十八项医疗质量安全核心制度制度

十八项医疗质量安全核心制度（2016年12月修订）一、首诊负责制度二、三级医师查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难危重病例讨论制度七、急危重患者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入及临床应用管理制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、网络与信息安全管理制度第一条首诊负责制度一、各级医师要认真执行岗位责任制，严格履行工作职责，不脱岗，不串岗，不推诿病人。

二、病人来我院普通门诊就诊，以挂号专科为首诊专科，急诊时以危及病人生命安全为主的疾病专科为首诊专科。

第一接诊医师(首诊医师)负责诊治。

如遇同时挂号两个以上(含两个)专科，以病人首先进入的专科为首诊专科。

首诊医师必须认真询问病史、体格检查、书写病历。

特别是对急、危重病人的检查诊断、治疗、转科、转院等工作负责到底。

首诊医师不得在任何时间、以任何理由不书写病历、不向上级医生报告而将就诊病人推到其他医院就诊。

确因我院无条件诊治患者，也必须书写简要病历及转诊原因，报告上级医生后方可转到他院诊治.三、确为病人挂错号或收错病区，与本科室毫无关系的患者，可通过门诊部主任、急诊科主任及有关科室主任安排他科就诊或会诊后转收其他病区。

首诊医生必须耐心地作好解释工作，不得推之不问。

四、对疑难病例牵涉到需多个专科共同诊治的病人，须由首诊医师初步检查处理后，请上级医师或相关科室会诊。

首诊医师负责汇报病情。

被邀请科室的医师必须随叫随到，不得推诿病人或让家属奔波。

凡涉及两科以上疾病者，应由危及患者生命安全为主疾病的科室负责诊治，其他科室应予积极配合，如出现分歧应由医务科或院业务总值班决定，相关人员必须服从安排。

五、对专科较强的疾病，若无专科医师在场，应由当班医师负责处理，如疾病危重、复杂，应及时上报科主任协同处理，必要时报医务科或院业务总值班，请专科医师到场处理。

六、凡是120救护车、110警车或其它紧急情况下由非家属护送来我院就诊的急诊病人、无主病人，急诊预诊台护士应立即做好有关记录，及时疏导病人就医，必要时陪同病人送达至首诊医师，病情急危重者，须开通绿色通道，由专人陪护病人诊查并报告急诊科主任或护士长。

七、对未执行首院首科首诊负责制的有关人员和科室，视情节轻重，医院将分别给予扣发奖金、警告、记过、待岗、停止执业及吊销执业资格等处理，造成严重后果承担法律责任。

第二条三级医师查房制度医师查房是住院诊疗工作中最基本、最重要的医疗活动。

医师通过查房，可以了解病人的病情变化和精神需求，提出诊疗计划，进行疗效观察；同时，查房也是一种临床教学活动，是培养各级医师的临床分析思维能力的有效途径。

一、查房可以分为晨间查房、午后查房、夜间查房和教学查房。

二、临床科室实行三级查房制度，分别指主任/副主任医师或科主任、主治医师、总住院医师和住院（进修）医师查房。

三、查房次数住院医师每日上、下午各至少查房1次，主治医师每日要对本组(病区)病员进行查房1次。

(副)主任医师对本科(病区)病员每周定期至少查房1—2次。

对于危重、疑难、急诊病人，三级医师根据病情需要，每日进行数次查房。

夜间值班医师须在接班后、交班前进行查房，对于危重、急诊病人须床前交接班，并做好交接班记录及病程录。

四、三级医师查房要求(一)住院医师查房要求①详细询问病人病情，全面或重点进行体检，熟悉并掌握病人病情变化，重点掌握新入院、危重、术前、术后和疑难病人的病情变化。

②检查各项检查结果执行情况，并对检查报告进行初步分析。

③对疾病作出初步诊断、鉴别诊断及诊疗计划，认真执行已确定的诊疗计划。

④及时发现病人病情变化，随时进行必要的处理，并报告上级医师。

⑤对实习医师进行“三基”培训。

(二)主治医师查房要求①对所管病人进行系统查房，解决病人诊断及治疗问题，检查前次查房后医嘱执行情况。

②对新入院、危重、疑难、术前、术后病人进行重点检查及讨论，检查诊疗计划执行情况。

③确定治疗计划，决定手术及手术者，决定病人出院。

④介绍有关理论知识新进展，进行教学、培养，启发下级医师的临床思维能力。

⑤检查病历，对病历书写进行评估和指导。

(三)主任、副主任医师查房目的和要求①主持讨论并解决危重、疑难病例的诊断、治疗。

②介绍有关理论知识新进展，进行教学、启发、培养下级医师的临床思维能力。

③决定重大手术及特殊检查、治疗。

④检查病历，对病历书写、疾病诊断、治疗、教学评估及指导。

(四)夜间查房要求夜间查房全病区主要是值班医师的查房，值班医师在接班后、交班前必须进行全病区查房，包括对一般病人的夜间巡视和对危重、疑难、急诊病人、新入院病人、次日将要手术病人、术后三天内的病人进行严密的观察和连续的诊查工作。

病人病情发生变化时，应迅速采取措施，积极处理并同时做好相关病人的病程记录；对自己不能解决的问题，应立即请示上级医师。

(五)危重、急诊病人的查房要求对于危重、急诊病人的查房工作须引起临床各专科各级医师的高度重视。

三级医师应根据病人病情需要每日进行数次查房，随时发现病情变化，及时采取措施。

特别强调夜间值班医师在交、接班前、后必须对上述病人进行查房，做好床前交接班并及时记录病人病情及处理情况。

第三条会诊制度一、凡遇复杂、疑难疾患，处理困难的本科或他科疾病应及时请求会诊。

二、科内会诊由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

科内二级专科间会诊按科间会诊执行。

三、科间会诊1、门诊会诊：须有较高资历的医师（三年住院医师以上）提出并在门诊病历上审签，由病人持病历前往被邀科室会诊。

如病情不允许或确实行动不便者可电话联系同意，可来本科会诊。

会诊医师详细记录会诊意见，属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。

2、病房会诊：由经治医师提出并填写会诊单，由主治医师以上人员审签。

被邀科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师依据病情在规定时间内完成会诊，会诊意见详细记录在会诊单上，如遇疑难、复杂病例应立即请上级医师协助会诊。

会诊时经治医师应陪同进行。

3、非常规工作日会诊：由值班医师提出并填写会诊单（有二线班的科室须经二线班审签）。

被邀科室须在本当班内前往会诊，有二线班的科室须派二线班前往会诊。

会诊医师处理有困难可建议次日请相关专科医师会诊，如必须马上处理的则可请院总值班请相关医师来院会诊处理。

4、会诊时间要求：对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。

会诊医师应在10分钟内到达会诊。

在特别紧急情况下可电话邀请，抢救病例电话随叫随到。

被邀请者应立即到达。

被邀请科室的任何人接到急会诊电话，应立即通知被邀人员或专科，急诊及病房急会诊需住院总及副主任以上医师担任，被邀人员不得推辞。

必须强调，申请科室不得滥用急会诊，如有发现请向医务科举报备案。

普通会诊24小时内完成，注意会诊必要性和会诊质量。

四、全院会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出经医务科同意，邀请有关医师参加。

会诊由申请科室的科主任主持，主治医师报告病历，经治医师作会诊记录。

医务科参加，必要时院长参加。

五、院外会诊本院不能解决的疑难、复杂病例，可请外院专家会诊。

由科主任提出申请，医务科同意，报请院长批准。

由医务科与有关医院联系确定会诊时间。

会诊由科主任主持，主治医师报告病历，分管住院医师作会诊记录。

院长、医务科长酌情参加。

六、外出会诊外院邀请本院会诊者，必须按卫生部医师外出会诊管理暂行规定办理相关审批手续。

由医务科根据要求派学有专长的副主任医师医师（含）以上人员前往会诊。

会诊者应科学地、实事求是地提出诊疗意见，供兄弟医院参考。

会诊后须将会诊单带回医院交医务科备案。

外出会诊者应谦虚谨慎，杜绝高傲自大、乱加评论等不利团结的事发生。

七、会诊注意事项7.1 严格掌握会诊的指征，凡需会诊者，需经科主任或上级医师同意后，由经管医师填写会诊申请单，会诊单上必须将主要病史、阳性体征及实验室检查书写清楚，还应注明与会诊相关的疾病及原有疾病，并写明会诊目的。

7.2为确保会诊的质量，派出会诊的医师应由主治医师（含）以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，经管医师或值班医师要虚心接待会诊医师，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊目的，双方进行讨论交流和沟通。

7.3会诊时如发生明显分歧的，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊。

7.4经管医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之点向病人通报说明。

7.5会诊记录要记入病程记录。

八、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的各种会诊要求。

第四条分级护理制度医师应根据病情决定护理等级并下达医嘱，护理人员按医嘱执行护理级别，并在病人一览表及病人床头牌上作相应标记。

（一）分级护理要点护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

护士实施的护理工作包括：1.密切观察患者的生命体征和病情变化；2.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应;3.根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4.提供护理相关的健康指导。

（二）各级护理对象及要点1. 特级护理适用对象：1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;2)重症监护患者;3)各种复杂或者大手术后的患者;4)严重创伤或大面积烧伤的患者;5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；6)实施连续性肾脏代替治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者;7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

护理要点：1)严密观察患者病情变化，监测生命体征；2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3)根据医嘱，准确测量出入量；4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；5)保持患者的舒适和功能体位；6)实施床旁交接班。

2. 一级护理适用对象：1)病情趋向稳定的重症患者；2)手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

护理要点:1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；2)根据患者病情，测量生命体征；3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5)提供护理相关的健康指导。

3．二级护理适用对象：1)病情稳定，仍需卧床的患者；2)生活部分自理的患者。

护理要点：1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；2)根据患者病情，测量生命体征；3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5)提供护理相关的健康指导。