护、技职能明晰，使临床医生从繁杂的低效率劳动中解放出来，有时间看书学习、思考问题，提高自身医学素质，有时间和精力向学生传授临床医学知识。

2．3．2增强带教教师的临床教学责任感实践表明，临床带教老师的责任感和积极性是做好临床教学工作的重要保证。

因此，应该强化临床教师（医生）的教学意识，明确临床教师的职责和工作范围，逐步纠正部分临床教师重医疗、轻教学，重科研、轻教学的思想倾向。

把临床教学工作作为教职工晋升职称和岗位聘任的考核指标。

2．3．3注重师资培训提高临床教师的业务素质，不仅指承担教学工作的教师，而且包括全体临床医师，尤其是青年临床医师。

把提高体格检查能力、临床医师的整体素质提高和医院医疗水平紧密结合在一起，统一体格检查手法，提高体格检查水平。

对带教老师进行规范化培训和定期考核应形成制度，并经常进行授课比赛，不断提高临床教师对临床医学实践的指导能力。

只有提高教师的带教水平，才能提高实习生的临床技能、临床思维和创新意识等综合素质。

2．4加强临床教学管理，健全临床实习考核方法
耐心向学生讲述临床实习的重要性，在生活、学习上悉心关心他们，尽量给他们创造临床实践的机会，调动学生实习的积极性。

强调实习纪律，班主任应经常到临床突击检查到岗率。

严格规范出科考试，出科考试内容包括：医德医风，理论知识，临床实践技能，获取信息的能力，临床思维和创新能力等方面的实习评分。

要求理论与实践相结合，防止出科考试走过场。

临床实习到岗率和出科考核与毕业成绩相挂钩。

参考文献：
［1］迟心左，李大蓉，张海珍，等．妇产科学临床教学模式的改革与实践———模拟辅助教学效果评价［J］．西北医学教育，2007，15
（1）：157－159．
作者简介：李莉，女，1956－11生，硕士，教授．
［收稿日期：2011－08－11］
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