循证护理--循证护理的理论和实践

问题的构建
定量研究问题：包括四个基本要素即PICO
格式
*干预对象/病人patient *干预措施intervention/exposure：包括一 种暴露因素、一种预后因素或一种护理方法 *对照措施control
*临床结局clinical outcome
问题的构建实例（定量研究）
又例：最近医院妇产科打算开展新生儿游泳项目，因
“应用随机对照试验证据之所以重要，是因为它比任
何证据更为可靠”
（1972年）
循证护理(EBN) (Evidence-Based Nursing)

护理人员在计划其护理活动过程中审慎 (conscientious)、明确(explicit)、明智地 (judicious)将科研结论与临床经验、病人愿望 相结合,获取证据，作为临床护理决策依据的 过程
进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息
研究问题：为什么在出院的糖尿病患者中有人不能坚持至少 每日一次的自我血糖监测？
构建问题的注意事项
临床研究人员在选题及构建问题时 根据自己的资源、条件、可行性、 临床应用价值、结果的科学性等因素综 合考虑，选择恰当的问题进行研究
最佳的研究证据
有关循证护理实践的证据来源： 循证医学杂志（Evidence－Based Medicine ） 提供临床医学研究的最佳证据，为二次 发表的文献摘要并附专家评述 (http://cebm.jrzox.ac.uk)； Cochrane Library: 当前主要提供临床随 机对照试验研究证据(randomized controlled trials, RCT)证据；
结局指标 当前护理问题的解决
循证护理实践的基本步骤

证据综合阶段

明确问题 搜寻证据（寻） 评价文献质量（审） 汇总证据（合） 应用证据（用）

证据应用阶段

评价效果（评）
寻找并提出临床护理问题
如何提出临床护理问题 如何将其转化为可回答的问题
最困难、最重要的一步
问题的来源
如何选择对患者利大于弊的护理手段，如何从效果和
英国流行病学家Archie Cochrance
整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用
，并提出了一个具有远见卓识的建议，呼吁医 务界着手系统地总结和传播RCT的证据，并将这 些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务 的质量和效率。 “由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有 明显效果的医疗保健措施”；
为有资料显示新生儿在游泳过程中，由于水的压力、浮 力和水温等可引起新生儿的神经、内分泌系统的一系列 良性反应，可促进新生儿的成长发育。现在医院需要你 提供确切的证据来决定是否开展这个项目？
最初形成的临床问题：让新生儿游泳可促进生长发 育吗？
进一步分析：只提出了干预对象和干预措施。但缺 乏有关干预结局方面的信息。 研究问题：让新生儿做游泳锻炼与不参加游泳对增 加体重同样有效吗？（体重作为新生儿生长发育指标）
是否对皮肤进行评估？出现一、二、三期压疮可否按摩？
是否应该对ICU躁动患者进行约束？适用条件？病人意愿是
否作为重要适用条件考虑？
护理操作时佩戴口罩的必要条件是什么？
问题的构建
定性研究问题：包括两个基本成分
*干预对象/病人:干预对象/病人是谁?是单个 患者,还是家庭、社区或群体患者？有无特定的年 龄和性别？有什么样的病情限制吗？ *情境：在什么样的环境、条件或经历下发生？ 如家庭、医院或诊所等不同环境。
最初形成的临床问题：ICU患者家属有什么样的心理经历？ 进一步分析：缺乏有关干预对象和临床情景的确切信息。 （定性研究问题有两部分组成：干预对象、临床情景） 研究问题：在三甲医院的ICU科，急危重症患者的家属有什么 样的心理经历？
问题的构建实例（定性研究）
又例：医院对糖尿病出院病人推荐自我血糖监测，这样可了解
预后方面的问题
如何来估计临床病程和预测可能发生的并发症、
结局
来自临床实践的问题
胸腔引流管是否需要定期挤压？挤压后是否对病人有什么
不利？
保留导尿管更换的时间是否为2周？ 集尿袋需要每天更换吗？ 采用机械通气患者连续吸痰的次数有限制吗？ 压疮患者的疮面用鹅颈灯烘烤，对吗？有效吗？
对长期卧床患者骶尾部皮肤定期进行按摩，对吗？按摩前
循证护理
英国流行病学家Archie Cochrane
Archie Cochrane (1909-1988), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration
循证护理与传统护理的区别
传统护理 实践模式 基于经验 循证护理 基于证据
护理人员的经验和直觉， 证据来源 既往的护理规范 基于当前最佳证据 缺乏开展研究，主动”生 倡导护理人员开展研究，解 产证据“的意识、方法和 决目前证据资源不能解决的 生产证据 条件！ 问题，提供方法和条件 评价证据 不重视 重视证据的质量评价，并提 供方法和控制 更加关注服务对象的最终结 局（终点指标）
患者血糖升高或降低的发生情况，帮助患者对饮食和生活方式做 出相应的调整，以及医生对治疗方案的调整和对潜在并发症危险 性的评估等。但实际工作中，你发现糖尿病患者中坚持至少每天 一次进行自我血糖监测的比例较少，你想弄清是什么原因致使这 部分糖尿病患者不能坚持进行自我血糖监测。
最初形成的临床问题：糖尿病患者为什么不能坚持自我血糖 监测？
问题的构建实例（定性研究）
又例：你是一个三甲医院的ICU护士，医院ICU收治的一般是急
危重症患者，且有严格的探视制度，给患者及家属精神和心理上 带来了很大的压力和困扰，在某种程度上也影响了患者家属和医 护间的相互沟通和理解。为想办法减轻患者家属，特别是那些急 危重症患者家属的精神压力，现在你想了解他们在心理上有什么 样的经历？
费用的经济学角度决定采用哪种护理方案，或对目前 的护理常规进行质疑
可采用什么护理方法？ 有什么不良反应？ 该方法的有效性如何？ 还有其他护理手段吗？
对患者生命质量有何影响？对患者预后影响如何？
患者对护理手段的依从性如何？
哪一种方法更有效且费用最少？
问题的来源
健康问题的相关因素方面问题
怎样识别健康问Байду номын сангаас，哪些危险因素与之相关？