纵观2000-2010年心肺复苏与心血管急救指南的更新

１．３
ＣＰＲ的质量 缩短除颤时中断胸外按压的时间，可增加除颤
成功的机会和心搏骤停患者的存活率。从除颤器 下载ＣＰＲ传感和反馈数据，为复苏团队提供有价值 的信息，可以提高心肺复苏的质量，这也促进了院
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作者单位：１００８５３北京，中国人民解放军总医院急诊科
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．１１２７．
・述评・
纵观２０００—２０１０年心肺复苏与心血管急救 指南的更新
沈洪
２０１０年１０月１８ １３美国心脏协会（ＡＨＡ）心肺复 苏（ＣＰＲ）和心血管急救（ＥＣＣ）指南正式发布。现结 合１０年来指南的更新情况作一介绍，以提高我国心 肺复苏的水平。
２０１０
ＣＰＲ指南的亮点
“Ａ—Ｂ—Ｃ”步骤更改为“Ｃ．Ａ．Ｂ” ２０１０年ＡＨＡ的ＣＰＲ和ＥＣＣ指南最新变化是将
成人和儿童患者（不包括新生几）基本生命支持 （ＢＬＳ）中“ＡＢＣ”（气道、呼吸、胸外按压）步骤改为
万方数据
．１１２８．
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２．３．２
“ＣＡＢ”（胸外按压、气道、呼吸）。其重要意义是缩短 一开始胸外按压的时间，这一步骤顺序的变化意味 所有人要重新学习心肺复苏术。其理由：①大多数 心搏骤停者为成人，这些患者早期ＣＰＲ关键要素是 胸外按压和电除颤；②如按ＡＢＣ顺序，现场施救者 开放气道、口对口呼吸、放置防护隔膜或其他通气 设备都会导致胸外按压延误，改变了ＣＰＲ顺序，能 使胸外按压开始的更早，通气延迟时间更少；③ＡＢＣ 顺序中开放气道和人工呼吸对现场施救者开始做 最难，相对开始就胸外按压可使更多心搏骤停者获 得ＣＰＲ，特别是对不能或不愿做人工呼吸者至少做 了胸外按压。
ห้องสมุดไป่ตู้２．２．５ ａｍ。
气道管理２０１０年指南对成人新的Ｉ类推
荐：使用二氧化碳波形图定量分析和监测气管插管 位置和复苏效果。可用口咽气道作为心肺复苏过 程中气管插管气道管理的替代。心搏骤停患者常 规使用通气时气管环状软骨压迫方法不再推荐。 ２．４．２心律失常治疗２０１０年指南对有症状心律 失常的干预方法作了重要改变。在安全性和潜在 疗效新证据的基础上，腺苷被考虑用于稳定、单一 宽ＱＲＳ波形，且固定、单形态心动过速的诊断和治 疗。对有症状或不稳定的心动过缓阿托品治疗无 效时，推荐静脉注射（ＩＶ）变时激动剂可替代体外起 搏，同样具有治疗效果。 ２．４．３复苏流程图 ２０１０年ＡＨＡ提出新的ＡＣＬＳ 心脏骤停复苏流程图，替代传统的框架和路线模 式。两种流程调整和简化模式把重点放在对预后 有最大影响的干预措施上。重点放在高质量、最少 中断ＣＰＲ，针对心室颤动（ＶＦ）／无脉快速性室性心 动过速（ＶＴ）除颤，建立血管通路、给药，气管插管。 此外，对无脉电活动（ＰＥＡ）或心室停搏不再推荐常 规使用阿托品。 ２．４．４应用生理参数 如按压频率及幅度、胸廓回 弹恢复、按压中断持续时间、通气频率及幅度，均可
２．４．１
２０１０年ＣＰＲ和ＥＣＣ指南的主要变化
２．２．１简化ＢＬＳ流程判定呼吸采用的“看、听、感 觉”方法已从流程中删除。因为这些动作并不协调 一致，也耗时。基于这个原因，２０１０年指南强调发 现心搏骤停者立即启动ＥＭＳ系统，对无呼吸或不正 常呼吸（叹息样呼吸）成人患者马上做胸外按压。 ２．２．２单纯心脏按压 鼓励未经培训的施救者只 做单纯胸外按压，其实际上更容易行单纯胸外按 压，ＥＭＳ调度人员可通过电话对施救者进行指导。 ２．２．３先行胸外按压 人工呼吸前即行胸外按压 （Ｃ．Ａ．Ｂ顺序优于Ａ．Ｂ—Ｃ）。胸外按压可即刻开始 ＣＰＲ，毕竟固定头位，密封口对口呼吸，取／安装球囊 一面罩呼吸器都较费时。即开始３０次按压比先给 ２次通气时问耽搁更少。 ２．２．４确保高质量ＣＰＲ 方法上更重视确保实施 高质量的ＣＰＲ。适当的胸外按压是强调提供合适 的按压幅度和频率，注重每次按压后使胸廓回弹恢 复原状，尽量避免按压中断，避免过度通气。推荐 的成人按压幅度由（４～５ ｃｍ）改为至少５
２．２
减少按压中断
有效胸外按压是持续至
ＲＯＳＣ或复苏终止，尽可能减少按压中断。任何不 必要的胸外按压中断（包括超过暂停按压行人工呼 吸所需的时间）都会使ＣＰＲ的成功率降低。 ２．３．３脉搏检查并不重要 弱化施救者检查脉搏 的重要性。检查脉搏很困难。无血压或血压过低 时，甚至训练有素的急救人员也常会出现判断错 误，即使有脉搏，急救者检查时间也不应超过１０
１
１．１
内复苏团队和院前急救者培训主要内容的变化。 １．４院内心肺复苏登记 国家心肺复苏的登记表（ＮＲＣＰＲ）大型数据库提 供了相关新的成人和儿童流行病学和院内复苏效 果的信息。登记表更好地描述心搏骤停、心肺复苏 的特点，以及确定的复苏效果，为进一步研究提供 有价值的信息。 １．５设备与药品对高级生命支持的作用 ２０１０年国际共识会议上尚无充分的证据表明， 药物或机械装置对心搏骤停患者心肺复苏长期疗 效有所改善，显然仍需要进一步研究，以证实这些 干预措施用于临床的显著效果。 １．６心搏骤停后救治的重要性 心搏骤停后的救治重点涉及多学科综合方案， 重点优化血流动力学、神经系统和代谢功能（包括 治疗性低温）状态，可以改善院内外心搏骤停自主 循环恢复（ＲＯＳＣ）患者出院存活率。心搏骤停后救 治作为一个综合强化系统，以集中多种优势来改善 预后。 低温治疗已显示可以改善院前心搏骤停复苏 后成年昏迷者预后的一项干预措施。２００５年以来， 许多研究表明低温可能对院内外心脏骤停有益。 低温也被证明可改善新生儿缺氧／缺血性脑病神经 的存活。一项前瞻性多中心研究低温治疗小儿心脏 骤停后的结果令人期待。 紧急救援教育和再培训的质量与频度是提高 复苏有效性的关键要素，理想的复训不应该限制在 ２年时间范围。更频繁的技能重新培训是必要的， 同其他认证相似，更多的卫生保健资格认证组织应 承担这项工作。
ｓ。
假定发现一个人突然倒地，无反应、无呼吸或异常 呼吸（叹息样呼吸），现场急救者不应去试着检查脉 搏，而应立即启动ＥＭＳ系统。 ２．４高级心血管生命支持 高级心血管生命支持（ＡＣＬＳ）可影响“生存链” 的多个环节，包括对心搏骤停的预防措施，心搏骤 停的救治，以及自主循环恢复（ＲＯＳＣ）后患者预后的 改善。２０１０年指南继续强调，有效ＢＬＳ是ＡＣＬＳ成 功的基础，即开始尽可能少中断的高质量ＣＰＲ、数分 钟内对室颤／无脉ＶＴ的电除颤。新增“生存链”的 第五个环节即心搏骤停后救治，强调多学科综合优 化救治的重要性。从心搏骤停识别开始，经ＲＯＳＣ 后救治，直至存活出院。ＡＣＬＳ的评估和救治为ＢＬＳ 与神经功能长期良好预后提供一个关键和必备的 桥梁。
万方数据
２．３
２．３．１
２０１０年指南继续强调的要点 早期识别 成人突发心搏骤停是根据有无
反应和呼吸来判断的。心搏骤停患者最初可能是 叹息样呼吸，甚至疑似癫痫。急救人员可能会混淆 这些非典型表现，而造成求救或开始ＣＰＲ的延误。 培训时应提醒参与急救的人员注意可能出现的不 典型心脏骤停表现。
万方数据
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作为适时监测和优化ＣＰＲ质量的指标，也建议使用 易行的生理学参数，如呼气末二氧化碳分压（ＰＥＴ． Ｃ０２），胸外按压放松时动脉压力或中心静脉血氧饱 和度（Ｓｃ、，０２）。指南推荐可根据ＰＥＴＣ０２结果监测 ＣＰＲ质量和对ＲＯＳＣ的判断。 ２．５心脏骤停后的救治 ２０１０年指南意识到要加强对ＲＯＳＣ患者全身反 应综合征的认识，进行多学科优化干预才可能使神 经功能良好和改善出院生存率。其早期死亡多因 血流动力学不稳定、多器官功能障碍和脑功能损 害。对心搏骤停ＲＯＳＣ患者而言，可以实施综合合 理的治疗方案。心搏骤停后早期救治及主要目标： ①维护及优化ＲＯＳＣ后患者心肺功能和重要器官的
表１
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灌注；②转运至适合的医院或综合心搏骤停后救治 的监护病房；③鉴别并对急性冠状动脉综合征 （ＡＣＳ）患者采取干预性治疗；④优化体温控制治疗， 有益神经功能恢复。 ３
２０００—２０１０年ＣＰＲ．ＥＣＣ指南的更新
自２０００年第一部国际ＣＰＲ—ＥＣＣ指南形成发布
后，科学循证的评价使指南成为临床推荐方案的支 撑点；随着医学证据的不断充实，指南更新也成为 相关学科领域的关注点。２００５年ＣＰＲ．ＥＣＣ指南对 重要技术指标作了重大更改，２０１０年指南再度更新 了相关内容。下表归纳了２０００—２０１０年指南的主 要变化。
加强团队协作
胸外按压、气道管理、人工
呼吸、心律检测，电除颤和药物使用多数由专业急 救人员或训练有素的救援团队完成。复苏开始时只 有一个施救者，应立即要求救援团队其他成员到达。 对急救者的培训也应注重团队建设，当多个急救人员 到场时，每个成员要尽快被委派任务角色。随着更多 人员到达，便可能按复苏任务由团队同时实施。
２０００—２０１０年ＣＰＲ．ＥＣＣ指南的主要更新内容变化
２０１０年ＣＰＲ—ＥＣＣ还包含了急性冠脉综合征、脑 卒中、儿科复苏以及现场急救等救治内容，但是，再 证据完善、一致共识的指南也难依其解决任何情况
下的所有问题。掌握更改的主要内容，跟踪科学依
：
据的进展，会推动我国心肺复苏领域的发展。
（收稿日期：２０１０．１０．２２） （本文编辑：何小军）
２
２．１
２００５年以来复苏科学的新进展
ＥＭＳ系统与ＣＰＲ质量 急救医疗服务（ＥＭＳ）系统与急救人员需要认识
并强化生存链的“薄弱环节”。许多证据支持准确 判断和评价对每例心搏骤停的救治和实际预后的 重要性，提出社区救治对改善患者生存率可能机会 更大。研究表明，院外心脏骤停预后的真正改善， 特别是经过电除颤者，更应强调ＣＰＲ按压频率和幅 度标准的重要性，每次按压后胸廓要回弹恢复原 状，尽量减少按压中断，避免过度通气。从２００５年 指南实行情况表明，复苏的预后有所改善，但一个 新指南的实行过程可能需要１８个月乃至４年，其障 碍是教学的延迟（如需更新材料、培训教师和教具 供应商），技术升级（如ＡＥＤｓ重新编程）和决策层面 的问题（如有关机构、政府监管部门、医疗部门的协 调及参与）。 １．２非专业救助人员ＣＰＲ的效果 过去５年，一直注重简化ＣＰＲ流程，强调高质 量ＣＰＲ的重要性。从亚洲复苏协会大规模调查和 其他研究结果提供了有关现场急救者对院前心搏 骤停者ＣＰＲ存活率正面影响的重要信息。对院前 大多数心搏骤停成人患者，由目击急救者只做胸外 按压（单纯ＣＰＲ）与传统ＣＰＲ（按压并行人工呼吸）的 复苏效果相仿，但对儿童而言，传统ＣＰＲ更为适合。