下肢静脉炎中医病历

下肢静脉炎中医病历

主诉：患者男性，45岁，主诉右下肢疼痛、肿胀已三天。

现病史：患者三天前突然出现右下肢疼痛、肿胀，无明显外伤史。疼痛呈持续性，活动时加重，休息时稍有缓解。患者无发热、寒战、畏寒、头晕等症状。就诊前自行口服了一些中成药，但效果不佳。

既往史：患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史。

个人史：患者平时做事积极，工作压力较大，饮食规律，无吸烟、酗酒等不良习惯。

家族史：患者父母健在，无家族遗传病史。

体格检查：

全身情况：患者神志清楚，精神状态良好，自述疼痛、肿胀感。

皮肤黏膜：患者右下肢见明显肿胀，皮肤温度正常，无明显红肿、糜烂、溃疡等病灶。

淋巴结：双侧颈部、腋窝、腹股沟淋巴结未触及明显肿大。

心肺：心率78次/分，心律齐，心音清晰，肺部呼吸音正常。

腹部：腹部平坦，无压痛，肝脾未触及明显肿大。

辅助检查：

1. 血常规：白细胞计数正常，红细胞计数正常，血小板计数正常。

2. 肝肾功能：ALT、AST、BUN、Cr均在正常范围。

3. D-二聚体：正常。

初步诊断：肢静脉炎

中医诊断：湿热瘀阻型肢静脉炎

辨证分析：患者右下肢疼痛、肿胀，活动时加重，休息时稍有缓解，表现为湿热瘀阻型肢静脉炎。肢静脉炎是指肢体深静脉或浅静脉的炎症性病变，常由细菌感染引起。中医认为，肢静脉炎多与湿热瘀阻有关，湿热瘀阻可导致气血运行不畅，淤积在肢体的静脉中，引起疼痛、肿胀等症状。

治疗原则：清热解毒，祛湿活血。

方药组成：

1. 苦参、黄芩、连翘：清热解毒，疏散湿热。

2. 三七、川芎、当归：活血化瘀，舒缓疼痛。

3. 丹参、红花、桑叶：活血祛瘀，促进血液循环。

处方：苦参15g，黄芩10g，连翘10g，三七10g，川芎10g，当归10g，丹参10g，红花10g，桑叶10g。煎服，每日1剂，分2次温服。

中药外敷：将当归、川芎、红花、三七研成粉末，与适量醋调成糊

状，外敷于患肢。

饮食调理：忌辛辣、油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，保持饮食清淡。

随访观察：患者需持续服药，定期复查病情。若症状无明显改善或出现严重并发症，应及时就医。

预防措施：加强锻炼，保持良好的生活习惯，避免长时间久坐或久站，穿着舒适的鞋袜，保持肢体血液循环畅通。

结语：肢静脉炎是一种常见疾病，中医药在治疗肢静脉炎中具有独特优势。患者需积极配合医生的治疗和护理措施，同时加强预防措施，以减少疾病的发生和复发。