入院评估

活动、运动形态
• 活动能力：自己进食/入厕/行走/爬楼梯/做家务/需帮助—— • 辅助设备：手杖/支架/轮椅/假肢/其他 耐力：容易疲劳/一般 /较强 • 身体移动能力：非卧床/卧床/自行翻身/需协助翻身 步态： 稳/不稳 • 捏力：正常/增强/减弱/瘫痪，(左、右） • 下肢肌力：正常/增强/减弱或瘫痪，(左、右） • 自理能力：全部/进食/穿者/修饰/沐浴/入厕/床上活动 • 护理诊断：活动无耐力 疲乏 自理缺陷：沐浴卫生，穿着，进食 躯体移动障碍
自我感知、自我概念形态
• • • • • 疾病对患者产生的影响：无/有—— 治疗信心：充分/怀疑/缺乏 情绪状态：镇静/悲哀/易激动/焦虑/恐惧 心理感受：害羞/负罪感/无用感/孤独无助感 护理诊断：焦虑 恐惧 自我形象紊乱
角色关系形态
• 婚姻状态 ：未婚/已婚/丧偶 /离异 家庭关系： 美满/一般/紧张/有矛盾 • 社交范围 ；广泛/一般/狭窄 社会关系：和谐 /一般/紧张/孤独 • 同家属/其他成员的接触情况：放松/紧张/被动/主 动/其他—— • 角色问题：无/角色概念冲突/角色行为冲突/否认 角色，表现在—— • 护理诊断：预感性悲哀 功能障碍性悲哀 角色紊乱 家庭作用改变
• Gordou功能性健康形态分类：
• 家庭社会经济资料 11个功能性健康形态：
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健康感知——健康管理形态 营养——代谢形态， 排泄形态 活动——运动形态 睡眠——休息形态 认识——感受形态 呼吸——循环形态 自我感知——自我概念形态 角色——关系形态 应对——应激耐受形态 价值——信念形态
功能性健康形态评估
健康感知——健康管理形态 营养——代谢形态， 排泄形态 活动——运动形态 睡眠——休息形态 认识——感受形态 呼吸——循环形态 自我感知——自我概念形态 角色——关系形态 应对——应激耐受形态 价值——信念形态
健康感知、健康管理形态
• 身高---cm 体重-kg 体温-℃ 脉搏-次/分 呼吸-次/分 血 压-Kpa • 体位：端坐/半卧/平卧/其他，为： • 健康状况：好/一般/较差/差，为： • 配合医疗情况：主动配合/被动服从/不合作，为： • 嗜好：吸烟（量-时间-）/否； 饮酒（量-时间-）/否，其 他，为： • 健康认识、健康维护、平时健康状况、促进健康的有利 方式、有无不良习惯 • 护理诊断：体温过高或过低 有窒息的危险 执行治疗方案无效的危险 潜在的误吸 潜在的损伤
我科常见疾病相关知识指导
• • • • • • 咳嗽排痰技巧 呼吸操训练 叩背方法 卧位 休息、活动指导 饮食、饮水指导
总结
• 入院宣教是护士每天的所做，你做得怎样，病人是否 都知晓，理解？ • 在平凡工作中体现整体护理价值。从评估、提出护理 问题、制订护理计划、采取护理措施到护理效果的评 价，每一步都来不得半点马虎，只要做到每天，每一 次坚持按功能健康形态表对病人的病情进行评估，那 么病人的所有信息均在我们的掌握之中，我们还担心 无话可说，记录的内容贫乏空洞吗？ • 唯有勤勉，踏踏实实地做好每一件小事，并学会认真 思考和总结，那我们就是在干着不平凡的事业，相信 护理的明天更加美好。
• 护理诊断：言语沟通障碍
呼吸、循环形态
• • • • • • • 呼吸节律：规则/潮式呼吸/间歇呼吸/其他—— 呼吸困难：无/劳力性/非劳力性/夜间阵发性/端坐呼吸/程序（轻、中、重） 咳嗽：无/有 痰：无/增多/稀薄/粘稠/白色/血性/脓痰/易咯/不易咯出 呼吸音：清晰/干罗音/湿罗音/管状呼吸音/孝鸣音/呼吸音粗/减弱/消失部位，— 吸氧：无/鼻导管/面罩/氧流量——氧浓度—— 人工气道：无/经口气管插管/气管插管/气管切开 循环：心悸/胸闷/胸痛/心前区不适/心绞痛/晕厥——次，咯血（量）/下肢水 肿，——程度，腹水——，腹围——cm/心脏其搏器/其他 • 心率：——次/分。 心律：规则/不规则，性质—— • 心电图：——心界：正常/扩大/缩小，部位——
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5、认真仔细地作好病情评估
Gordou功能性健康形态简介
功能性健康形态共有11个功能形态。每个功能形态都有一组共同的、类似的、 互相关联的临床表现（病史、症状和体征），因而也就有一些与功能相关的 护理诊断，所以，如果我们按照功能性健康形态分类系统编制“病人入院评 估表”，并在每个功能形态中提出反映该形态特征的要点，护士可直接按此 表格收集资料，发现有意义的资料（诊断依据）来确定是否该形态发生了改 变，以及是否有发生改变的危险，然后进一步探讨相关因素的资料，因而在 对每个形态的资料进行收集、整理、分析和判断过程中，护理诊断也就产生 了。
住院病人入院宣教
呼吸内科
内 容
• • • • • 入院宣教的重要性 入院宣教实施步骤 Gordou功能性健康形态评估 我科常见疾病相关知识指导 护士报告病例程序
入院宣教的重要性
入院宣教，是护士与患者及家属的第一次接触，美好的第一印 象，会给病人留下深刻的记忆。护士亲切、随和、自信，以极大的 耐心学会倾听，给病人适时的安慰，争取病人的信任，为以后的治 疗护理工作的顺利开展打下良好的基础。 详细的规章制度的介绍，增强病人对治疗的依从性，避免不必 要的医患矛盾甚至医疗纠纷。 主、客观资料的收集评估，为医生提供第一手资料，医护协作 有了良好的开端。 根据入院评估资料，给予病情相关知识指导，增强患者的归属 感。 温馨提示：入院宣教越详尽越好，时间在10分钟以上。
• 心脏杂音：无/有（部位、性质、程度）——
• 血管检查：正常/颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性/水冲脉/脉搏短绌/脚背动脉 搏动（减弱、消失、左、右、双侧0 • 末梢循环：正常/水肿/脱水/湿冷/潮红/苍白/发绀/肢端脉搏减弱。消失 • 心功状态：四级
• 护理诊断：低效型呼吸形态
清理呼吸道无效 心输出量下降 体液不足
应对、应激耐受形态
• 住院顾虑：无/有—— • 近期事件：无/丧失/应激/承担新角色/主要生活方 式改变/其他 • 应对能力：较强/无法做出选择/应对机制不恰当/无 力应对 • 应对方式：逃避现实/否认问题存在/寻求促进健康 的信息，描述为—— • 应对效果：问题解决/适应新角色/不能满足角色期 望/应对无效，描述为—— • 护理诊断：个人应对能力低下 家庭应对能力：差/丧失
入院宣教实施步骤
1、热情接待，向患者及家属主动介绍自己（责任护士） 介绍医生及科室相关负责人，让病人有归属 感。 2、测量生命体征，认真仔细地查体，为疾病治疗提供客 观依据。 3、详细介绍病区环境，包括厕所、开水房、大小便标本 放置地点、特检科等。 4、相关制度介绍：
探视制度，陪护管理 用氧安全，不吸烟，不擅自调节流量开关，吸氧登记，功能带的保护 个人财物妥善保管，安全防范 环境维护和保持，不随地吐痰，垃圾的正确处置，物品的存放地点 查房、治疗时间，口服药发送时间 开水器正确使用及安全 请假制度‘，遵从医嘱的重要性 血液、痰液、大小便标本的正确采集方法及时间、特殊检查项目具体指导
排泄形态
• 排便：正常/便秘/腹泻（次数、性状、量-） /便失禁 • 应用缓泻剂：无/灌肠/栓剂/其他，为： • 造瘘口：无/胃造瘘/结肠造瘘/膀胱造瘘，能否自理—— • 排尿：正常/尿路刺激症/血尿/夜尿/尿失禁/尿潴留/留置尿管 （尿次数/性状/量——） • 护理诊断：排便方式改变：便秘/腹泻/便失禁/尿失禁/尿潴留 缺乏自理造瘘口知识
家庭社会经济资料
• 兴趣爱好：贫乏/广泛/消极 • 家庭状况：独居/与家人同住/与亲友同住/与朋友同住/福利 院/其他 • 经济状况：公费/自费/自助/家人赞助/其他 • 支持形态来源：家人/亲友/朋友 /其他， 家庭关系： 和睦或不和睦 • 家庭对患者的健康需要：忽视/不能满足/能满足 • 就业状况：固定职业/短期丧失劳动力/长期丧失劳动力/失业 /其他， • 对住院的感受（患者及家属）
营养/代谢形态
• • • • • • • • • • • • • 基本膳食：普食/软食/禁食-天数，每日摄入液量—ml 膳食搭配：平衡膳食/高蛋白/高碳水化合物/高脂肪/高维生素 治疗饮食：有/无 —— 近期体重变化：无/增加/下降—kg/月 营养状况：良好/过剩/中等/差 咀嚼、吞咽功能：正常/障碍 口腔粘膜：正常/充血/出血点/溃疡/破损/干燥/白斑/其他 皮肤颜色：正常/潮红/苍白/发绀/黄染/花斑/其他 皮肤温度：温/凉/热/湿 皮肤干燥度 ：正常/干燥/潮湿/多汗 皮肤弹性：正常/松弛/紧张 皮肤完整性：完整皮疹皮下结节环形红斑瘢痕褥疮（部位-范围-） 胃肠道症状：恶心/呕吐（颜色-性质-次数-量)嗳气/反酸/烧心/腹胀/腹痛（部位/性质-） 引流管：无有，类型—引流液（颜色-性质-量—ml) 腹部:软/硬/压痛/反跳痛/肌紧张/可触及包块（部位/性质-）/腹围-cm，肠鸣音（部位/次 数-） 肛周：正常/发红/肛裂/外痔/其他 护理诊断：营养失调：高于机体需要量/低于肌体需要量 吞咽困难 皮肤完整性受损 口腔黏膜改变
价值、信念形态
• 宗教、精神信仰：无/有—— • 信仰危机困扰：无/有—— • 护理诊断：精神困扰
特殊检查实验结果
• 实验检查结果作为疾病诊断、治疗、预后 的客观反应，护士需要了解，并根据其作 出疾病的分析和判断，对实施护理措施产 生的效果进行评价，并及时修正计划，采 取更积极有效的措施，比如糖尿病人血糖 动态监测指标。 • 护士需要学会看各种检查报告单，要学会 给病人解释化验结果（注意保密原则）。
休息睡眠形态
• 休息后体力是否容易恢复：是/否/原因—— • 睡眠：正常/入睡困难/易醒/早醒/多梦/失眠/ 其他 • 辅助睡眠：有/无/种类—— • 护理诊断：睡眠形态紊乱
认来自百度文库、感受形态
• • • • • • • • • • • • 意识形态：清晰/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷 瞳孔：等大—cm，左、右- cm，对光反射：正 常/减弱/消失 语言沟通：正常/语言困难/失语/读/写/手势/口形或唇形 视力：正常/远、近视/视野缺损/夜盲/白内障/青光眼/幻视/失明/，左、右 辅助设备： 眼镜/其他 听力：正常/耳鸣/幻听/耳聋：左、右 /辅助设备：助听器 味觉：正常/减弱/缺失/味觉改变—— 嗅觉：正常/减弱/缺失/幻嗅—— 触觉：正常/障碍，部位—— 眩晕：无/有（性质/表现——） 思维：秩序/注意力分散/记忆力下降/出神/幻想/幻觉 舒适度：无不适/有不适，部位，性质—— 疼痛：部位：——程度：无痛/痛的无法忍受，性质——止痛药及效果 对疾病的认识：不知/一知半解/完全明白 所需医疗信息：有/无/不全/不准确 感知改变 ：视、听、嗅、思维过程改变 舒适改变