产科肺栓塞的识别和处理
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②病变部位既无通气也无血流灌注，可能为肺实质病变，不能诊 断PE(肺梗死除外)。
③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 ④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。
V／Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创 伤的检查方法
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确诊试验
螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)， 对肺栓塞的诊断有决定性意义。
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临床表现
• 猝死型； • 急性肺心病型； • 肺梗塞型； • 不可解释的呼吸困难；
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主要症状
• 突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占 90％；与体位变化有关。
• 胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70～80％； • 咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50％； • 惊恐和频死感，晕厥： 20～30％； • 其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等
主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称 等表现。阳性率高达80％ 一90％。
其最大优点为无创、诊断率高。
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确诊试验
• 磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断 敏感性和特异性均较高。
• 肺动脉造影:
血管腔内充盈缺损； 肺动脉截断现象； 某一肺区域血流减少。
Biblioteka Baidu此种方法曾被视为PE诊断的金标准 ，可检测到直径小至 0．5 cm的血管。
Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985
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初筛检查
• D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特 异性为30％。
• 动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血 管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增 大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2) 降低。
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2
妊娠合并肺栓塞的高危因素
高凝状态 静脉淤滞 血管损伤
经典的三联好发因素
1
3
高危因素
• 年龄大于35岁； • 长期卧床孕妇 ； • 体重增长过多孕妇； • 产次大于3次； • 手术产；(急诊剖宫产大于择期) • 出血，感染；
Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous
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主要体征
非特异性
呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。
紫绀：约20％病例伴有紫绀。
周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良 所致。
急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20％患 者有这些体征。
患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦 音及心包摩擦音。
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诊断
误诊、漏诊率高； 死亡率高
1
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对症治疗
• 止痛：吗啡5～10 mg皮下注射，或盐酸哌替啶
50～100 mg肌内注射。
• 解痉：阿托品0.5～l 静脉注射或654-2 10～20
mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉 和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l～4小时注射1 次。
产科肺栓塞的识别和处理
发生概况
• 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04 ％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内 发生率高于产前2～3倍；
• 国内调查了9621例孕↑妇，发生率0.003%,(?) • 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1 h
内，39％在24h内，27％在3～5 d内。
常见症状：无特异性；
突发原因不明的呼吸困难；90％
胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；
不明原因的心肺功能减退；
急性肺栓塞发作 的特征，急救的
烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压关下键降信号、 休克、晕厥
1
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• 虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14～24％的肺 栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。 这类肺栓塞死亡率约15％，2/3患者死于发病的 30分钟之内。
• 给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100 mmHg为 宜。
• 抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺 动脉压。
方法：
多巴胺5～10 ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug ／(kg.min)或去甲肾上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，
维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L/min.m2 及尿量>50 ml／h。
• 心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心 动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。
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初筛检查
• 胸部x线检查：其特异性差 ① 肺动脉阻塞征； ② 肺动脉高压征及右心扩大征； ③ 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等
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初筛检查
• 超声心动图检查：
二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降 低等；
thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730
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• 国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651 例，DVT49例，其中PE3例;．DVT发病率为 0.052％；PE发病率为0．003％；
• 围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、 妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产 后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期 多于妊娠期。
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肺栓塞PE的诊断
1.螺旋CT或2.V/Q显像
1.正常螺旋CT 2.正常V/Q显像
1.螺旋CT不诊断 2.V/Q显像低至中度可能性
下肢超声
排除
阴性
阳性
PE
考虑重复检查 或额外的试验
1
推测可能会存 在DVT和PE
1.螺旋CT诊断 2.V/Q显像高度可能性
诊断PE
18
治疗:
治疗恰当、及时是影响预后的关键
右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱； 室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减
小； 肺动脉扩张；
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确诊试验
• 放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilation／ qer．fusion，V／Q) 能反映肺栓塞的特征性改变。
①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则 高度怀疑PE。
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这些检查对胎儿安全吗？
• 胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引 起的胎儿放射线总量<0.5rad。
• <5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。 • 妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。 • 哺乳期妇女在接受99mTc检查后15 h不应哺乳，因
这时99mTc在乳汁中大量分泌。
③肺通气扫描异常，灌注无缺损，为肺实质性疾病。 ④肺通气和灌注扫描均正常，可除外PE。
V／Q是目前国际上公认的诊断肺栓塞最敏感而无创 伤的检查方法
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确诊试验
螺旋CT：采用特殊技术进行CT肺动脉造影(CTPA)， 对肺栓塞的诊断有决定性意义。
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临床表现
• 猝死型； • 急性肺心病型； • 肺梗塞型； • 不可解释的呼吸困难；
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主要症状
• 突发原因不明的呼吸困难：呼吸频率浅而快，占 90％；与体位变化有关。
• 胸痛：胸骨前似心绞痛或心肌梗塞样占70～80％； • 咯血，咳嗽：阵发性咳嗽，50％； • 惊恐和频死感，晕厥： 20～30％； • 其他：胸闷、气短、恶心、呕吐、腹痛等
主要显像有：充盈缺损、肺动脉截断及血流不对称 等表现。阳性率高达80％ 一90％。
其最大优点为无创、诊断率高。
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确诊试验
• 磁共振显像(MRI):对段以上肺动脉内血栓的诊断 敏感性和特异性均较高。
• 肺动脉造影:
血管腔内充盈缺损； 肺动脉截断现象； 某一肺区域血流减少。
Biblioteka Baidu此种方法曾被视为PE诊断的金标准 ，可检测到直径小至 0．5 cm的血管。
Deep venous thrombosis and pulmonary embolism.Obstet Gynecol 2006;101(5):985
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初筛检查
• D二聚体测定：明显增高。敏感性为98％，特 异性为30％。
• 动脉血气：主要表现为低氧血症，由于心肺血 管床受阻，氧分压(PaO2)降低，而肺泡死腔增 大，出现过度通气，导致二氧化碳分压(PacO2) 降低。
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妊娠合并肺栓塞的高危因素
高凝状态 静脉淤滞 血管损伤
经典的三联好发因素
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高危因素
• 年龄大于35岁； • 长期卧床孕妇 ； • 体重增长过多孕妇； • 产次大于3次； • 手术产；(急诊剖宫产大于择期) • 出血，感染；
Incidence,clinical characteristics,and timing of objectively diagnosed venous
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主要体征
非特异性
呼吸加快，心率增加：次数大于100次／min。
紫绀：约20％病例伴有紫绀。
周围循环衰竭：血压下降或休克及组织灌注不良 所致。
急性肺动脉高压和右心功能不全表现：约20％患 者有这些体征。
患侧肺部可闻及湿哕音，有时还可闻及胸膜摩擦 音及心包摩擦音。
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诊断
误诊、漏诊率高； 死亡率高
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对症治疗
• 止痛：吗啡5～10 mg皮下注射，或盐酸哌替啶
50～100 mg肌内注射。
• 解痉：阿托品0.5～l 静脉注射或654-2 10～20
mg肌内注射，以减低迷走神经张力，防止肺动脉 和冠状动脉反射性痉挛。必要时可l～4小时注射1 次。
产科肺栓塞的识别和处理
发生概况
• 欧美国家孕产期肺栓塞的发生率为0.01～0.04 ％；是同龄非妊娠妇女的5倍，产后2个月之内 发生率高于产前2～3倍；
• 国内调查了9621例孕↑妇，发生率0.003%,(?) • 孕产妇因肺栓塞造成猝死的有34％发生在1 h
内，39％在24h内，27％在3～5 d内。
常见症状：无特异性；
突发原因不明的呼吸困难；90％
胸骨前酷似心肌梗塞样疼痛；
不明原因的心肺功能减退；
急性肺栓塞发作 的特征，急救的
烦躁不安、惊恐、濒死感、出冷汗、血压关下键降信号、 休克、晕厥
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• 虽然肺栓塞没有典型的症状，但是14～24％的肺 栓塞是由继发于未诊断或未治疗的深部静脉栓塞。 这类肺栓塞死亡率约15％，2/3患者死于发病的 30分钟之内。
• 给氧：氧浓度以维持PaO2在70～100 mmHg为 宜。
• 抗休克：留置中心静脉导管，监测心排血量、肺 动脉压。
方法：
多巴胺5～10 ug／(kg.min)、多巴酚丁胺3.5～10.0ug ／(kg.min)或去甲肾上腺素0.2～2.0ug／(kg.min)，
维持平均动脉压>80mmHg，心脏指数>2.5L/min.m2 及尿量>50 ml／h。
• 心电图检查：最常见而且最早出现的是窦性心 动过速．各种房性快速心律失常，如房颤。
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初筛检查
• 胸部x线检查：其特异性差 ① 肺动脉阻塞征； ② 肺动脉高压征及右心扩大征； ③ 肺组织继发改变：肺不张，胸腔积液等
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初筛检查
• 超声心动图检查：
二尖瓣开放度减小；三尖瓣和肺动脉瓣开放度降 低等；
thromboembolism during pregnancy,Obstet Gynecol 1999;94(5):730
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• 国内刘宝瑛等调查了18所医院的孕产妇共93651 例，DVT49例，其中PE3例;．DVT发病率为 0.052％；PE发病率为0．003％；
• 围生期深静脉血栓患者的高危因素为：剖宫产、 妊娠高血压疾病、多产、输血、妊娠合并症、产 后应用止血药、产后出血、卧床时间长、产褥期 多于妊娠期。
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肺栓塞PE的诊断
1.螺旋CT或2.V/Q显像
1.正常螺旋CT 2.正常V/Q显像
1.螺旋CT不诊断 2.V/Q显像低至中度可能性
下肢超声
排除
阴性
阳性
PE
考虑重复检查 或额外的试验
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推测可能会存 在DVT和PE
1.螺旋CT诊断 2.V/Q显像高度可能性
诊断PE
18
治疗:
治疗恰当、及时是影响预后的关键
右心室扩大；右心室收缩、舒张幅度减弱； 室间隔偏移或矛盾运动；左、右心室内径比例减
小； 肺动脉扩张；
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确诊试验
• 放射性核素肺通气／灌注扫描(ventilation／ qer．fusion，V／Q) 能反映肺栓塞的特征性改变。
①肺通气扫描正常，而灌注扫描呈典型肺段分布的灌注缺损，则 高度怀疑PE。
1
16
这些检查对胎儿安全吗？
• 胸部X线、肺动脉造影和肺V/Q显像三种检查所引 起的胎儿放射线总量<0.5rad。
• <5 rad不会引起胎儿异常或流产的增加。 • 妊娠l0一l7周时，此期胎儿中枢神经系统最敏感。 • 哺乳期妇女在接受99mTc检查后15 h不应哺乳，因
这时99mTc在乳汁中大量分泌。