血常规分析中的误差因素及血涂片复检规则
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血常规分析中的误差因素及 血涂片复检规则
多种病理条件对血常规检测的干扰
假性血小板减少或增多 假性红细胞减少或增多 假性白细胞减少或增多
假性血小板减少或增多的干扰因素
假性血小板减少
样品采集环节中的血小板聚集 EDTA诱导的血小板聚集 血小板卫星现象 巨大血小板 红、白细胞碎片 小红细胞
AML、淋巴瘤、严重感染、化疗
排除红、白细胞碎片对血小板干扰
假性红细胞减少或增多的干扰因素
红细胞冷凝集所致假性红细胞减少 巨大血小板所致假性红细胞增多
红细胞凝集所致干扰及处理
处理方法 加温到37OC后再测定
RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW
RU* RU* RU* RU* RU* *
CAP对血常规形态学的相关要求
HEM.34200 Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter? HEM.34300 Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)? HEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number. HEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.
XE-2100 XT-1800i XS-800i
ADVIA 2120
14.23% 14.06% 13.90% 14.64%
对加强的国际复检规则进行评估
血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人 假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大 我们确定的推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手
EDTA诱导血小板聚集的处理方法
光学显微镜镜检
采用血小板稀释液进行稀释 瑞氏染色
更换抗凝剂重新抽血检测
枸橼酸钠 肝素钠
血小板卫星现象
自身抗体引起的一种免疫反应 IgG型抗体识别中性粒细胞和血小板上共同抗原结构
血小板的GPIIb-IIIa 中性粒细胞上的FcγRIII片断 形态学镜检
假性血小板增多
EDTA诱导的血小板聚集
WBC LYM% MXD% NEUT% PLT PDW MPV P-LCR WL* WL* WL* WL* AG
6.3 0.131 0.058 0.811 58 12.0 9.6 0.232
×109/L
×109/L fL fL
EDTA诱导血小板聚集
国内常用血细胞分析仪复检规则的制定
Sysmex XE-2100 Beckman Coulter 系列 Siemens Bayer Advia 120/2120
协和医院血常规检查仪器配置
北京协和医院检验科
协和医院东院区检验科
协和医院西院区检验科
门诊 HST-XE-302 ADVIA 2120
肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞) 高脂血症 高胆固醇制剂输液治疗过程中 异常血红蛋白症(Hgb-S症、Hgb-C症)
红细胞溶血不良
WBC LYM% MXD% NEUT%
6.9×10 /L 34.3% 19.4% 46.3%
9
淋巴细胞峰左边上翘 显示碎片明显 涂片显示大血小板、棘形红细胞
9
临检是实验室风险最大的部门
A (blood) smear campaign
Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453
ISO对血常规形态学的相关要求
5.5 检验程序
b）血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如 下标准/程序）： 血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、 异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）；血涂片制备和检验的书 面程序/过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准 及程序。 c）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如 对血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素 （如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、 血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正 措施需有书面规定。
发病率
0.07%~0.11%
诱因
健康人 自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染 肿瘤
潜在的误诊风险高
预防性血小板输血的医学决定水平 • 血小板计数为20×109/L 误诊为ITP或TTP
EDTA诱导血小板聚集的发病机制
血小板糖膜改变，血小板膜内隐匿性抗原暴露 血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物 激活细胞膜中的磷酯酶 血小板膜水解并释放血小板活性物质 AA、ADP、5-TH、胶原、凝血酶原等 血小板纤维蛋白原受体被活化 血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团 出现血小板假性减少
不成熟粒细胞 小细胞(+/++/+++) 大细胞(+/++/+++) 细胞大小不等
(+/++/+++)
WBC (x10^9/L) WBC (x10^9/L) < 4或 > 30 < 4或 > 30 PLT (x10^9/L) PLT (x10^9/L) <100或 >1000 <100或 >1000
处理方法
巨大血小板
PLT-I 32 [10^9/L]
PLT-O 65 [10^9/L]
(x 1000)
红、白细胞碎片的干扰
红细胞碎片的产生
弥散性血管内凝血 微血管病性溶血性贫血 心源性溶血性贫血 其它
• 化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少 性紫癜和化疗
白细胞碎片的产生
病房 ADVIA 2120 XS-800i
急诊 XT-1800 XS-800i
国际医疗部/特需 ADVIA 2120
病房/门诊 XE-2100 XE-2100
急诊 XT-1800
11台
涂片复检规则设置流程
确定实验方法及目标 磨刀不误砍柴工
确定镜检阳性标准 仪器校准/比对 双盲法分别进行 仪器检测和镜检
2.23 144 0.249 111.7 64.6 578 0.254
×1012/L g/L fL pg g/L
红细胞冷凝集所致假性红细胞减少
冷凝集素综合症
在31℃以下 自身红细胞抗原发生可逆性凝集
病因
白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮 肺炎支原体属感染 传染性单核细胞增多症 血吸虫病、丝虫病、疟疾 肝硬化、非典型性肺炎
N = 1223 阳性率 假阳性率 24.94% 22.40% 20.77% 阴性率 58.38% 61.08% 62.63% 假阴性率 2.29% 2.29% 2.62% 符合率 72.77% 75.31% 76.61% 推片率 39.32% 36.63% 34.75%
XE-2100 XT-1800i XS-800i
14.39% 14.23% 13.98%
导致假阳性的主要触发规则
XE-2100
WBC (x10^9/L) < 4或 > 30 PLT (x10^9/L) <100或 >1000
不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞
XT-1800i
XS-800i
ADVIA-2120
WBC (x10^9/L) < 4或 > 30 PLT (x10^9/L) <100或 >1000
缺铁性贫血 巨幼细胞贫血 溶血性贫血 增生性贫血 再生障碍性贫血 原发性血小板减少性紫癜
感染性疾病 原发性脾亢脾
有核红细胞对白细胞检测的干扰
<WBC直方图>
WBC 56.1X109/L
外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级
排除NRBC对白细胞检测的干扰
形态学镜检 高端仪器
WBC 6.90 Х 10 /L 9 NRBC 0.34 Х 10 /L
白细胞形态异常/幼稚白细胞
12, 6%
20, 10%
6, 3%
红细胞形态异常/幼稚红细胞 血小板形态异常/巨大血小板 白细胞/红细胞形态异常
47, 23%
白细胞/血小板形态异常 红细胞/血小板形态异常
29, 14% 89, 44%
对国际复检规则进行评估
采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异 虽然假阴性率符合目标，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。 2例AL都未触发41条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞 推片率过高
参考发表数据并调整
记录完整数据
设定/调整复检规则 N
Data mining
满足预设定目标？ Y 验证实验
推片率≈30%,假阴性<5% 血液病患者不能漏诊
镜检阳性判断标准
白细胞计数异常 Dohle小体粒细胞显见 中毒颗粒粒细胞显见 空泡变性粒细胞显见 原始和幼稚细胞≥ 1%
N = 1223 阳性率 假阳性率 23.71% 21.50% 19.54% 23.30% 阴性率 59.61% 61.98% 63.86% 60.16% 假阴性率 2.45% 2.45% 2.70% 1.88% 符合率 73.83% 76.04% 77.76% 74.82% 推片率 37.94% 35.56% 33.44% 37.94%
XS-800i
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000 不成熟粒细胞 血液科全推
ADVIA-2120
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000 不成熟粒细胞 小细胞(+) 大细胞(+) 细胞大小不等(+)
不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集 不成熟粒细胞 血液科全推
导致假阳性的主要触发规则
XE-2100
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000
XT-1800i
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 85或 >1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集
假性白细胞减少或增多的干扰因素
wenku.baidu.com
白细胞聚集所致假性白细胞减少 红细胞溶血不良所致假性白细胞增多 有核红细胞所致假性白细胞增多
红细胞溶血不良
正常人RBC
肝硬化病人RBC
溶血剂滴下后
红细胞溶血不良的原因
因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂 类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面 结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞 膜表面 常见于以下疾病
存在异常红细胞 可见NRBC
早、中幼粒细胞≥ 1%
晚幼粒细胞>2% 异型淋巴细胞>5%
存在巨大血小板
存在血小板聚集
镜下形态异常样品分类
1223例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者 其中阴性标本37.4%、阳性标本62.3%，阳性标本包括细胞数量异 常、白细胞分类异常和细胞形态异常 镜下形态异常样品203例（16.6%）
处理办法：人工显微镜形态学镜检
有核红细胞的存在
血液学疾病：
血液非肿瘤性疾病
急性髓细胞白血病 急性红白血病 急性淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 骨髓增生异常综合征 恶性淋巴瘤 骨髓转移癌 骨髓纤维化 原发性血小板增多症
多种病理条件对血常规检测的干扰
假性血小板减少或增多 假性红细胞减少或增多 假性白细胞减少或增多
假性血小板减少或增多的干扰因素
假性血小板减少
样品采集环节中的血小板聚集 EDTA诱导的血小板聚集 血小板卫星现象 巨大血小板 红、白细胞碎片 小红细胞
AML、淋巴瘤、严重感染、化疗
排除红、白细胞碎片对血小板干扰
假性红细胞减少或增多的干扰因素
红细胞冷凝集所致假性红细胞减少 巨大血小板所致假性红细胞增多
红细胞凝集所致干扰及处理
处理方法 加温到37OC后再测定
RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW
RU* RU* RU* RU* RU* *
CAP对血常规形态学的相关要求
HEM.34200 Has the laboratory established criteria for checking and reviewing leukocyte differential counter data, histograms, and/or blood films for clinically important results flagged by the automated differential counter? HEM.34300 Is the quality of blood films satisfactory (properly stained, free of precipitate, good cell distribution)? HEM.34350 Are slides uniquely identified? NOTE: Slides or cover slips must be uniquely identified by element (s) such as specimen or accession number, or patient name and/or number. HEM.34450 Are blood films retained for at least one week for possible review and/or reference? NOTE: It may be desirable to retain outpatient films for a longer period and significantly abnormal films indefinitely for teaching purposes.
XE-2100 XT-1800i XS-800i
ADVIA 2120
14.23% 14.06% 13.90% 14.64%
对加强的国际复检规则进行评估
血液科标本全推，以避免漏掉严重的血液病病人 假阴性率下降但推片率过高，工作中实现难度增大 我们确定的推片复检规则以此为基础，从降低假阳性入手
EDTA诱导血小板聚集的处理方法
光学显微镜镜检
采用血小板稀释液进行稀释 瑞氏染色
更换抗凝剂重新抽血检测
枸橼酸钠 肝素钠
血小板卫星现象
自身抗体引起的一种免疫反应 IgG型抗体识别中性粒细胞和血小板上共同抗原结构
血小板的GPIIb-IIIa 中性粒细胞上的FcγRIII片断 形态学镜检
假性血小板增多
EDTA诱导的血小板聚集
WBC LYM% MXD% NEUT% PLT PDW MPV P-LCR WL* WL* WL* WL* AG
6.3 0.131 0.058 0.811 58 12.0 9.6 0.232
×109/L
×109/L fL fL
EDTA诱导血小板聚集
国内常用血细胞分析仪复检规则的制定
Sysmex XE-2100 Beckman Coulter 系列 Siemens Bayer Advia 120/2120
协和医院血常规检查仪器配置
北京协和医院检验科
协和医院东院区检验科
协和医院西院区检验科
门诊 HST-XE-302 ADVIA 2120
肝功能低下(肝硬化、肝癌晚期、胆道堵塞) 高脂血症 高胆固醇制剂输液治疗过程中 异常血红蛋白症(Hgb-S症、Hgb-C症)
红细胞溶血不良
WBC LYM% MXD% NEUT%
6.9×10 /L 34.3% 19.4% 46.3%
9
淋巴细胞峰左边上翘 显示碎片明显 涂片显示大血小板、棘形红细胞
9
临检是实验室风险最大的部门
A (blood) smear campaign
Blood, 1 April 2003, 101(7), 2453-2453
ISO对血常规形态学的相关要求
5.5 检验程序
b）血液学检查部门需制定如下标准/程序并形成文件（不仅限于如 下标准/程序）： 血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数、警示标志、 异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）；血涂片制备和检验的书 面程序/过程；对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准 及程序。 c）血液计数结果超出仪器线性范围时宜规定识别和解决方法（如 对血样进行适当稀释和重复检验）；对于检测样本存在一些影响因素 （如有核红细胞、红细胞凝集、小红细胞、红细胞有内容物或疟原虫、 血小板凝块、巨型血小板等）时，对仪器检测结果可靠性的判定和纠正 措施需有书面规定。
发病率
0.07%~0.11%
诱因
健康人 自身免疫病、慢性炎症、病毒或细菌感染 肿瘤
潜在的误诊风险高
预防性血小板输血的医学决定水平 • 血小板计数为20×109/L 误诊为ITP或TTP
EDTA诱导血小板聚集的发病机制
血小板糖膜改变，血小板膜内隐匿性抗原暴露 血浆中自身抗体与隐匿性抗原形成复合物 激活细胞膜中的磷酯酶 血小板膜水解并释放血小板活性物质 AA、ADP、5-TH、胶原、凝血酶原等 血小板纤维蛋白原受体被活化 血小板与纤维蛋白原受体结合后聚集成团 出现血小板假性减少
不成熟粒细胞 小细胞(+/++/+++) 大细胞(+/++/+++) 细胞大小不等
(+/++/+++)
WBC (x10^9/L) WBC (x10^9/L) < 4或 > 30 < 4或 > 30 PLT (x10^9/L) PLT (x10^9/L) <100或 >1000 <100或 >1000
处理方法
巨大血小板
PLT-I 32 [10^9/L]
PLT-O 65 [10^9/L]
(x 1000)
红、白细胞碎片的干扰
红细胞碎片的产生
弥散性血管内凝血 微血管病性溶血性贫血 心源性溶血性贫血 其它
• 化学中毒、肾功能衰竭、血栓性血小板减少 性紫癜和化疗
白细胞碎片的产生
病房 ADVIA 2120 XS-800i
急诊 XT-1800 XS-800i
国际医疗部/特需 ADVIA 2120
病房/门诊 XE-2100 XE-2100
急诊 XT-1800
11台
涂片复检规则设置流程
确定实验方法及目标 磨刀不误砍柴工
确定镜检阳性标准 仪器校准/比对 双盲法分别进行 仪器检测和镜检
2.23 144 0.249 111.7 64.6 578 0.254
×1012/L g/L fL pg g/L
红细胞冷凝集所致假性红细胞减少
冷凝集素综合症
在31℃以下 自身红细胞抗原发生可逆性凝集
病因
白血病、恶性淋巴瘤或全身性红斑狼疮 肺炎支原体属感染 传染性单核细胞增多症 血吸虫病、丝虫病、疟疾 肝硬化、非典型性肺炎
N = 1223 阳性率 假阳性率 24.94% 22.40% 20.77% 阴性率 58.38% 61.08% 62.63% 假阴性率 2.29% 2.29% 2.62% 符合率 72.77% 75.31% 76.61% 推片率 39.32% 36.63% 34.75%
XE-2100 XT-1800i XS-800i
14.39% 14.23% 13.98%
导致假阳性的主要触发规则
XE-2100
WBC (x10^9/L) < 4或 > 30 PLT (x10^9/L) <100或 >1000
不成熟粒细胞 原始细胞 核左移 异型淋巴细胞
XT-1800i
XS-800i
ADVIA-2120
WBC (x10^9/L) < 4或 > 30 PLT (x10^9/L) <100或 >1000
缺铁性贫血 巨幼细胞贫血 溶血性贫血 增生性贫血 再生障碍性贫血 原发性血小板减少性紫癜
感染性疾病 原发性脾亢脾
有核红细胞对白细胞检测的干扰
<WBC直方图>
WBC 56.1X109/L
外周血中红细胞的数量是白细胞的三次方数量级
排除NRBC对白细胞检测的干扰
形态学镜检 高端仪器
WBC 6.90 Х 10 /L 9 NRBC 0.34 Х 10 /L
白细胞形态异常/幼稚白细胞
12, 6%
20, 10%
6, 3%
红细胞形态异常/幼稚红细胞 血小板形态异常/巨大血小板 白细胞/红细胞形态异常
47, 23%
白细胞/血小板形态异常 红细胞/血小板形态异常
29, 14% 89, 44%
对国际复检规则进行评估
采用相同涂片复检标准，不同型号仪器的筛选性能大致相同，略有差异 虽然假阴性率符合目标，但XE/XT漏掉2例AL病例，XS漏掉其中1例。 2例AL都未触发41条规则，但镜下发现白细胞分类异常并有异常红细胞 推片率过高
参考发表数据并调整
记录完整数据
设定/调整复检规则 N
Data mining
满足预设定目标？ Y 验证实验
推片率≈30%,假阴性<5% 血液病患者不能漏诊
镜检阳性判断标准
白细胞计数异常 Dohle小体粒细胞显见 中毒颗粒粒细胞显见 空泡变性粒细胞显见 原始和幼稚细胞≥ 1%
N = 1223 阳性率 假阳性率 23.71% 21.50% 19.54% 23.30% 阴性率 59.61% 61.98% 63.86% 60.16% 假阴性率 2.45% 2.45% 2.70% 1.88% 符合率 73.83% 76.04% 77.76% 74.82% 推片率 37.94% 35.56% 33.44% 37.94%
XS-800i
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000 不成熟粒细胞 血液科全推
ADVIA-2120
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000 不成熟粒细胞 小细胞(+) 大细胞(+) 细胞大小不等(+)
不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集 不成熟粒细胞 血液科全推
导致假阳性的主要触发规则
XE-2100
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 80或 >1000
XT-1800i
WBC (x10^9/L) < 3或 > 30 PLT (x10^9/L) < 85或 >1000 不成熟粒细胞 有核红细胞 异常红细胞 血小板聚集
假性白细胞减少或增多的干扰因素
wenku.baidu.com
白细胞聚集所致假性白细胞减少 红细胞溶血不良所致假性白细胞增多 有核红细胞所致假性白细胞增多
红细胞溶血不良
正常人RBC
肝硬化病人RBC
溶血剂滴下后
红细胞溶血不良的原因
因脂类代谢异常所致红细胞膜表面与外周血脂 类结合形成脂质颗粒保护膜，或红细胞膜表面 结构异常，正常浓度的溶血素无法破坏红细胞 膜表面 常见于以下疾病
存在异常红细胞 可见NRBC
早、中幼粒细胞≥ 1%
晚幼粒细胞>2% 异型淋巴细胞>5%
存在巨大血小板
存在血小板聚集
镜下形态异常样品分类
1223例血常规样本来自体检者、门诊及住院患者 其中阴性标本37.4%、阳性标本62.3%，阳性标本包括细胞数量异 常、白细胞分类异常和细胞形态异常 镜下形态异常样品203例（16.6%）
处理办法：人工显微镜形态学镜检
有核红细胞的存在
血液学疾病：
血液非肿瘤性疾病
急性髓细胞白血病 急性红白血病 急性淋巴细胞白血病 慢性粒细胞白血病 慢性淋巴细胞白血病 多发性骨髓瘤 骨髓增生异常综合征 恶性淋巴瘤 骨髓转移癌 骨髓纤维化 原发性血小板增多症