艾滋病合并肺结核的临床诊断研究

本文研究结果显示，采取 VSD 技术的研究组，其 创面愈合时间、换药次数及住院时间显著低于采取传 统换药方法的对照组（ P ＜0．05） ； 创面愈合率显著高于 对照组（ P ＜0．05） 。本文研究结果与多数国内研究结 果相符［6］。这 也 进 一 步 说 明，相 较 于 传 统 换 药 方 法， VSD 技术治疗难愈性创面疗效确切，可以有效加快创 面的愈合 时 间，保 障 愈 合 效 果。 需 要 注 意 的 是，虽 然 VSD 具有一定的清创作用，但难治愈的创面仍存在污 染严重等问题，因此在治疗过程中，应针对创面污染严 重的问题给予彻底的清创。此外，清创可以彻底开放 引流区，不留死腔，大大降低了管腔堵塞的出现概率。
图 2 双肺粟粒样、斑片状变，右下肺大片实变影，见含气 支气管征，右侧少量胸腔积液。
2．2．3 肺外结核： 50 例患者均累及叶间胸膜，主要表 现为胸膜多发小结节、局限性增厚。其中 17 例胸腔积
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第 21 卷 第 3 期 2015 年 3 月
河北医学
HEBEI MEDICINE
Vol．21，No．3 Mar．，2015
文章编号： 1006－6233（ 2015） 03－0410－04
艾滋病合并肺结核的临床诊断研究*
黄俊榕1， 尉理梁2
（ 1．广西壮族自治区防城港市第一人民医院， 广西 防城港 538021 2．浙 江 省 绍 兴 市 第 六 人 民 医 院， 浙江 绍 兴 312000）
摘 要： 目的： 分析艾滋病合并肺结核患者的实验室指标与影像学改变，为今后早期识别、诊断
液，双侧 11 例、单侧 6 例； 纵膈淋巴结肿大 39 例，腋窝 淋巴结肿大 6 例、腹膜后淋巴结肿大 5 例，增强扫描提 示淋巴结呈环形强化，中心低密度改变。肠结核 5 例、 肾结核 3 例、脾结核 1 例、结核性脑膜炎 1 例。 2．3 治疗和转归： 本组 50 例患者中 47 例行抗结核治 疗，36 例同时行 HAAＲT 治疗，单纯抗结核治疗 11 例 中 2 例治疗 1 周后死亡。3 例未经抗结核治疗者入院 后 1 周死亡。38 例患者经抗结核治疗后好转； 7 例反 常恶化行 HAAＲT 治疗，治疗半年后 3 例好转。 3讨论
图 1 双肺见结节索条斑块状阴影，右侧胸膜增厚
2．2．2 胸部 CT： 50 例患者病变呈单侧、双侧多发性分 布，累及多叶、多段。双侧肺内弥漫性分布 26 例，其中 11 例中上肺、4 例中下肺，余 11 例双肺分布差异不大； 双侧肺内不均匀分布 17 例，其中右侧显著 10 例、左侧 显著 7 例； 单侧多发分布 7 例，其中左侧 4 例、右侧 3 例。50 例患者中 38 例多发小结节变，主要表现为小 叶中心结节和相关分支组成树芽征改变，主要沿淋巴 管分布或者无规律分布，部分小结节融合，直径约 2 ～ 10mm。粟粒样变 34 例，病灶大小均匀，最大直径约 2mm，无规律分布。气腔实变 34 例，肺内多发斑片、胸 膜下边缘模 糊 的 楔 形 改 变，多 见 于 肺 实 质 周 围，其 中 18 例似大叶性肺炎改变，肺叶或肺段较大实变，内可 见含气支气管征（ 见图 2） 。空洞变 18 例表现为结节 或者实变阴影中心多发小空洞，内壁相对光滑。纤维 索条变呈弥漫或者地图样分布 11 例。磨玻璃样变呈 弥漫或者地图杨分布 10 例。肺气囊 6 例，呈多发簇 状，发小 不 等，本 组 中 含 3 种 以 上 改 变 者 31 例 （ 62． 00%） 。
病死亡的 1 /3［1］，同时 AIDS 促进结核发展，两者可互 为因果，已经成为全世界一种突出的公共健康问题，受 到广泛关注和重视［2］。本文分析 50 例艾滋病合并肺 结核患者的临床特征，现报道如下。 1 资料与方法
* 基金项目: 浙江省医药卫生一般研究计划项目，( 编号: 209 2013KYA209)
多变，X 线提示单侧多发结节和气腔实变，双侧多发结节、粟粒、气腔实变; CT 提示病变呈单侧、双侧多
发性分布，累及多叶、多段，多发小结节变、气腔实变、空洞变、纤维索条变、磨玻璃样变等。结论： 艾滋
病合并肺结核患者结核中毒症状不典型，极易忽视，早期诊断主要依靠实验室指标和影像学改变，在
诊疗过程应仔细甄别，早期识别、诊断并治疗，改善预后。
关键词： 艾滋病; 肺结核; 临床特征; 治 疗; 预 后
文献标识码： B
doi： 10．3969 / j．issn．1006－6233．2015．03．019
艾滋病（ AIDS） 患者和艾滋病病毒（ HIV） 感染者 人数逐年增多，合并感染者也逐渐升高，结核病是 HIV 感染者和 AIDS 患 者 一 种 最 为 常 见 的 机 会 感 染 性 疾 病，具有多样性、混合性、难治性的临床特征，也是导致 HIV / AIDS 患者死亡的主要因素之一，约占全球艾滋
AIDS 和结核病双重感染是一个相互促进病变进 展、恶化、迅速导致死亡的伴发病，HIV 感染是结核病 最主要的危险因素，结核病为 HIV / AIDS 最为常见的 机会性感染，可增加 AIDS 患者发生其他感染率和死 亡率。机体特异性免疫应答主要细胞为 T 淋巴细胞， 主要包括 CD4+和 CD8+淋巴细胞，HIV 侵入机体后主 要感染 CD4+淋巴细胞，进而导致机体免疫功能障碍， 且随着病情进展 CD4+显著降低。细胞介导的免疫反 应进而导致 CD8 +淋巴细胞在 HIV 感染时持续升高， 进而证实 CD8+淋巴细胞受外来抗原刺激后发挥有效 的细胞 介 导 的 免 疫 杀 伤 作 用 破 坏 靶 细 胞［6，7］。陆 霓 虹，汪亚玲，杨蕤等报道［7］，艾滋病合并肺结核患者免 疫功能严重受损，CD3 +、CD4 +、CD4 + / CD8 +相比于单 纯肺结核患者和健康者明显下降，同时 CD8 +明显上 升，比较差异均有显著统计学意义（ P ＜ 0．05） ，由此提 示艾滋病合并肺结核患者存在 HIV 病毒及结核杆菌 双重感染所致免疫应答障碍，和国内外相关文献报道 一致。动态观察艾滋病合并肺结核患者 T 细胞亚群 细胞变化情况，为进一步研究发病机制、预防、控制提 供有力的评估指标，同时也是临床应用免疫制剂提供 参考，调控淋巴细胞增殖和增强机体免疫应答水平，进 而缓解病情改善预后。
参考文献： ［1］ 丁晓红，张艳芝，金晶． 封闭式负压引流在治疗难愈性感
染创面 中 的 疗 效 和 护 理［J］． 安 徽 医 学，2012，33 ( 2) : 3256． ［2］ 王维平，王科科，李强，等．实用封闭式负压引流治疗难愈 性创面的疗效观察［J］．中国普通外科杂志，2010，19( 9) : 105 ～ 106． ［3］ 陈震宇，张会增．创面封闭式引流结合富血小板血浆治疗 难愈性创面短期疗效观察［J］． 中国骨伤，2014，11( 3) : 363． ［4］ 于淑英，李玉玲，徐书卉． 糖尿病患者难愈性创面换药体 会［J］．河北医学，2002，8( 3) : 268 ～ 269． ［5］ 钟冬梅． 改良封闭 式负压 引 流 对 严 重 伤 口 的 治 疗 观 察 ［J］．赣南医学院学报，2013，33( 2) : 985． ［6］ 蔡敏纯．胰岛素辅助治疗慢性难愈合创面 60 例疗效分析 ［J］．临床和实验医学杂志，2008，7( 11) : 84 ～ 85．
本组 50 例患者中绝大部分患者表现为持续发热、 咳嗽咳痰、盗汗、易疲劳或呼吸短促、痰中带血、淋巴结 肿大、体重下降等症状，和国内外众多文献报道结果一 致。艾滋病合并肺结核患者上述临床表现更为显著， 全身中毒症状加重，在原有 AIDS 消化性疾病表现基 础上可出现中高度衰竭，部分可发展为呼吸衰竭。谢 正平，戴峰报道［5］ 艾滋病合并肺结核患者病 情 变 化 快，发展迅速，合并其他感染机会增多。艾滋病合并肺 结核临床症状复杂，要引起高度重视，注意鉴别。
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以提高难愈性创面中成纤维细胞、组织真皮浅层内皮 细胞及微血管的密度，强化肉芽组织的生长速度； ④ VSD 具有十分自然的物理牵拉力，对创面及创缘无明 显影响，可以促使纤维细胞的增殖与分裂，加快创面愈 合速度。
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1．1 调查对象： 本次研究经本院医学伦理委员会审核 批准，调查对象均来源于本院传染科住院部和门诊部 2013 年 1 月至 2014 年 5 月期间收治的 50 例艾滋病合 并肺结核患者，符合 2004 年中华医学会和卫生部联合 颁布的“中国艾滋病诊断与治疗指南”的诊断标准［3］。 肺结核诊断标准： 参照 2001 年修订的《肺结核诊断和 治疗》中肺结核诊断标准［4］。入选标准： ①HIV 抗体 阳性； ②细菌学检查抗酸杆菌阳性； ③影像学提示单侧 或者双侧病变。④在知情同意下签署知情同意书自愿 参与本次研究者； ⑤病历资料齐全者。本组 50 例患者 中男性 36 例、女性 14 例，年龄 20 ～ 80 岁，20 ～ 29 岁 8 例、30 ～ 39 岁 14 例、40 ～ 49 岁 13 例、50 ～ 59 岁 10 例、 ≥60 岁 5 例，平均 42．58±6．54 岁。职业分布： 无固定 职业者 31 例，农民、个体户、驾驶员、干部职员、教师、 学生等 16 例，其他 3 例。感染途径： 性传播 37 例，其 中有性乱行为 28 例、配偶或固定伴侣阳性 9 例，静脉 药瘾者 8 例、输血感染者 2 例、其他 3 例。50 例患者 均反复发热持续 2 周以上； 咳嗽咳痰持续 2 周以上 46 例； 纳差 38 例； 盗汗 43 例； 经常容易疲劳或呼吸短促 49 例； 反复咳出的痰中带血 23 例； 淋巴结肿大 17 例； 无法解释的体重明显下降 48 例。 1．2 调查方法和内容： 收集入选 50 例患者的病历资 料，主要包括患者的年龄、性别、职业、感染途径、临床 症状、实验室检查结果、影像 学 检 查 结 果 （ X 片、CT、 MＲ 等） ，治疗方法及效果，转归情况。 2结果 2．1 实验室指标： 血常规提示 WBC、中心粒细胞均升 高； 血培养均为阴性； T 淋巴细胞亚群检查，CD3+432± 225 / ul，35．2 ± 25．6%； CD4 + 168 ± 125 / ul，15． 2 ± 8． 1%； CD8+ 982±706 / ul，51．2±18．4%； CD4+ / CD8+ 0．24± 0． 21； 动脉血气分析提示低氧血症，PaO2 20 ～ 50mmHg； 血浆 谷 胱 甘 肽 氧 化 还 原 态 异 常，GSH 169． 25 ± 26． 38umoL / L，GSSG 70．35 ± 2．08umoL / L，GSH / GSSG 2．42 ±0．38； 血浆中辅酶 II 氧化还原态异常： NADPH 0．42± 0． 06umoL / L，NADP + 2． 42 ± 2． 03umoL / L，NADPH / NADP + 0．17±0．09； 多次痰涂片查抗酸杆菌涂片，阳性 16 例，血清结核抗体阳性 31 例，肺部病理活检均提示 上皮样细胞性肉芽肿性炎。 2．2 影像学表现 2．2．1 X 线片： X 线片表现异常，其中单侧多发结节和 气腔实变 14 例（ 28．00%） ，右侧 9 例、左侧 5 例。双侧 多发结节、粟粒、气腔实变 23 例，双侧弥漫性粟粒样变 5 例，双下肺实变 5 例、间质性改变 3 例，其中 5 例伴 磨玻璃样变。见图 1。