一文理顺宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
本法 可靠 而 简便 ｌ 。总之 ， Ｑ Ｓ波心 动过 速 为 临床 心 宽 Ｒ
律 失常 急症 ， 常 见 的鉴别 诊断 难题 ， 误诊 采取 错误 的治 是 如 疗 措施 ． 常会造 成 严重 的后 果 。 组 ５ 本 ８例 患者 进行鉴 别诊 断 时通过 临床 医 生交 流 探讨 ， 细分 析 病 因 、 电图 表现 及 相 详 心 关 药 品诊 断 、 ｒｇ ｄ Ｂ ｕ ａａＰ阶梯 诊 断 ，明确 了 ４ ５例 为室 性心 动 过 速 ， １ 为 室 上性 心 动 过 速伴 差 异 传导 ， １例 ２例 为 室上 性 心 动 过速 伴预 激前 传 ， 而可更 好 地指 导 临床治 疗 ， 善 预后 。 从 改 因此 鉴别 诊 断 时应 综 合全 面的 分析 ， 同时 ， 临床 医 生应 不 断 提高 自身 的专 业水 平 ， 富诊疗 及 阅 图经 验 。 丰 （ 转第 １ ５页 ） 下 ６
况后 ， 快 接 触被 压迫 的肢 体 。在 解 除挤 压 前应 该 积极 给予 尽
根据 患者 受伤 的轻 重 和特 点分 别采 取 不 同的搬 运措 施 。 送 后 途 中严 密 观察 病情 变化 ， 时处 理危 及生 命 的情 况 和具 体 病 及 情 改 变 。注意 伤员 的意 识 、 孔对 光 反射 、 瞳 生命 体 征 的变 化 、 面 色 、 端循 环 ， 发现 变 化应 及 时处 理 ； 意保 持 各种 管 路 肢 如 注 的通 畅 。 密切 观察 病情变 化做 好记 录 ， 伤员 的后续 治疗提 供 为 信息 。同时搜集 详细资 料 ， 时向 院内反馈 现 场信 息 ， 及 根据 患 者 情况 要求 院 内做 好各 种抢 救措施 。注 意创 伤应 激 障碍 的干
宽 Ｑ Ｓ波 心 动 过 速 患者 ５ Ｒ ８例 ， ３ 男 ２例 ， ２ 女 ６例 ， 龄 为 年
宽QRS波心动过速的鉴别诊断新
＞100ms
66
观察V1和V6导联的QRS形态
对于LBBB型的 宽QRS心动过 速，牢记提示 VT诊断的V1或 V2的形态
诊断VT的敏感 性为87%，特异 性为100%
67
观察V1和V6导联的QRS形态
对于RBBB型宽QRS心动 过速，V1呈左兔耳征 或双向波对诊断VT特 异性极高
体检重点
寻找房室分离的体征 颈静脉 “炮A波” S1强弱不等 逐次心搏间的SBP不等
心电监测下行增加迷走张力的动作 心动过速突然终止→SVT 显露房扑/房颤
5
心电图分析-1
寻找房室分离（诊断室速的特异性是 100%，敏感性是20% ）
●描记十二导联心电图 ●长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 ●逆行P波数量少于QRS波数量 ● ST-T形态不规整提示房室分离 ●心室夺获和室性融合波 ●食管导联
➢室上速伴差传
分叉
➢束支阻滞 ➢旁路前传 ➢其他（高钾、抗心律失常药物、严重心肌缺血和左室肥厚）
2
宽QRS心动过速发生机制示意图
3
病史的价值
作用是提供诊断线索 最有价值的病史：合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速→VT的可能性为98％
病史愈长（>3yrs）→SVT可能性愈大。
4
确诊断率89.3%
53
存在问题 盲区 预激性心动过速 Vi/Vt值的局限性:前间壁心肌梗死、心室后
半期激动部位的瘢痕、束支性VT、出口邻 近希一浦系统的VT等情况可影响Vi／Vt测 定。 病人的构成
54
同时使用多种鉴别流程图可发挥互补作用。 临床不能鉴别室上速或室速时应按室速处
宽QRS波群心动过速的鉴别
指QRS≥0.12s、频率>100的心动过速。
宽QRS心动过速多为室性起源，但也可见于室上速伴差传或束支阻滞等。
一、原因1.室速最多见，约80%。
2.室上速伴室内传导异常约占15%－30%，包括：⑴室上速伴束支阻滞（左束支或右束支阻滞）：窦性心律时已存在的束支阻滞，在室上速时依然存在。
⑵室上速伴差传：窦性心律时无束支阻滞表现，QRS时限正常，但室上速发作时，由于室率加快，一侧束支希浦系统尚处于不应期，激动经另一侧束支下传，也可呈宽QRS心动过速。
⑶室上速的折返激动通过房室旁路前传心室，呈宽QRS心动过速，其中最常见为经Kent 束，少数经Mahaim束下传心室。
房颤、房扑等通过房室旁路前传至心室也表现为宽QRS 心动过速。
⑷室上速伴心室肌间传导异常而呈现宽QRS心动过速：此组病例较少。
窦性心律时即表现为室内阻滞的心电图，如法四修补术后患者，由于在右室行切割手术，造成右室心肌间传导障碍而呈现右束支阻滞，故室上速时也呈右束支阻滞心动过速；扩张型心肌病常表现为左束支阻滞，是由于左室心肌间传导障碍所致。
⑸室上速应用抗心律失常药或电解质紊乱致室内传导异常：许多1A类、1C类、胺碘酮或高血钾状态均可使QRS增宽。
3.起搏器相关的心室起搏心律：二、鉴别㈠重视临床资料有助于鉴别诊断1.有无器质性心脏病室速多见于器质性心脏病患者，而室上速多无器质性心脏病。
心梗后出现的宽QRS心动过速，室速可能性大，阳性预测值可达98%。
心脏正常、心动过速多年反复发作的年轻人，甚至心动过速史可以追溯到幼年者，多为室上速。
当然，室速也可见于无器质性心脏病患者即特发性室速；而有些室上速也可伴有器质性心脏病。
2.平时心电图与宽QRS心动过速平时心电图示预激综合征，发作时呈宽QRS心动过速者多为室上速经房室旁路下传。
窦性心律时即呈束支阻滞图形者出现相同图形的宽QRS心动过速，多为室上速。
平时心电图有频发室早，与宽QRS心动过速同形，则室速的可能性较大。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断宽QRS波群心动过速的鉴别诊断一、重视临床资料有助于鉴别诊断：1．有无器质性心脏病：室速多发生于器质性心脏病患者；而室上速患者多无器质性心脏病。
2．平时心电图与宽QRS波群心动过速：平时心电图示预激综合征者，发作时多为室上性心动过速经房室旁路下伟；平时心电图即为束支阻滞者，发作时多为室上性；平时频发室性早搏者，室速可能性大。
3．刺激方法应用：刺激迷走神经方法能终止者，多为室上性心动过速；迷走刺激改变房室传导由1：1改变为2：1时，心动过速不终止者为室速。
4．药物：异搏定有效者多为室上速；利多卡因有效者多为室速。
5．血流动力学改变：明显改变者多这室速或旁路前传心动过速；有明显暑多为室上速。
二、体表心电图：1．QRS波群宽度：QRS波群宽度>140ms者69%为室速；右束支阻滞型QRS波群宽度>140ms者，左束支阻滞型QRS波群宽度>160ms者，多为室速。
2．额面电轴：一般认为电轴越左偏室速可能性越大。
宽QRS波群心动过速时心电轴在右上象限多为室速。
另有学者认为，宽QRS波群心动过速时与窦性心律时相比心电轴变化大于40°时，提示室速。
3．宽QRS波群心动过速在V1、V6导联图形特征：1）．右束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联形态：呈rSr′、rR′、rsr′、或rSR′多为室上速伴室内差异传导；呈单相R波、RS形其R波宽度大于30ms，或呈Ra及qR 形，提示为室速。
②．V6导联形态：室上速伴右束支差异性传导在V6形成qRs、Rs、RS或RS（R/S>1），反映激动是通过左束支下传的；而起源于左室的室速在V6呈rS、Qrs、Qs、QR或单相R波，如呈RS形，则R/S<1。
2）．左束支阻滞形宽QRS波群心动过速：①．V1导联QRS波群形态特点：正常窦性心律时心室除极初始向量由左束支传导形成，左束支阻滞或差异性传导时心室除极初始向量应发生改变。
宽QRS波心动过速的心电图诊断与鉴别
江苏实用心电学杂志２０１２年第２１卷第２期
宽ＱＲＳ波心动过速的心电图诊断与鉴别
杨桂英
（福清市渔溪镇中心卫生院，福建福州３５０３０７）
［关键词］
宽ＱＲＳ渡；心动过速；心电图
Ｒ５４１．７
［中图分类号］
［文献标志码］
Ａ
［文章编号］
１００８—０７４０（２０１２）０２－０１２４－０２
临床上，大多数宽ＱＲＳ波心动过速是室性心动 过速，因其易蜕化成心室颤动而导致患者发生猝死，
应分析Ｔ波的形态，明确其中是否存在Ｐ波；有时Ｐ 波可落在ＱＲＳ波群及ｓＴ—Ｔ的任何位置，仔细分析
（＞３年），则该宽ＱＲＳ波心动过速是室上性心动过
速的可能性愈大。
明确诱发心动过速发作的因素，如运动、心肌缺
血、心动过缓等均有助于原发病的诊断。
可确定可疑Ｐ波及最小ＰＰ间距或其倍数，在长描
导联上寻找Ｐ波出现的规律；在ＱＲＳ波群后的Ｊ点
上述流程联合应用非常有助于准确和快速地做
（上接第１２３页） 缩挤压的影响。也就是说心脏收缩时，血液不易通
，。。皇王登璧在它竺窖要孝：曼篓耋｝掣三竺罂竖
心电图兀创、简便，人为因素影响小，所以从预 防的角度出发，ＳＴ段平直延长对冠状动脉供血不足 的早期诊断有一定的价值。
［参考文献］ 。’～…一。
［Ｉ］马向荣．临床心电学词典［Ｍ］．北京：军事医学科学出 版社，１９９８：６０６・ ［２］龙怡道・新编实用心电图手册［Ｍ］・南昌：江西科学技 术出版社，１９９６・
断。但要注意部分单形性室速（尤其是特发性室 速），患者的血流动力学也可以在一段时间内维持
稳定。 ２．３终止室上速 刺激迷走神经终止室上速，如Ｖａｓｌｖａ动作，刺
心电图诊断室速，首先需要明确患者的临床情 况，有些患者在病情允许的情况下，如果经体表心电 图不能明确诊断，应进行食管心房调搏或心内电生
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
额面QRS电轴 如果心动过速时QRS波 额面电轴位于-90º ～+180º (极度右偏), 绝大多数情况下是室速。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
胸导联QRS波的同向性 心动过速时,胸导 联QRS波群的主波方向呈同一方向,表现为 正向同向性或负向同向性,称为胸导联QRS 波的同向性(precordial concordance) （见图4-1-30） 。如果胸导联QRS波呈负 向同向性,可以肯定为室速;如果胸导联QRS 波呈正向同向性,绝大多数是室速,但需排 除以左侧房室旁路前传的心动过速。
结语
在大多情况下，通过仔细分析体表心电图 特征可以做出判断。当靠体表心电图难以 做出明确诊断时，可能需要借助于食管导 联心电图以及结合患者的病史和临床表现 做出判断。必要时进行心脏电生理检查。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
在对宽QRS波心动过速进行鉴别时,最重要 的是了解提示室速的某些心电图特征。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
房室分离、心室夺获和室性融合波 三种 心电图表现都强烈支持室速的诊断。如果 发现宽QRS波心动过速存在房室分离,且心 室频率快于心房频率,可明确诊断为室速。 需要时注意的是,房室分离现象在室速时的 出现率仅20%～50%,因此,未发现房室分离 不能排除室速（见图4-1-11）。
宽QRS波心动过速的一般鉴别方法
节律的规整性 对节律完全不规整的宽QRS 波心动过速或心动过速的频率>200次/分, 首先要考虑预激综合征合并心房颤动可能。 预激综合征患者发生心房颤动时,快速不规 整的心房激动可从房室旁路下传,引起心室 率很快的宽大畸形QRS波心动过速,也可以 从房室结下传或同时从旁路和房室结下传 激动心室,导致QRS波形态和宽度多变。
宽QSR波心动过速的鉴别
1.流程的盲区
aVR导联的QRS波振幅 很低而近似等电位，使 其不能应用本流程鉴别， 属于本流程诊断的盲区。
预激性心动过速是指旁道 前传、房室结逆传的房室 折返性心动过速。从某种 意义上说，其心室激动的 模式与真正室速几乎无差 别，因此一直是各种鉴别 诊断流程的盲区。庆幸的 是其仅占宽QRS波心动过 速的5%而使影响相对减小。
宽QRS心动过速鉴别诊断
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第三步：QS波起始部位有顿挫
机制与意义：室速时aVR导联的QRS波可表现为QS型，这种室速
宽QRS波心动过速的鉴别诊断
宽QRS波心动过速的鉴别诊断作者：刘艳萍来源：《医学信息》2014年第06期心动过速是常见的心脏科急诊，对室上性心动过速（SVT）与室性心动过速（VT）的处理原则有很大差别，当心动过速发作时，如果QRS时限不宽，QRS波电轴正常时，SVT的诊断一般较易确定。
但存在宽QRS波时鉴别VT与SVT就比较困难，容易误诊。
由于宽QRS心动过速起源部位的诊断对治疗有重要意义，所以就宽QRS波心动过速的鉴别诊断方法进行学习。
1出现宽QRS波心动过速的几种可能宽QRS波心动过速最多见的仍然是VT。
还包括：①SVT伴有原先存在的束支阻滞；②与频率相关的SVT伴室内差异性传导；③房室附加束（Kent束）前传的折返性心动过速；④由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速。
宽QRS波心动过速诊断VT的条件还应包括：①额面电轴左偏；②存在房室分离；③QRS 时限>140ms；④QRS波为右束支阻滞（RBBB）或左束支阻滞（LBB）样图形。
LBBB样图形时QRS时限>160ms才更有确诊VT的价值。
2 BBB样宽QRS心动过速中其V1和/或V2的R波起点至其S波最深处的时限>60ms提示VT的诊断，RS时限>70ms 时更具诊断VT的价值。
在伴有RBBB样宽QRS波心动过速中，如果V1导联呈三相波，则以SVT居多。
如果V6导联起始为负向Q波，随后R波高大，且R波幅度大于S波（R/S>1），也是较典型的SVT 伴功能性束支阻滞的心电图表现。
相反，如果V6导联起始为正向波，且R/S3 BBB样QRS波VT中①如果VT起源于前室间隔，V3导联的QRS波常为QR型，V6导联和标准I导联的Q波可以多样，电轴可以右偏也可以左偏。
V1导联QRS波呈qr型，V2导联呈qr或QS型也很常见。
标准I导联q波偶可很小甚至看不到，而V6导联常较大；②如果VT起源于左室前外侧壁，则无特异的形态，在V1导联的QRS波可表现为单向R波和qr波，在整个胸前导联QRS波变化很大，约占一半的病例在标准I导联出现Q波；③如果VT起源于心尖部，胸前导联V1-V6的R波幅度可表现为由小再变大的趋势。
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一文理顺宽QRS波心动过速的鉴别诊断
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宽QRS 波心动过速（以下简称WRT）可由多种不同的机制引发。
WRT 中室性心动过速占 80%，故临床处理 WRT 的原则均应以室性处理原则为主，但应用于室上性心动过速处理的原则时反而有害。
室上性心动过速伴功能性或固定性束支阻滞，分支阻滞、心室起搏等约占 15%。
逆向性房室折返性心动过速约占 5%。
WRT是临床上经常遇到的疑难问题,需要仔细的研究患者的临床资料和心电图特征,才能去伪存真,从各种蛛丝蚂迹中找出正确的诊断。
对于极少数患者最后可能只有通过心电生理检查才能确诊。
一直以来，临床都在寻求一种可准确快速鉴别此类心动过速性质的方法，并因此诞生了众多的鉴别诊断流程。
支持室速的心电图特征:包括：房室分离、心室夺获、室性融合波、心动过速时QRS波形态与窦性心律时室性期前收缩一致等；特别是一些支持VT的QRS形态亦十分重要。
支持室上速的ECG特征：包括宽QRS波前后有相关P波、窦律时存在室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激、伴随典型的束支阻滞图形和对刺激迷走神经刺激的反应等。
同样,支持室上速的QRS形态可分为呈RBBB或LBBB时的ECG特征。
草在结它的种子
风在摇它的叶子
我们相逢在文字里，不说话
就十分美好
我是非著名心内科医生孔较瘦。