入院评估

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入院评估包括哪些内容

入院评估包括哪些内容

入院评估包括哪些内容入院评估是医院对患者进行全面的身体检查和综合评估的过程,其目的是确定患者的健康状况、制定适当的治疗计划和护理方案。

入院评估一般包括以下内容:1.基本信息:患者的姓名、性别、年龄、出生日期、婚姻状况、职业等基本信息,以及患者的紧急联系人和联系方式。

2.主诉:患者所患疾病的主要症状和表现,例如头痛、呕吐、发热等。

3.既往病史:包括患者过去的疾病史、手术史、过敏史、家族病史等。

这些信息有助于医生了解患者的健康状况和可能的遗传疾病。

4.个人史:包括患者的生活方式、饮食习惯、吸烟和饮酒情况、嗜好等。

这些信息对了解患者的生活环境和疾病风险因素非常重要。

5.体格检查:通过观察、触诊、听诊、叩诊等方式,对患者的身体各个系统进行检查,包括心脏、肺部、腹部、四肢、皮肤等,以发现潜在的异常体征。

6.实验室检查:根据病情需要,可以进行各种实验室检查,包括血常规、尿常规、血生化、放射学检查等。

这些检查结果可以提供关于患者身体状况和疾病进展的信息。

7.精神评估:通过问卷调查和面谈,了解患者的精神状态、情绪、认知功能等。

对于心理疾病和认知障碍患者,还可以进行进一步的专业评估。

8.风险评估:评估患者的风险因素,例如跌倒风险、压疮风险、自杀风险等,并制定相应的干预措施,保证患者的安全和健康。

9.问题清单:根据患者的症状和体征,列出患者存在的问题,例如疼痛、呼吸困难、失眠等。

根据这些问题,制定个性化的治疗计划和护理方案。

10.医嘱和治疗计划:根据患者的病情和评估结果,医生会制定适当的治疗计划,并给出相应的医嘱,包括药物治疗、手术安排、饮食、活动限制等。

以上是一份典型的入院评估内容,不同医院和科室可能会有所区别。

入院评估的目的是为了全面了解患者的健康状况,为其提供个体化的治疗和护理服务,确保患者的安全和康复。

患者入院评估内容

患者入院评估内容

患者入院评估内容患者入院评估是医护人员在患者入院时进行的一项重要工作。

入院评估内容主要包括以下几个方面:一、个人信息:包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等基本信息。

这些信息有助于医务人员了解患者的背景和生活环境。

二、主要症状:患者的主要症状是指就诊的原因,包括疼痛、呕吐、发热等。

医务人员应仔细询问患者的症状及其发生的时间、频率、程度等,以便进行进一步的诊断和治疗。

三、既往病史:包括患者过去是否有过相同或类似疾病的患病史,家族史以及过敏史等。

这些信息有助于医务人员了解患者的疾病背景和患病风险,并可能对诊断和治疗提供重要线索。

四、体格检查:通过对患者进行全面的体格检查,医务人员可以了解患者身体的状况和存在的问题。

体格检查主要包括观察患者一般状况、测量体温、血压、心率等生命体征,以及对各个系统的检查,如心肺、消化、神经等。

五、实验室检查:根据患者的情况,医务人员可能会请求一些实验室检查,包括血常规、生化指标、尿液检查、血气分析等。

这些检查可以提供更多的病理生理数据,有助于医生制定更准确的诊断和治疗方案。

六、疼痛评估:如果患者有疼痛症状,医务人员需要评估其疼痛的特点、程度以及对患者生活质量的影响。

疼痛评估有助于医生了解患者疼痛的原因,选择合适的镇痛治疗。

七、心理评估:入院时对患者的心理状态进行评估,包括情绪变化、焦虑、抑郁等。

心理评估有助于医务人员了解患者的心理需求和可能存在的心理问题,采取相应的支持和干预措施。

入院评估是医护人员制定诊疗计划和提供个性化护理的基础。

通过全面、准确地评估患者的病情和需求,医务人员能够提供更加有效的诊断和治疗,并为患者提供个性化的全面护理。

入院评估流程

入院评估流程

入院评估流程入院评估是指医院对患者进行全面评估和记录,以便制定个性化的治疗计划和提供适当的医疗护理。

下面将详细介绍入院评估的流程。

1. 患者接待和登记患者到达医院后,接待人员将引导患者前往登记处进行相关信息的登记。

患者需要提供个人身份证件、医保卡、病历本等相关资料。

2. 评估表的填写患者完成登记后,将被引导至评估区域。

评估护士将向患者提供评估表格,并协助患者填写个人基本信息、病史、过敏史、家族病史等内容。

同时,护士会问询患者当前的主要症状、疼痛程度、生活能力等问题。

3. 生命体征测量评估护士会测量患者的生命体征,包括血压、体温、脉搏、呼吸频率等。

这些数据对于评估患者的健康状况和病情的严重程度至关重要。

4. 体格检查根据患者的病情和症状,评估护士会进行相关的体格检查。

例如,对于呼吸系统疾病的患者,护士可能会检查患者的呼吸音、肺部状况等;对于心脏病患者,护士可能会检查心脏听诊、心律等。

5. 心理评估入院评估还包括对患者心理状态的评估。

评估护士会问询患者的情绪、焦虑程度、睡眠质量等,并记录下来。

这有助于医护人员了解患者的心理需求和提供相应的支持。

6. 社会支持评估评估护士会问询患者的居住环境、家庭支持情况、经济状况等。

这些信息对于制定出院计划和安排康复护理非常重要。

7. 专科评估根据患者的病情,可能需要进行特定专科的评估,例如心电图、超声心动图、X光检查等。

这些评估有助于医生了解患者的具体病情和制定相应的治疗方案。

8. 营养评估评估护士会问询患者的饮食习惯、食欲状况、特殊饮食需求等。

这有助于营养师制定合理的膳食方案,确保患者获得足够的营养支持。

9. 评估总结和记录评估护士将根据所采集到的信息,撰写评估总结和记录。

这份记录将成为医疗团队制定治疗计划和提供护理的重要依据。

评估总结和记录需要准确、详细地描述患者的病情、症状、体征、心理状态等。

10. 沟通和解释评估护士将与患者沟通评估结果,并解释评估的目的和意义。

入院评估制度

入院评估制度

入院评估制度入院评估制度是指在患者入院之前进行的一系列评估和记录工作,旨在全面了解患者的病情、健康状况和医疗需求,为医疗团队提供决策依据,确保患者得到最佳的医疗护理。

一、入院评估的目的和重要性入院评估是医疗机构对患者进行全面评估的重要环节,其目的主要有以下几点:1.了解患者的病情和病史:通过详细询问患者和家属,获取患者的病情和病史,包括主诉、既往病史、家族史等信息,为医疗团队提供诊断和治疗的依据。

2.评估患者的身体状况:通过体格检查和相关检查,评估患者的生理状况,包括生命体征、身体功能、疼痛程度等,为制定个性化的治疗方案提供参考。

3.评估患者的心理状况:了解患者的心理状态,包括焦虑、抑郁等情绪,为提供心理支持和心理治疗提供依据。

4.评估患者的社会支持:了解患者的家庭和社会支持情况,包括家庭成员、照顾者、社区资源等,为出院后的康复和护理提供支持。

5.制定个性化的护理计划:根据评估结果,制定个性化的护理计划,包括药物治疗、营养支持、康复训练等,为患者提供全面的护理服务。

二、入院评估的内容和方法入院评估的内容应包括以下方面:1.患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

2.主诉和病史:详细询问患者主诉和病史,包括病程、症状、就诊经过等。

3.既往病史:了解患者的既往病史,包括过去的疾病、手术史、过敏史等。

4.家族史:了解患者的家族病史,包括家族中是否有类似疾病的发生。

5.体格检查:对患者进行全面的体格检查,包括一般情况、生命体征、头颈、胸部、腹部、四肢等系统。

6.辅助检查:根据患者的具体情况,进行相应的辅助检查,如血常规、尿常规、血生化、影像学检查等。

7.心理评估:通过与患者交流和观察,评估患者的心理状况和心理需求。

8.社会支持评估:了解患者的家庭和社会支持情况,包括家庭成员、照顾者、社区资源等。

入院评估可以通过以下方法进行:1.面谈:与患者进行面对面的交流,详细了解患者的病情和病史。

2.问卷调查:使用标准化的问卷对患者进行评估,如疼痛评估问卷、抑郁评估问卷等。

入院评估制度

入院评估制度

入院评估制度入院评估制度是医疗机构中非常重要的一项制度,它对于确保患者在入院后能够得到全面、准确的评估和护理是至关重要的。

本文将详细介绍入院评估制度的标准格式,包括评估内容、评估方法、评估流程等方面的内容。

一、评估内容入院评估制度的评估内容应包括以下几个方面:1. 个人信息:包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等基本信息。

2. 病史信息:包括患者的主要疾病史、手术史、过敏史、家族病史等。

3. 症状评估:对患者的主要症状进行详细评估,包括疼痛、呼吸难点、咳嗽等。

4. 身体评估:对患者的身体状况进行全面评估,包括体温、血压、心率、呼吸等生命体征。

5. 心理评估:对患者的心理状态进行评估,包括焦虑、抑郁、自杀倾向等。

6. 社会评估:对患者的社会支持系统、居住环境、经济状况等进行评估。

二、评估方法入院评估制度的评估方法应包括以下几个方面:1. 采集信息:通过面谈患者、查阅病历、观察患者等方式,采集患者的相关信息。

2. 使用评估工具:根据患者的具体情况,选择合适的评估工具进行评估,如疼痛评估工具、心理评估工具等。

3. 进行身体检查:对患者进行全面的身体检查,包括听诊、触诊、观察等。

4. 进行心理测试:使用心理测试工具对患者的心理状态进行评估,如抑郁自评量表、焦虑自评量表等。

5. 与患者家属交流:与患者的家属进行交流,了解患者的家庭背景、社会支持等情况。

三、评估流程入院评估制度的评估流程应包括以下几个步骤:1. 接诊与登记:患者到达医疗机构后,由接诊人员进行登记,核对个人信息,并将患者引导至评估区域。

2. 评估前准备:评估人员应核对患者的基本信息,并准备好评估所需的工具和表格。

3. 评估过程:评估人员与患者进行面对面的评估,根据评估内容逐一问询患者,并记录相关信息。

4. 评估结果记录:评估人员应将评估结果准确记录在评估表格中,包括患者的主要问题、症状、体征等。

5. 评估结果分析:评估人员应对评估结果进行分析,确定患者的护理需求和护理计划。

入院评估流程

入院评估流程

入院评估流程入院评估是医院对患者进行全面评估和记录的过程,旨在了解患者的病情、病史、生活习惯等信息,为医疗团队提供全面准确的诊断和治疗依据。

下面将详细介绍入院评估流程。

1. 患者登记患者到达医院后,首先需要进行登记。

登记人员会向患者或陪同人员询问基本信息,包括姓名、年龄、性别、联系方式等,并核对身份证件。

同时,会向患者提供住院须知和相关的告知书。

2. 体格检查在入院评估开始前,医院会安排专业的医护人员进行患者的体格检查。

体格检查包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率等基本生理指标,以及检查头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位的状况。

通过体格检查,医护人员可以初步了解患者的身体状况。

3. 病史采集入院评估的重要一环是患者病史的采集。

医护人员会与患者或陪同人员详细询问患者的病情、病史、病程等相关信息。

包括既往病史、家族病史、过敏史、手术史、用药史等。

医护人员会耐心倾听,记录患者的回答,并在必要时进行进一步的追问。

4. 病情评估根据患者的主诉和病史,医护人员会对患者的病情进行评估。

评估内容包括疼痛程度、症状表现、生活能力、精神状态等。

通过病情评估,医护人员可以更全面地了解患者的病情,并制定合理的治疗方案。

5. 实验室检查入院评估还包括一系列实验室检查,以获取更准确的诊断信息。

常见的实验室检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、电解质等。

医护人员会根据患者的具体情况,有针对性地选择相应的实验室检查项目,并进行采样和送检。

6. 影像学检查根据患者的病情需要,入院评估可能还包括一些影像学检查,如X射线、CT 扫描、MRI等。

这些检查可以提供更直观的影像信息,帮助医生进一步判断患者的病情。

7. 心理评估入院评估还包括对患者心理状态的评估。

医护人员会与患者进行交流,了解患者的情绪、焦虑、抑郁等心理状态,并记录相关信息。

心理评估有助于医疗团队制定更全面的治疗计划,并提供必要的心理支持。

8. 护理评估入院评估还包括护理评估,主要由护士进行。

入院评估流程

入院评估流程

入院评估流程入院评估是医院对患者进行全面评估的重要环节,旨在了解患者的病情、病史、身体状况和生活习惯等信息,为后续的治疗和护理提供依据。

下面将详细介绍入院评估的流程。

1. 申请入院评估患者或者其家属首先向医院提出入院申请,并填写相关的入院申请表。

申请表中包含了患者的个人信息、主要症状、病史、就诊目的等内容。

2. 确定评估时间医院会根据患者的病情和医疗资源的安排,确定入院评估的具体时间。

通常会提前与患者或者家属联系,告知评估的时间和地点。

3. 进行入院评估患者按照约定的时间到达医院,前往指定的评估科室。

评估科室通常由专业的医护人员组成,包括医生、护士、康复师等。

评估过程中,医护人员会进行详细的问询和观察,以获取患者的相关信息。

4. 详细问询医护人员会向患者或者家属问询病史、症状、用药情况、过敏史、家族病史等内容。

同时,他们还会问询患者的生活习惯、饮食情况、社会支持等方面的信息。

这些信息对于制定个性化的治疗和护理计划非常重要。

5. 体格检查医护人员会对患者进行全面的体格检查,包括测量身高、体重、血压、心率、呼吸频率等生理指标。

他们还会检查患者的皮肤、头部、颈部、胸部、腹部、四肢等部位,以发现任何异常情况。

6. 进行必要的实验室检查根据患者的具体情况,医院可能会要求进行一些实验室检查,如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等。

这些检查有助于了解患者的身体状况和病情。

7. 评估结果分析医护人员会根据患者的病史、体格检查和实验室检查结果,综合分析患者的病情和健康状况。

他们会评估患者的疾病风险、病情严重程度和治疗需求,为后续的治疗和护理提供参考。

8. 制定治疗和护理计划基于评估结果,医护人员会制定个性化的治疗和护理计划。

计划可能包括药物治疗、手术安排、康复训练、饮食调整、心理支持等内容。

同时,他们还会与患者或者家属进行沟通,解释治疗方案和预期效果。

9. 提供相关指导和建议入院评估过程中,医护人员会向患者或者家属提供相关的健康指导和生活建议。

入院评估(中医护理评估)

入院评估(中医护理评估)

入院评估(中医护理评估)入院评估(中医护理评估)引言概述:入院评估是中医护理中非常重要的一环,它对于确保患者的安全和提供有效的护理至关重要。

通过入院评估,医护人员可以了解患者的病情、病史以及相关的生活习惯,从而为患者制定个性化的护理计划。

本文将从五个方面详细介绍入院评估的内容和重要性。

一、患者基本信息1.1 个人信息:包括姓名、年龄、性别、民族、婚姻状况等,这些信息有助于医护人员了解患者的基本情况。

1.2 联系方式:包括家庭地址、电话号码等,这些信息有助于医护人员与患者及其家属进行有效的沟通。

1.3 诊断信息:包括患者的主要疾病诊断、病史以及当前症状,这些信息有助于医护人员了解患者的病情并提供相应的护理措施。

二、身体状况评估2.1 体格检查:包括测量患者的身高、体重、体温、血压等生理指标,这些指标有助于医护人员了解患者的健康状况。

2.2 疼痛评估:通过询问患者的疼痛程度、疼痛部位以及疼痛的性质,医护人员可以判断患者的疼痛程度,并给予相应的疼痛缓解措施。

2.3 精神状态评估:通过观察患者的情绪、言行举止等,医护人员可以了解患者的精神状态,及时发现异常情况并提供相应的心理支持。

三、中医辨证评估3.1 舌诊:通过观察患者的舌质、舌苔等,医护人员可以了解患者的体质特点以及病情变化。

3.2 脉诊:通过触诊患者的脉搏,医护人员可以了解患者的脉象特点,辅助诊断疾病和判断病情变化。

3.3 问诊:通过与患者的交流,医护人员可以了解患者的主观感受、病史、生活习惯等,为中医治疗提供依据。

四、生活习惯评估4.1 饮食习惯评估:了解患者的饮食喜好、饮食规律以及饮食禁忌,为患者提供个性化的饮食建议。

4.2 运动习惯评估:了解患者的体育锻炼情况、运动方式以及运动频率,为患者提供合理的运动指导。

4.3 睡眠习惯评估:了解患者的睡眠质量、睡眠时间以及睡眠障碍情况,为患者提供改善睡眠的建议和措施。

五、护理需求评估5.1 日常生活活动评估:了解患者的自理能力、活动能力以及协助需求,为患者提供个性化的护理计划。

入院评估制度内容入院评估制度

入院评估制度内容入院评估制度

入院评估制度内容入院评估制度
入院评估制度是指医疗机构在患者入院前进行的全面评估,旨在了解患者的病情、病史、身体状况和社会背景等信息,以便为患者提供更准确和个性化的医疗护理。

入院评估制度的主要内容包括以下几个方面:
1. 个人信息和背景评估:包括患者的姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业等个人基本信息,以及与患者有关的联系人和紧急联系人等信息。

2. 病情评估:通过对患者症状、体征、病史、疾病诊断和治疗情况等内容的评估,了解患者的病情严重程度和治疗需求,确定入院的紧迫性和适当的科室安排。

3. 身体状况评估:包括对患者身体状况的全面检查和评估,如血压、体温、呼吸、心率、皮肤状况、体重、身高等指标的测量,以及体格检查、神经系统评估、呼吸、心血管、消化系统、泌尿系统等方面的评估。

4. 精神心理评估:评估患者的心理状态、心理需求和心理健康状况,了解患者是否存在焦虑、抑郁、认知功能障碍等问题,为患者提供心理支持和干预。

5. 社会背景评估:了解患者的家庭背景、社会支持系统、生活方式和环境等信息,评估患者的社会功能和经济状况,并进行必要的社会工作和康复策略的安排。

6. 入院计划和安排:根据评估结果制定入院计划和护理安排,包括患者的科室分配、医疗护理计划、康复计划、用药计划等内容。

通过入院评估制度,医疗机构能够更全面和准确地了解患者的情况,为患者提供个体化的医疗服务,提高医疗质量和患者满意度。

入院评估(中医护理评估)

入院评估(中医护理评估)

入院评估(中医护理评估)入院评估是中医护理中非常重要的一环,通过对患者的全面评估,可以为患者制定个性化的护理计划,提供更好的护理服务。

本文将从入院评估的定义、目的、内容、方法和意义五个方面进行详细介绍。

一、入院评估的定义1.1 入院评估是指护士在患者入院时对患者进行的全面评估。

1.2 入院评估是中医护理过程中的第一步,是护理工作的基础。

1.3 入院评估是为了了解患者的病情、生活习惯、心理状态等信息,为后续护理工作提供依据。

二、入院评估的目的2.1 了解患者的病情和需求,为患者提供个性化的护理服务。

2.2 发现患者的问题和危险因素,及时采取措施预防并发症的发生。

2.3 为医疗团队提供患者的详细信息,协助医生进行诊断和制定治疗方案。

三、入院评估的内容3.1 生理评估:包括患者的生命体征、疼痛程度、营养状况等。

3.2 心理评估:包括患者的情绪状态、应对能力、家庭支持等。

3.3 社会评估:包括患者的家庭情况、经济状况、文化背景等。

四、入院评估的方法4.1 采访法:通过与患者及家属的交流了解患者的病史、症状等信息。

4.2 观察法:通过观察患者的表情、姿态、皮肤颜色等来获取信息。

4.3 体格检查法:通过对患者的身体各系统进行检查,了解患者的身体状况。

五、入院评估的意义5.1 为患者提供个性化的护理服务,提高护理质量。

5.2 发现患者的问题和危险因素,及时采取措施预防并发症的发生。

5.3 为医疗团队提供患者的详细信息,协助医生进行诊断和制定治疗方案。

总之,入院评估是中医护理中非常重要的一环,通过全面评估患者的生理、心理和社会情况,可以为患者提供更好的护理服务,确保患者得到及时有效的治疗和照顾。

希望护士们能够重视入院评估工作,做好每一个细节,为患者的康复和健康贡献自己的力量。

入院评估制度

入院评估制度

入院评估制度一、背景介绍入院评估制度是医疗机构为了提高入院患者的安全性和治疗效果而制定的一项重要制度。

通过对患者的身体状况、病史、症状等进行全面评估,有助于医务人员制定个性化的治疗方案,提供更加精准的医疗服务。

二、入院评估内容1. 个人信息评估:在入院评估中,首先需要对患者的个人信息进行评估,包括姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。

这些信息有助于医务人员了解患者的基本情况,为后续的诊疗提供参考。

2. 病史评估:在入院评估中,需要对患者的病史进行评估,包括既往病史、家族病史、过敏史等。

这些信息有助于医务人员了解患者的疾病发展过程,为制定治疗方案提供依据。

3. 身体状况评估:入院评估还需要对患者的身体状况进行评估,包括身高、体重、体温、血压、心率等指标的测量。

这些指标可以反映患者的身体健康状况,为医务人员提供治疗方案的依据。

4. 症状评估:在入院评估中,需要对患者的症状进行评估,包括主诉、现病史、疼痛评估等。

通过对患者症状的了解,医务人员可以更好地判断患者的疾病情况,为治疗提供指导。

5. 心理评估:入院评估还需要对患者的心理状况进行评估,包括焦虑、抑郁、自杀意念等。

心理评估有助于医务人员了解患者的心理状态,为提供心理支持和治疗提供依据。

6. 营养评估:入院评估中,还需要对患者的营养状况进行评估,包括饮食习惯、体重变化、营养不良等。

营养评估有助于医务人员了解患者的营养状况,为制定合理的饮食方案提供参考。

7. 社会支持评估:入院评估还需要对患者的社会支持情况进行评估,包括家庭环境、社会支持网络等。

社会支持评估有助于医务人员了解患者的社会支持情况,为提供社会支持和康复服务提供依据。

三、入院评估流程1. 患者报到:患者到达医疗机构后,前台接待人员会核对患者的个人信息,并安排相关工作人员进行入院评估。

2. 评估人员介绍:入院评估人员会向患者介绍自己的身份和工作职责,让患者了解评估的目的和流程。

3. 评估内容采集:评估人员会挨次采集患者的个人信息、病史、身体状况、症状、心理状况、营养状况和社会支持情况等相关内容。

入院评估流程

入院评估流程

入院评估流程入院评估是医院在患者入院前进行的一项重要工作,旨在全面了解患者的健康状况、疾病史和治疗需求,为后续的医疗护理提供基础。

下面将详细介绍入院评估流程及其各个环节。

1. 预约入院评估患者在确定入院治疗后,需要提前与医院预约入院评估时间。

可以通过电话、在线预约系统或直接前往医院的入院部门进行预约。

预约时需提供个人基本信息、病情描述以及希望入院的时间等。

2. 报到登记患者按照预约时间前往医院,到达入院部门后,需要进行报到登记。

工作人员会核对患者的个人信息,并发放相关入院评估的问卷和表格。

3. 健康问卷调查患者在接受入院评估前,需要填写一份健康问卷。

这份问卷主要包括个人基本信息、过去病史、家族病史、过敏史等内容。

患者需要如实填写,以便医护人员全面了解患者的健康状况。

4. 体格检查入院评估的重要环节之一是体格检查。

医生或护士会对患者进行全面的体格检查,包括测量身高、体重、血压、心率等生理指标,检查头颈部、胸部、腹部等各个部位的症状和体征。

5. 实验室检查入院评估还包括实验室检查,以获取更多的生化指标和疾病相关的检测结果。

常见的实验室检查包括血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等。

医生会根据患者的具体情况决定需要进行哪些检查。

6. 影像学检查根据病情需要,入院评估可能还包括影像学检查,例如X光、CT扫描、MRI 等。

这些检查可以提供更直观的信息,帮助医生了解患者的病变情况。

7. 专科评估在入院评估的过程中,医生可能会安排患者进行专科评估。

根据患者的病情,可能需要神经科、心脏科、内分泌科等专科医生进行进一步的评估和咨询。

8. 心理评估入院评估中,医院还会进行心理评估,以了解患者的心理状况和需求。

心理评估可以通过问卷调查、面对面交谈等方式进行,帮助医护人员更全面地了解患者的心理健康状况。

9. 入院讨论会入院评估的最后环节是入院讨论会。

医生、护士、病案负责人等会根据患者的评估结果和治疗需求,进行讨论和决策。

入院评估制度

入院评估制度

入院评估制度入院评估制度是指医疗机构在患者入院前进行的一项系统性评估,旨在了解患者的病情、身体状况、生活习惯等信息,为患者提供个性化、全面的医疗服务。

入院评估制度的实施可以提高医疗质量,确保患者的安全和满意度。

一、评估内容1.基本信息评估:包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等基本信息,以确保患者身份的准确性。

2.病史评估:了解患者的疾病史、手术史、过敏史等,以便医护人员在治疗过程中能够针对患者的病情做出合理的判断和处理。

3.身体状况评估:对患者进行全面的身体检查,包括测量体温、血压、心率等生命体征,观察患者的皮肤颜色、呼吸情况、意识状态等,以评估患者的身体状况和病情的严重程度。

4.生活习惯评估:了解患者的饮食习惯、睡眠情况、排便习惯等,以便医护人员在制定护理计划时能够考虑到患者的个人喜好和习惯。

5.心理评估:通过与患者的交流和观察,评估患者的心理状态和情绪变化,以便提供心理支持和帮助。

二、评估方法1.面谈法:医护人员与患者进行面对面的交流,通过询问问题和观察患者的表情、语言和行为来获取评估信息。

2.观察法:医护人员通过观察患者的生理和心理状态来获取评估信息,如观察患者的呼吸、皮肤颜色、表情等。

3.测量法:医护人员使用专业的仪器和设备对患者的生命体征进行测量,如血压计、体温计等。

4.问卷调查法:医护人员使用标准化的问卷对患者进行评估,以获取客观的评估数据。

三、评估结果处理1.评估结果的记录:医护人员将评估结果详细记录在患者的病历中,确保评估信息的准确性和完整性。

2.评估结果的分析:医护人员对评估结果进行分析,判断患者的病情和病情变化,为制定治疗方案和护理计划提供依据。

3.评估结果的应用:医护人员根据评估结果制定个性化的治疗方案和护理计划,提供针对性的医疗服务。

4.评估结果的追踪:医护人员定期对患者进行评估,追踪患者的病情变化和治疗效果,及时调整治疗方案和护理计划。

四、评估流程1.入院前评估:患者在入院前进行评估,由医护人员根据患者的病情和入院目的进行评估。

入院评估制度

入院评估制度

入院评估制度入院评估制度是医疗机构中非常重要的一项工作,它对于患者的治疗和康复起到了至关重要的作用。

本文将详细介绍入院评估制度的标准格式,包括评估的内容、流程和数据等方面。

一、评估内容入院评估是对患者进行全面、系统的身体和心理状态评估,以确定其病情、需求和治疗计划等方面的信息。

评估内容主要包括以下几个方面:1. 个人基本信息:包括患者姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

2. 病史信息:包括既往病史、家族病史、过敏史、手术史等。

3. 主要症状和体征:详细记录患者的主要症状和体征,如疼痛、呼吸难点、发热等。

4. 体格检查:对患者进行全面的体格检查,包括神经系统、呼吸系统、心血管系统、消化系统等方面的检查。

5. 心理评估:评估患者的心理状态,包括情绪、认知、社交功能等方面的评估。

6. 专科评估:根据患者的具体情况,进行相应的专科评估,如心电图、X光检查、血液检查等。

7. 评估结论:根据以上评估内容,对患者的病情、需求和治疗计划等进行综合评估,形成评估结论。

二、评估流程入院评估是在患者入院后进行的,普通包括以下几个流程:1. 信息采集:采集患者的个人基本信息、病史信息和主要症状等。

2. 体格检查:医护人员对患者进行全面的体格检查,记录相关的体征和症状。

3. 心理评估:专业的心理医生对患者进行心理评估,了解其心理状态和需求。

4. 专科评估:根据患者的具体情况,进行相应的专科评估,如心电图、X光检查等。

5. 评估结论:根据以上评估内容,医护人员对患者的病情、需求和治疗计划等进行综合评估,形成评估结论。

6. 评估报告:将评估结论整理成评估报告,记录详细的评估结果和建议。

三、评估数据入院评估所涉及的数据主要包括以下几个方面:1. 个人基本信息:包括姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。

2. 病史信息:包括既往病史、家族病史、过敏史、手术史等。

3. 主要症状和体征:详细记录患者的主要症状和体征,如疼痛程度、呼吸频率、体温等。

入院评估在

入院评估在

入院评估在
入院评估是医院对患者进行的一项重要工作,通过评估,医生可以了解患者的病情、病史、家族史以及健康状况,为患者提供合理的治疗方案和医疗护理。

入院评估一般包括以下几个方面的内容:
1. 患者基本信息:包括姓名、性别、年龄、民族、职业、婚姻状况等。

这些信息可以帮助医生对患者进行针对性的评估和治疗。

2. 主诉和现病史:患者主诉是患者自己或家属所提出的患病原因和症状,如头痛、发热等。

现病史是指患者当前所患疾病的病程、起病时间、病情变化等。

3. 既往史:包括个人既往史和家族史。

个人既往史包括以往的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。

家族史是指患者家族成员有无类似疾病和遗传病史。

4. 体格检查:对患者进行全面的体格检查,包括一般情况、皮肤黏膜、呼吸循环系统、消化系统、神经系统等。

体格检查可以帮助医生了解患者的身体状况和病情。

5. 辅助检查:根据患者的具体情况,医生会进行一些辅助检查,如血常规、尿常规、心电图、X光等。

这些检查可以提供患者病情的客观依据,帮助医生诊断和治疗。

6. 评估结论:结合主诉、既往史、体格检查和辅助检查的结果,医生对患者的病情进行综合评估,给出诊断和治疗建议。

评估结论是医生制定治疗方案和医疗护理的重要依据。

入院评估是医生与患者建立沟通和信任的重要环节,通过评估,医生可以了解患者的需求和期望,为患者提供个性化的治疗和护理。

同时,入院评估也是医院对患者隐私和信息安全的重要保护措施,医生要严格遵守相关规定,保护患者的隐私和个人信息。

患者入院安全评估包括

患者入院安全评估包括

患者入院安全评估包括
以下几个方面:
1. 患者个人情况评估:评估患者的年龄、性别、身体状况、过去的医疗记录、过敏反应等,以确定其是否需要特殊的护理和监测。

2. 环境评估:评估患者住院的病房或病区的条件,包括卫生情况、设施设备的安全性等,以确保患者的住院环境符合安全要求。

3. 身体功能评估:评估患者的身体功能状态,包括呼吸、循环、消化、泌尿等系统的功能,以确保患者的生命体征稳定。

4. 风险评估:评估患者的潜在风险,如跌倒风险、压疮风险、药物不良反应风险等,以采取相应的预防措施。

5. 营养评估:评估患者的营养状况,包括体重、体质指数、饮食习惯等,以确保患者获得适当的营养支持。

6. 心理评估:评估患者的心理状态,包括焦虑、抑郁、精神状态等,以提供相应的心理支持和干预。

通过对患者入院安全评估的全面评估,可以及时发现患者的潜在风险,制定相应的护理计划和措施,提供安全的医疗环境,减少住院期间的意外事件和并发症发生。

入院评估(中医护理评估)

入院评估(中医护理评估)

入院评估(中医护理评估)引言概述:入院评估在中医护理中扮演着重要的角色,它是对患者进行全面评估的过程,以确定中医护理的治疗方案和护理计划。

本文将从四个方面详细阐述入院评估的内容,包括患者病史、病情观察、中医体质辨识和中医护理需求。

一、患者病史:1.1 病史采集:入院评估的第一步是采集患者的病史信息。

护士需要问询患者有关疾病的起因、症状、病程等方面的信息。

此外,还需要了解患者的过敏史、手术史、家族病史等相关信息。

1.2 中医病史评估:中医护士在患者病史采集的基础上,还需要对患者的中医病史进行评估。

这包括了解患者的体质类型、平素质生情况、中医诊断等方面的信息。

通过中医病史评估,可以更好地了解患者的中医体质特点,为后续的中医护理提供依据。

1.3 心理社会病史评估:除了身体病史,中医护士还需要关注患者的心理和社会状况。

他们需要了解患者的心理压力、家庭支持情况、社会关系等方面的信息。

这对于制定中医护理计划以及提供心理支持和社会支持至关重要。

二、病情观察:2.1 望诊:中医护士通过观察患者的面色、舌苔、舌体、脉象等,来判断患者的病情。

望诊是中医诊断的重要手段之一,也是入院评估中不可或者缺的部份。

2.2 闻诊:中医护士通过闻听患者的呼吸声、咳嗽声、腹音等,来判断患者的病情。

闻诊可以匡助护士更全面地了解患者的病情,为中医护理提供依据。

2.3 问诊:中医护士通过与患者的交流,了解患者的症状、疼痛感受、饮食情况等,来判断患者的病情。

问诊是中医诊断的重要环节,也是入院评估中的关键部份。

三、中医体质辨识:3.1 中医体质分类:中医护士需要根据患者的体质特点,将其分为阴虚体质、阳虚体质、气虚体质、痰湿体质、湿热体质、血瘀体质、气郁体质、特禀体质等不同类型。

这有助于护士制定个性化的中医护理方案。

3.2 中医体质评估:中医护士通过对患者的体质特点进行评估,确定患者的体质类型及其特点。

这有助于护士更好地了解患者的体质特点,为中医护理提供指导。

病人入院评估内容

病人入院评估内容

病人入院评估内容病人入院评估是医院对患者进行全面评估的一项重要工作,它包括患者的身体状况、病史、家族病史、社会背景等方面的综合评估。

入院评估的目的是为了全面了解患者的健康状况,为治疗和护理提供有针对性的指导。

入院评估内容通常包括以下几个方面:1. 个人基本情况:包括患者的姓名、性别、年龄、民族、职业等基本信息。

2. 主诉与病史:患者主诉是患者自己所述的症状,包括主要病症、发病时间、病情变化等。

病史部分包括既往病史、喂养史、过敏史、手术史等方面,这些信息对于治疗和护理决策有重要意义。

3. 全面体格检查:包括测量体温、血压、脉搏、呼吸等生命体征指标,观察皮肤颜色和肤质、眼底、耳鼻喉、口腔、心肺听诊、腹部触诊等身体各系统的检查。

4. 心理评估:通过与患者的交谈和观察,了解患者的精神状态、情绪变化、社交能力,有无精神疾病史等。

心理评估有助于发现潜在的心理问题和提供心理支持。

5. 社会环境评估:了解患者的家庭和社会环境,包括家庭人口情况、经济状况、居住环境、文化背景等。

这些信息对于安排出院后的康复护理和社会支持非常重要。

6. 营养状况评估:评估患者的饮食结构、食物摄入量、饮食习惯、体重变化等,有助于制定合理的膳食方案。

7. 综合评估与诊断:综合上述各项评估结果,作出初步评估与诊断,明确患者的主要健康问题,确定治疗和护理计划。

例:糖尿病入院,评估项有:甘油三酯、血糖、血尿酸、乳酸脱氢酶、检测CEREBLON及检测GCK突变等。

8. 入院医嘱:根据患者的评估结果和诊断意见,编写入院医嘱,包括用药、护理、饮食、检查和治疗等内容,为患者的入院治疗提供具体指导。

入院评估是对患者全面评估的一项重要工作,能够帮助医务人员了解患者的病情和个体差异,为提供个体化的治疗和护理提供依据。

同时,入院评估也能够为患者的康复提供重要依据,帮助医务人员及时调整治疗方案。

因此,入院评估工作应当严谨细致,确保评估结果的准确性和可靠性。

入院评估制度

入院评估制度

入院评估制度入院评估制度是指医疗机构在患者入院时进行的一项评估工作,旨在全面了解患者的身体状况、病史、症状及相关医疗需求,为患者提供个性化的医疗服务和治疗方案。

下面将详细介绍入院评估制度的相关内容。

一、入院评估的目的和意义入院评估是医疗机构对患者进行初步了解和全面评估的重要环节,其目的主要包括以下几个方面:1. 了解患者的基本信息:包括姓名、性别、年龄、联系方式等基本个人信息,为后续的医疗工作提供便利。

2. 了解患者的病史和病情:通过患者的主诉、既往病史、家族史等,全面了解患者的病情和疾病发展的背景,为医生制定个性化的治疗方案提供依据。

3. 评估患者的身体状况:包括测量患者的身高、体重、体温、血压等生命体征,检查患者的身体系统功能,了解患者的身体状况和健康状况。

4. 评估患者的心理状况:通过与患者的交流和观察,了解患者的心理状态、情绪变化等,为提供心理支持和治疗提供依据。

二、入院评估的内容和步骤入院评估的内容主要包括以下几个方面:1. 基本信息收集:包括患者的姓名、性别、年龄、婚姻状况、联系方式等基本个人信息。

同时,还需核实患者的身份证件、社保卡等相关证件,确保患者的身份真实可靠。

2. 病史采集:通过与患者进行面谈和查阅病历等方式,了解患者的主诉、既往病史、家族史等重要信息。

同时,还需询问患者是否有过敏史、手术史、药物使用史等,以便医生了解患者的健康状况和疾病背景。

3. 身体状况评估:包括测量患者的身高、体重、体温、血压等生命体征,观察患者的面色、精神状态、呼吸、心率等,检查患者的身体系统功能,如心肺听诊、腹部触诊等,以全面了解患者的身体状况。

4. 心理状况评估:通过与患者的交流和观察,了解患者的心理状态、情绪变化等。

可以采用一些心理评估工具,如焦虑抑郁自评量表等,对患者的心理状况进行评估和记录。

5. 专科评估:根据患者的病情和病史,需要进行相应的专科评估,如心电图、X光检查、血液检查、超声检查等。

入院评估制度

入院评估制度

入院评估制度入院评估制度是医疗机构为了提供更全面、准确的医疗服务,对入院患者进行系统、科学的评估和记录的一项重要制度。

该制度旨在全面了解患者的身体状况、病史、诊断情况以及患者的需求和期望,为医疗团队制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据。

1. 入院评估的目的入院评估的主要目的是全面了解患者的身体状况、病史、诊断情况以及患者的需求和期望,为医疗团队制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据。

通过入院评估,可以准确获取患者的基本信息、主诉、既往史、家族史、过敏史、体格检查结果等重要信息,为医疗团队提供全面、准确的诊断和治疗依据。

2. 入院评估的内容入院评估的内容包括以下几个方面:(1) 患者的基本信息:包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等;(2) 主诉:患者入院时最主要的症状或问题;(3) 病史:患者的既往病史、家族病史、过敏史等;(4) 体格检查:对患者的身体各系统进行全面的体格检查,包括心肺听诊、腹部触诊、神经系统检查等;(5) 诊断情况:患者的初步诊断或入院诊断;(6) 患者需求和期望:患者对治疗和护理的期望和需求;(7) 其他相关信息:包括患者的心理状况、社会支持情况等。

3. 入院评估的方法入院评估的方法包括以下几个方面:(1) 采集患者信息:通过与患者本人或家属的面谈、问卷调查等方式,获取患者的基本信息、主诉、病史等;(2) 进行体格检查:医护人员根据患者的病情和需要,进行全面的体格检查,包括听诊、触诊、视诊等;(3) 查阅病历和检查报告:医护人员通过查阅患者的病历和检查报告,获取患者的诊断情况和治疗方案;(4) 与患者交流:医护人员与患者进行面对面的交流,了解患者的需求和期望。

4. 入院评估的重要性入院评估是医疗机构提供优质医疗服务的重要环节,具有以下几个重要性:(1) 为医疗团队提供全面、准确的信息:通过入院评估,医疗团队可以了解患者的身体状况、病史、诊断情况以及患者的需求和期望,为制定个性化的治疗方案和护理计划提供依据;(2) 提高医疗质量:通过入院评估,可以准确获取患者的基本信息、主诉、病史等重要信息,为医疗团队提供全面、准确的诊断和治疗依据,从而提高医疗质量;(3) 保障患者的安全和满意度:通过入院评估,医疗团队可以了解患者的需求和期望,为患者提供个性化的治疗和护理服务,保障患者的安全和满意度;(4) 优化资源配置:通过入院评估,医疗机构可以了解患者的病情和需求,合理配置医疗资源,提高资源利用效率。

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功能性健康形态评估
健康感知——健康管理形态 营养——代谢形态, 排泄形态 活动——运动形态 睡眠——休息形态 认识——感受形态 呼吸——循环形态 自我感知——自我概念形态 角色——关系形态 应对——应激耐受形态 价值——信念形态
健康感知、健康管理形态
• 身高---cm 体重-kg 体温-℃ 脉搏-次/分 呼吸-次/分 血 压-Kpa • 体位:端坐/半卧/平卧/其他,为: • 健康状况:好/一般/较差/差,为: • 配合医疗情况:主动配合/被动服从/不合作,为: • 嗜好:吸烟(量-时间-)/否; 饮酒(量-时间-)/否,其 他,为: • 健康认识、健康维护、平时健康状况、促进健康的有利 方式、有无不良习惯 • 护理诊断:体温过高或过低 有窒息的危险 执行治疗方案无效的危险 潜在的误吸 潜在的损伤
家庭社会经济资料
• 兴趣爱好:贫乏/广泛/消极 • 家庭状况:独居/与家人同住/与亲友同住/与朋友同住/福利 院/其他 • 经济状况:公费/自费/自助/家人赞助/其他 • 支持形态来源:家人/亲友/朋友 /其他, 家庭关系: 和睦或不和睦 • 家庭对患者的健康需要:忽视/不能满足/能满足 • 就业状况:固定职业/短期丧失劳动力/长期丧失劳动力/失业 /其他, • 对住院的感受(患者及家属)
入院宣教实施步骤
1、热情接待,向患者及家属主动介绍自己(责任护士) 介绍医生及科室相关负责人,让病人有归属 感。 2、测量生命体征,认真仔细地查体,为疾病治疗提供客 观依据。 3、详细介绍病区环境,包括厕所、开水房、大小便标本 放置地点、特检科等。 4、相关制度介绍:
探视制度,陪护管理 用氧安全,不吸烟,不擅自调节流量开关,吸氧登记,功能带的保护 个人财物妥善保管,安全防范 环境维护和保持,不随地吐痰,垃圾的正确处置,物品的存放地点 查房、治疗时间,口服药发送时间 开水器正确使用及安全 请假制度‘,遵从医嘱的重要性 血液、痰液、大小便标本的正确采集方法及时间、特殊检查项目具体指导
自我感知、自我概念形态
• • • • • 疾病对患者产生的影响:无/有—— 治疗信心:充分/怀疑/缺乏 情绪状态:镇静/悲哀/易激动/焦虑/恐惧 心理感受:害羞/负罪感/无用感/孤独无助感 护理诊断:焦虑 恐惧 自我形象紊乱
角色关系形态
• 婚姻状态 :未婚/已婚/丧偶 /离异 家庭关系: 美满/一般/紧张/有矛盾 • 社交范围 ;广泛/一般/狭窄 社会关系:和谐 /一般/紧张/孤独 • 同家属/其他成员的接触情况:放松/紧张/被动/主 动/其他—— • 角色问题:无/角色概念冲突/角色行为冲突/否认 角色,表现在—— • 护理诊断:预感性悲哀 功能障碍性悲哀 角色紊乱 家庭作用改变
价值、信念形态
• 宗教、精神信仰:无/有—— • 信仰危机困扰:无/有—— • 护理诊断:精神困扰
特殊检查实验结果
• 实验检查结果作为疾病诊断、治疗、预后 的客观反应,护士需要了解,并根据其作 出疾病的分析和判断,对实施护理措施产 生的效果进行评价,并及时修正计划,采 取更积极有效的措施,比如糖尿病人血糖 动态监测指标。 • 护士需要学会看各种检查报告单,要学会 给病人解释化验结果(注意保密原则)。
活动、运动形态
• 活动能力:自己进食/入厕/行走/爬楼梯/做家务/需帮助—— • 辅助设备:手杖/支架/轮椅/假肢/其他 耐力:容易疲劳/一般 /较强 • 身体移动能力:非卧床/卧床/自行翻身/需协助翻身 步态: 稳/不稳 • 捏力:正常/增强/减弱/瘫痪,(左、右) • 下肢肌力:正常/增强/减弱或瘫痪,(左、右) • 自理能力:全部/进食/穿者/修饰/沐浴/入厕/床上活动 • 护理诊断:活动无耐力 疲乏 自理缺陷:沐浴卫生,穿着,进食 躯体移动障碍
• 心脏杂音:无/有(部位、性质、程度)——
• 血管检查:正常/颈静脉怒张/肝颈静脉回流征阳性/水冲脉/脉搏短绌/脚背动脉 搏动(减弱、消失、左、右、双侧0 • 末梢循环:正常/水肿/脱水/湿冷/潮红/苍白/发绀/肢端脉搏减弱。消失 • 心功状态:四级Biblioteka • 护理诊断:低效型呼吸形态
清理呼吸道无效 心输出量下降 体液不足
营养/代谢形态
• • • • • • • • • • • • • 基本膳食:普食/软食/禁食-天数,每日摄入液量—ml 膳食搭配:平衡膳食/高蛋白/高碳水化合物/高脂肪/高维生素 治疗饮食:有/无 —— 近期体重变化:无/增加/下降—kg/月 营养状况:良好/过剩/中等/差 咀嚼、吞咽功能:正常/障碍 口腔粘膜:正常/充血/出血点/溃疡/破损/干燥/白斑/其他 皮肤颜色:正常/潮红/苍白/发绀/黄染/花斑/其他 皮肤温度:温/凉/热/湿 皮肤干燥度 :正常/干燥/潮湿/多汗 皮肤弹性:正常/松弛/紧张 皮肤完整性:完整皮疹皮下结节环形红斑瘢痕褥疮(部位-范围-) 胃肠道症状:恶心/呕吐(颜色-性质-次数-量)嗳气/反酸/烧心/腹胀/腹痛(部位/性质-) 引流管:无有,类型—引流液(颜色-性质-量—ml) 腹部:软/硬/压痛/反跳痛/肌紧张/可触及包块(部位/性质-)/腹围-cm,肠鸣音(部位/次 数-) 肛周:正常/发红/肛裂/外痔/其他 护理诊断:营养失调:高于机体需要量/低于肌体需要量 吞咽困难 皮肤完整性受损 口腔黏膜改变
• 护理诊断:言语沟通障碍
呼吸、循环形态
• • • • • • • 呼吸节律:规则/潮式呼吸/间歇呼吸/其他—— 呼吸困难:无/劳力性/非劳力性/夜间阵发性/端坐呼吸/程序(轻、中、重) 咳嗽:无/有 痰:无/增多/稀薄/粘稠/白色/血性/脓痰/易咯/不易咯出 呼吸音:清晰/干罗音/湿罗音/管状呼吸音/孝鸣音/呼吸音粗/减弱/消失部位,— 吸氧:无/鼻导管/面罩/氧流量——氧浓度—— 人工气道:无/经口气管插管/气管插管/气管切开 循环:心悸/胸闷/胸痛/心前区不适/心绞痛/晕厥——次,咯血(量)/下肢水 肿,——程度,腹水——,腹围——cm/心脏其搏器/其他 • 心率:——次/分。 心律:规则/不规则,性质—— • 心电图:——心界:正常/扩大/缩小,部位——
应对、应激耐受形态
• 住院顾虑:无/有—— • 近期事件:无/丧失/应激/承担新角色/主要生活方 式改变/其他 • 应对能力:较强/无法做出选择/应对机制不恰当/无 力应对 • 应对方式:逃避现实/否认问题存在/寻求促进健康 的信息,描述为—— • 应对效果:问题解决/适应新角色/不能满足角色期 望/应对无效,描述为—— • 护理诊断:个人应对能力低下 家庭应对能力:差/丧失
• Gordou功能性健康形态分类:
• 家庭社会经济资料 11个功能性健康形态:

• • • • • • • • • •
健康感知——健康管理形态 营养——代谢形态, 排泄形态 活动——运动形态 睡眠——休息形态 认识——感受形态 呼吸——循环形态 自我感知——自我概念形态 角色——关系形态 应对——应激耐受形态 价值——信念形态
住院病人入院宣教
呼吸内科
内 容
• • • • • 入院宣教的重要性 入院宣教实施步骤 Gordou功能性健康形态评估 我科常见疾病相关知识指导 护士报告病例程序
入院宣教的重要性
入院宣教,是护士与患者及家属的第一次接触,美好的第一印 象,会给病人留下深刻的记忆。护士亲切、随和、自信,以极大的 耐心学会倾听,给病人适时的安慰,争取病人的信任,为以后的治 疗护理工作的顺利开展打下良好的基础。 详细的规章制度的介绍,增强病人对治疗的依从性,避免不必 要的医患矛盾甚至医疗纠纷。 主、客观资料的收集评估,为医生提供第一手资料,医护协作 有了良好的开端。 根据入院评估资料,给予病情相关知识指导,增强患者的归属 感。 温馨提示:入院宣教越详尽越好,时间在10分钟以上。
• • •
5、认真仔细地作好病情评估
Gordou功能性健康形态简介
功能性健康形态共有11个功能形态。每个功能形态都有一组共同的、类似的、 互相关联的临床表现(病史、症状和体征),因而也就有一些与功能相关的 护理诊断,所以,如果我们按照功能性健康形态分类系统编制“病人入院评 估表”,并在每个功能形态中提出反映该形态特征的要点,护士可直接按此 表格收集资料,发现有意义的资料(诊断依据)来确定是否该形态发生了改 变,以及是否有发生改变的危险,然后进一步探讨相关因素的资料,因而在 对每个形态的资料进行收集、整理、分析和判断过程中,护理诊断也就产生 了。
我科常见疾病相关知识指导
• • • • • • 咳嗽排痰技巧 呼吸操训练 叩背方法 卧位 休息、活动指导 饮食、饮水指导
总结
• 入院宣教是护士每天的所做,你做得怎样,病人是否 都知晓,理解? • 在平凡工作中体现整体护理价值。从评估、提出护理 问题、制订护理计划、采取护理措施到护理效果的评 价,每一步都来不得半点马虎,只要做到每天,每一 次坚持按功能健康形态表对病人的病情进行评估,那 么病人的所有信息均在我们的掌握之中,我们还担心 无话可说,记录的内容贫乏空洞吗? • 唯有勤勉,踏踏实实地做好每一件小事,并学会认真 思考和总结,那我们就是在干着不平凡的事业,相信 护理的明天更加美好。
休息睡眠形态
• 休息后体力是否容易恢复:是/否/原因—— • 睡眠:正常/入睡困难/易醒/早醒/多梦/失眠/ 其他 • 辅助睡眠:有/无/种类—— • 护理诊断:睡眠形态紊乱
认识、感受形态
• • • • • • • • • • • • 意识形态:清晰/嗜睡/模糊/昏睡/昏迷 瞳孔:等大—cm,左、右- cm,对光反射:正 常/减弱/消失 语言沟通:正常/语言困难/失语/读/写/手势/口形或唇形 视力:正常/远、近视/视野缺损/夜盲/白内障/青光眼/幻视/失明/,左、右 辅助设备: 眼镜/其他 听力:正常/耳鸣/幻听/耳聋:左、右 /辅助设备:助听器 味觉:正常/减弱/缺失/味觉改变—— 嗅觉:正常/减弱/缺失/幻嗅—— 触觉:正常/障碍,部位—— 眩晕:无/有(性质/表现——) 思维:秩序/注意力分散/记忆力下降/出神/幻想/幻觉 舒适度:无不适/有不适,部位,性质—— 疼痛:部位:——程度:无痛/痛的无法忍受,性质——止痛药及效果 对疾病的认识:不知/一知半解/完全明白 所需医疗信息:有/无/不全/不准确 感知改变 :视、听、嗅、思维过程改变 舒适改变
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