医院客户档案表

养生馆顾客档案表格

顾客健康档案
一.根本信息
姓名：性别：年纪：诞辰：
职业：身高：体重：确诊时光：
腰围：腹围胸围
住址：接洽德律风：
经由过程何种渠道知道本店?
亲朋介绍□宣扬单页□其他□
二.今朝身材的表示症状：
1.客户自述：
2.家族史：高血压（是,否）;冠芥蒂（是,否）;糖尿病（是,否）;
脑血管病（是,否）;其他：
3.过敏史：药物过敏：（是,否）;食物过敏（是,否）
4.烟酒史：抽烟（是,否）;喝酒（是,否）
5.既往病史：高血压（是,否）;冠芥蒂（是,否）;糖尿病（是,否）;脑血管病（是,否）其他：
6.服用药物：降压药（是,否）;血汗管病药物（是,否）;降糖药（是,否）;抗凝药等（是,否）;
7.其他：
三.疗养需求：
登记人：顾客签名：
活力饮食计划。

某医疗公司样板客户信息表

表一
现有本公司产品
购买时间
设备操作人员
姓名、职务
设备收费情况
临床操作医生水平
及科室评价
□
□
□
□
□
□
注：如操作人员为关键人员请在姓名□前标“√”，如操作人员为阻力人员请在姓名□前加“×”
表二
肿瘤中心运作情况
1、XX中心成立时间：
2、XX中心病床数：；肿瘤中心病源量：；
3、XX中心为医院带来的社会、经济效益提升：
4、XX中心年收入：
5、XX中心主要经济来源：
6、综合治疗临床运用的优势：
7、XX中心的管理优势：
8、XX中心配套设施：CT□DSA□B超□其他：
9、院长对中心态度：
院长的学术出身：外科□ 内科□妇产科□儿科□其他：
考察、培训关键人或联系人情况
关键人员
姓名
联系方式
在医院的主要情况（例如：职位、科室、与医院其他人员的关系）
推荐医院名称：
地址：
医院级别：
床位数：
医院年收入：
医院在当地的影响力和知名度：
医院在建设成为XX公司临床考察点或培训基地方面的优势：
□XX综合治疗临床运用的优势
□XX中心的管理优势
□某项XX产品在临床使用方面的优势（请标明临床应用良好的XX产品名称）：
□其他优势：
推荐医院具体情况：
（如医院仅购买设备请填写表一，如医院已建立肿瘤中心请填写下列表一及表二）
5、其他费用：
备注：所须费用由事业部统一核定后批准使用。
样板客户信息表
填表目的：
1、收集样板客户信息，充实公司XX中心及产品的临床考察点和培训基地，合理调用公司资源协助营销人员实现签单回款、帮助已签单客户实现XX中心良性运作。

客户档案表新版

□高血糖□心慌□胸闷□气短
肠胃□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎
□慢性结肠炎□胃痉挛□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎
私密生殖□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤
□宫颈炎□手脚冰凉□子宫内膜异位□痛经
□闭经□月经量少□更年期综合症
颈肩□头痛□手臂发麻疼痛□转动困难□记忆力差
□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生
脊柱□椎间盘突出症□强制性脊柱炎□棘间韧带软组织扭挫伤
腰肾□腰膝酸软□畏寒肢冷□腰部酸痛□夜尿多□性欲减退
□早衰□气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛
免疫系统□肠胃功能差□容易感冒□特别容易感到疲劳□易怒
上肢、下肢□风湿□内风湿□风湿性关节炎
□网球肘□软组织扭挫伤□神经卡压综Байду номын сангаас征
□关节痛□肌腱韧带损伤□坐骨神经痛
体查结果
1、
2、
专家签字：
调理处方
气血通脉疗法□
无痛刮痧□
经穴敷贴□
气血通脉熏蒸□
针刀松解□
点刺放血□
保健推拿□
气血通脉足疗□
体控电疗□
儿童保健□
岩盘整脊□
岩盘理疗□
补气养颜茶□
养生粥□
龟苓膏□
杞菊养生茶□
备注方案：
健康指导
□1.定期随访□2.纳入健康管理□3.建议复查
危险因素控制：□1.戒烟□2.健康饮酒□3.合理饮食
□4.锻炼□5.减体重□其他
调理方案
调理部位
项目
养生饮食禁忌
顾客签字
理疗师
气血通脉馆客户档案表
填表日期：年月日编号：
姓名
年龄
职业
会员
□是

客户档案表--新版

气血通脉馆客户档案表
填表日期：年月日编号：
姓名
年龄
职业
会员
□是
□否
护理
年龄
婚姻
□未
□已
生育
□未
□已
性格
□内向
□外向
联系
电话
顾客自认病症因素
遗传□长期熬夜□刺激食物□病理□
长期便秘□长期暴晒□情绪低落□用激素□
运动情况
□每天□经常
□不锻炼□偶尔
饮食
情况
□荤素均衡□荤食为主□素食为主
□嗜盐□嗜油□嗜糖
病史
手术史
药物史
过敏史
曾经选择护理方法
□药物□推拿□按摩□刮痧□火罐□泡浴□spa水疗
□艾灸□针灸□牵引□汗蒸□岩盘□疗养□理疗仪器
曾经选择的养生品牌
测量结果
呼吸系统□慢性支气管炎□支气管哮喘□肺源性心脏病□咽炎□鼻炎
乳房□乳房肿块□乳房疼痛□心绪不安□乳腺增生
心血管系统□冠心病□慢性心肌炎□高血压□高血脂
□健忘□头晕失眠□神疲乏力□骨质增生
脊柱□椎间盘突出症□强制性脊柱炎□棘间韧带软组织扭挫伤
腰肾□腰膝酸软□畏寒肢冷□腰部酸痛□夜尿多□性欲减退
□早衰□气短汗多□慢性肾炎□肾虚腰痛
免疫系统□肠胃功能差□容易感冒□特别容易感到疲劳□易怒
上肢、下肢□风湿□内风湿□风湿性关节炎
□网球肘□软组织扭挫伤□神经卡压综合征
□高血糖□心慌□胸闷□气短
肠胃□胃胀□腹胀□胃酸□十二指肠溃炎□胃痛□慢性浅表性胃炎
□慢性结肠炎□胃痉挛□便秘习惯性便秘□胃下垂□慢性萎缩性胃炎
私密生殖□月经不调□卵巢囊肿□慢性盆腔炎□子宫肌瘤
□宫颈炎□手脚冰凉□子宫内膜异位□痛经

整形美容医院皮肤美容科顾客档案表

IPL治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是□否□产品名称:是否使用防晒产品：是□否□产品名称:是否使用保湿产品：是□否□产品名称:皮肤状况：干性□中性□油性□混合性□敏感性□皮肤问题：色斑□红血丝□皱纹□毛孔粗大□痤疮□符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)□异常光敏感者□孕妇□癫痫病患者□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者□过去6个月接受口服维A酸者□过去6个月接受放射线治疗者□皮肤癌患者□严重疤痕体质者□疱疹病患者□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者□严重心脏病患者□严重高血压患者□过去一周接受光敏感药物治疗者□过去3个月接受类固醇激素治疗者□皮肤发炎者□近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□患者（或监护人）签字：咨询师签字：IPL治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。

院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。

极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。

4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3-4周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。

5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。

顾客健康档案表

睡眠习惯
□定时起睡 □起睡无规律 □常失眠 □需安眠药物
午休：□有 □无做梦：□少梦 □多梦
大便情况
有没有成形多久排便一次量颜色
出汗情况
□阵汗□一直大汗□汗少
手脚情况
□怕冷 □不怕冷□手脚冰凉
第四部分：病史与治疗
病人自述
自述：
--------------------------------------------------------------------------------
日期：
治疗：
第五部分：最近健康状况
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？ □无□有
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治疗：是否住院或手术？□无 □有
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疾倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？ □无□有
（4）有无过敏史？体与身份状况基本信息
姓名
年龄
电话
性别
出生日期
年月日
身高
体重
血压
□95～104mmHg□105～114mmHg□115mmHg
第二部分：经济与职业状况说明
医疗费用
□城镇职工基本医疗保险 □城镇居民基本医疗保险 □新型农村合作医疗
家庭情况
□与配偶同住 □与子女同住 □独居 □其他：
第三部分：生活与保健习惯

医疗机构医院顾客档案表

顾客档案
编号：填写日期：年月日
姓名：年龄：
生日：联系方式：
家庭住址：
其它美容史：既往过敏史：
面部主要问题：
顾客今Hale Waihona Puke 所做项目：院方建议最佳方案：
顾客是否同意院方建议:是（）否（）
做后效果描述：
顾客签字：院方签字：
备注：
您是从哪里了解到ZJ的呢？网络（）电梯（）朋友介绍（）报纸（）灯箱（）广告机（）
顾客档案
编号：填写日期：年月日
姓名：年龄：
生日：联系方式：
家庭住址：
其它美容史：既往过敏史：
面部主要问题：
顾客今天所做项目：
院方建议最佳方案：
顾客是否同意院方建议:是（）否（）
做后效果描述：
顾客签字：院方签字：
备注：
您是从哪里了解到ZJ的呢？网络（）电梯（）朋友介绍（）报纸（）灯箱（）广告机（）

整形美容医院皮肤美容科顾客档案表

IPL治疗咨询表日常护理方式经常接受专业护理：是□否□产品名称:是否使用防晒产品：是□否□产品名称:是否使用保湿产品：是□否□产品名称:皮肤状况：干性□中性□油性□混合性□敏感性□皮肤问题：色斑□红血丝□皱纹□毛孔粗大□痤疮□符合下列情况则不能接受IPL治疗，否则后果自负(请用√或×表示)□异常光敏感者□孕妇□癫痫病患者□近一个月有日光曝晒或皮肤晒黑者□过去6个月接受口服维A酸者□过去6个月接受放射线治疗者□皮肤癌患者□严重疤痕体质者□疱疹病患者□前三个月接受化疗或细胞毒性治疗者□严重心脏病患者□严重高血压患者□过去一周接受光敏感药物治疗者□过去3个月接受类固醇激素治疗者□皮肤发炎者□近六个月接受化学换肤治疗者皮肤状况分析1、非常白皙，从不晒黑、总是灼伤□2、白皙，偶尔晒黑、经常灼伤□3、比较白皙，经常晒黑、偶尔灼伤□4、橄榄色到棕黄，总是晒黑，很少灼伤□5、黑棕色，总是晒黑，从不灼伤□6、黑色，总是晒黑，从不灼伤□患者（或监护人）签字：咨询师签字：IPL治疗知情同意书姓名性别年龄职业过敏史身份证号联系电话病史家庭住址省（县/市）治疗史治疗部位治疗名称1、医生会尽最大努力进行治疗，但由于个体差异和现行医疗水平所限，不可能完全满足各自的要求，做到尽善尽美，患者对此应有清醒的认识和思想准备。

2、患者术前、术后必须拍照，作为手术效果评价依据及医院病历资料。

院方有权选择照片作为学术交流和文献刊用。

3、少数患者在接受治疗后可能会出现局部红肿和小水疱，一般会在3-7天自行消失，简单护理即可。

极少数患者可能出现结痂和紫癜，会在1-2周内自行脱落和消失，并且不影响下一次治疗。

4、根据人体皮肤代谢规律，整个疗程分5次进行，间隔3-4周做一次治疗，皮损颜色逐渐消退，当治疗后皮损颜色消退或不再进一步变浅时治疗即停止。

5、由于对强光的敏感性存在个体差异，治疗后少数患者可能会出现色素沉着，通常3-12个月内会自行吸收，或配合医生适当处理即可。

(完整word版)顾客护理档案表

顾客护理档案表
一、皮肤综合分析
皮肤类型: □中性□干性□混合性□油性□敏感性
□暗疮性备注:
皮肤状态: □紧实□松弛□晦暗□光泽□毛孔细致
□毛孔粗大备注:
额头情况: □皱纹□粉刺□暗疮□黑头□色斑备注:
鼻子情况: □黑头□毛孔粗大□深浅雀斑□黑斑□油脂备注:
面颊情况: □黑头□毛孔粗大□黑斑□粉刺□暗疮
□雀斑□红血丝□多油脂□疤印备注: 眼部情况: □眼部松驰□眼袋□黑眼圈□油脂粒□鱼尾纹
□色素沉着□扁平疣备注: 嘴角情况: □法令纹□色斑□暗疮□暗疮印备注:
颈部情况: □肌肉弹性良好□肌肉松驰□严重双下巴□颈纹过多备注:
色斑成因: □内分泌失调□日晒□铅汞中毒□睡眠不好□遗传
□肝脏功能不好□换肤□慢性疾病备注:
月经情况: □过多□过少□痛经□血块□色泽暗红
□色泽鲜红□规律□不规律备注:
身体状况: □消化不良□便秘□失眠□颈椎病□腰椎病
□脏腑器官□睡眠不足备注:
饮食情况: □饮食无规律□少食蔬菜、水果□不太饮水□吸烟□喝酒备注: 二、皮肤检测及护理计划:
常用护肤品牌:
对何种化妆品过敏:
美容院护理:
家居护理: 护理计划: 身体护理计划: 三、护理记录。

客户病史与过敏反应调查表

客户病史与过敏反应调查表姓名：日期：客户病史与过敏反应调查表一、个人信息1. 姓名：2. 出生日期：3. 性别：4. 联系电话：5. 住址：6. 电子邮箱：二、过去病史1. 过去五年内是否患有以下疾病或手术记录？若有，请注明具体日期和治疗情况。

- 心脏病：- 高血压：- 糖尿病：- 癌症：- 骨折/骨科手术：- 其他（请注明）：2. 过去五年内是否服用过处方药或非处方药？若有，请注明药物名称、用药时间和用药目的。

- 药物名称：- 用药时间：- 用药目的：三、目前健康状况1. 是否有长期服用药物的情况？若有，请注明药物名称和用药目的。

- 药物名称：- 用药目的：2. 是否存在以下症状或疾病？- 头痛/偏头痛：- 呕吐/恶心：- 腹痛/消化不良：- 呼吸困难/哮喘：- 皮肤过敏/荨麻疹：- 食物过敏：- 药物过敏：- 其他（请注明）：3. 是否参加过临床试验或医疗研究？若有，请注明参与时间和试验/研究内容。

- 参与时间：- 试验/研究内容：四、过敏史1. 是否对某些药物过敏？若有，请注明具体药物和过敏症状。

- 药物名称：- 过敏症状：2. 是否对某些食物过敏？若有，请注明具体食物和过敏症状。

- 食物名称：- 过敏症状：3. 是否对某些环境物质过敏？若有，请注明具体物质和过敏症状。

- 物质名称：- 过敏症状：五、其他信息请提供任何其他与过敏反应和健康状况有关的信息。

六、紧急联系人信息1. 紧急联系人姓名：2. 与患者的关系：3. 联系电话：4. 住址：感谢您填写客户病史与过敏反应调查表。

我们将根据您所提供的信息，确保在治疗和处理期间给予您适当的关注和照顾。

请在每次来访时更新您的个人信息和病史，以便我们提供最佳的医疗服务。

医药行业客户档案表

终端类型客户负责人营业执照药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书税务登记证组织机构代码证身份证号码意向性4r客户评定表40平方以上店面的5分店主自售专柜专人十字路口或人流量大的地方店10分3人以上5分按品类陈列整齐5分日人流量30人次10分药品种类齐全5分清洁整洁分类管理5分5个同类产品以上5分年销售30万元以上10分同类产品月销售50盒以上5分经常自配处方治病的10分可公费刷卡的10分客服经理自评10分得分在70分含70分以上的终端可以作为战略4r客户的备选药店客户经理评价意见市场调查表城市概况调查城市调查时间信息来源城市类别中老龄人口比重收入状况城市基本情况药店数量分布主要路段药店数量及分布调查品种类别代表店店名零售价格日销量主要特点所在路段习惯消费的药店消费理由消费者年龄购买膏药的原因肩周炎风湿关节炎骨质增生颈腰椎疼痛跌打损伤落枕其它消费心理强调性价比品牌消费产品品质受商家引导更多较多消费价位请简单谈谈您对本地膏药市场的见解
客户经理评价意见开发责任人客服主管：备注：地区经理：省总监：
分类陈列规整度按品类陈列整齐5分药物品种评定情况竞品种类竞品销售量公费刷卡总评分药品种类齐全5分 5个同类产品以上5分同类产品月销售50盒以上5分可公费刷卡的10分备注
座店医生或配药能力经常自配处方治病的10分客服经理自打分客服经理自评10分
得分在70分（含70分）以上的终端可以作为战略4R客户的备选药店
□药品经营许可证* □身份证号码*
□药品经营质量管理规范认证证书*
意向性4R客户评定表
评定项目店营业面积店地理位置标准 40平方以上店面的5分十字路口或人流量大得分
店主自售(专柜专人) 老板亲售或坐诊的5分营业员数量人流量卫生状况年营业额 3人以上5分日人流量30人次10分清洁、整洁、分类管理5分年销售30万元以上10分

医院客户档案表
销售代表／主管：地区经理：大区经理：
医院名称：详细地址：邮政编码：
电话总机：医院性质：□综合 □专科 □教学ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
医院级别：□A级（1000张床以上）□B级（800-1000张）□C级（500-800张）□D级（５00张以下）
年用药总量：现有同类品种及用量：1、 2、 3、
接受新药速度：回款时间：总床位数量：与我们产品相关床位数量：
医护人员数量：目标医生总数：业务强项：
医院主要进货渠道：1、 2、 3、
我产品销售代理公司：
代理公司业务员：（姓名、性别、联系方式）
相关科室资料：
职务
姓名
性别
年龄
电话（O）
电话（H）
职务
姓名
性别
年龄
电话（O）
电话（H）
院长
采购员
业务院长
库管员
药房主任
门诊组长
中药主任
其他
目标科室
关键医生
性别
年龄
职称
专家门诊时间
其他
电话
医生总人数
管理医院目标医生资料
医生信息
工作信息
所在医院名称：
姓名：性别：
年龄：籍贯：科室：
家庭住址：
电话（单位）：
（个人或家）：
出生日期：
业余爱好：
门诊时间：
日门诊量：
职务/职称：
最佳拜访时间：
最佳拜访地点：
正在使用的竞争产品：
专长：
合作历史、对我公司的印象、每月用我公司产品的数量：
其他：
医院主管：专员/代表：日期：200 年月日
注意：
1、此表由代表填写，医院主管签字认可。并签署以下内容：对以上信息的真实性负责，否则，愿负连带责任。

顾客护理档案表

□深浅黑斑□有黑粉刺油脂
面颊情况黑头□米酒□多油脂□毛孔粗大□有暗疮疤洞□粉刺
□暗疮□有暗疮印□深浅黑斑
下巴位置□粉刺□黑头□酒米□有暗疮疤洞□暗疮□油脂□暗疮印
□深浅雀斑
眼部情况□笑纹□双眼皮□单双眼皮□浅鱼尾纹□深鱼尾纹□深横皱纹
□横幼皱纹□松弛□单眼皮□脂肪过多□脂肪略多□上眼肚很黑
□下眼肚很黑□下眼肚略黑□美丽紧实□架子皱纹□略、很松弛
额头情况□粉刺□酒米□暗疮□油脂□浅皱纹□深皱纹□浅深雀斑
□暗疮印□黑头□Biblioteka 疮疤洞嘴角四周□肌肉紧结□皮肤丰腴美丽□肌肉松弛□严重双下巴□少少双下巴
□过粗过胖□皮肤以无弹力
顾客护理档案表
皮肤类型□中型□混合型□干性缺油□油性缺水□油性偏油□暗疮性□敏感性
皮肤状态□娇嫩□幼滑□洁白□苍白□经润□晶莹□活力
□松弛□暗晦□弹性□雀斑□黑斑□无光泽□黑头多
□面色黄□角质层厚□毛孔粗大
鼻子情况□黑头多□大黑头□小黑头□多暗疮□多油脂粉刺□毛也略粗
□毛孔粗大□深浅雀斑□有白头粉刺□有暗疮疤洞□有点暗疮