2011工伤保险报销相关表格(新表)

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劳动法律法规工伤赔偿自动计算表格

资
八级
11个月
九级
9个月
十级
7个月
填工伤保险基金
待遇
伤残津贴
一级
90%
二级
85%
三级
80%
四级
75%
五级
70%
填
工伤保险基金按月支
本
付保留劳动关系，退
人
出岗位
工
资
用人单位按月支付难
六级
60%
以安排工作的
生
生活完全不能自理
50%
费
活护
生活大部分不能自理
40%
统筹地上年度职工月工伤保险基金按月支
平均工资
付
理
生活部分不能自理
30%
丧葬费供养亲属抚恤金
6个月配偶每月40% 其他每人每月30% 孤老或孤儿再加10%
统筹地上年度职工月平均工资
本人工资（抚恤金总额不得超过死亡职工
生前的本人工资）
工亡待遇
一次性工亡补助金
一至四级工伤职工停工留薪期后死亡待遇
丧葬费供养亲属抚恤金
20倍
6个月配偶每月40% 其他每人每月30%
工伤保险待遇
项目
标准
处理方式
承担主体
挂号费
医
医疗
住院费医疗费
工伤保险住院服务标准
工伤保险诊疗项目目录
按照标准报销
工伤保险基金
疗
待
药费
工伤保险药品目录
康
遇
交通食宿费
因工出差标准
按照标准报销
复
住院伙食补助费
因工出差伙食补助标准
报销70%
社保基金证明

工伤保险医疗费用报销申报表

工伤保险医疗费用报销申报
单位名称（公章）：姓名身份证号码就诊医院医疗类别（门诊、住院应分别填写审批表）门诊住院总金额（元）项目类别西药费中药费检查费治疗费化验费材料费其他费用合计备注
*
社保登记号：性别年龄参保时间手册号住院起止时间
年年
月月
日至年日至年
月月
日日
报销单数据报销单数据
金额（元）
拒付金额 (元)
*
拒付原因*
¥0.00
¥0.00
初审人：
复审人：
审批日期：
注：表格中*项由医保经办审核人员填写，其他栏目由用人单位填写

1、门（急）诊的医疗费收据、医疗保险专用处方（药品逐笔划价或打印明细清单），检查及治疗费明 2、申报住院费用需提供收据、出院诊断证明、《工伤保险住院费用清单》、《工伤保险住院费用结算 3、转院需提供转出医疗机构的转院证明（加盖工伤医疗专用章的转诊单）； 4、申报时，需提供工伤职工本人《工伤证》复印件一份； 5、用人单位汇总单据数量和票据金额，填写《工伤职工医疗费用报销审批表》，并加盖公章或人事劳 6、此表一式两份，用于五万元以下区医保中心审核的医疗费用。
报销申报表
年月日
年
月
日至年
月
日
住院天数
拒付原因*
审批日期：
年
月
日
细清单），检查及治疗费明细，诊断证明；、《工伤保险住院费用结算单》；；
表》，并加盖公章或人事劳资章；

(完整word版)上海市工伤保险待遇简表

上海市工伤保险待遇简表注1：停工留薪期，停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊，经鉴定机构确认,可以适当延长，但延长不得超过12个月. 原工资福利待遇由所在单位按月支付，标准为工伤人员负伤前12个月的平均工资收入，且不得低于本市职工最低月工资标准。

注2：伤残津贴,难以安排工作的，由用人单位按月发给伤残津贴.伤残津贴以工伤人员因工负伤前12个月平均月缴费工资为计发基数，实际金额不得低于本市职工最低月工资标准注3：一次性伤残就业补助金,以上年度全市职工月平均工资为计发基数（2011年上海市职工月平均工资为4331元）.解除、终止劳动关系后工伤人员可享受该项待遇（因退休或者死亡终止劳动关系的除外）工伤保险基金承担：注（1)：伙食费,交通食宿费，住院治疗工伤每人每天20元的伙食补助费；经本市医疗保险定点医疗机构出具证明，报社会保险经办机构同意,工伤人员到外省市就医未住院期间，每人每天150元的食宿费，交通费按社会保险经办机构核准的交通工具乘坐费用实报实销注（2）:医疗费，合国家和本市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录、药品目录、住院服务标准的工伤医疗费用。

注(3)：一次性伤残补助金，以工伤人员因工负伤前12个月平均月缴费工资为计发基数。

一级至十级工伤人员一次性伤残补助金低于2010年度全市职工月平均工资（3896元/月）乘以《上海市工伤保险实施办法》规定的相应伤残等级的月份数之积的，差额部分由工伤保险基金予以补足。

注（4）：一级至四级伤残津贴：以工伤人员因工负伤前12个月平均月缴费工资为计发基数，计发基数低于本市公布的最低标准的,按最低标准核定注（5):生活护理费，以上年度全市职工月平均工资为计发基数，(2011年上海市职工月平均工资为4331元）.注（6）一次性工伤医疗补助金，以上年度全市职工月平均工资为计发基数,解除、终止劳动关系后工伤人员可享受该项待遇(因退休或者死亡终止劳动关系的除外）（2 ）经工伤人员本人提出与用人单位解除劳动关系，且解除劳动关系时距法定退休年龄不足5年的，不足年限每减少一年，全额一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金递减20%，但属于《劳动合同法》第三十八条规定情形的除外。

工伤保险花名册范本

30
单位签章：
税务部门：
受理时间：
备注：本表一式三份，参保单位、劳动社保、税务部门各一份
建筑企业工伤保险参保职工花名册
单位社会保险号：
单位名称：
参保项目：
序号
姓名
身份证号码
性别
年龄
技术等级
工种
用工期限
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
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11
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本表一式三份参保单位劳动社保税务部门各一份建筑企业工伤保险参保职工花名册单位社会保险号
建筑企业工伤保险参保职工花名册
单位社会保险号：
单位名称：
参保项目：
序号
姓名
身份证号码
性别
年龄
技术等级
工种
用工期限
备注
1
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6
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单位签章：
税务部门：
受理时间：
备注：本表一式三份，参保单位、劳动社保、税务部门各一份

工伤保险待遇申请表模板

工伤保险待遇申请表申请
工伤保险待遇申请表
一、申请人信息
申请人姓名：____××证号码：____联系××：____通讯地址：____
二、工作单位信息
工作单位名称：____单位编号：____所在部门：____
三、工伤发生信息
工伤发生时间：____工伤发生地点：____简要经过：__
四、工伤诊断信息
医院名称：____诊断时间：____医生姓名：____工伤诊断书编号：____诊断结论：__
五、申请项目
项目名称：____申请金额：____申请理由：__
六、证明材料
1.申请人近照：____
2.工作证明：__
3.工伤诊断书原件及复印件：__
4.其他相关证明材料：__
七、签名与日期
申请人签名：____日期：____
八、审批意见
审批部门：____审批意见：__审批人签名：____日期：____。

工伤报销资料及说明

工伤报销需提供以下资料：一、门诊：1. 工伤保险待遇审批表2. 门诊病历3. 原始发票二、住院1. 工伤保险待遇审批表2. 住院病历3. 原始发票4. 出院记录5. 费用明细三、一次性伤残补助金1. 工伤保险待遇审批表2. 劳动能力鉴定书（原件）3. 劳动能力鉴定收据（原件）4. 工伤认定书（复印件）四、一次性医疗补助金1. 工伤保险待遇审批表2. 工伤认定书（复印件）3. 劳动能力鉴定书（复印件）4. 解除（终止）劳动合同证明书（原件、复印件）5. 企业缴纳社会保险费减少表6. 单位支付一次性伤残就业补助金的财务凭证（原件、复印件）7. 老工伤人员资格审核确认表五、工亡1. 工伤保险待遇审批表2. 工伤认定书（复印件）3. 烟台市因工死亡职工供养亲属待遇审批表4. 烟台市工亡职工供养亲属待遇资格认证表5. 工亡职工户口本（复印件）、公安局出具的死亡证明（原件）、户籍证明（原件）6. 工亡职工直系亲属：⑴居住在城镇的供养亲属需提供身份证（原件、复印件）、户口簿（原件、复印件）、户籍证明（原件）和街道办事处出具的被供养人经济状况证明；⑵居住在农村的供养亲属需提供身份证（原件、复印件）、户口簿（原件、复印件）、户籍证明（原件）和乡（镇）人民政府出具的被供养人经济状况证明；⑶同时有下列情形之一的，还应分别提交相应材料：①被供养人属于孤寡老人、孤儿的，提交街道办事处、乡（镇）人民政府出具的证明；②被供养人属于养父母、养子女的，提交公证书；③被供养人完全丧失劳动能力的，提交劳动能力鉴定委员会的劳动能力鉴定结论书。

注：1、工伤保险待遇审批表等所有表格，一律机打，请勿手写！2、工伤保险待遇审批表上务必填写工伤认定书号！填写后，无需再提供工伤认定书复印件。

3、发票：职工本人签字；请单位经办人员提前审核发票有无医院印章，及发票姓名是否正确。

4、因交通事故工亡、工伤的，还需提供交通事故责任认定书、交通事故赔偿调解书或人民法院的判决书。

工伤保险一次性待遇核定表

工伤保险一次性待遇核定表
单位名称：联系电话：单位经办人：
姓名
性别
工伤事故编号
工伤认定编号
社会保障号身份证号码
工伤时间
工伤部位
伤残等级
医疗费
申报金额：
单据张
核准金额
元
康复器具费
申报金额：
单据张
核准金额
元
伤残补助金
按级标准
计发个月
核准金额
元
丧葬费
按标准
核准金额
元
工亡补助金
按标准
核准金额
元
劳动鉴定费
申报金额：
核准金额
元
住院伙食补助费
住院天数：
核准金额
元
转外就医பைடு நூலகம்
住宿费：
单据张
核准金额
元
交通费：
单据张
核准金额
元
路途伙食补助：天
核准金额
元
交通事故民事
医疗费元,器具费元,住院伙食元,交通费元
单位意见
扣除费用、目录
章
年月日
医药费结算单号：＿＿＿＿＿＿
年月日
医疗费用初审
医疗费用复核
核准支付金额大写
￥
工伤保险经办机构审核意见章
核准部门
经办人：复核人：
年月日
计发部门
经办人：复核人：
年月日
备注
申请材料：1、工伤认定决定书原件一份;
2、因工劳动能力鉴定结论书原件一份有伤残等级需提供;
3、医疗费发票原件一份,出院小结及住院费用汇总清单复印件一份需医院盖章;
4、个人授权委托书——工伤保险待遇结算原件一份;

工伤保险待遇报销接收材料登记表

姓名
身份证号码
与职工关系
抚恤标准
起领时间
单位经办人签字
年月日
工伤保险经办机构意见
年月日(章)
处长：复核人：审核人:
注：此表一式两份，工伤生育处、职工单位各一份
工伤保险待遇报销接收材料登记表
济南市社会保险事业局数值单位:元
序号
日期
单位名称
工伤职工
身份证号码
材料份数
发票张数
发票金额
经办人联系电话ຫໍສະໝຸດ 审核意见123
4
5
6
7
制表人：审核人：接收人：
制表时间：审核时间：接收时间：
xx市工伤保险待遇结算单
单位名称：
单位编号：
姓名
性别
身份证号
工伤时间
工亡时间
工伤认定时间
住院伙食补助费元╱天，共天
一次性伤残补助金个月
异地就医住宿费元╱天，共天
伤残鉴定费
异地就医伙食费元╱天，共天
异地就医交通费张
终止合同时一次性工伤医疗补助金月
伤残辅助器具费
应拨金额 (元)
医保支付
先行支付
实拨金额 (元)
实拨大写金额
定期待遇
伤残津贴
补发
护理费
补发
供养亲属抚恤金
补发
供养亲属
工伤类别
鉴定时间
伤残等级
护理级别
门诊或住院
就诊医院
入院时间
住院天数
医疗发票
张
终止合同时间
联系人
联系电话
上年全市月平均工资
本人伤前12个月平均工资
一次性待遇
医疗总费用

工伤保险待遇一览表(最新版本)

3、由工伤保险基金支付。 10%
1—4级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其近亲属可以享受丧葬补助金、供养亲属抚恤金。
特殊情况
一次性工亡补助金因工外出期间发生事故或者在抢险救灾中下落不明的再次发生工伤根据规定应当享受伤残津贴的
上年度全国城镇居民人均可支配收入 20倍
由工伤保险基金支付。
1、从事故发生当月起3个月内，照发工资； 2、从第4个月起停发工资，由工伤保险基金向其供养亲属按月支付供养亲属抚恤金； 3、生活困难的，可预支一次性工亡补助金的50％； 4、被人民法院宣告死亡的，按因工死亡的规定处理。
90%
85% 1、由工伤保险基金按月支付；
2、实际金额低于当地最低工资标准的，由工伤保险基金 80% 补足差额。
保留劳动关系，退出工作岗位。
Байду номын сангаас
75%
50%
40% 由工伤保险基金按月支付。
30%
伤
基本养老保险
工伤职工达到退休年龄并办理退休手续后，停发伤残津贴，按照国家有关规定享受基本养老保险待遇。
基本养老保险待遇低于伤残津贴的，由工伤保险基金补足差额。
工伤保险待遇一览表（最新版本）
项目类别
工
停工留薪期
伤医疗费用
医康复治疗
疗
待
工资福利
基数本人工资
标准 1—12个月
在停工留薪期内，原工资福利待遇不变
备注
1、停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，经市劳动能力鉴定委员会确
认可以适当延长；
2、停工留薪期满后仍需治疗的，继续享受工伤医疗待遇。
基本医疗保险由用人单位和职工个人以伤残津贴为基数，缴纳基本医疗保险费

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表）工申4表

工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表）工申4表
工伤（亡）职工医疗费用报销受理审核表（样表）工申表
用人单位名称（盖章）：例：上海人力资源公司用人单位社保登记码：用工单位名称：例：上海公司用工单位社保登记码：病史资料：① 门（急）诊病历复印件张；② 门（急）诊医疗费用明细清单原件张；③ 出院小结复印件张；
④ 住院费用明细清单原件张；⑤ 其他资料张（名称：）。

本次申报所提供的材料和填报的内容均真实。

如有不实，愿承担相应法律责任。

本页第页，共页上海市社会保险事业管理中心制申请人：例：张三日期：例：2019年1月5日联系电话：例：****
受理机构：区街道（乡镇）受理人：受理日期：年月日
审核机构：区医保事务中心
审核人：审核日期：年月日。

新版工伤用表大全

河北省工伤保险省级统筹业务经办用表目录
序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 社会保险登记表（表2-1）参加工伤保险人员增减名册（表2-2）参加工伤保险人员登记核定名册（表2-3）社会保险变更登记表（表2-4）参保人员信息变更申请表（表2-5）社会保险注销登记表（表2-6）社会保险登记证验证表（表2-7）工伤保险初次费率核定表（表3-1） ____年度工伤保险费率浮动（重核）告知书（表3-2）工伤保险费率重新核定申请表(表3-3) 工伤保险费率浮动（重核）明细表（表3-4）工伤保险费率浮动汇总表（表3-5）工伤保险费率浮动情况汇总表（表3-6）工伤保险参保单位工资申报表（表4-1）工伤保险参保职工____年度工资申报明细表（表4-2） ____年度工伤保险申报缴费情况调整汇总表（表4-3） ____年度工伤保险缴费基数调整明细表（表4-4）工伤保险费申报表（表4-5）工伤保险费核定表(表4-6) 工伤保险参保人员增减核定明细表（表4-7）工伤保险缴费自动核定通知单（表4-8）工伤保险费应缴额明细表（表4-9）工伤保险费实缴清单（表5-1）工伤保险费催缴通知书（表5-2）工伤保险费还欠通知单（表5-3）职工事故伤害备案表（表7-1）工伤职工享受待遇资格确认表（表7-2）工亡职工供养亲属享受抚恤金资格确认表（表7-3）工伤保险关系变险省级统筹业务经办用表目录
序号 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 名称工伤职工异地居住就医申请表（表8-1）工伤职工医疗申请表（表8-2）工伤职工康复治疗申请表（表8-3）工伤保险待遇申领表（表8-4）工伤职工医疗（康复）待遇核定表（表8-5）工伤（亡）职工伤残待遇核定表（表9-1）工伤职工配置(更换)辅助器具申请表（表9-2）工伤职工配置(更换)辅助器具核定表(表9-3) 工伤职工定期待遇调整核定表（表9-4）工伤职工定期待遇调整名册(表9-5) 工伤职工定期待遇调整核定汇总表(表9-6) 工伤保险基金先行支付申请表（表9-7）工伤保险基金先行支付结算单（表9-8）工伤保险基金不予先行支付告知书（表9-9）工伤预防费专项用款申请表（表10-1）工伤预防费支出核定表(表10-2) 工伤保险基金使用申请表（表11-1）单位（机构）工伤保险待遇结算单（表11-2）工伤保险待遇结算汇总表（表11-3）协议机构费用直接结算单（表11-4） ____年度协议机构费用结算单（表11-5）工伤保险基金支出退票明细表（表11-6）工伤保险业务软件需求变更表（表13-1）社会保险个人权益记录公务查询申请表(表15-1) ____年度社会保险个人权益记录单(城镇职工)(表15-2) 工伤保险业务经办档案交接单(表15-3) 工伤保险业务经办档案移交清册(表15-4) 工伤保险费核定汇总表（表16-1）工伤保险基金专项支出申请表（表16-2）工伤保险数据维护申请表（表16-3）