急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南
中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。
ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。
中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。
此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。
按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。
这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。
针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。
根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。
要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。
PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。
溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。
对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。
针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。
对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。
药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。
在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。
监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。
出血风险评估
出血风险评估引言概述：出血风险评估是一种用于确定患者在接受治疗或手术过程中可能发生出血并制定相应预防措施的方法。
准确评估患者的出血风险可以帮助医生在治疗过程中更好地管理患者的血液凝固功能，减少出血并发症的发生。
一、患者基本信息的收集与分析1.1 患者年龄和性别：年龄和性别是评估出血风险的重要因素。
老年人和女性患者通常具有较高的出血风险，因为他们的血液凝固功能相对较弱。
1.2 患者病史：患者的病史对于评估出血风险也至关重要。
例如，患有出血性疾病、肝病、肾病或血液疾病的患者通常具有较高的出血风险。
1.3 患者用药情况：某些药物可以增加患者的出血风险，如抗凝药物、抗血小板药物等。
评估患者的用药情况可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
二、实验室检查指标的评估2.1 血小板计数：血小板是血液凝固的重要组成部分，血小板计数可以反映患者的血液凝固功能。
血小板计数低于正常范围可能意味着患者存在出血风险。
2.2 凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（APTT）：PT和APTT是常用的凝血功能指标，可以评估患者的凝血功能。
延长的PT和APTT可能意味着患者的凝血功能异常，增加出血风险。
2.3 凝血因子测定：通过测定凝血因子的活性水平，可以更准确地评估患者的凝血功能。
凝血因子的异常活性可能导致出血风险的增加。
三、手术或治疗相关因素的评估3.1 手术类型和程度：手术的类型和程度是评估出血风险的重要因素。
某些手术（如心脏手术）或高风险手术（如脑部手术）通常具有较高的出血风险。
3.2 手术持续时间：手术持续时间的延长可能会增加出血风险。
长时间手术会导致患者的血液凝固功能受到较大的挑战，增加出血并发症的风险。
3.3 麻醉方法：不同的麻醉方法可能对患者的血液凝固功能产生不同的影响。
评估患者的麻醉方法可以帮助医生更好地预测患者的出血风险。
四、出血风险评估工具的应用4.1 HAS-BLED评分：HAS-BLED评分是一种常用的出血风险评估工具，用于评估患者在抗凝治疗中的出血风险。
医学课件急性冠脉综合征患者风险评估和控制
护理安全指示
• AMI危险伴随症状：
一、心律失常 二、心源性休克 三、急性左心衰竭
一、心律失常
发病24h内多见。因心肌电活 动处于高度不稳定状态常引起频发、 多源室早、阵发性室速、室颤、房室 传导阻滞、窦缓、窦性停搏等，是 AMI早期死亡的主要原因。
心律失常处理要点
1.严密观察心率、心律：当心电监测中发 现以下任何一种心律失常，应及时与医生 联系，并准备急救处理。频发的室性早搏( 每分钟5次以上)或室性早搏呈二联律；连 续出现两个以上多源性室早或连续的室性 早搏；室性早搏R-on-T现象、不同程度 的房室传导阻滞及快速的房颤。
ACS患者介入术前风险评估
1.有无手术禁忌症 2.是否了解本次手术目的及方法 3.患者是否适应床上大小便 4. 是否做过抗生素药敏试验 5.术前检查是否完善 6.是否评估患者双侧足背A及尺桡A搏动情况 7.急诊PCI患者术前药物准备是否完善
ACS患者介入术后风险评估
1.出血及皮下血肿形成 2.迷走神经反射 3.急性血管闭塞 4.血栓栓塞 5.假性动脉瘤
三、急性心功能衰竭
一般以急性左心衰竭为主，发生率 为32%-48%，为梗死后心脏收缩力显著减 弱或顺应性减低所致。表现为突发的呼吸 困难，紫绀、端坐呼吸、气促、咳嗽、咳 粉红色泡沫痰、脉搏细速、大汗、尿少、 双肺底湿罗音等。
急性左心衰的处理
1.端坐位，根据病人情况给予吸氧或呼吸机 辅助呼吸。
2.除应用吗啡、利尿剂外应选用血管扩张剂 减轻左心室前、后负荷，首选硝普钠。
急性冠脉综合征(ACS)
• 不稳定型心绞痛（UAP) • S-T段抬高心肌梗死 • 非S-T段抬高心肌梗死 • 心脏性猝死(SCD)
共同病理基础：不稳定的粥样斑块发生变化
CRUSADE出血风险评分
CRUSADE出血风险评分CRUSADE出血风险评分是一种用于评估患者在接受抗凝治疗后出现出血风险的评分系统。
本文将详细介绍CRUSADE出血风险评分的标准格式文本，包括评分系统的背景、评分项目和计算方法。
一、评分系统背景：CRUSADE是Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines（快速评估不稳定性心绞痛患者，通过早期实施美国心脏病学会/美国心脏协会指南来减少不良结局）的缩写。
该评分系统是专门用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者接受抗凝治疗后出血风险的工具。
二、评分项目：CRUSADE出血风险评分系统包括8个评分项目，分别是：1. 年龄：将患者的年龄按照以下分级进行评分：- 75岁及以上：3分- 65-74岁：2分- 55-64岁：1分- 55岁以下：0分2. 性别：将患者的性别按照以下分级进行评分：- 女性：1分- 男性：0分3. 体重：将患者的体重按照以下分级进行评分：- 体重≥100kg：1分- 体重<100kg：0分4. 血红蛋白水平：将患者的血红蛋白水平按照以下分级进行评分：- 血红蛋白<12g/dL：1分- 血红蛋白≥12g/dL：0分5. 肌酐水平：将患者的肌酐水平按照以下分级进行评分：- 肌酐水平≥2.0mg/dL：1分- 肌酐水平<2.0mg/dL：0分6. 血小板计数：将患者的血小板计数按照以下分级进行评分：- 血小板计数<150×10^9/L：1分- 血小板计数≥150×10^9/L：0分7. 心梗史：将患者是否有心梗史按照以下分级进行评分：- 有心梗史：1分- 无心梗史：0分8. 分级不稳定心绞痛（UA）：将患者的UA分级按照以下分级进行评分：- 分级为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ：0分- 分级为Ⅳ：1分三、计算方法：将患者在每个评分项目上的得分相加，得到总分。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估简介：CRUSADE（Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients Suppress Adverse Outcomes with Early Implementation of the ACC/AHA Guidelines）是一个用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的工具。
该评估工具基于患者的临床特征和实验室指标，旨在帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并根据风险水平制定个体化的治疗策略。
评估指标：1. 年龄：CRUSADE评分将年龄分为不同的组别，年龄越大，风险越高。
2. 性别：女性患者在CRUSADE评分中被认为有较高的出血风险。
3. 体重：体重过低或过高的患者可能具有较高的出血风险。
4. 血红蛋白水平：低血红蛋白水平与出血风险增加相关。
5. 肌酐清除率：肾功能不全患者的出血风险较高。
6. 心率：心率过快或过慢的患者可能具有较高的出血风险。
7. 血压：低血压或高血压患者的出血风险较高。
8. 心肌酶水平：心肌酶水平升高可能与出血风险增加相关。
评分计算：根据CRUSADE评分系统，每个指标的不同水平都对应着不同的分值。
将各指标的分值相加，即可得到总评分。
根据总评分的不同范围，将患者分为不同的出血风险等级。
应用：根据CRUSADE评分的结果，可以制定个体化的治疗策略，以降低患者在接受抗血小板治疗后出血的风险。
对于高风险患者，可以采取以下措施：1. 调整抗血小板治疗方案，如减少药物剂量或延长用药间隔。
2. 加强监测，密切观察患者的出血情况。
3. 提供必要的出血风险教育，告知患者如何预防出血并及时就医。
总结：CRUSADE出血风险评估工具是一种用于评估急性冠脉综合征患者出血风险的有效工具。
通过评估患者的临床特征和实验室指标，可以帮助医生预测患者在接受抗血小板治疗后出血的风险，并制定个体化的治疗策略。
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估背景介绍：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）是一个用于评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的评分系统。
该评分系统旨在匡助医生在治疗ACS患者时预测出血风险，并根据风险水平制定个性化的治疗计划，从而改善患者的预后。
评分指标：CRUSADE评分系统使用了多个指标来评估患者的出血风险，包括年龄、性别、体重、血红蛋白水平、肌酐水平、血小板计数、高血压、糖尿病、心力衰竭、心肌梗死史、危（wei）险因素等。
每一个指标都有相应的分值，根据患者的指标情况，将分值相加得出总分，总分越高，表示患者的出血风险越高。
评分系统的应用：CRUSADE评分系统可以匡助医生在治疗ACS患者时更准确地评估患者的出血风险，并根据风险水平制定个性化的治疗计划。
根据CRUSADE评分系统的评估结果，医生可以决定是否使用抗血小板药物、抗凝药物等治疗措施，以及使用何种剂量和时长。
通过个性化的治疗，可以降低患者的出血风险，提高治疗效果。
评分系统的优势：CRUSADE评分系统具有以下优势：1. 简单易用：CRUSADE评分系统使用了一系列常见的临床指标，医生可以很容易地获取这些指标，进行评分计算。
2. 预测准确：通过大量的研究和验证，CRUSADE评分系统已经证明了其预测患者出血风险的准确性。
3. 个性化治疗：根据CRUSADE评分系统的评估结果，医生可以制定个性化的治疗计划，减少不必要的治疗和副作用，并提高治疗效果。
评分系统的局限性：CRUSADE评分系统也存在一些局限性：1. 可能存在遗漏的指标：CRUSADE评分系统使用了一些常见的临床指标，但仍然可能存在一些未考虑到的指标，可能会影响评估结果的准确性。
急性冠脉综合征合并消化道出血的处理策略
肾功能不全病史 、既往 消化道疾病史 以及冠状动
脉病 变 的 程 度 ， 入 支 架 （ 药 物 涂 层 支 架 ） 数 植 或 的 量 、 位 等 因素 ， 行 综 合 考 虑 ， 面 权 衡 出 血 与 部 进 全 血栓 形 成 的风 险 ， 随时 调 整治 疗 方 案 。 作 者 个 人 成 功 的临 床 经 验 体会 是 ，原 则 上 不 静 脉使 用 止血 药 物 ；对 合 并 非 大 出血 且 血流 动 力
中 图 分 类 号 ： ５ １４ Ｒ４． 文 献标志码 ： Ａ 文 章 编 号 ：０ ７ ９ ８ （０ ２ ０ 一 ０ ５ ０ １０ — ６ ８ ２ １ ） ｌ ０ ８ — ５
随 着 经 皮 冠 状 动 脉 介 入 （ ｅｅ ｔｎ ｏ ｓ ｐ ｒｕａ ｅｕ
的 出 血 ：包 括 颅 内 出血 或 出血 导 致 血 流 动 力 学 不 稳 定 并 需 要 干 预 ； ２ 中度 出血 ： 要 输 血 治 疗 的 （） 需
出 ， 可运用 急性 生理学 和慢性 健康评 估 Ｉ（ Ｐ Ｃ 也 Ｉ Ａ Ａ ＨＥ Ⅱ） 评分来 进行评估 。原 则上应停 用抗凝 药 、 慎用静 脉止 血药 物与输 血策 略 ； 无论是 上消 化道 抑或下 消化 道 出血 ， 应强调 局部 止血 策略 ， 时 内窥镜 检查 与内窥镜 下 均 及 局部 止血是 相对 安全可 行 的。 关键 词 ： 冠状 动脉疾 病 ； 胃肠 出血 ； 血 ， 止 内窥镜 ； 抗凝
病） 的高危人 群 ， 中女性 、 其 高龄 、 低体质 量 、 介入 治疗 、 血 病 史 、 尿 病 史 、 化 性 溃 疡 病 史 及 肾 出 糖 消
功能 不 全 等 则 为 出血 的高 危 因 素 …。 １ 急 性 冠 脉 综 合 征 出血 并 发 症分 级 标 准
CRUSADE出血风险评估
CRUSADE出血风险评估背景介绍：CRUSADE（Can Rapid risk stratification of Unstable angina patients Suppress ADverse outcomes with Early implementation of the ACC/AHA guidelines）是一项旨在评估急性冠脉综合征（ACS）患者出血风险的研究项目。
该项目通过采集患者的临床特征和相关数据，建立出血风险评估模型，匡助医生预测患者接受抗凝治疗后的出血风险，从而指导临床决策。
出血风险评估的重要性：对于ACS患者来说，抗凝治疗是常用的治疗手段之一。
然而，抗凝治疗也会增加患者出血的风险。
因此，准确评估患者的出血风险，对于合理选择抗凝治疗方案、预防不良事件的发生具有重要意义。
CRUSADE出血风险评估模型的建立，为医生提供了一个科学、可靠的工具，匡助他们在临床实践中更好地管理ACS患者的抗凝治疗。
CRUSADE出血风险评估模型的构建：CRUSADE出血风险评估模型是基于大规模的临床研究数据构建而成的。
研究人员采集了ACS患者的临床特征、生化指标、影像学检查结果等相关数据，并进行了多因素分析，筛选出与出血风险相关的独立因素。
通过对这些因素进行加权得分，最终建立了CRUSADE出血风险评估模型。
CRUSADE出血风险评估模型的指标：CRUSADE出血风险评估模型包含了多个指标，其中一些重要的指标如下：1. 年龄：年龄是一个重要的出血风险因素。
年龄越大，患者的出血风险越高。
2. 性别：女性患者相较于男性患者，其出血风险较低。
3. 体重指数（BMI）：BMI是一个反映体重和身高关系的指标。
BMI较高的患者出血风险较低。
4. 既往出血史：有既往出血史的患者出血风险较高。
5. 休克状态：休克是一种严重的病情，与出血风险密切相关。
6. 肾功能：肾功能不全是一个独立的出血风险因素。
肾功能越差，患者的出血风险越高。
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南
2024冠脉综合征急诊快速诊治指南冠状动脉综合征（Coronary Artery Syndrome，ACS）是一种突发发作的冠状动脉血流供应不足引起的临床综合征，包括稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和心肌梗死三种类型。
其中，急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是最为严重的一种类型。
为了提高冠脉综合征急诊的快速诊治水平，制定一份全面且实用的指南对医务人员进行培训和指导非常重要。
以下是一份包含1200字以上的2024冠脉综合征急诊快速诊治指南，帮助医务人员快速准确地诊断和处理冠脉综合征的急性发作。
1.早期识别和评估-对有临床疑似冠脉综合征的患者尽早建立起静息心电图（ECG）监测和12导联ECG。
-判断并纠正患者的生命体征，如呼吸、循环和神经功能参数。
-快速测定血液标本，包括血清肌酸激酶（CK）及其同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白（cTnI/cTnT）和谷草转氨酶（ALT）等。
2.对不稳定型心绞痛和急性心肌梗死的处理- 给予符合条件的患者口服阿司匹林300mg，并持续使用，除非有明确的禁忌证。
-给予硝酸甘油以缓解心绞痛症状。
-对于可疑的急性心肌梗死患者，给予急诊溶栓治疗或急诊冠脉介入术。
-如溶栓治疗无效或禁忌证，则迅速安排冠脉介入术。
-加强对心肌梗死患者的急救和心脏血流重建，恢复缺血心肌的血流供应。
3.高危患者的处理-对于有临床危险因素或高风险特征的患者，立即给予抗血小板药物，如氯吡格雷或替格瑞洛。
-快速评估高危患者，并及时输注抗凝剂，如肝素或低分子肝素。
-对于高危患者，应考虑给予高效的降脂治疗，如他汀类药物。
4.保护心肌和维持血流-维持良好的氧合和血液循环，通过氧疗和液体复苏来保护心肌。
-监测患者的心电图和血液动力学变化，及时调整治疗方案。
-对于符合指南条件的患者，考虑给予β受体阻滞剂和血管紧张素转换酶抑制剂。
5.后续措施和康复-对心肌梗死患者，应给予足够的心肌保护和再灌注治疗，并帮助其进行心功能康复。
急性冠脉综合征预后风险评估方法及危险因素的评价
分 ，Ｇ ＵＳ Ｔ Ｏ评 分 ，全球 急 性冠 状 动 脉事 件注 册 （ ＧＲ Ａ Ｃ Ｅ）评分 等ｆ 】 。 ］ 。对 于 Ａ Ｃ Ｓ 患 者 来 说 ，选 择 何 种 评分 方 法 或 临 床 指标 来 更 为 准 确 的预测 预 后非 常重 要 。本 文就 征对 Ａ Ｃ Ｓ 风 险分 层 的各 种评
件 发 生 的危 险 ；ＧＲ Ａ ＣＥ 和Ｐ ＵＲ Ｓ ＵＩ Ｔ 两种 危 险评 分 预 测 出 院 后 １ 年 终点 事件 的 准确度 优 于传统 Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ Ｈ Ａ 危 险分层 。 ２ 其 他可 用 于 Ａ ＣＳ预 后 危 险 分 层 的 临 床 指 标 除 了 上述 危 险分 层 体 系 中提 到 的 用 于ＡＣ Ｓ 预后 危 险分 层 的
的随机性，病例的选择性也更高 ，所 以Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评分更符合临床
实际。
１ ． ４ Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评分 与 Ａ Ｃ Ｃ ／ Ａ ＨＡ 危 险分 层 方法 及Ｐ Ｕ ＲＳ ＵＩ Ｔ、Ｔ Ｉ ＭＩ 危 险 分 层方法 预测 终 点事 件 的 比较 ：国 内单 希胜 等 的研究 发现 ，
方法 很 多 ，常用 的有 ：２ ０ ０ ０ 年 美 国心 脏 病学 会 ／ 美 国心 脏 病 协会
动脉 事件 的注册研 究 ，它 的预 测指 标 均来 源于 真实 临床病 例 中总 结 的危 险 因素 ；与Ｐ Ｕ Ｒ Ｓ Ｕ Ｉ Ｔ 评 分 及Ｔ Ｉ ＭＩ 评 分相 比 ，Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评 分 的预测 指标 中增 加 了心 率 、肌酐 、心脏 功能 和动脉 血压 ，而 且 将 肌钙 蛋 白 Ｉ 也 加 入其 中 ，因此 ，根据 Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 评 分评 估 Ａ Ｃ Ｓ 的 预后 似＋ 乎更 合 理 ；而且 我 们知 道 ，Ｇ Ａ Ｃ Ｒ Ｅ 研 究 的 临床病 例 均 来 自于 真 实临 床 ，与Ｐ Ｕ Ｒ Ｓ ＵＩ Ｔ 评 分 和Ｔ Ｉ ＭＩ 评 分 相 比更具 有 一 定
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略【精品文档】
急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。
血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。
有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。
所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。
对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。
此外，出血风险也是明显增加的。
对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。
另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。
此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。
急性冠脉综合征及常见并发症的诊疗策略-710-2019年华医网继续教育答案
2019年华医网继续教育答案-710-急性冠脉综合征及
常见并发症的诊疗策略
备注:红色选项或后方标记“[正确答案]”为正确选项
(一)急性心肌梗死PCI术后并发消化道出血的治疗策略
1、对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应（）
A、积极实施内镜下止血治疗[正确答案]
B、给予口服PPIs治疗
C、应推迟内镜下检查或治疗
D、应首先进行相关风险评估，每24~48h重新评估乙烯是否进行内镜下检查
E、应停用抗血小板药物
2、（）是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物
A、PPIs[正确答案]
B、H2受体抑制剂
C、胶态铋剂
D、硫糖铝
E、凝血酶
3、下列选项中关于规范化联合应用抗栓药物的描述中错误的是（）
A、常规上游使用GPI增加出血风险，不宜推荐。
B、PCI围手术期可以交叉使用UFH和依诺肝素[正确答案]
C、使用磺达肝癸钠并行PCI的患者，术中使用UFH（70~85IU/Kg，如同时使用GPI则将剂量调整为50~60IU/Kg）
D、高危患者可考虑使用GPI
E、造影提示血栓负荷较重的患者如需联用GPI，PCI术中使用UFH的剂量应调整为50~70IU/Kg
4、胃肠出血风险高者在DAPT基础上合用PPIs的共识建议中服用氯吡格雷的患者优先选择（）或（），不建议使用（）等
A、泮托拉唑，奥美拉唑，雷贝拉唑。
acs危险分层和处理策略
低盐、低脂、低糖、高纤维、高维生 素的饮食结构，多吃蔬菜水果、全谷 类食物和鱼类等。
适量运动
根据个人情况选择合适的运动方式， 如散步、慢跑、游泳等，以增强心肺 功能和代谢水平。
控制体重
保持适当的体重范围，避免肥胖或超 重。
戒烟限酒
戒烟并限制酒精摄入量，以降低心血 管疾病风险。
Байду номын сангаас4
ACS危险分层处理注意事项
THANKS
感谢观看
分组，以比较不同治疗策略的效果。
危险分层的标准
01
根据患者的病史、体查、心电图和实验室检查结果等
因素，将患者分为低危、中危和高危三个等级。
02
低危患者通常病情较轻，预后较好；高危患者病情较
重，预后较差。
03
具体的危险分层标准可能因不同的临床指南和专家共
识而有所差异。
02
ACS危险分层的方法
根据症状和体征分层
定期评估分层情况
动态评估
随着病情发展和治疗进展，患者的危险分层 可能发生变化，需定期进行评估和调整。
观察指标
密切关注患者的症状、体征、实验室检查结果等指 标，以便及时发现分层变化，调整处理策略。
及时调整
根据分层评估结果，对于高危患者应加强监 测和管理，对于低危患者可适当放宽随访间 隔。
及时调整处理策略
1 2
症状和体征分层方法
根据患者的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、心 悸等，对ACS患者进行危险分层。这种方法简单 易行，但准确度相对较低。
优点
操作简便，适用于基层医疗单位和急救现场。
3
缺点
主观性强，受医生经验影响，容易漏诊和误诊。
根据心电图表现分层
急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系构建
急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系构建急性冠脉综合征是冠状动脉介入治疗中最常见的病例之一，对提高患者的安全性和治疗效果至关重要。
为了对患者进行全面的风险评估，我们需要建立一套综合评价指标体系，以帮助诊断和治疗过程中的医生和护士更好地管理患者的健康状况和安全情况。
1. 个体风险因素评估：这个指标体系主要依据患者的基本情况、病史、生物指标以及生活方式等来评估患者的个体风险。
其中包括患者性别、年龄、吸烟史、糖尿病、高血压、冠心病史、家族史、体质指数、血脂水平等指标。
2. 病情评估：该指标体系主要依据患者的实际病情和诊断结果来评估患者病情的严重程度和进展情况。
其中包括患者症状、病史、心电图变化、血清肌钙蛋白水平等指标。
3. 冠状动脉狭窄评估：此指标体系主要依据患者的冠状动脉情况来评估患者的狭窄程度。
其中包括患者冠状动脉狭窄程度、病变分位、病变类型、病变数量等指标。
4. 冠状动脉介入手术评估：此指标体系主要依据冠状动脉介入手术的治疗类型和操作结果来评估患者的治疗效果和安全性。
其中包括手术方式、手术时间、采用的支架类型和数量等指标。
5. 术后并发症评估：该指标体系主要依据患者手术后的生命体征、心电图变化、血肿、出血等状况来评估术后并发症的风险。
其中包括术后疼痛、血管闭塞、出血、血栓形成、心律失常、休克等指标。
以上五项指标是构成急性冠脉综合征患者居家安全风险评价指标体系的核心组成部分。
除此之外，还需要加强对患者的生活方式指导和家庭护理指导等内容，以优化患者的治疗效果和居家安全情况。
同时，要加强医患沟通，建立与患者的良好关系，增强患者的安全意识和自我保护能力，实现医疗机构和患者之间的互利共赢。
临床急性冠脉综合征综合征临床治疗建议、流行病学、诊断工具、抗栓治疗、护理措施及治疗原则
临床急性冠脉综合征综合征临床治疗建议、流行病学、诊断工具、抗栓治疗、护理措施及治疗原则建议1.ACS患者的抗血小板和抗凝治疗如因进行冠状动脉搭桥术而停止双联抗血小板治疗，建议其在手术后恢复DAPT至少12个月。
对于老年ACS患者，尤其是高出血风险患者，可考虑应用P2Y12抑制剂氯吡格雷进行抗血小板治疗。
2.抗血栓治疗的替代方案对于已进行3-6个月DAPT治疗患者，如缺血事件风险不高，应考虑单联抗血小板治疗。
在某些患者中，P2Y12受体抑制剂单药治疗可被认为是阿司匹林单药长期治疗的替代方案。
对于HBR患者，在进行DAPT治疗1个月后，可考虑应用阿司匹林或P2Y12受体抑制剂进行单药治疗。
对于需要应用口服抗凝剂可考虑在6个月时停用抗血小板治疗，同时继续OAC治疗。
不在ACS事件发生后的前30天内进行抗血小板降阶治疗。
3.心脏骤停和院外心脏骤停对所有心脏骤停后昏迷的幸存者，应入院72h后神经预后评估。
对于院外心脏骤停的患者，考虑根据当地协议将患者转运至心脏骤停中心。
4.侵入性治疗策略对于自发性冠状动脉夹层患者，仅建议有持续性心肌缺血症状/体征、大面积心肌高危和前向血流减少的患者进行PCI。
应考虑应用血管内成像来指导PCI。
对于尚未确定罪犯血管，可考虑应用血管内成像，且可优选光学相干断层扫描。
5.以心源性休克为表现的ACS伴多支血管病变患者，非罪犯血管(IRA)可考虑进行分期PCI。
6.合并MVD的血流动力学稳定的STEMI患者进行直接PCI。
对非IRA，基于血管造影显的严重程度来制定PCI治疗策略。
对于首次PCI的患者，不建议对IRA的非罪犯节段进行侵入性心外膜功能评估。
7.ACS并发症对于在心梗后至少5天的等待期内，高度房室传导阻滞仍未解决的患者，建议进行永久性起搏器植入。
对超声心动图不明确或临床高度怀疑左心室血栓的患者，应考虑进行心脏磁共振检查。
对于急性前壁心梗患者，如果超声心动图无法清楚的显示心尖，则可考虑使用造影超声心动图来检测左室血栓。
《高龄(≥75岁)急性冠脉综合征患者规范化诊疗》解读
• 高龄老年ACS和所有ACS患者一样，在急诊PCI作为首选的时代，只要无禁忌 症，阿司匹林联合P2Y12受体拮抗剂双联抗血小板治疗已成为临床标准常规治 疗；
• 对于须急诊PCI的ACS患者，须给予负荷量，PCI术中还须肝素化抗凝，血栓负 荷重，须给予不同剂量的GPI；
• 氯吡格雷受代谢通路和基因的影响出现抵抗现象，治疗反应性受CYP2C19基因 型的影响，有研究显示，替格瑞洛与氯吡格雷对比，在≥75岁和 ＜75岁间， 替格瑞洛抗血小板临床获益均优于氯吡格雷，它的心血管死亡和心肌梗塞主要 疗效终点事件风险显著降低，也未增加大出血风险，但替格瑞洛有呼吸困难和 室性停搏不良反应；普拉格雷≥75岁出血风险是＜75岁患者的2倍，无净获益。
• 五、急诊再灌注治疗
• STEMI： • 1）急诊PCI：可直接开通闭塞的梗死相关的动脉（IRA），是目前STEMI再灌
注治疗的首选方式。虽然高龄患者急诊PCI风险高，但可明显降低病死率； • 因高龄老年冠脉病变特点为多支、弥漫、严重钙化等，且存在心功能差、心力
衰竭发生率高、合并症多，就诊延误和急诊PCI时间延搁等，导致PCI并发症风 险大，以及抗栓治疗出血风险高，这些需医患双方慎重考虑，也是临床错失急 诊PCI良机的原因。 • CAMI注册研究，高龄老年STEMI患者，未接受再灌注治疗患者的住院病死率 高达19.9%，而接受PCI治疗的可显著降低至7.7%,这些证据支持我国高龄STEMI 患者也应首选急诊PCI，但目前急诊PCI比例仅32.4%，
急性冠脉综合征的发作机制和救治策略
急性冠脉综合征的发作机制和救治策略引言：急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是一种由于冠状动脉供血不足引起的心肌缺血和心肌梗死。
它主要包括不稳定型心绞痛（Unstable Angina，UA）和心肌梗死（Myocardial Infarction，MI）。
本文将探讨ACS的发作机制以及救治策略。
一、急性冠脉综合征的发作机制1. 血栓形成：冠状动脉内皮损伤是导致ACS发作的主要原因之一。
当冠状动脉内皮受损时，血小板聚集并与损伤部位形成血栓。
血栓会逐渐增大，并阻塞了冠状动脉中的血流。
2. 动脉粥样硬化斑块破裂：动脉粥样硬化是ACS最常见的基础疾病。
在特定情况下，动脉粥样硬化斑块可能会破裂或溃疡形成。
斑块中可溶性物质会暴露于血流中，引发血小板聚集和凝血反应，导致血栓形成。
3. 血流动力学改变：当冠状动脉供血不足时，心肌细胞无法得到足够的氧气和养分。
这会导致心肌的缺氧和坏死。
此外，梗死区域的心肌细胞释放出一些炎症介质，如白细胞粘附分子等，进一步损害了冠脉内皮。
二、急性冠脉综合征的救治策略1. 早期诊断：及时进行ACS的诊断对于救治非常重要。
临床上使用心电图（Electrocardiogram，ECG）来评估心肌缺血，并需要其他辅助检查来帮助判断是否存在心肌梗死。
2. 心电图评估：ECG是诊断ACS和判断病情严重程度的关键工具。
约束性ST 段抬高是MI的最重要标志，并指示即刻急救和介入治疗。
3. 药物治疗：药物也是ACS救治中必不可少的一部分。
例如，抗血小板药物如阿司匹林用于减少血栓形成；抗凝药物如肝素可以预防血栓再形成；硝酸酯类药物帮助释放冠状动脉，改善心肌供血。
4. 经皮冠脉介入治疗：对于STEMI患者，经皮冠脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是目前最有效的策略之一。
PCI通过在冠状动脉中置入支架来恢复血流，并确保心肌重灌注。
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急性冠脉综合征患者出血风险评估和处理策略在第三届中国基层心血管病大会上，徐州市中心医院心脏诊疗中心的付强教授根据中美相关指南、临床研究和个人经验，对急性冠脉综合征（ACS）患者抗凝治疗和手术治疗的出血风险评估和处理策略进行了解读和分析。
血栓形成的过程：随着ACS抗栓力度增强，缺血事件减少，而出血并发症增多出血相关的几个问题急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗是一把双刃剑。
如果没有把握好度，出血风险就会增加，如何平衡抗缺血作用和出血风险，找到一个平衡点，是大家关注的问题。
出血并发症会带来很多潜在的危害。
在很多临床试验中这些并发症本身会带来心梗的复发，病人入院时间的延长，卒中率、死亡率升高。
有人认为，住院期间的大出血，本身是院内死亡的独立因素。
所以说，我们应该注重出血及其并发症，在这20分钟的时间内，我们会知道出血发生率是多少，影响其预后（包括死亡率）的因素是什么，出血与缺血事件的互相关系是什么，出血并发症怎么去预测，出血事件发生后如何控制等等。
对ACS患者远期结局的持续影响首先，从ACUITY研究中，我们可以看到，对于急性冠状动脉再灌注抗血栓治疗，无论在哪一阶段出现心肌梗死（MI），其院内死亡的比例是明显增加的。
此外，出血风险也是明显增加的。
对于出血的病人，输血是一种治疗手段，同时也是影响预后的因素。
在相关的研究当中，如果病人发生出血事件后进行输血治疗的话，对于病人远期预后的影响远远大于疾病本身，在疾病的急性期，疾病本身对预后的影响大，而在疾病的晚期，出血和输血则增加了风险。
另一个问题是，小出血是否会影响病人的远期预后，在治疗用药上应怎样平衡。
相关的临床实验证实，小出血能够导致这些患者1年时主要不良心血管事件（MACE）发生风险明显增高。
此外，在小出血之后，很多医生考虑到病人在使用双通道抗血小板治疗时会增加出血的几率和风险，因此早期停药。
但是早期停药之后，早期停用双通道抗血小板治疗和没有停用，出院后的预后差别很大，因此小出血本身会影响病人的远期临床结局。
2007年欧洲肾脏学会在其有关指南中指出：1、出血带来死亡、心肌梗死和卒中的高风险；2、大出血的发生率与非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）急性期的死亡率一样高；3、预防出血与预防缺血事件同等重要，可以明显减少死亡、心肌梗死和卒中的风险；4.对出血风险的评估应该成为治疗决策的一个重要组成部分。
美国的GRACE出血评分参数包括患者的年龄、性别、出血史、肾功能不全病史、是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂、有无进行介入治疗。
欧洲指南的出血分级标准是根据血红蛋白下降的程度来分的，也就是TIMI出血分级标准：1、大出血：颅内出血或临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降≥5g/dL；2、小出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降3-5g/dL；3、轻微出血：临床可见出血（包括影像学），伴血红蛋白浓度下降＜3g/dL。
此外还提出了GUSTO出血评分标准：1、严重或威胁生命的出血：颅内出血或血流动力学受损且血药干预的出血；2、中度出血：需要输血，但不导致血流动力学受损的出血；3、轻微出血：不符合严重和中度出血标准的出血。
摆在大家面前的问题是出血定义多样性易混淆——现在大概有10种以上的出血评分标准。
但是如果我们以不同的出血评分标准来管理病人，那么病人的出血评分可能完全不一样。
出血本身这样一个病理表现定义了出血的概念。
因此2011年ESC指南推荐使用CRUSADE评分对患者的预后及出血风险进行评估（证据等级：ⅠB级）。
此外，ACCF/AHA 指南也强调使用CRUSADE评分来评估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血风险。
基于CRUSADE出血危险评分，将患者分为五级。
患者的CRUSADE出血危险评分越高，其出血风险越高。
另一个评分标准是BARC评分，是心血管临床试验出血定义标准化专家共识，它提出了出血分类新共识，分6个等级级，从0级（无出血）到6级（致命性出血）。
它认为出血不仅是不良反应的开端，还是死亡高风险因子。
我们可以看到GRACE评分和CRUSADE评分有四个方面的内容是惊人相似的。
第一个是心率，第二个是血压——也就是说病人的血流动力学情况决定了病人的缺血程度和出血风险；第三是肾脏功能，第四是心脏状态。
这四个项目在两种评分中，无论是在缺血程度和出血风险方面，都有其地位。
关于低分子肝素和/或普通肝素交叉使用的问题SYNERGY研究表明，交替使用低分子量肝素（LMWH）和普通肝素（UFH）会增加出血风险。
但是在中国大部分实验室当中，各种低分子肝素之间或者低分子肝素和普通肝素之间，交叉使用的情况实际上是非常普遍的。
2011欧洲ESC非ST段抬高ACS指南中提到不推荐之前使用低分子肝素治疗的NSTE-ACS患者再交叉使用其他抗凝药物，其推荐级别为ⅢB。
2011年美国ACCF/AHA/SCAI指南中也指出PCI12小时内使用低分子肝素的患者不应该在PCI书中再额外接受普通肝素治疗，其推荐级别也是ⅢB。
而在中国2012经皮冠状动脉介入治疗指南中也提到了术前与术后肝素和低分子肝素应避免交叉使用，推荐等级也和前面2个指南一样。
尽管有研究认为交叉使用各种肝素不具有这样的风险，但是相关指南还是这样推荐的。
ST段抬高的心梗指南的相关推荐首先，在2012欧洲ST段抬高的心梗指南中提出：第一，因为对有效的抗血栓药物和抗血小板药物的需要，ACS患者直接行PCI与择期行PCI手术的患者相比，出血风险更高且更为常见；第二，更强力的抗血栓药物的使用通常伴随着出血风险的增加；第三，女性通常具有较低的体重和更容易受到出血的伤害，这就是为什么抗血栓治疗和它们的使用剂量更要密切关注出血风险；第四，ACS患者合并慢性肾脏疾病通常会因过量使用抗血栓药物而增加出血的风险。
2013年美国相关指南认为肾功能是决定病人出血风险的重要因素，在这些病人中毫无疑问需要使用双通道抗血栓药物。
而在阿司匹林剂量上，无论是相关的欧洲指南还是美国的指南，都倾向于推荐使用低剂量阿司匹林，一般是75mg~150mg。
阿司匹林指南编写委员会的共识是维持剂量首选81mg，在直接PCI植入支架的病人中也是如此。
这种推荐是基于增加出血风险的证据的。
如果出血风险大于双重血小板P2Y12抑制剂的预期效益的话，早期停药可能是必要的。
另外，这些指南对抗凝治疗提出了3点建议：1、如果病人出血风险比较大，对于急诊、早期侵入策略，比伐卢定联合GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂可以作为UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的替代选择（ⅠB）；2、每天黄达肝癸钠皮下注射2次，每次2.5mg 可以被作为有效且安全的抗凝治疗（ⅠA）；3、如果起始治疗选择黄达肝癸钠，在PCI术中要选择UFH，85IU/kg单独使用监测ACT 或60IU+ UFH+GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（ⅠB）；那怎样避免出血风险呢？我们看到PCI预防出血策略主要包括三个方面。
1、药物方面：推荐使用低剂量肝素、依诺肝素、黄达肝癸钠、比伐卢定；短期GPI；肝素过量时使用鱼精蛋白逆转。
2、手术操作方面：推荐早期拔除鞘管；使用较小的鞘管尺寸；推荐桡动脉通路；推荐荧光镜导引通路、超声导引通路；安全区切开动脉。
3、技术方面：推荐使用血管闭合装置。
通过这些方面，也包括一些影像技术，来帮助我们评估P2Y12抑制剂的风险，可能会减少出血发生的机会。
急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题另外一个问题，是急性冠状动脉再灌注和急性消化道内出血的问题——这是心内科医生、普通内科医生、介入医生都有可能面临的越来越常见的问题，非常难办棘手，治疗的矛盾使医生举步维艰。
而且这个问题合并存在又互为因果，要是处理上难以决断的话，可以通过治疗的经验和指南共同来指导患者的个体化治疗。
这是一个涉及多学科的交叉问题，需要心内科、血液科、消化科、肾内科等多学科共同关注来解决这个问题。
ACS患者合并大出血的发生率为2.3%-4.8%，最常见的出血部位就是消化道，占所有出血部位的大概1/3（31.5%），死亡率超过1/3（36.3%）。
因此消化道出血在ACS中，是一个至关重要的问题，怎样评价抗血栓药物在治疗消化道出血的风险呢？2008年美国心脏病基金会学会、美国心脏学会、美国消化学会共同颁布了一个专家共识，如果需要抗血小板治疗，我们一定要先评估病人的消化道出血风险。
1、如果病人有溃疡病史或溃疡治并发症病史，但是是非出血性的，我们需要查一查有没有幽门螺旋杆菌，做一个呼吸实验，如为阳性就需要抗感染治疗。
2、如果病人有消化道出血的情况，又需要双联抗体治疗的话，一定要使用质子泵抑制剂，如果没有这个问题，我们则需要评估危险因素：(1)年龄超过60岁；(2)使用皮质类固醇；(3)有消化道症状或胃食道反流症状。
有1个以上的危险因素，就还是需要使用质子泵抑制剂。
权衡利弊如果ACS患者有消化道风险，在这种情况下，要不要做PCI？要进行危险分层：低危的趋向保守治疗，高危的需要急诊PCI。
如果需要PCI，我们要掌握急诊介入的时机，重视介入策略，在这种情况下还要不要给病人上支架，是不是见好就收？大家一定要慎重。
如果要放支架，是用BMS，也就是裸架，还是使用DES，大家要做好选择。
ACS伴消化道出血的术后处理1、术后必须应用阿司匹林、波立维和低分子肝素，用哪种药需要根据实际情况取舍，如果出血风险相对比较低的话，低分子肝素可以不用，有些特殊出血需要使用特殊的办法处理。
2、如果病人病情允许，需要内镜检查，可以明确出血的部位，在内镜下止血）。
3、特殊的止血手段也可以使用，比如说血管造影局部栓塞止血、三腔二囊管压迫。
4、避免使用全身性止血药物。
5、同时考虑用质子泵抑制剂、强力抑酸和保护胃黏膜的药物，但是在使用氯吡格雷时应尽量避免合用奥美拉唑。
特殊情况的出血风险管理2011年ESC血栓工作组对出血提出了3个比较重要的管理策略。
1、发生小出血不需要改变现有的治疗（ⅠC）。
2、发生大出血时，需要中断或中和抗血小板和抗凝治疗，除非出血可以通过其他止血措施控制（ⅠC）。
3、输血可使临床结果结局恶化，需要个体化考虑输血措施（ⅠC）。
在急性冠状动脉再灌注中出血并不少见，我们应该引起足够的重视，考虑病人的风险，评估出血和缺血的平衡点，才能更好的使病人得到救治。