疼痛治疗指南

2009-08-22 23:29

药物治疗是癌痛治疗的主要方法。

WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南

癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：

（1）首选无创途径给药

口服（无创、方便、安全、经济）

透皮贴剂、直肠栓剂、舌下含片、喷雾剂等

（2）按阶梯给药

轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药物（NSAIDs)（以阿司匹林为代表；消炎痛、布洛芬、奈普生等）

中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表；双氢可待因、曲吗多等）

重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表：有盐酸吗啡控释片、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮。盐酸羟考酮控释片等）

在用阿片类药物治疗的同时合用NSAIDs，既可增加阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物的用量。在三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选用三环类抗抑郁药或抗惊厥药等辅助用药。

（3）按时用药

止痛药物应有规律地按规定间隔时间给予，而不是按需给药。下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以使疼痛达到持续缓解。

（4）个体化给药

由于个体的差异，阿片类药物无理想的标准用药剂量，能够使疼痛得到有效缓解的剂量就是正确的剂量。选用阿片类药物时应从小剂量开始，若疼痛缓解不明显逐渐增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反应的用药剂量。

（5）注意具体细节

对使用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，使患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。

药物治疗是癌痛治疗的主要方法。

WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南

癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：

（1）首选无创途径给药

口服（无创、方便、安全、经济）

透皮贴剂、直肠栓剂、舌下含片、喷雾剂等

（2）按阶梯给药

轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药物（NSAIDs)（以阿司匹林为代表；消炎痛、布洛芬、奈普生等）

中度疼痛：首选弱阿片类药物（以可待因为代表；双氢可待因、曲吗多等）

重度疼痛：首选强阿片类药物（以吗啡为代表：有盐酸吗啡控释片、硫酸吗啡控释片、芬太尼透皮贴剂、美沙酮。盐酸羟考酮控释片等）

在用阿片类药物治疗的同时合用NSAIDs，既可增加阿片类药物的止痛效果，还可以减少阿片类药物的用量。在三阶梯镇痛用药的同时，还可以根据病情选用三环类抗抑郁药或抗惊厥药等辅助用药。

（3）按时用药

止痛药物应有规律地按规定间隔时间给予，而不是按需给药。下次剂量应在前一剂药效消失之前给予，这样可以使疼痛达到持续缓解。

（4）个体化给药

由于个体的差异，阿片类药物无理想的标准用药剂量，能够使疼痛得到有效缓解的剂量就是正确的剂量。选用阿片类药物时应从小剂量开始，若疼痛缓解不明显逐渐增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反应的用药剂量。

（5）注意具体细节

对使用止痛药物的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反应，使患者能获得最佳疗效而发生的副作用最小。

镇痛药物选择和用药方法

镇痛药：非甾体类抗炎药物（NSAIDs)

阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药）

非甾体类抗炎药物（NSAIDs)是癌痛治疗的基础药物，通过阻断前列腺素合成而发挥其解热止痛及抗炎作用，无耐药性及依赖性，但有剂量极限性（天花板效应）。此类药物蛋白结合率高：90% - 95%，不主张同时使用两种NSAIDs。但一种药物无效，另一种药物仍然可能有效，可以换用。

阿片类镇痛药种类多，剂型多，止痛作用较强，无饱和剂量极限（无天花板效应）。

应用阿片类镇痛药应根据患者疼痛程度、个体需要，选用药物进行个体剂量滴定，尽快达到无痛。

控释吗啡剂量滴定：

第一天，控释吗啡片10-30mg， q12h，次日疼痛无缓解则依首日总量的30%-50%逐渐增加剂量，直到疼痛消失或降到2级以下。

吗啡转换成芬太尼透皮贴剂（多瑞吉）：滴定吗啡达稳定日剂量后，其日剂量的1/2即为多瑞吉贴剂用量（即ug/h) 。用多瑞吉次日疼痛无缓解，以即释吗啡片作为常规解救用药。

如需减少或停用阿片类镇痛药，应采用逐渐减量法：先减量30%，两天后再减少25%，直到每天剂量相当于口服30mg吗啡的药量，再继续口服两天后即可停药。

阿片类药物临床应用注意事项：

（1）患者出现中度以上的疼痛应早期应用，用足剂量，根据病情调整剂量，（2）应用阿片类药物同时应重视对药物不良反应的预防和治疗（便秘；镇静、恶心、呕吐、尿潴留等副反应）。

（3）疼痛加剧时要增加单次药物的剂量，而不要增加给药的次数。

（4）控释片不可碾碎后服用。

（5）应用阿片类药物治疗时应有疼痛强度和剂量滴定的记录。

辅助用药：

辅助用药可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段，还可针对特殊疼痛产生独特的效果。

（1）皮质类固醇：糖皮质激素（强的松、地塞米松）选择性用于晚期癌症患者可以减轻疼痛，改善食欲及活动能力，可减轻脑、脊髓水肿。

（2）抗惊厥药：对神经损伤所引起的撕裂痛及烧灼痛有效。常用药物：卡马西平、苯妥英钠、氯硝安定、加巴喷丁等。

（3）抗抑郁药：三环类抗抑郁药具有增强阿片类药物的镇痛效果，或产生直接镇痛作用，对神经病理性疼痛有效。常用药物：阿普唑仑、地西泮、阿米替林等。

癌痛认识及治疗的误区

误区一不相信患者的疼痛诉说

疼痛是患者的主观感受，必须强调患者本人在疼痛诉说上的主导地位。

误区二疼痛是癌症临床表现的一部分，不可能达到完全无痛

无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，还应争取达到无痛休息和无痛活动的目标。

误区三过早使用止痛药物，今后无止痛药可用

止痛药物种类较多，正确使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs)和阿片类镇痛药（麻醉性镇痛药），合并辅助药物，可以有效缓解疼痛。

误区四三阶梯止痛就是不管病人疼痛程度如何，一律从一阶梯开始用药

应根据病人疼痛的程度来选择理想的止痛药，而不是机械地一律从一阶梯开始用药。

误区五只有疼痛时才使用止痛药

WHO的三阶梯止痛原则是提倡预防疼痛，即按时给药，而不是按需给药。

误区六非阿片类药物比阿片类药物更安全

对于需要长期止痛的中重度癌痛患者而言，使用阿片类药物更安全有效。

误区七一旦出现阿片类药物的副作用，应立即停药

阿片类药物常见的副作用是镇静、恶心、呕吐，但数日后（5-7天）患者一般会出现耐受。便秘常见且不会产生耐受，应常规加用缓泻剂和大便软化剂，可减轻副作用，不必停药。

误区八阿片类药物常会出现呼吸抑制

对麻醉药物耐受，或初次使用阿片类药物未获得满意缓解的患者很少出现呼吸抑制。一旦出现，应用纳洛酮解救。

误区九阿片类药物仅用于癌痛难忍的终末期病人

对于中重度疼痛，即使不是终末期病人，也应该使用阿片类药物。

误区十度冷丁是首选的强效止痛药

WHO已将度冷丁（盐酸哌替啶）列为癌痛治疗不推荐使用的药物。

误区十一长期使用阿片类药物不可避免会成瘾

成瘾是对药物精神和心理上的渴求。应用阿片类药物的控释、缓释剂型，口服或透皮给药方式，按时给药，可以使血药浓度保持恒定，避免出现过高的峰值血药浓度，不易产生“欣快感”，不易产生药物依赖性。

国外循证医学证明，阿片类药物发生精神依赖性的危险性低于0.04%。

遵循规范化癌痛处理原则，既可使患者达到理想的止痛效果，又能显著降低成瘾的风险。