左束支阻滞型心动过速的分类与鉴别诊断
宽QRS波群心动过速的鉴别
宽QRS波群心动过速的鉴别作者：周虹来源：《医学信息》2014年第01期摘要：宽QRS波群心动过速是心电图工作者在临床工作中常见的诊断难题，误诊率相当高，由于各种类型宽QRS波群心动过速的发病机制、处理方法、预后都存在着很大差异，误诊误治可能产生致命性后果，因此快速、准确地对宽QRS波群心动过速做出诊断对患者的救治至关重要。
关键词：宽QRS波群心动过速；室上速；室速；房室逆向性折返性心动过速；各种诊断标准的优缺点临床工作中，心电图宽QRS波群心动过速（WRT）的鉴别诊断向来是既重要又是十分棘手的问题。
宽QRS波群心动过速一般有以下几种：房室逆向性折返性心动过速、室上速伴功能性束支传导阻滞、室上速伴器质性束支传导阻滞、室速、窦室传导、起搏器介导的心动过速等，宽QRS波群心动过速发作时，一般都情况危急，快速、正确的判断能第一时间给临床治疗明确方向。
常用的鉴别方法有以下几种：1体表心电图鉴别要点1.1心律和心率室上性心动过速频率在150～250次/min，室性心动过速频率在100～250次/min，两者频率重叠很大，无鉴别意义；室上性心动过速的RR间期绝对规则，室性心动过速的可不齐、规则或几乎规则，心室率快时， RR间期之差一般小于20ms，不易分辨。
1.2电轴正常室上性激动的除极总方向是从心底指向心尖部，即从右上指向左下，电轴一般在-30 - +110°以内，室性心动过速心动过速时额面心电轴有可能变为从左下指向右上，即进入无人区：极度左偏或右偏心电轴的范围（-90°～- 180°），无人区电轴见于任一心室源性心动过速，但需排除：①患者在窦性心律时电轴已存在无人区，如3S综合征。
②逆向性房室折返性心动过速。
一般情况下QRS电轴越左偏，（如在无人区），诊断VT的可能性就越大。
1.3 QRS时限多宽大畸形（﹥0.12s），根据V1、V5的形态室性心动过速又分为右束支阻滞型（图1）和左束支阻滞型，有些严重的心肌疾患者的室性心动过速的宽QRS心动过速的形态既不像左束支阻滞型也不像右束支阻滞型；室上性心动过速伴室内差异性传导时QRS时限也为宽大畸形，但呈右束支阻滞型时QRS时限﹤0.14s，V1呈三相波（rsRˊ，即右兔耳），S波下降支光滑迅速，V5呈qRs（见图2、见图3）；呈左束支阻滞型时QRS时限﹤0.16s，V1呈rS型，r波小而窄，V5呈三相波（rsRˊ）（见图4）；如能采集到心动过速的起始，有时可发现Ashman现象。
左束支传导阻滞如何鉴别诊断？
左束支传导阻滞如何鉴别诊断？1.与预激综合征的鉴别(1)B型预激综合征时可酷似完全性左束支阻滞图形，不同点是：①P-R间期多缩短;②QRS波起始向量有δ波，波群中段无钝挫，QRS 波易变性大;③多无器质性心脏病依据，常有阵发性室上性心动过速病史;④静脉推注阿托品、吸入亚硝酸异戊酯后，或运动、站立或深吸气后继之屏气，提高正常途径的传导性，使预激波消失。
也可应用奎尼丁、普鲁卡因胺抑制旁道的传导性，使预激波消失。
(2)房束旁路的心电图表现酷似完全性左束支阻滞，呈左束支阻滞图形伴电轴左偏(通常<-30°)，P-R间期正常，Q波很小或无。
两者的鉴别要点是：当伴有P-R间期呈快频率依赖性传导延迟或文氏传导时，或心动过速呈左束支阻滞图形伴电轴左偏时，应疑为房束旁路所致。
电生理检查可确立诊断。
(3)左束支阻滞与旁道共存：当旁道位于束支阻滞的同侧时，有可能替代阻滞侧束支功能，不表现为束支阻滞图形;如果旁道与束支阻滞分别位于心脏的两侧时，心室除极波有可能同时表现这两种异常。
如左束支阻滞伴右侧旁道时，右心室侧通过旁道和右束支同时除极，左心室侧通过室间隔肌性传导延迟除极。
因此，心电图同时具有束支阻滞和预激综合征特征，此时若预激和束支阻滞间歇出现，则诊断可更明确。
2.与左心室肥厚的鉴别左心室肥厚的特点是：①QRS波<0.11s;⑦V5、V6导联R波振幅很高，超过正常范围，无钝挫，有q波;③V5、V6导联的室壁激动时间延长不明显，可0.05s，一般<0.06s;④V5、V6导联ST段压低，T波低平。
3.不完全性左束支阻滞与前间壁心肌梗死的鉴别不完全性左束支阻滞时，V1、V2导联r波消失，可酷似前间壁心肌梗死。
然而急性心肌梗死常伴有ST-T波动态演变;而不完全性左束支阻滞时的ST-T波则相对固定不变，且V5、V6导联室壁激动时间延长≥0.06s。
4.不完全性左束支阻滞与前侧壁心肌缺血的鉴别不完全性左束支阻滞时，V5、V6导联可出现T波倒置，与前侧壁心肌缺血性T波倒置很相似。
窄QRS波及宽QRS波心动过速鉴别与诊断方法
诊断SVT的第一步
QRS波是宽（>120ms）还是窄（<120ms） R-R间期规则还是不规则
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
节律 规则
不规则
窄QRS波 短RP 典型AVNRT（慢-快） 不典型AVNRT（慢-慢） 顺传型AVRT 交界区心动过速 房速（少见） 长RP 不典型AVNRT（快-慢） 顺传型AVRT（慢旁道） 交界区心动过速 房速 房扑（传导比例固定） 房颤 房扑（传导比例不固定） 多源房速
宽QRS波 室上速伴差传 逆传型AVRT 单形性室速
顺传型AVRT
逆传型AVRT
病例2
男性，42岁，突发心悸气紧
发作时心电图
未发作时心电图
诊断
房颤伴预激
处理
出现心绞痛、心力衰竭、血压下降,休克及 晕厥表现,应立即给予同步电复律
禁用静脉注射毛花苷C、维拉帕米或β受体 阻滞剂等阻滞房室结传导的药物
心律平和胺碘酮
预激综合征旁道的定位
房颤、房扑、多源房速伴差传 房颤、房扑伴预激 多形性实速
其他有助于诊断SVT的依据
心动过速发作时的心率 诱发及终止的机制 P 波/QRS/ST的形态 出现束支阻滞时R-R间期的变化 按摩颈动脉窦或给予腺苷后心电图的变化
2017年湖南省心电技术主管技师中级职称考试题
2017年湖南省心电技术主管技师中级职称考试题本卷共分为2大题40小题，作答时间为180分钟，总分100分，60分及格。
一、单项选择题(在每个小题列出的四个选项中只有一个是符合题目要求的，请将其代码填写在题干后的括号内。
错选、多选或未选均无分。
本大题共20小题，每小题2分，共40分。
)1、关于起搏阈值的阐述，正确的是A．心肌纤维化不影响起搏阈值B．负极比正极的起搏阈值高C．心房起搏阈值一般应≤1.5V D．心室起搏阈值一般应≤5.0V E．高钾血症可使起搏阈值降低2、关于预激综合征患者继发性ST-T改变的表述，正确的选项是A．ST-T方向与delta波向量相同B．ST-T改变程度与delta波的大小呈正相关C．ST段呈水平型压低改变D．T波呈对称性倒置E．以上都不是3、致心律失常性右心室心肌病的心电图特征是A．可见Epsilon波B．右胸导联QRS时间延长C．心室终末激动时间延长≥55ms D．QRS波群碎裂E．以上都是4、某患者心电图表现为：P波消失，QRS-T波不易辨认，代之以频率约为400次/分的颤动波，诊断为A．窦性停搏B．心房颤动伴三度房室传导阻滞C．心房扑动伴三度房室传导阻滞D．心室扑动E．心室颤动5、磁铁试验的作用不包括A．检查起搏功能B．检测感知功能C．测定磁铁频率，以了解电池的状况D．测定起搏阈值E．终止起搏器介导的心动过速6、患者女性，29岁，听诊心律不齐，心电图检查见图3-7-3，应诊断为A．窦性心律不齐B．窦房结内游走心律C．窦性停搏D．窦房结心房游走心律E．二度Ⅰ型窦房阻滞7、患者男性，39岁，心悸1周就诊。
动态心电图记录如图3-14-13所示，正确的诊断是A．短阵房性心动过速B．房性期前收缩伴室内差异性传导，间歇性一度房室传导阻滞C．间歇性三度房室传导阻滞，室性期前收缩D．二度Ⅰ型房室传导阻滞，室性期前收缩E．间位性室性期前收缩，干扰性PR间期延长8、左心房增大最早出现的X线征象是A．轻度肺淤血B．左心房耳部突出C．左前斜位左主支气管抬高D．心脏右缘出现双房影E．服钡见食管局限性压迹9、3通道动态心电图CM1导联的正极应放置在A．左腋前线第5肋骨B．右锁骨下窝C．胸骨右缘第4肋骨D．胸骨左缘第4肋骨E．胸骨左缘第5肋骨10、关于动态心电图诊断心肌缺血标准的描述，不正确的是A．ST段呈水平型或下斜型压低≥0.05mV B．ST段呈水平型压低≥0.1mV C．ST段呈下斜型压低≥0.1mV D．持续时间≥1分钟E．2次发作间隔时间≥1分钟11、晕厥患者的动态心电图可以表现为A．正常B．快速性室性心律失常(如室性心动过速、心室颤动) C．窦性停搏D．严重房室传导阻滞E．以上都可能12、梯形图中A代表A．心房区B．心室区C．窦房区D．交界区E．窦房结13、患者男性，63岁，冠心病史20余年。
心电图鉴别诊断(一)
心房肥大的鉴别
Ⅱ导联P时限和P-R段的比值。P/P-R,正常值为1-1.6.大于 1.6左房大，正常值为右房大，房内阻滞与左房大无法鉴别
心电图鉴别诊断（一）
I.avL导联大Q 一.悬垂型心电位及心尖后翘：P倒，Q随深呼吸改变。 二.左前半阻滞：Q深但不宽，电轴左偏，V5.V6无异常Q波， 如心梗所致阻滞，则二者兼有。 合并阻滞的心梗 心梗并右束支阻滞 一.右束支阻滞+前壁心梗：RBB图+前壁心梗图 {
1、形态：QRS介于正常波与室性波之间。 2、QRS前有P波，P-R略短(室早无P波，如巧 合有P，P-R很短）
3、前后的R-R间距相等.（室早有完全代偿期）
六节
房速 150-250次/分 R-R绝对规则 骤发骤停 变异P
心动过速的鉴别
窦速 100-150次/分 R-R不十分匀齐 渐快渐慢演变 窦性P
房性心动过速的鉴别
房速与房扑的鉴别 房速 160-220次/分 P波与窦性P相似，有等电位 线 房扑 220-350次/分 锯齿状大F波，等电位线消 失.
四节
心肌劳损与
二节
左室大 R形态多为正常 q.V5大多存在 QRS接近0.11秒
心室肥大的鉴别
不完全性左束支阻滞 R.Ⅰ.avL.V5有切迹 q.V5消失 QRS 0.11-0.12秒
五节
期前收
病理性与非病理性早搏的鉴
病理性： 运动后发，多发性. 形）或连续2次以上。
非病理性：休息时发，偶发性，
室内差异传导与室早的鉴别
右室大 QRS≦0.1秒 V1呈R型或qR型 V5.S波增深为主
右束支阻滞 ﹥0.1秒 呈rSR型 S增宽为主 前壁心梗{
未累及前间隔{
V1 仍为rSR'（M） V3后有大Q.肢导仍为RBB图. V1无小r波，右胸导为qR 左胸导Q.宽S.且r波矮小。 波形三相 波形两相
阵发性心动过速的鉴别诊断
3. QRS电轴： 额面电轴-90—-180度SVT伴差传少见 电轴不偏有利于SVT 电轴右偏对于鉴别诊断帮助不大 4. 频率： VT在100－220次/分 HR》220次/分1：1房扑可能性大或旁路前传房颤 HR150次/分首先考虑2：1传导房扑或SVT伴差传 5.节律： VT的R-R间期差异一般<50ms，房颤多》50ms QRS波节律明显不整，考虑房颤伴室内差传或束支阻滞， 以及从房室旁道下传 6.心室夺获或室性融合波: 确诊VT，但发生率较低 SVT伴差传时束支阻滞侧室早使QRS变窄，需与融合波鉴别
右束支阻滞型:V1导联QRS终末以正向波为主
左束支阻滞型：V1 导联QRS终末以负向波为主
窄QRS心动过速：
指QRS波群宽度<120ms,心率>100次/分的心动过速
3
宽QRS心动过速（WCT）的分类
1.室性或交界区以下的心动过速：起源于HIS分叉以 下（即左、右心室）的心动过速。占WCT的80%。包 括VT, 室扑，室性并行心律，扭转或双向型VT等 2.预激综合症伴部分或全部前向性传导的SVT 3.由Mahaim纤维参与的结室折返型心动过速 4.SVT伴原有束支或室内传导阻滞 5.SVT伴与频率相关的功能性室内差异性传导 6.SVT伴QRS波非特异性增宽(任何生理，病理及药物 因素，使QRS非特异增宽) 室速——80%，室上速伴束支阻滞或室内差传——15% 旁路前传的AVRT—＜5%
4
窄QRS波心动过速的分类
1、房室折返性心动过速（AVNRT） 2、房室结折返性心动过速（AVNRT） 3、房性心动过速（AT）,占5-18% a: 房内折返性心动过速（IART） b: 异位性房速（EAT） c: 房性自律性房速 4、非阵发性交界部心动过速 5、窦房折返性心动过速（SART） 6、心房扑动（atrial flutter, AFL） 7、心房颤动（atrial fibrillation, AF）
《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》(2020)要点
《超声心动图诊断心肌病临床应用指南》（2020）要点心肌病是一类病因和临床表现均比较复杂的疾病,近年来发病率呈上升趋势。
各种影像技术如心脏磁共振(CMR)、心脏CT和超声心动图等在心肌病的诊断和分类中发挥重要作用。
超声心动图技术操作简单,可直观显示心脏形态结构改变、室壁运动、心脏血流和功能情况,在心肌病的诊断、危险分层及预后判断中具有重要价值,成为心肌病检查及随访的首选检查方法。
近年来超声声学增强剂的应用、实时三维超声心动图(RT-3DE)和斑点追踪成像(STI)等技术的迅猛发展,为心肌病的诊断提供了更多重要信息,结合基因检测和临床其他检查极大提高了心肌病患者的病因诊断水平。
扩张型心肌病一、扩张型心肌病概述扩张型心肌病(DCM)是一种原发的由心肌功能障碍引起的疾病,表现为左心室或双心室扩大、收缩功能障碍、无其他负荷异常(高血压、瓣膜病等)或冠状动脉病变。
二、诊断标准超声心动图检查是DCM诊断的首选影像学技术,X线胸片、CMR、心脏CT同样有助于诊断。
在对DCM诊断时,需要排除引起心肌损害的其他疾病。
临床常用诊断标准：左心室舒张期末内径(LVEDd)>5.0cm(女性)和>5.5cm (男性)(或相对准确方法：经体表面积校正的LVEDd>2.7cm/m2,或LVEDd大于年龄和体表面积预测值的117%,即预测值的2倍标准差+5%)；左心室射血分数(LVEF)<45%和(或)左心室短轴缩短速率(LVFS)<25%；除外高血压、瓣膜病、先天性心脏病和缺血性心脏病等。
三、超声心动图检查1. 心脏结构改变2. 心脏收缩功能明显减低3. 瓣膜反流4. 左心室充盈压升高5. 心腔声学造影6. 负荷超声心动图检查7. 心肌机械运动的同步性指标四、鉴别诊断1. 缺血性心肌病(ICM)：2. 左室心肌致密化不全(LVNC)：3. 心脏瓣膜病：4. 高血压性心脏病：5. 其他原因引起的扩张心肌病病变,可根据临床及疾病特点进行鉴别诊断。
左束支传导阻滞
左束支传导阻滞是由什么原因引起的？(一)发病原因左束支阻滞极少见于健康人，大多数患有器质性心脏病。
完全性左束支阻滞患者男女之比约为2∶1。
发病年龄为3个月～83岁，平均年龄为(56.7±3.2)岁。
据国内报告三组137例完全性左束支阻滞患者的病因，冠心病占45.3%，高血压病占19.7%，心肌病占8.7%，心肌炎占3.6%，肺心病占5.2%，风心病占5.8%，先天性心脏病占0.7%，主动脉病变(钙化性主动脉瓣狭窄)占1.5%，其他(如白塞病、急性肾功能衰竭、脑外伤、甲状腺功能亢进、肾炎等)占9.4%。
完全性左束支阻滞伴有心脏扩大者占72.5%，伴左心室扩大者占41.9%，左右心室均扩大者占2.6%，心房扩大者占8.1%：伴有心力衰竭者占51.6%，心脏扩大不伴有心力衰竭者占20.9%。
其他病因尚有Lev病、Lengere病、心脏创伤、心内直视手术以及高血钾和奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、大剂量利多卡因等的毒性作用。
由于器质性心脏病导致的左心室肥厚缺血、左心室扩张牵拉使左束支损伤或断裂可导致完全性左束支阻滞。
不完全性左束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞的病理意义相似，只是病变较轻，左束支受损较轻。
急性心肌梗死并发左束支阻滞远较并发其他分支阻滞为少。
急性心肌梗死并发左束支阻滞的发生率仅为0.9%，较右束支阻滞的发生率明显减少。
在前壁心肌梗死并发束支阻滞中，左束支传导阻滞的发生率也仅占9.5%。
左束支阻滞几乎全部发生于前壁心肌梗死者(而大多在心肌梗死前已经存在)，但发展为三度房室传导阻滞的危险较右束支阻滞少。
(二)发病机制左束支的主干很短，两组纤维从希氏束一经分出后即在左侧室间隔内膜下呈扇面形展开，到达左心室各部内膜下分为浦肯野纤维，所以左束支发生阻滞常提示受损范围较广。
这是由于左束支粗短、分支早，其主干前部及后部分别接受左冠状动脉前降支和后降支的供血，受损机会较少，病变比较广泛时才能使其全部受损。
宽qrs波心动过速的鉴别诊断-科
① Lidocaine 1.0-1.5mg/kg 负荷iv，1-4mg/min维持 优先用于缺血性相关VT
② Procainamide 5mg/kg负荷iv，20-30mg/min静推 1-4mg/min 维持 用于非缺血性VT，Lidocaine耐药者
宽QRS波心动过速的治疗
治疗原则
• 如能分清宽QRS心动过速类型，则按各自的
方法处理。
• 在不能判定宽QRS心动过速类型时，按室性
心动过速处理。
• 首选利多卡因，如有效证明为室性，如无
效，则其他药物均是广谱药物。
发作治疗用于中止VT/VF
(1)无脉搏VT、VF者，立即电击复律或除颤 (2)并不引起严重血液动力学障碍者
宽QRS波心动过速的 鉴别诊断与治疗
青岛大学医学院附属医院 徐传金
宽RS波心动过速的定义
• 宽QRS波心动过速（WCT）:
QRS≥120 ms；频率≥100 bpm
• 室性心动过速（VT）：源于His束以下的WCT • 室上性心动过速（SVT）：源于His束以上的WCT • 左束支传导阻滞型WCT：
– 心动过速突然终止提示SVT ? – 显示房扑或房颤 – 显现VT的室房传导
Differential Diagnosis of Wide QRS Complex Tachycardia
a personal viewpoint
VT的特异性心电图表现(一)
③ Amiodarone 150mg/10min负荷，1mg/min 6h， 0.5mg/min维持，必要时可多次追加150mg iv 优于Lidocaine，procainzmide 心功能不全的唯一选择
宽QRS鉴别诊断
【基础准备：有关定义】在随后的讨论中，我们将使用以下定义：宽QRS波心动过速：节律QRS波间期≥120ms，频率≥100bpm。
室性心动过速：心动过速需要希氏束以下部位参与。
室上性心动过速：心动过速需要希氏束以上部位参与。
左束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联显著负向。
右束支阻滞形态：QRS波间期≥120ms，V1导联终末部分显著正向。
【可能诊断】导致宽QRS波心动过速的可能原因如下（V1和V6例子见图2）：1）：室性心动过速：基于人群的所有研究均发现室性心动过速是导致宽QRS波心动过速最常见的原因，约占70～80％。
大部分室性心动过速发生在有明显心脏疾病的背景下，很多患者在心律失常发作时病情加重或感到虚弱。
这些病人病情严重的表现以及室性心动过速诊断的确立也是部分上导致医生看到宽QRS波心动过速后出现焦躁的原因。
由于心室激动不是通过正常希浦系统传导的（希氏束、束支和分支），而是依赖于肌肌传导，室性心动过速时QRS波通常并不类似真正的左束支阻滞和右束支阻滞。
2）阵发性室上性心动过速伴：a.差异性心室间传导：束支阻滞可以发生在任何时候，包括平时心电图即有束支阻滞图形（永久性）或仅在宽QRS波心动过速发作时因一侧束支不应时出现（暂时性）。
原因可能单纯归因于频率快速（频率相关性）或基础频率突然增加（功能性）。
由于心室激动由希浦系统非阻滞部分介导，室上性心动过速的QRS波类似于已知束支阻滞和分支阻滞模式。
室上性心动速伴差异性传导是宽QRS波心动过速的第二大原因。
b.利用房室旁道形成的异常心室激动：例如WPW综合症，这些所谓的预激心动过速心室激动至少部分上是旁道优先于房室结激动的。
这些旁道通常几乎插入到近房室沟心室肌外膜面或希浦系统远端；与室性心动过速一样，心室激动也是肌肌传导。
成人中预激性室上性心动过速相对不常见。
c.基础QRS波形态异常——很多疾病都可以引起基础心电图QRS波异常，一旦发生室上性心动过速，传导至心室时呈现相同异常的QRS波模式。
四川省心电图技术(中级)基础知识考试试卷
四川省心电图技术（中级）基础知识考试试卷一、单项选择题（共26题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）1、急性心肌梗死分为“ST段抬高型”和“非ST段抬高型”心肌梗死的临床意义是A．有助于判断单支还是多支冠状动脉病变B．有助于判断心功能的状态C．有助于早期进行干预治疗并选择正确的治疗方案D．有助于判断是心内膜下梗死还是透壁梗死E．以上都对2、关于无症状性心肌缺血的定义，正确的是A．是指心电图有缺血型ST-T改变，但患者无胸痛症状B．是指有心肌缺血的客观证据，但缺乏胸痛及与心肌缺血相关的主观症状C．是指患者有胸痛症状，但缺乏心肌缺血的客观证据D．是指有心肌缺血的客观证据，又有典型的胸痛症状E．是指心电图存在异常Q波，但患者无胸痛症状3、3通道动态心电图CM5导联的正极应放置在A．胸骨右缘第4肋骨B．左腋前线第5肋骨C．左锁骨中线第5肋骨D．左腋中线第5肋骨E．右锁骨下窝4、关于房室结折返性心动过速的表述，正确的是A．快慢型约占90% B．心房和心室是折返环的重要组成部分C．房室结内或房室结周围存在双径路是形成折返的基础D．通常快径路的不应期较短，慢径路的不应期较长E．最早的逆传心房激动点位于冠状静脉窦远端5、患者男性，62岁，因病态窦房结综合征植入起搏器2个月。
患者无冠心病史，超声心动图检查正常。
图4-8-6-A为植入起搏器前的心电图，图4-8-6-B为植入起搏器后随访的心电图。
根据图4-8-6-B的心电图表现，正确的诊断是A．窦性心律+心室起搏心律，电张调整性T波改变B．窦性心律+心室起搏心律，心肌缺血C．窦性心律+心房起搏心律，心肌缺血D．窦性心律+心房、心室起搏心律，心肌缺血E．窦性心律+心室起搏心律，室性期前收缩6、男性，12岁，平素无症状，心电图如图3-5-3所示，应考虑为A．右心室肥大B．双侧心室肥大C．右位心D．左心房心律，侧壁心肌梗死E．右心房下部心律7、隐匿性旁路是指A．QRS波群起始部有delta波B．PR间期＜0.12s C．房室旁路仅有前向传导功能D．房室旁路仅有逆向传导功能E．既可前向传导，又可逆向传导8、有关预激综合征患者T波改变的表述，不正确的是A．T波方向与delta波向量相反B．T波呈非对称性倒置C．成功射频消融术后T波可直立D．若成功射频消融术后T波仍然倒置，常表明合并有原发性T波改变E．delta波无明显动态变化而伴随临床症状出现T波伪正常化，常提示合并有原发性T改变9、关于心电图产生原理的表述，不正确的是A．除极和复极过程中，任何一部分的心肌纤维都会产生一定数量的电偶并形成一定的向量B．心脏在除极和复极的任一瞬间，不同部位的心肌可出现无数对电偶，产生无数方向不同、大小不等的心电向量C．某一瞬间心电向量的总和，称为瞬间综合心电向量D．探查电极在体表某部位记录到的心电变化实际上是多个瞬间的综合向量E．某一瞬间各处心肌的除极向量大小和方向是相同的10、左心室造影诊断室壁瘤的主要根据是A．弥漫性室壁运动减弱B．局部室壁运动严重减弱C．局部室壁无运动D．局部室壁出现矛盾运动E．射血分数＜30%11、患者男性，65岁，慢性咳喘20余年，因胸痛就诊。
宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则
２ 结合 临床分析 。 ． 在心电图分析基础上结合病 史、 血流动力学改变和刺激迷走神经及药物反应等
缩伴心室 内差异传导 ， 且波形与宽 Ｑ Ｓ Ｒ 波群心动过 速时 相 同支持 室上 性心 动过 速诊断 。 （） 合 临床分 析 。 ２结 病史 、 流动力 学改变 、 激 血 刺
迷走 神经 和药 物反 应均 有 助两 者 鉴别 （ １。 表 ） （） ３ 电生理检 查 。
作者单位 ：２０ １ 锦州医学院附属一 院心血管病研究所 １１ ０
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心电学杂志 ２０ 年第 ２ 卷第 ２ ０２ ｌ 期
丹 堑 ～
ｖ 一—
波群 增 宽 ） 两类 。此两类 鉴别 诊 断又常 以 导联 宽
（） １ 心电图分析 找 Ｐ 波分析与 Ｑ Ｓ Ｒ 波群 关 系 。如能 明确 房室分 离及 室房 文 氏传导 （ １ 或心 图 ） 室 夺 获 Ｑ Ｓ波 群 变形 是 明确 室 性 心 动 过 速 的有 力 Ｒ 证据 ， 其特异性高 ， 但敏感性有限。主要是由于在宽 Ｑ Ｓ波群 心 动过 速时 Ｐ波常 重叠 在 Ｑ Ｓ— Ｒ Ｒ Ｔ波群 中 ， 在心 电图 ｌ ２导联 中难 以发现 ； 时在室性 心动过 速 同 中房室分离仅 占 ２％ 一５％（０ ０ ０ ３％有 １１ ： 室房传导 ，
２％有文 氏 型室房 传导 ） ｏ 。
ＱＳ Ｒ 波形分为右束支传导阻滞型和左束支传导阻滞 型 宽 Ｑ Ｓ波 群心 动过速 的鉴别在 临床 上有重 要 意 Ｒ
义。现介绍单形性宽 Ｑ Ｓ Ｒ 波群心动过速的分析思
路、 鉴别诊 断 和处理 原则 。
一
、
分析 思路
分析 Ｑ Ｓ Ｒ 波群特征。①Ｑ Ｓ Ｒ 时间 ： 右束支传导 阻滞型 ＞ ．４ ， ０ １ 左束支传导阻滞型 ＞ ． 多见于 ｓ ０１ｓ ６ 室性心动过速。②Ｑ Ｓ电轴 ： Ｒ 重度右偏 （ ８￣ 一１ ～一 ０ ９。 ０）或左束支传导阻滞型伴 电轴右偏 （ ９ｏ ＋ ０ ～＋
宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区
宽QRS波心动过速鉴别新流程与诊断误区南京医科大学第一附属医院黄元铸宽QRS波心动过速的定义是什么？如何鉴别宽QRS波心动过速？应用Vereckei新四步流程图诊断室性心动过速的正确率是怎样的？诊断宽QRS波心动过速中常见误区有哪些？一、概述宽QRS波心动过速是指发生心动过速时QRS波宽度等于或者大于0.12秒的一类心动过速，是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。
对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。
大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波心动过速（WCT）可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。
二、鉴别宽QRS波心动过速（一）、鉴别宽QRS波心动过速的流程图鉴别宽QRS波心动过速的流程图如图1所示，ABC分别是不同的医生创制的，A是Brugada医生创制的四步流程图，B也是Brugada医生经过研究进一步创制的三步流程图，C是Vereckei等提出的新四步流程图。
Brugada四步流程图是先判断胸导联是否无RS形，如果是则为VT，否则判断胸导联RS间期是否大于100ms，如果是则为VT，否时再对房室分离进行分析，如果否就判断是否符合室速图形特点，符合就为VT，不符合就是室上速伴束支传导阻滞。
Brugada三步流程图不同于四步流程图，其先判断V4～V6导联是否以负向波为主，如果是则为VT，不是则再判断V4、V6导联是否有qR波，没有则再判断房室的分离，如果是则为VT，不是则是旁路前传的房室折返性心动过速。
Vereckei四步流程图是先判断房室是否分离，是则为VT，不是则要判断aVR导联是否初始R波，如果是则为VT，不是则要判断QRS是否不呈束支或分支传导阻滞，是则为VT，不是则再判断Vi/Vt是否小于等于1，是则为VT，不是则为室上速。
（二）、波形鉴别要点波形鉴别要点如图2所示，宽型QRS心动过速参照室速与室上速（左束支阻滞LBBB或右束支阻滞RBBB型）的鉴别。
宽QRS波心动过速分类及心电图识别
宽QRS心动过速鉴别：总结（2）
临床工作中遇到WCT患者应遵循的原则
❖ 没有一个十全十美的WCT心电图鉴别方法，经常需要综合多种方法 进行判断
❖ 体表心电图不能鉴别WCT时，最好的方法是心内电生理检查 ❖ 当WCT鉴别诊断困难时，处理原则是按照室速进行治疗 ❖ 当患者出现严重血流动力学障碍时（休克、意识障碍等），首要的
有助于鉴别的临床特征
合并MI、HF时高度提示VT
MI+宽QRS心动过速 VT的可能性为98％ MI在先，宽QRS心动过速在后100％VT
病史愈长（>3yrs） SVT可能性愈大 LVED↑、EF↓、左室壁运动↓支持VT 血液动力学不稳定（神志、意识、血压、尿量 、皮温等）支持VT
VT的心电图特殊表现
A-AVRT 4.RBBB/LBBB &
AT/ST/PSVT 5.PMT 6.心室起搏跟踪AT/AF 7.AT/ST/PSVT & 药物或
电解质引起QRS增宽
节律不规整 1.VF 2.TdP/多形性VT 3.WPW & Af 4.RBBB/LBBB &
AT/AF不等比下 传 5. Af & 差传 6.心室起搏跟踪Af 7.Af & 药物或电解 质引起QRS增宽
1. V4-6的QRS主波向下VT 2. V2-V6五个导联中任何一个出现QR图形VT 3. QRS波群多于P波VT
Antunes E, et al. PACE, 1994, 17: 1515-1523
Griffith流程（1994年）
❖ 除非满足SVT的简单标准条件，否则就诊断为VT SVT诊断标准： 1.呈LBBB型时，V1或V2呈rS或QS型，QRS波起点至
问题是抢救而不是鉴别诊断，最有效的治疗方法是同步直流电复律
宽QRS心动过速心电图鉴别诊断
搏（室早或室上性早搏）形态一致，多提示 室速或室上速。
宽QRS波心动过速的心电图鉴 别诊断总结
临床：阳性病史、阳性体征、心脏扩大实验 室依据、血流动力学指标。
心电图：最具特异性诊断：房室分离、室上 性激动夺获、室性融合波
有意义的诊断：QRS波时间、 QRS波电轴（无人区）、胸导联同向性、 QRS波形态、 Vi/Vt比值
二、宽QRS波Biblioteka 动过速鉴别二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （2）QRS电轴： 正常情况下，心电轴0°～＋90° I、III导联
QRS波主波均向上。 室速心电轴可落入－90°～180°范围，即
“无人区心电轴”；心电图表现为I、III导联 QRS波主波均向下，心电轴位于无人区。
高于后峰，初始r波>30ms， V6导联R/S<1。 左束支阻滞，V1导联QRS波群rS或QS型，V6导联
呈大R波，无q波。 左束支阻滞型室速： V1初始r波>30ms；V6导联
起始有q波。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （6）Vi/Vt比值：心室初始除极速度（Vi）
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （3）aVR导联R波形态：aVR导联呈大R波
时支持室速的诊断，其与QRS电轴在“无人 区”具有相似的意义，但aVR导联呈大R波 的标准更优于无人区心电轴。
二、宽QRS波心动过速鉴别
二．心电图诊断与鉴别诊断 3．QRS波群形态异常 （4）胸前导联R波同向性：V1～V6 导联
病例-1：反复心悸2年
病例-2：反复心悸4年
室上性心动过速伴完全性左右束支阻滞交替出现
（ 收穑 ：０ １ ０ —１ ； 回：０ １ ０ ｌ ） ２０ — １ ０修 ２ ０ —１ 一 ｚ
（ 文编辑： 立群） 本 胡
室 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 性 心 动 过 速 伴 完 全 性 左 右 束 支 阻滞 交 替 出现
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・
９ ・ ４
ＪＣｌ ｉ ｅｔｏ ａ ｄｏ，０ ２， ｌｌ ． ｎＥｌｃｒｅｒｉｌ２ Ｏ Ｖｏ １ Ｎｏ２
ＶＡ问期 为 １５ｎ ， Ｖ 问期 为 １０ｒ ， Ｅ电 图为 Ａ ２ ｒｓＡ ８ ｒｓＨＢ Ｌ ＨＶ， Ｈ 次共 ２０ ０ 秒后 ， 诱发条 件反 复刺 澈 不能 再诱发 室速 ， 融 原 消
和瓣 口之间 ， 并与 右房连续 ， 近端 心室 心房化 故 常合并 Ｂ ，
＝ 部 波形 的心动过速 ， 这种心动过 逮 的体 表 心电图 （ ２ 特 点为 瓣１ 移 至右室 。由于三尖瓣瓣 口移 位 ， 分右室位 于房室环 圉 ）
类似完全性左束支传导 阻滞 ， 导联 ｓ 为主 ， 右胸 渡 心 ｓ 、 ＜１ 电轴左 偏 ， ＲＳ宽度 为 １０ａ。与食 管 调搏诱 发 的心 型预 激 ， Ｏ ６ ｒｓ 动过速 图形相 同。心 内标测 Ｖ １１ Ａ ：逆传 ， 最早心房激动点为 内电生理检查 在三 尖瓣 环上 可记 录 到双房 渡。奉 例经超 声
居辉 张富斌 孔 祥安 中永 霞 鹿子玲 唐 长叶
【 美键词 】 室 上性心动过速
【 中国分类号 ］ ５ ０４ １ Ｒ ４ ． ［ 文献标识码］ Ｂ ［ 文章编 号］０ ５ ２ ２ ２ ０ ）２ ０ ４—０ １０ —０ ７ （０ ２ ０ —０ ９ ２ ａ ＶＦ呈 ｒ 形 ， 扎 ＞ＲＩ Ｓ ＞Ｓ 。Ｅ Ｇ诊 断 ： ｓ Ｒ ，Ⅲ Ⅱ Ｇ 室上 速伴完全 性 右束支 及左 前分 支 阻滞 。实验室 检 查 ： 常规及 血 糖正 血
心电图心律失常的识别
第七页，共44页。
正常心电图综合(zōnghé)波、间期和段的图解
3. QRS波群：表示心室的除极化(jí huà)，正常为0.06～ 0.10sec，最宽不超过0.11sec。
第八页，共44页。
正常(zhèngcháng)心电图综合波、间期和段的 图解
★ QRS≥0.12″
↖
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★ ST-T改变(gǎibiàn)
完全性左束支传导(chuándǎo)阻滞
CLBBB
★ V1呈QS或rS 波型
★ I、V6导宽大R波，顶 部(dǐnɡ bù)切迹或粗钝
↘
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★ QRS≥0.12″ ★ ST-T改变
VVI起搏心电图
II
结（即Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5 P波直立，aVR P波倒置）； 2. P－R 间期在0.12－0.20sec； 3. 频率40－150次／min；正常窦性心律的频率一般为60－100次／
min；同一导联中P－P间期差值应＜0.16sec。
第十七页，共44页。
窦性心动过缓
Ⅱ
心电图特征(tèzhēng) 窦性心律的频率低于60次／min。
II
★规律出现P-QRS波群 ★ QRS呈室上性
★ P波异型或不显见(xiǎnjiàn) ★频率100-250次/分
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心房扑动
★ P消失，锯齿状扑动波（F波） ★ F波II、III、aVF、V1倒置（典型(diǎnxíng)）
★ QRS呈室上性
★ F波频率250-350次/分
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左束支阻滞型心动过速的分类与鉴别诊断
来源：岭南心血管病杂志
心动过速（≥100 次／ min）发作时QRS波增宽（QRS 波≥120 ms），且呈左束支阻滞图形者，称左束支阻滞型宽QRS波心动过速（left bundle branch block type wide complex tachycardia，LBBB－WCT）。
对本型心动过速的分类、心电图特征与电生理机制的了解与正确诊断，可为合理治疗与判断预后提供重要依据。
1 左束支阻滞型心动动过速的分类
左束支阻滞（LBBB）型心动过速可分为以下三类（图 1）：
1．1 室上性心动过速（室上速）伴原已存在的或功能性 LBBB
（1）原已存在的 LBBB（图 2）
（2）心动过速伴功能性（频率依赖性）LBBB（图 3，4）
（3）激动逆行侵入左束支
（4）药物引起的 LBBB（假性室速）
1．2 室上性心动过速经右侧旁道前向传导
（逆向型房室折返性心动过速，A－AVRT）
（1）经快速传导的旁道前传（图 5）
（2）经缓慢传导的旁道前传（Mahaim 纤维，图6）
1．3 单形性室性心动过速
（1）心室异位起源的室速（图 7，8，13）
（2）束支内折返性室速（bundle branch reentry ventricular tachycardia， BBR－VT，图 11）
2 如何鉴别不同类型 LBBB 型心动过速
心房与心室激动波分离是室速的心电图特征（图5，10），但某些室速患者可呈现不同形式的室房传导（心室率不快时易出现此种表现，图6）。
此外，心率较缓慢的室速发作时，偶可有心房激动经正常房室结、希氏束系统下传心室，而发生心室夺获或融合波。
左束支阻滞型心动过速 QRS 波宽度＞0．16 s 时，强烈支持室速之诊断；而起源于间隔部的室速 QRS 波常小于 0．16 s。
但室上速伴左束支阻滞或逆向型房室折返性心动过速的患者 QRS 波也可很宽。
大多数房束旁道（Mahaim 纤维）位于右侧，其参与的逆向型房室折返性心动过速 QRS 波宽度为 0．12～0．14 s，仅少数 QRS 波宽度＞0．16 s。
Mahaim 纤维参与的心动过速的心电图诊断线索有：呈 LBBB 型心动过速、Ⅰ导联呈 R 型、V1 导联呈 rS 型、V4 导联后的左胸导联R ／S＞1，QRS 波电轴偏左约－30°。
此外，临床多无器质性心脏病。
宽型QRS波心动过速时．测定QRS波电轴不仅可协助鉴JJiJ,C,动过速起源部位，尚可为心动过速电生理诊断提供线索。
室速起源于左心室心尖间隔部(apicoseptal region) 者，其电轴指向上方(左偏一30。
)起源于右心室流出道或肺动脉(肺动脉瓣上方)的室速，QRS波电
轴指向下方。
在 QRS波形态特征方面．应注意如下：
2．1 V1与v6导联
发作宽QRS波心动过速时，根据V1与V6导联QRS 波形态特征，有助于鉴别室上速与室速(图6)。
左束支阻滞型室速中，V1和(或)V2的QRS波起始部常呈正向r 波且其宽度>0.03 s。
下降支S波有顿挫或曲折。
且QRS波起始部至S波最低点距离≥0.07s(图9，10)。
如v6导联呈QR型则室速可能性极大。
室上速伴左束支传导阻滞时，V1导联初始r波小而窄，且QRS 波起始部至S波最低点距离亦短于0．07(图9)。
2．2胸导联QRS波起点至S波最低点间期
尽管一个或多个胸导联RS间期>100 ms支持室速的诊断(图10)，但需注意这一表现亦可见于旁道前传的室上速或室上速伴原先存在的左束支传导阻滞。
2．3 同一性图形
同一性图形指宽QRS波心动过速发作时全部胸导联QRS波主波均呈负向或均呈正向。
全部胸导联呈负向同一性图形者见于起源于心尖部的室速。
本特征诊断室速的特异性几乎达100％。
全部胸导联均呈正向QRS波的心动过速，既可见于左心室后壁起源的室速，亦可见于左后旁道前传的室上速。
2．4心动过速发作时QRs波向量与窦性心律时相同
这有两种可能性，即室上速伴原先存在的左束支传导阻滞或束支折返性心动过速(bundle branch reentry tachycardia， BBRT)。
以下两条体表心电图特征可提示BBRT诊断：一是期前收缩时，QRS波形态与窦性心搏一致，但与窦性P波呈分离状态，且期前收缩QRS波≥0．16 S者；二是宽QRS波心动过速时，QRS波形态与窦性心律时QRS波形态一致．且其宽度≥0．16 s，并有房室分离。
BBRT亦称束支折返性室性心动过速(BBR—VT)。
本型心动过速发作时绝大多数呈LBBB型心动过速，其电生理机制是一种心室内大折返活动。
识别本型心动过速具有重要临床意义，因绝大多数患者有严重基础心脏病且心功能差，一旦发病易引起血流动力学障碍、晕厥或猝死且药物治疗效果差，而确诊后施行导管消融可根治本型心动过速。
2．4．1 左束支传导阻滞的电生理机制
BBRT的大折返环路包括希氏束，左、右束支，室间隔与普氏纤维。
BBRT 发作时QRS波绝大多数呈左束支阻滞型(图11)。
BBRT 发作的两个条件一是右束支完全阻滞．二是经左束支的缓慢传导，且左束支的缓慢传导使右束支有足够时间恢复其前向传导能力。
个别患者折返环路与上述相反，即心电图呈右束支阻滞图形。
2．4．2 左束支传导阻滞电生理特征
(1)最主要的特征为每一QRS波前均有一希氏束波，且HV间期与QRS波时限延长，长于窦性心律时HV间期(图12)。
(2)心室程序刺激导致希一普系统传导延迟可诱发BBRT(图12)。
2．5 QR型波群的诊断价值
宽型QRS波心动过速时出现QR型波(非QS型波)提示心肌内有瘢痕组织存在，常见于陈旧性心肌梗死患者(图13)。
由于QR型波绝不出现在室上速患者，故高度提示为室速。
据统计约40％心肌梗死后室速患者在心动过速发作时心电图可记录到QR型qR型波群。
2．6分析窦性心律时心电图的重要性
左束支传导阻滞型心动过速诊断不明时，分析患者窦性心律时心电图表现可提供重要诊断线索，窦性心律时最常见的发现有原先存在的左束支传导阻滞、心室预激综合征或陈旧性心肌梗死等。
Sternick于2004年报道房束旁道(Mahaim纤维)参与的房室折返性心动过速有一心电图特征性表现．即窦性心律时标准Ⅲ导联出现rS 型综合波，这一波形虽亦可见于6％的正常年轻人，但如同时在标准I 导联出现Q波，则高度提示存在房束房道。