基于JCI标准入院护理评估规范_PPT课件
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PPT课件丨JCI医院评鉴的标准—以病人为中心的标准！（一）
PPT课件丨JCI医院评鉴的标准—以病人为中心的标准！
（一）
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JCI标准解读PPT课件
2021
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医院管理标准
质量改进与病人安全 (QPS） 感染的预防和控制 (PCI） 主管、领导和指导 （GLD） 设施管理与安全 (FMS) 员工资格和教育（SQE） 交流和信息的管理（MCI）
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药物管理和使用（MMU）
概述
药物管理是医院为病人提供药物治疗的系 统和程序。通过医院内多个学科之间的员 工共同努力与协调制定原则、设计和实施 有效的流程，从而改进药物的选择和采购、 储藏、处方/医嘱开具和转录、调配、发送、 给药、记录和监测药物治疗。
MMU4.1测量要素 1. 标准解释a)到i)会被一起计分，因其代表完
整处方的组成内容。 2. 医院制度规定符合要求的药物医嘱或处方，
并至少要包括要素a)到i)。 3. 药物医嘱、处方根据医院制度实施。
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a) 正确识别病人身份；
b) 医嘱或处方要素；
c) 在什么情况下，通用名或商品名可被接受；
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组织和管理
谁负责医院药事管理？ 怎么负责？ 制度是否在12个月内回顾？
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组织和管理
MMU1 医院的药物使用必须遵守相关的法律 法规，并有效地管理医院用药，以满足病 人的需要。
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组织和管理
MMU1测量要素 1.有计划或制度或其它文件规定医院用药的组
织和管理。 2.医院的用药管理组织结构要包括所有科室、
没有储备或以正常方式获得的药物。 2. 医院在药房正常工作时间之外或药库被锁
时，有取药流程。 3. 员工知道该流程。
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储藏
医院内哪些区域储藏药品？谁负责？ 如何确定储藏环境适合药品稳定性？ 分装或打开后的药品标示内容包括哪些？ 病人自备药品谁保管？ 高浓度电解质允许在哪些区域储藏？
JCI标准解读PPT课件
间隔均需再次评估
2、通过评估确定患者的医疗需求
（1）确定有实验室、放射影像诊断服务能满足患者的需求，并符合国家及相关部门的标准、法律、
法规
（2）分析评估所得数据信息，包括实验室和影像诊断检查结果，以明确患者医疗护理需求，制定医
疗护理计划
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12
第四章 患者治疗（COP）
1、患者治疗基本内容：为每一位患者制定并实施治疗计划；观察病人以了解治疗效果；根据需要修改治 疗计划；完成治疗计划；制定随访计划。 2、统一规范的治疗：符合法律法规的临床路径 3、对科写作：根据患者独特的医疗需求，由医生、护士、营养师、康复医生和呼吸治疗师等共同完成
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第八章 质量改进与患者安全（QPS）
1、领导参与质量改进与患者安全项目 （1）设计新的临床与管理程序； （2）通过收集指标； （3）分析指标数据； （4）实施并保持能带来改进的变革； 2、质量改进与患者安全项目 （1）由领导推动，寻求组织文化的改变； （2）积极发现并减少风险与变异 （3）利用数据关注重点问题，努力寻求可持续改进 3、核心重点
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21
第十章 治理、领导和管理（GLD）
1、医疗机构的治理 有书面文件确立清晰的医院管理结构，明确医院主管机构、院领导的职责与责任，并阐明如何评价 管理机构、人员的绩效和其相关标准 2、医疗机构的领导 （1）明确领导人的职责 （2）明确管理机构的职责
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22
第十章 治理、领导和管理（GLD）
持续计划、设计、监测、分级及改进临床与管理流程
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第八章 质量改进与患者安全（QPS）
➢ 质量监控指标（临床领域） ➢ 病人评估 ➢ 实验室服务 ➢ 放射和影像诊断服务 ➢ 外科手术操作 ➢ 抗生素、其他药物的使用
《JCI相关制度》课件
JCI 相关人员
职责和要求
JCI 相关人员包括管理人员、 医护人员和支持人员等，需要 按照相关要求和标准来执行工 作。
培训和考核
JCI 相关人员需要接受相关的 培训和考核，以保证工作的规 范和规范。
激励和评价
JCI 相关人员需要得到适当的 激励和评价，以保证他们的积 极性和责任心。
总结
1 主要内容和影响
《JCI相关制度》PPT课 件
JCI 相关制度 PPT 课件，介绍 JCI 相关制度的背景、意义，以及相关认证、 评估、标准、政策和人员等方面的内容。
JCI 认证
定义和作用
JCI 认证是一种国际承认的医疗服务质量管理认证，能够帮助医疗机构提高服务质量和水平。
流程和标准
JCI 认证包括准备、申请、自评、评审和认证等流程，同时，还有294个标准和1300多个要 求。
Байду номын сангаас
JCI 标准
定义和目的
JCI 标准是指建立一系列的标准， 让医疗机构得到有效的管理和控 制，从而提供更好的医疗服务。
分类和内容
JCI 标准包括9大领域、294个标 准和1300多个要求，内容覆盖了 医疗服务的全部方面。
更新和评估
JCI 标准每2-3年更新一次，通过 定期评估和更新，可以保证医疗 机构始终按照最新的要求和标准 开展工作。
重要性和优势
JCI 认证说明医疗机构具有高水平的医疗服务和管理；通过认证，能够提高患者的满意度和 信任度，增加业务。
JCI 评估
JCI 评估 定义
作用
确定医疗机构的服务 质量和水平
流程和标准
包括入院评估、跟踪 评估和外部评估等流 程，同时还有1300多 个要求
重要性和优势
JCI医院评审标准概述(PPT 56张)
• 为通过评审，医疗机构必须证明其基本达到了所有标准，并且取 得了标准要求的最低分数 • 在基本达标之后，医疗机构的实际得分反映其达到标准情况的总
体水平
• 通过评审的医疗机构会收到一份最终评审报告和证书 • 该报告反映该医疗机构在遵守JCI标准方面所达到的程度
2009-4-18
燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华
2009-4-18
燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华
4
4. 评审检查的结果 4. 1 评审通过 • 医疗机构经评审检查须达到下列要求：
• （1）基本达到每一条 JCI 标准（每一条标准的得分至少为 5 ） • （2）基本达到每一章标准（每一章标准的汇总得分至少为 7 ） • （3）总体上基本达到标准（所有标准的汇总得分至少为 8.5 ） • （4）基本达到所有国际患者安全目标的要求（各项目标要求的
2009-4-18 燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华 10
8. 2 申请途径
• 电子方式申请，从网站下载申请表填好后传真或电邮
• JCI网站：www.
• 国际评审服务经理 • 传真：+1-630-268-3743 • 电邮：JCIAccreditation@ • 医疗机构必须将其从提交申请到实际展开检查时发生地任何变化
2009-4-18
燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华
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2. 评审检查的目的
• 评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义陈述的遵
守情况
• 检查评价医疗机构遵守情况的依据如下：
• （1）对员工和患者的访谈和其他口头信息 • （2）检查员现场观察医疗流程 • （3）医疗机构提供的规章制度、程序及其他文件 • （4）作为评审过程一部分的自我评估结果 • （5）现场检查和后续的自我评估帮助医疗机构发现并纠正存在的问题， 改进医疗和服务质量 • （6）除评价对标准及其含义陈述的遵守情况外，检查员还将为医疗机
体水平
• 通过评审的医疗机构会收到一份最终评审报告和证书 • 该报告反映该医疗机构在遵守JCI标准方面所达到的程度
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燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华
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4. 评审检查的结果 4. 1 评审通过 • 医疗机构经评审检查须达到下列要求：
• （1）基本达到每一条 JCI 标准（每一条标准的得分至少为 5 ） • （2）基本达到每一章标准（每一章标准的汇总得分至少为 7 ） • （3）总体上基本达到标准（所有标准的汇总得分至少为 8.5 ） • （4）基本达到所有国际患者安全目标的要求（各项目标要求的
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8. 2 申请途径
• 电子方式申请，从网站下载申请表填好后传真或电邮
• JCI网站：www.
• 国际评审服务经理 • 传真：+1-630-268-3743 • 电邮：JCIAccreditation@ • 医疗机构必须将其从提交申请到实际展开检查时发生地任何变化
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燕达国际医疗投资管理公司质量管理与认证过渡委员会赵端华
2
2. 评审检查的目的
• 评审检查评估医疗机构对JCI标准及其含义陈述的遵
守情况
• 检查评价医疗机构遵守情况的依据如下：
• （1）对员工和患者的访谈和其他口头信息 • （2）检查员现场观察医疗流程 • （3）医疗机构提供的规章制度、程序及其他文件 • （4）作为评审过程一部分的自我评估结果 • （5）现场检查和后续的自我评估帮助医疗机构发现并纠正存在的问题， 改进医疗和服务质量 • （6）除评价对标准及其含义陈述的遵守情况外，检查员还将为医疗机
入院护理评估课件
心理咨询资源
了解患者所在地区的心理咨询资源 状况，如心理咨询机构、心理医生 等，评估患者是否能够获得心理支 持。
06
患者护理风险评估
跌倒风险评估
跌倒风险评估量表
使用标准的跌倒风险评估量表，对患 者的跌倒风险进行评估。
患者自身因素评估
了解患者的年龄、疾病状况、用药情 况等，综合评估患者的跌倒风险。
护理需求
评估患者的护理需求，如 日常起居、饮食、排泄等 。
健康状况
记录患者的基本健康状况 ，如是否有慢性疾病、过 敏史等。
心理状况
了解患者的心理状况，如 是否有焦虑、抑郁等情况 。
护理计划制定
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如预防并发症、提高生活 质量等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如定时记录体温、血压等生 理指标，提供康复训练等。
通过监测生理指标如心率、血压等 来间接评估心理状况。
04
常见心理问题识别
焦虑
表现为紧张、不安、担心等情绪。
抑郁
表现为情绪低落、悲观、失去兴趣等。
恐惧
害怕、惊慌、逃避等情绪反应。
强迫症
反复出现强迫性思维和行为。
心理支持与干预
提供心理疏导
倾听患者的心声，给予安慰和支持。
放松训练
教授患者放松技巧，缓解焦虑和压力。
朋友关系
了解患者是否有亲密的朋 友，朋友是否能够提供必 要的支持和帮助。
家庭支持与护理需求
家庭成员护理能力
评估家庭成员的护理能力 和经验，了解家庭成员是 否具备照顾患者的技能和 知识。
家庭成员心理状况
关注家庭成员的心理状况 ，如是否存在焦虑、抑郁 等情绪问题，是否会影响 患者的护理。
了解患者所在地区的心理咨询资源 状况，如心理咨询机构、心理医生 等，评估患者是否能够获得心理支 持。
06
患者护理风险评估
跌倒风险评估
跌倒风险评估量表
使用标准的跌倒风险评估量表，对患 者的跌倒风险进行评估。
患者自身因素评估
了解患者的年龄、疾病状况、用药情 况等，综合评估患者的跌倒风险。
护理需求
评估患者的护理需求，如 日常起居、饮食、排泄等 。
健康状况
记录患者的基本健康状况 ，如是否有慢性疾病、过 敏史等。
心理状况
了解患者的心理状况，如 是否有焦虑、抑郁等情况 。
护理计划制定
护理目标
根据评估结果，制定具体的护理目标，如预防并发症、提高生活 质量等。
护理措施
针对护理目标，制定具体的护理措施，如定时记录体温、血压等生 理指标，提供康复训练等。
通过监测生理指标如心率、血压等 来间接评估心理状况。
04
常见心理问题识别
焦虑
表现为紧张、不安、担心等情绪。
抑郁
表现为情绪低落、悲观、失去兴趣等。
恐惧
害怕、惊慌、逃避等情绪反应。
强迫症
反复出现强迫性思维和行为。
心理支持与干预
提供心理疏导
倾听患者的心声，给予安慰和支持。
放松训练
教授患者放松技巧，缓解焦虑和压力。
朋友关系
了解患者是否有亲密的朋 友，朋友是否能够提供必 要的支持和帮助。
家庭支持与护理需求
家庭成员护理能力
评估家庭成员的护理能力 和经验，了解家庭成员是 否具备照顾患者的技能和 知识。
家庭成员心理状况
关注家庭成员的心理状况 ，如是否存在焦虑、抑郁 等情绪问题，是否会影响 患者的护理。
Jci讲义ppt课件
医疗机构应告知病人和家属如何选择捐献器官：《器官捐赠和接受操作规程》、《尸 体组织器官自愿捐赠申请书》
医疗机构维护病人及家属投诉，表达不同意见的权利： 《病人及家属投诉受理规程》、 《医患纠纷的接受与处理程序》、《医患纠纷防范规程》
医疗机构确定医疗过程病人已知情且征得其同意，并由指定的医护人员设施：《患者 知情同意操作规程》
员工资格及教育
制定针对全体员工的教育程度、技能、知识及其他要求的期望值：《人员编制计划》 机构对其他医疗专业人员的证书（执照、学历证书、培训证书和经验证书），采取有 效的搜集、验证及评定程序：《内部人事档案管理规程》 不违反法律法规或上级机构要求时，机构可保留其医疗专业人员如下资料的记录（复 印件），如当前的执业执照、学历证书或注册登记证书：《内部人事档案管理规程》 机构有一套有效的程序，根据其他医疗专业人员的证书需要来明确其工作职责及委派 其临床相应工作：《工作指派授权程序》 机构对其医疗专业人员参与机构的质量改善方案有一套有效可实施的程序：《其他专 业人员参与质量改进的程序》
举例（自然疗法中心）
公有 部分 组织架构和编制计划、服务规范、质量改进和病人安全计划、安全计划、病人 及家属培训规程、内审计划、年度工作计划及总结、年度培训计划 、服务质 量报告操作权限审批表、组织急救程序、放火安全计划、特殊治疗知情同意、、 分部门风险评估和防范措施等 主任、助理、主任医师及副主任医师、医师及治疗师、医士及治疗士、部门主 管（针灸推、药熏药浴、康复理疗、急症救治部）、护士长、部门护士、职能 护士（导诊、消毒班） 管理规程、部门操作规程、疗法操作规程（针灸、推拿、作业疗法、运动疗法、 热疗、外敷、蜂针、康复评估等）、仪器操作规程（短波、超声、磁震热、洗 肠、脑波、涡流、关节被动、电脑中频、干扰电等） 脑血管意外、小儿脑瘫、强直性脊柱炎、神经根型颈椎病、腰椎间盘突出症、 痛风面神经炎等….
JCI医院评审中的护士培训与实践课件
可衡量要素：
—— 医院应具备持续统一的流程来管理医务人员的资质证明 —— 确定经法律法规和医院批准在无监管的情况下提供医疗服务
的医务人员 —— 医院应对法律法规要求的教育、执照/注册证和其他资质证明
进行存档，并存放在各个医务人员的个人档案或独立的资质证明 档案中 —— 医院应对医院政策要求的所有资质证明进行存档，并存放在在各个 医务人员的个人档案或独立的资质证明档案中
❖ 领导者根据各科室和部门主任的推荐共同确定所需员工 的数量和种类（计划）
❖ 通过协调、有效和统一的程序妥善完成员工招聘、评价 和聘任（使用）
❖ 申请者具有的技能、知识、所受教育及其过去工作经历 应有书面记录（档案）
❖ 仔细审核医疗和护理人员的资格证明尤为重要，因为他 们参与临床医疗过程，而且工作时直接面对患者（资质）
JCI评审一票否决
➢不诚实、弄虚作假、伪造数据 ➢危害病人和公众生命的安全事件：系统和流程问题
——消防门锁闭、消防报警器不灵 ——冰箱血尿标本混放 ——冰箱温度控制连续多天超标无人处置等 ➢无证行医或执业
JCI医院评审标准 章节目录
❖ 以患者为中心的标准
国际患者安全目标（IPSG） 医疗可及性及连续性（ACC） 患者及家属的权利（PFR） 患者评估（AOP） 患者治疗（COP） 麻醉剂外科治疗（ASC） 药品管理及使用（MMU） 患者及家属教育（PFR）
SQE. 5 技术档案
❖ 护士技术档案：
——基本信息：学历、工作经历、职称（能级）的变更记录等
—— 资质证书：学历、注册证、职称、特殊科室上岗证（如血透、 高压氧等）；护士长管理岗位证书；院内（PICC维护、CRRT 、镇静护理等）
—— 培训记录：院部、护理部、科室培训；有培训、有考核 —— 考核记录：定量考核（专科知识技能考核；护士业绩量化考核）
—— 医院应具备持续统一的流程来管理医务人员的资质证明 —— 确定经法律法规和医院批准在无监管的情况下提供医疗服务
的医务人员 —— 医院应对法律法规要求的教育、执照/注册证和其他资质证明
进行存档，并存放在各个医务人员的个人档案或独立的资质证明 档案中 —— 医院应对医院政策要求的所有资质证明进行存档，并存放在在各个 医务人员的个人档案或独立的资质证明档案中
❖ 领导者根据各科室和部门主任的推荐共同确定所需员工 的数量和种类（计划）
❖ 通过协调、有效和统一的程序妥善完成员工招聘、评价 和聘任（使用）
❖ 申请者具有的技能、知识、所受教育及其过去工作经历 应有书面记录（档案）
❖ 仔细审核医疗和护理人员的资格证明尤为重要，因为他 们参与临床医疗过程，而且工作时直接面对患者（资质）
JCI评审一票否决
➢不诚实、弄虚作假、伪造数据 ➢危害病人和公众生命的安全事件：系统和流程问题
——消防门锁闭、消防报警器不灵 ——冰箱血尿标本混放 ——冰箱温度控制连续多天超标无人处置等 ➢无证行医或执业
JCI医院评审标准 章节目录
❖ 以患者为中心的标准
国际患者安全目标（IPSG） 医疗可及性及连续性（ACC） 患者及家属的权利（PFR） 患者评估（AOP） 患者治疗（COP） 麻醉剂外科治疗（ASC） 药品管理及使用（MMU） 患者及家属教育（PFR）
SQE. 5 技术档案
❖ 护士技术档案：
——基本信息：学历、工作经历、职称（能级）的变更记录等
—— 资质证书：学历、注册证、职称、特殊科室上岗证（如血透、 高压氧等）；护士长管理岗位证书；院内（PICC维护、CRRT 、镇静护理等）
—— 培训记录：院部、护理部、科室培训；有培训、有考核 —— 考核记录：定量考核（专科知识技能考核；护士业绩量化考核）
基于JCI标准入院护理评估规范
271098355@
整理课件
6
实施：制度-护理评估管理制度
• 评估人员资质：注册护士
• 入院护理评估时限：常规本班（不可超过8小时）内完成。
• 明确特殊情况评估要求：
➢ 抢救、急诊手术，在手术完毕、病情稳定后24小时内完成 。
➢ 新入院患者立即给予大抢救，住院时间不足4小时者（包含4小时）转 院或死亡，可以在护理记录单上进行说明。
真实收集数据；确保医护一致性；填写完整；作为正式医
疗表单归档。
整理课件
7
271098355@
实施：评估表单-入院护理评估单
• 包括成人、产科、儿科、新生儿科四种。
• 表格式表单。
• 成人版主要内容：
➢ 患者一般信息：姓名、性别、出生日期等
➢ 基本资料：民族、婚姻、职业、文化程度、 来源地、资料提供者、过敏史、入院方 式、入院原因（门急诊诊断）、入院时状况（吸氧、给药）、吸烟史（近一年内）
271098355@
整理课件
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实施：评估表单-入院护理评估单
• 产科：
➢ 基本资料内增加孕期检查情况评估。 ➢ 疼痛、跌倒、营养风险筛查、心理评估中针对产妇
特点进行内容的调整。
• 儿科及新生儿：
➢ 基本资料内增加出生时状况、预防接种史。 ➢ 增加身体评估内容 ➢ 疼痛、营养风险筛查、心理评估中针对儿童及新生
271098355@
整理课件
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实施：制度-门诊、住院患者评估制度
• 明确医护分工及评估内容： ➢门诊患者：护士完成T、P、R、Bp及体重
的测量，其他评估由门诊医师完成 。 ➢住院患者： ➢护理初始评估 ：患者的身体、心理、社会、
疼痛、跌倒风险、营养、功能及经济等 。 ➢护理再评估 ：生命体征和重要症状体征进
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护理服务（★）：依据患者需求制定护理计划，充 分考虑患者生理、心理、社会、文化因素。 ✓ 对危重患者有风险评估、安全护理制度和措施。 ✓ 有围手术期评估制度。
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实施： 组织架构
• 成立AOP制度规范小组，成员由医疗、护理、医技人员组成。
• 主要职责： ✓ 依照JCI标准及衡量要素，结合卫生部、湖南省卫生厅规范要
识。 ➢ 疼痛评估≥3分，需填写《疼痛评估与处理记录单》。 ➢ 跌倒/坠床初评分值≥25分者在《跌倒/坠床再评估单》上再次
评分并进行相应安全措施的勾选，且每班必须在护理记录单 上进行预防措施的宣教记录并张贴高危标识。 ➢ 入院护理评估单中相应的突出异常问题应该在护理计划、护 理记录单上有连续记录体现。
271098355@
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实施：评估表单-生命体征记录单
• 适用于所有住院患者、急诊及留观患者（产科婴儿室 除外）
• 主要内容：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大小便、 活动状态、饮食等，每周记录一次项目：过敏药物、 意识、身高、体重
特色： ➢ 记录频次依据医嘱时间要求，没有固定时间点，不重
年、年老体弱、绝症患者/临终患者、具有剧烈疼痛或慢性疼痛的患者、临 产妇女、终止妊娠的妇女、情绪或精神紊乱的患者、疑似有药物或酒精依赖 的患者、虐待和疏忽行为的受害者、传染性疾病患者、化疗或放疗患者、免 疫系统受到破坏的患者等13类。 ✓ 根据临终患者及其家属的个性化需要，对其进行评估和再评估。 ✓ 初步评估包括确定出院计划的需求。
✓ 根据急诊患者的医疗需求和身体状况，对其进行初步的医疗和护理评估。 ✓ 根据营养状况、功能需求和其他特殊需求对患者进行筛查，必要时让患者接
受进一步的评估和治疗。 ✓ 根据疼痛对所有住院患者和门诊患者进行筛查，并疼痛出现时进行评估。 ✓ 医院对其护理的特殊群体进行个性化初步评估。特殊群体包括：儿童、青少
求，共同讨论制定评估管理制度、实施标准、相关文书表单。 ✓ 进行院内培训，指导临床一线医护人员实施。 ✓ 收集意见不断改进与完善制度，确保制度可行性。 ✓ 监控临床执行现状，分析问题，进行改进。
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实施：制度-门诊、住院患者评估制度
• 明确医护分工及评估内容： ➢门诊患者：护士完成T、P、R、Bp及体重
制定依据：JCI - AOP （患者评估）
✓ 医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程确定其医疗需求。由多 个有资格的人员在不同时间内完成。
✓ 每位患者初步评估包含对患者身体、心理、社会、经济因素的评估，其中还 包括身体检查和健康史。初步评估形成初步诊断。
✓ 根据初步评估确定患者的医疗和护理需求，初步评估应在患者入院后的前24 小时内完成或根据患者身体状况提早完成，并写入临床记录。
复记录在护理记录单上。 ➢ 如医嘱无要求，每天至少常规记录一次。 ➢ 空白栏位可记录专科观察项目：瞳孔、血氧饱和度等。 ➢ 要求观察记录者必须签名。
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优点： • 将生命体征监测结果
集中记录在一张表单 上。 • 减少重复记录。 缺点： ➢ 美观度不如传统三测 单。 ➢ 手工表单，记录费时 间。
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体会：实施中的优点和难点
优点：
➢ 全面评估可确定患者 的需求。
➢ 发现患者住院期间的 高风险因素。
➢ 制定个性化的护理计 划。
➢ 促进医护的沟通，团 队合作的意识。
难点： 增加护理记录时间
医生难以及时确认评 估结果
医护评估结果点进行内容的调整。
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实施：评估表单-明确书写规范
• 表单不能空项，8小时内完成。 • 过敏食物和药物需用红笔填写食物名称及药名。 • 用氧用药（只指静脉用药）情况是指当次就诊时的情况，只
需写出主要的药名即可。 • 特殊情况评估： ➢ 有压疮风险者需填写《防范压疮评估记录单》并张贴高危标
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依据：湖南省三级医院评审（2013年）
• 住院诊疗管理与持续改进（P97）: ✓ 有病情评估管理制度、操作规范和程序：评估重点
范围、人员资质、内容和标准、时限和记录格式。
• 临床护理质量管理与改进（P332-333）： ✓ 实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的
271098355@
271098355@
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实施：评估表单-入院护理评估
单 • 产科：
➢ 基本资料内增加孕期检查情况评估。 ➢ 疼痛、跌倒、营养风险筛查、心理评估中针对产妇
特点进行内容的调整。
• 儿科及新生儿：
➢ 基本资料内增加出生时状况、预防接种史。 ➢ 增加身体评估内容 ➢ 疼痛、营养风险筛查、心理评估中针对儿童及新生
的测量，其他评估由门诊医师完成 。 ➢住院患者： ➢护理初始评估 ：患者的身体、心理、社会、
疼痛、跌倒风险、营养、功能及经济等 。 ➢护理再评估 ：生命体征和重要症状体征进
行评估，特殊治疗，特殊检查，特殊用药 或手术前后应及时记录。
271098355@
实施：制度-门诊、住院患者评估制度
谢谢，敬请指正！
• 强调团队合作： ➢ 患者一旦被护理评估筛查确定为特殊人群、压疮、
疼痛、跌倒、高营养风险及有功能障碍的病人时， 护士应及时报告主管医生。 ➢ 主管医师要认真了解入院护理评估单中的内容， 并签名确认。 ➢ 主管医师要在24小时内根据患者的情况决定是否 需要邀请营养师、康复医生对患者进行进一步的 营养、功能等评估。 ➢ 营养、康复医师收到邀请后48小时内完成评估， 同时与主管医生及护士进行沟通，制定相应的治 疗计划。
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实施： 组织架构
• 成立AOP制度规范小组，成员由医疗、护理、医技人员组成。
• 主要职责： ✓ 依照JCI标准及衡量要素，结合卫生部、湖南省卫生厅规范要
识。 ➢ 疼痛评估≥3分，需填写《疼痛评估与处理记录单》。 ➢ 跌倒/坠床初评分值≥25分者在《跌倒/坠床再评估单》上再次
评分并进行相应安全措施的勾选，且每班必须在护理记录单 上进行预防措施的宣教记录并张贴高危标识。 ➢ 入院护理评估单中相应的突出异常问题应该在护理计划、护 理记录单上有连续记录体现。
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实施：评估表单-生命体征记录单
• 适用于所有住院患者、急诊及留观患者（产科婴儿室 除外）
• 主要内容：体温、脉搏、呼吸、血压、疼痛、大小便、 活动状态、饮食等，每周记录一次项目：过敏药物、 意识、身高、体重
特色： ➢ 记录频次依据医嘱时间要求，没有固定时间点，不重
年、年老体弱、绝症患者/临终患者、具有剧烈疼痛或慢性疼痛的患者、临 产妇女、终止妊娠的妇女、情绪或精神紊乱的患者、疑似有药物或酒精依赖 的患者、虐待和疏忽行为的受害者、传染性疾病患者、化疗或放疗患者、免 疫系统受到破坏的患者等13类。 ✓ 根据临终患者及其家属的个性化需要，对其进行评估和再评估。 ✓ 初步评估包括确定出院计划的需求。
✓ 根据急诊患者的医疗需求和身体状况，对其进行初步的医疗和护理评估。 ✓ 根据营养状况、功能需求和其他特殊需求对患者进行筛查，必要时让患者接
受进一步的评估和治疗。 ✓ 根据疼痛对所有住院患者和门诊患者进行筛查，并疼痛出现时进行评估。 ✓ 医院对其护理的特殊群体进行个性化初步评估。特殊群体包括：儿童、青少
求，共同讨论制定评估管理制度、实施标准、相关文书表单。 ✓ 进行院内培训，指导临床一线医护人员实施。 ✓ 收集意见不断改进与完善制度，确保制度可行性。 ✓ 监控临床执行现状，分析问题，进行改进。
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实施：制度-门诊、住院患者评估制度
• 明确医护分工及评估内容： ➢门诊患者：护士完成T、P、R、Bp及体重
制定依据：JCI - AOP （患者评估）
✓ 医院护理的所有患者都需要通过医院规定的评估流程确定其医疗需求。由多 个有资格的人员在不同时间内完成。
✓ 每位患者初步评估包含对患者身体、心理、社会、经济因素的评估，其中还 包括身体检查和健康史。初步评估形成初步诊断。
✓ 根据初步评估确定患者的医疗和护理需求，初步评估应在患者入院后的前24 小时内完成或根据患者身体状况提早完成，并写入临床记录。
复记录在护理记录单上。 ➢ 如医嘱无要求，每天至少常规记录一次。 ➢ 空白栏位可记录专科观察项目：瞳孔、血氧饱和度等。 ➢ 要求观察记录者必须签名。
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优点： • 将生命体征监测结果
集中记录在一张表单 上。 • 减少重复记录。 缺点： ➢ 美观度不如传统三测 单。 ➢ 手工表单，记录费时 间。
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体会：实施中的优点和难点
优点：
➢ 全面评估可确定患者 的需求。
➢ 发现患者住院期间的 高风险因素。
➢ 制定个性化的护理计 划。
➢ 促进医护的沟通，团 队合作的意识。
难点： 增加护理记录时间
医生难以及时确认评 估结果
医护评估结果点进行内容的调整。
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实施：评估表单-明确书写规范
• 表单不能空项，8小时内完成。 • 过敏食物和药物需用红笔填写食物名称及药名。 • 用氧用药（只指静脉用药）情况是指当次就诊时的情况，只
需写出主要的药名即可。 • 特殊情况评估： ➢ 有压疮风险者需填写《防范压疮评估记录单》并张贴高危标
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依据：湖南省三级医院评审（2013年）
• 住院诊疗管理与持续改进（P97）: ✓ 有病情评估管理制度、操作规范和程序：评估重点
范围、人员资质、内容和标准、时限和记录格式。
• 临床护理质量管理与改进（P332-333）： ✓ 实施以病人为中心的整体护理，为患者提供适宜的
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实施：评估表单-入院护理评估
单 • 产科：
➢ 基本资料内增加孕期检查情况评估。 ➢ 疼痛、跌倒、营养风险筛查、心理评估中针对产妇
特点进行内容的调整。
• 儿科及新生儿：
➢ 基本资料内增加出生时状况、预防接种史。 ➢ 增加身体评估内容 ➢ 疼痛、营养风险筛查、心理评估中针对儿童及新生
的测量，其他评估由门诊医师完成 。 ➢住院患者： ➢护理初始评估 ：患者的身体、心理、社会、
疼痛、跌倒风险、营养、功能及经济等 。 ➢护理再评估 ：生命体征和重要症状体征进
行评估，特殊治疗，特殊检查，特殊用药 或手术前后应及时记录。
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实施：制度-门诊、住院患者评估制度
谢谢，敬请指正！
• 强调团队合作： ➢ 患者一旦被护理评估筛查确定为特殊人群、压疮、
疼痛、跌倒、高营养风险及有功能障碍的病人时， 护士应及时报告主管医生。 ➢ 主管医师要认真了解入院护理评估单中的内容， 并签名确认。 ➢ 主管医师要在24小时内根据患者的情况决定是否 需要邀请营养师、康复医生对患者进行进一步的 营养、功能等评估。 ➢ 营养、康复医师收到邀请后48小时内完成评估， 同时与主管医生及护士进行沟通，制定相应的治 疗计划。