室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法
室上性心动过速的识别与处理技巧
PSVT急诊处理注意点:
监护重要性
✓ 严密心电监护下,CPR条件 ✓ 对SVT患者病史中有反复黑矇/晕厥史,应慎用抗心
律失常,以TEAP为首选终止方案
PSVT急诊处理注意点:
食管心房调搏是最平安有效首选方法 治疗作用,初步诊断作用
血流动力学稳定的规那么心 速 窄QRS波
室上速
迷走刺激 静注腺苷 静注维拉帕米/地尔硫唑 静注B受体阻滞剂 静脉普罗帕酮 静注胺碘酮 食管心房调搏
一.窄QRS波心动过速
(QRS波宽<120ms,频率>100次/分)
临床谱
窦性 生理性窦性心动过速,窦房结拆返性心动过速,不适宜窦
性心动过速 房性 房扑,房速,房颤 交界性 局灶性交界性心动过速,非阵发性交界性心动过速 室性 分支型室速 狭义SVT 房室拆返性心动过速 房室结内拆返性心动过速
心动过速终止
是
否
电转复
同步电复律
二、宽QRS波的心动过速 (QRS波宽>120ms,频率>100次/分) 慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,腺苷 房室结内拆返性心动过速
可使P`波、F波清楚地显露 负向同向性100%VT
二、宽QRS波的心动过速 清楚药物作用的有效部位？
PSVT急诊处理注意点: 室上性心动过速的识别与处理技巧
奎尼丁 普鲁卡因酰胺 达舒平 阿吗啉
氟卡因 英卡因 普鲁帕酮 索他洛尔 胺碘酮
PSVT急诊处理注意点:
AVNRT与隐匿旁束
✓ 非药物:迷走刺激,TEAP超速抑制法 ✓ 腺苷,异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,心律平,可
达龙
显性旁束参与AVRT
✓ 慎用:异搏定,合贝爽,洋地黄,BBS,腺苷 ✓ 难点:往往不知道有无显性旁束
室性心动过速
发作方式
机制
左室特发性VT
心电图特点
发作时为RBBB形+电轴左偏，胸导S波逐渐加深，R/SV6<1。 QRS波群时限0.12-0.14秒。 频率150-180BPM。 复律后有电张调整T波，同形室早。 可能为折返激动
机制
能被早搏诱发，有缓传导区 拖带现象 在间隔部可记录到P电位
或触发活动(Triggered activity)
并行心律性VT
机制
室内异位激动点自律性增高，有传入阻滞。
心电图特点
异位激动成组发生，间断出现，频率70-
130BPM。 每组异位激动第一个联律间期不等。 两次发作的间歇期恰等于心动周期的倍数。 可出现室性融合波。
加速的心室自主心律
间期280-320ms 频率极快200-300bpm→VF 异搏定注射可能有效 ICD
双向性VT
病因 特点
洋地黄中毒，冠心病、中药中毒。
发作时，QRS波群主波方向上下交替或某些 导联出现电压交替。 额面电轴有左偏、右偏交替。 心率140-180BPM。
室速或是室上速。 洋地黄中毒为延迟后除极。
机制
特发性VT
右室特发性VT
多起源于右室流出道 左室特发性VT 多起源于左室间隔
右室特发性VT
心电图特点
窦性心律时正常，可有同形室早 发作时为LBBB形+电轴右偏或极度右偏（Ⅰ微小综合波， aVL向下，Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上）。 频率150-200bpm 阵发持续性 非持续，反复单形性 可有频率依赖作用（交感神经） 触发活动(Triggeredactivity)、cAMP介导的DAD，cAMP 使肌浆网钙震盈积放，细胞内钙超负荷。
室上性心动过速和鉴别诊断
10%
房室结折返性心动过速
一般型(慢快型) 发生率 90%
房室结折返性心动过速
8. 房室结双径路心电图诊断
A 窦性心律时，一过性一度房室阻滞； B 心动过速时，RP’间期< 70ms ，
有三种表现： a. 体表心电图无P’波，发生率48%； b. 体表心电图假S波，发生率46%； c. 体表心电图假q波，发生率4%。
一、诊断流程
V1
一、诊断流程
4、后50%有4种心动过速
窦性心动过速 窦房折返性心动过速 房性心动过速 快慢型房室结折返性心动过速
房性心动过速
房性心动过速
房性心动过速的定义 指起源于心房组织，与房室结
传导无关的心动过速。
房性心动过速
房性心动过速的发生机制
1）自律性： a. 电刺激不能诱发和终止 b.偶可因超速抑制停止1~2跳再次发生
室上速的诊断思路
一、诊断流程
1、QRS波群的时限与形态 3、应用对比的方法寻找P波
2、心动过速的频率 4、RP’间期的关系
1、根据P
波在RR间期 的位置判断 室上速的可 能类型
一、诊断流程
一、诊断流程
2、前50%有2种心动过速，再根据RP间期 详细分为：
* PR间期<70ms房室结折返性心动过速 （AVNRT）
房室结折返性心动过速
3. 房室结双径路的定义
心脏传导系统的某一部分，在相近的条件下，出 现了传导速度和不应期截然不同的两种状态，这时就
可以认为该部分出现了功能性的纵向分离，即传导系 统双径路。
在房室结发生的双径路为房室结双径路。
房室结折返性心动过速
4. 房室结双径路快慢通道的电生理特性 快通道： 通道 传导速度快，不应期长； 慢通道： 通道 传导速度慢，不应期短。
室性心动过速临床诊疗指南
室性心动过速临床诊疗指南【概述】1.室性心动过速(ventriculartachycardia，VT)，指起源于希氏束以下水平的心脏传导系统或心室、至少连续3个或以上的快速性心律失常，或电生理检查中诱发出6个和(或)以上的心室搏动。
非持续性VT临床表现、预后意义及处理原则相当于复杂的室性期前收缩，通常临床上VT是指持续性VT，即持续超过30秒，或伴有血流动力不稳定者。
2.临床上常用的分类方法包括：持续和非持续VT；单形和多形VT；器质性和正常心脏结构VT。
常见的可逆因素包括：心肌缺血、药物(尤其是某些抗心律失常药物)、电解质(尤其是低钾、低镁)。
【临床表现】VT的临床表现取决于有无基础心脏疾病及其严重程度、发作的频率及持续时间、对心脏收缩功能的影响，故症状多种多样。
通常表现为心悸伴有心排出量减少和低血压的症状，包括头晕、眩晕、意识改变(如焦虑)、视觉障碍、出汗、先兆晕厥和晕厥，或者血流动力学衰竭、休克甚至猝死。
少数较慢频率的VT患者，尤其无器质心脏疾病者无明显症状，于体检或常规心电图检查时发现。
无休止性VT长期发作导致原先正常的心脏扩大、心力衰竭，称为心动过速介导性心肌病。
【诊断要点】1.体表心电图和动态心电图体表心电图和动态心电图是VT诊断的主要依据，多数VT频率在100～250次/分之间，持续性VT多数在180次/分，小于100次/分者通常称为加速性室性自主节律。
单形性VT的RR间期相对规则，多形性VT则可以极不规则。
多数VT的QRS波群时限大于120毫秒，起源于高位室间隔或束支的VT也可小于120毫秒。
仔细阅读记录图有时可见室性夺获和室性融合波。
常用采用Brugada标准鉴别宽QRS心动过速的方法为:所有胸前导联均无RS 形，诊断VT(否则进行下一步，以下同);心前区导联QRS有RS型，且RS大于100毫秒，诊断VT；存在房室分离，诊断VT；胸前导联V1和V6形态符合VT诊断标准，即V1呈RS型，RS大于70毫秒，V6起始为正向波，R/S大于1即诊断VT。
室性心动过速的诊断与鉴别诊断
时 心前 区痛 ， 压降低 ， 至晕厥 血 甚
表 】 （ Ｔ 与（、 组 Ｅ Ｇ比较表 ｖ ） ｓ叩） Ｃ
１ 临床材料与 方法
】１ 一般 资 料 ．
心 电图
我 院 自 ２０ ００年 １月 ～２０ ０ １年 ８
月 门诊 住 院病 人 ９ ４例 （Ｔ ８ Ｖ ） ０例 （ｖ ） 表 ｓＴ 体 Ｉ２ 方 法 ． 分 别 规察 两组 心动 过 速发 作 时 ， 作 发
分析 ， 一 进 步探讨室性心动过遵的诊断 ｔ 鉴别。方珐 ： ， ｉ 选择宽大畸形的 Ｑ Ｓ Ｒ 渡心动过速 的病例 舟为（ Ｔ 组与 Ｖ１
（订 ） ｓ 鲥进行 分析研究 结果 两组 比较 ｌ录 的 １ ２导（ Ｃ ） Ｅ Ｇ 有州显差＃ （ ＝１ ５ ９３ ，Ｐ ＜０Ｏ ）． １ ．结论 通过
的心肌损 伤 ， 多发生在 ４ 以上 的人 ， ０岁 本病 引起 血 液 动力学 改变 明显 ， 率 一 为 １０～２０次／ ｉ， 心 般 ２ ０ ｍｎ
很少超过 ２０ ｒｎ 多数在 １ ０ 次￣ ｉ ａ ， ６ 右， ０左 心律大致 整齐， 室性 心动 过速 （ Ｔ 发 病 突 然 、 Ｖ） 心悸 、 短 ， 气 有
束支阻滞 图形 ６ 例， ２ 心电轴左偏 ８ ， 例 右偏 ２ ｏ例， 无偏 移 ５ ２例 ， Ｒ Ｑ Ｓ≥０ １ｓ ６例 ． Ｒ ．２ｌ Ｑ Ｓ≤０ １ｓ ．０６４
室上性心动过速的鉴别与诊断
室上性心动过速的鉴别与诊断第四军医大学唐都医院郑强荪室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。
射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。
鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。
下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。
第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。
正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。
AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。
年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。
一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。
突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。
心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。
心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)
室性心动过速基层诊疗指南(2019年)室性心动过速基层诊疗指南(2019年)一、概述一)定义与分类1.非持续性室性心动过速(NSVT)：指心电图上连续出现3个及以上室性期前收缩，频率一般100～200次/min，在30秒内自行终止。
2.持续性单形性室性心动过速(SMVT)：同一心电图导联中QRS波形态一致，发作持续时间超过30秒，或虽然少于30秒，但伴随血液动力学不稳定的室性心动过速。
分为结构性心脏病的单形室性心动过速和不伴有结构性心脏病的特发性室性心动过速。
3.多形性室性心动过速：QRS波形态可以清楚识别但连续发生变化，频率超过100次/min的室性心律失常。
常见于器质性心脏病。
持续性多形性室性心动过速可蜕变为心室扑动或心室颤动。
发生在QT间期延长患者的多形性室性心动过速，QRS波常围绕心电图等电位线扭转，被称为尖端扭转性室性心动过速(TdP)。
TdP常与药物和电解质紊乱所致的延迟复极密切相关，因此，发生TdP时应积极寻找并纠正相关诱因。
4.心室颤动/无脉性室性心动过速：是心脏骤停的常见形式。
5.室性心动过速/心室颤动风暴：指24小时内自发的室性心动过速/心室颤动超过3次，并需紧急治疗的临床症候群。
二)流行病学1.NSVT：临床上常见的无症状性心律失常。
在结构性心脏病与无结构性心脏病患者中都较常见，也可见于表面健康的人群。
在伴有心悸症状的所有患者中，约有6%为NSVT。
由于大多数NSVT患者无症状，仅有50%左右的NSVT患者可重复记录，所以难以得到可靠的NSVT流行病学资料。
在24小时动态心电图监测中，约有3%的健康、无症状的个体发现有NSVT，男性和女性没有显著差别。
有报道显示11%的表面健康的老年人有NSVT。
多数情况下，NSVT发生短暂，无临床症状。
因此，临床上对NSVT患者的主要问题是甄别这些看似正常而实际上有潜在疾病的人群，并对合并有NSVT的患者进行危险分层。
在结构性心脏病患者中，NSVT是持续性室性心动过速或心脏性猝死(SCD)危险性增加的信号，所以对于NSVT患者，治疗患者的基础心脏病比治疗心律失常更重要。
室上性心动过速的鉴别与诊断
室上性心动过速的鉴别与诊断第四军医大学唐都医院郑强荪室上性心动过速（SVT）是我们临床工作经常面对的心律失常，表现为窄QRS波群心动过速，但合并出现束支传导阻滞也会表现为宽QRS波群心动过速，它主要指房速（AT）、房室结折返性心动过速（AVNRT）以及房室折返性心动过速（AVRT）。
射频消融能根治这类心律失常，但在消融之前，明确诊断是必须的。
鉴别室上速的方法有多种多样，但并没有一个实用性与准确性很好方法，往往需联合多种手段进行，抽丝拔茧，作出最终诊断。
下面就如何对室上性心动过速进行鉴别与诊断作一简要介绍。
第一步：理解正常心脏激动顺序以及SVT心动过速激动顺序及心动过速所涉及心脏范围。
正常窦性冲动及心房刺激是传导至房室结，然后经希氏束、左右束支传导至心室肌，而逆行心室刺激经左或右束支传导至希氏束、房室结然后至心房肌，呈现向心性传导。
AT多数为局灶激动，然后经房室结、希氏束、左右束支传导至心室肌，其心律失常发作不依赖于房室结及心室肌；AVNRT为折返性心动过速，其心动过速局限于房室结，常表现为经慢径前传、快径逆传，也可表现快径前传、慢径逆传等，其逆向心房激动顺序表现为从下至上，心律失常发作不依赖于心室肌；AVRT为大折返性心动过速，常表现为经房室结前传，旁道逆传，心律失常发作依赖于心房、房室结、心室肌。
第二步：回顾临床资料，将窦性心律的心电图与发作时的心电图进行比较，得出初步的印象。
年龄、性格以及临床表现对SVT判断有点帮助。
一般来说，性格比较敏感的女性AVNRT可能性大一点，而发病很年轻AVRT可能性大一点，而老年人AT可能性大一点，但通过这些资料判断准确性差。
突发突止是AVNRT与AVRT的特点，但必须强调的是很多AVNRT与AVRT 病患描述为突然发作，慢慢终止。
心电图是我们诊断SVT非常重要的一环，我们特别要强调的是必须要将发作时的心电图与窦性心律心电图进行对照。
心电图如果出现AV分离，即P波多于QRS波，基本上就排除了AVRT，AT可能性较大；如有明显的预激波，则考虑AVRT；另外非常重要的是尽可能明确心动过速发作时的逆行P波（必要时可改变心电图走纸速度与增益）。
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室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法室性心动过速的诊断标准和4种鉴别方法
室性心动过速（VT）是宽QRS波心动过速的最常见原因，是死亡率较高的疾病。
医生在急诊面对宽QRS波心动过速时所做出正确的诊断以及相应的处理显得尤为重要。
那么，室速应该如何诊断和鉴别诊断呢？
室速的诊断标准是什么？
典型室速根据发作时的心电图或动态心电图结合其基础心脏情况即可以诊断。
1．症状室速的临床表现与室速发作时的心室率、持续时间、基础心脏病和心功能状态有关。
非持续性室性心动过速（NSVT）有时可以没有症状，持续性单形性室性心动过速（SMVT）发作时常伴有血液动力学障碍或低血压、心绞痛、晕厥等。
室颤或无脉性室速是心脏骤停的常见形式。
2．心电图表现图1 QT间期正常的多形室速心电图表现（1）3个或以上的室性期前收缩连续出现。
（2）QRS波形态畸形，时限>0.12 s，ST-T波方向与QRS波主波方向相反。
根据QRS波形态分为单形或多形室速。
（3）心室率通常为100~250次/分。
（4）心房独立活动与QRS波无固定关系，形成房室分离。
（5）部分患者可见心室夺获与室性融合波：室速发作时少数室上性冲动可下传至心室，产生心室夺获，表现为在P波之后，提前发生一次正常的QRS波。
室性融合波的QRS形态介于窦性与异位心室搏动之间，其意义为部分夺获心室。
心室夺获和室性融合波的存在为诊断室速提供重要依据。
（6）室颤的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波、ST段与T波。
（7）室速/室颤风暴：是指24 h内自发的室速/室颤≥3次。
图2 室颤的心电图表现图3 室速电风暴心电图表现
室速和宽QRS型室上速如何鉴别？
宽QRS型室上速包括室上性心动过速伴束支阻滞、室内差异性传导以及房室正路逆传型AVRT。
1. 鉴别诊断的原则（1）首先判断血液动力学状态。
若不稳定，直接电复律。
（2）血液动力学稳定者，询问病史，查阅可及的既往病历材料，了解既往发作情况、诊断和治疗措施。
陈旧心肌梗死伴有新发生的宽QRS波心动过速，极可能为室速。
（3）通过12导联心电图寻找房室分离证据。
若有房室分离（图4），则可明确为室速。
若无房室分离或无法判断，不要求急性情况下精确诊断，按照室速处理。
图4 房室分离的心电图表现2.鉴别方法（1）使用特征性的心电图表现进行快速判断①是否存在房室分离（图4），房室分离诊断室速的特异性高达100%，但敏感性差。
②是否存在无人区电轴（图5）：无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即Ⅰ和aVF导联QRS波的主波均为负向。
无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%，但该标准对右心室室速无效。
图5 无人区电轴③是否存在胸前导联QRS波同向性（图6）：胸前导联QRS波同向性是指心动过速发生时，12导联心电图V1~V6导联的QRS主波均直立或均为负向。
图6 胸前导联QRS波同向性心电图表现（2）aVR单导联法图7 aVR单导联诊断室性心律失常流程图①aVR导联初始是否呈R 波，在aVR导联QRS波呈R或RS诊断为室速，如呈qR型进入下一步。
②QRS起始r波或q波宽度>40 ms，诊断室速。
③QRS负向波起始有顿挫则诊断为室速。
④起始（Vi）和终末（Vt）室壁激动速率比（Vi/Vt），通过测量体表心电图电压来计算（QRS波起始后移40 ms处测得电压绝对值为Vi，QRS终点前移40 ms处测得电压绝对值为Vt）。
Vi/Vt≤1诊断为室速，否则为室上性心动过速。
（3）Brugada四步法①若发现房室分离，则诊断室速；否，转下一步。
②若aVR导联起始为R波，则诊断室速；否，转下一步。
③若QRS波型不是束支或分支阻滞图形，则诊断室速；否，转下一步。
④Vi/Vt>1提示室上性心动过速，Vi/Vt≤1提示室速。
（4）Vereckei四步法①是否存在房室分离，是，诊断室速；否为室上性心动过速。
②aVR导
联，QRS波呈R型或RS型，是，诊断室速；否，为室上性心动过速。
③QRS波是否符合束支阻滞或分支传导阻滞图形，如不符合，诊断为室速；否则为室上性心动过速。
④Vi/Vt≤1诊断为室速，否则为室上性心动过速。
文献索引：朱俊, 冯广迅. 室速基层诊疗指南（2019年）. 中华全科医师杂志, 2019, 18(11): 1047-1056.。