关于肝硬化结节的影像诊断
浅谈肝硬化结节和肝细胞癌CT、MRI诊断
ＣＴ平 扫 ，ＲＮ多数 呈 等 或密 度 ，动 态 扫 描 动脉 期 多数 无 明显 强 化 ，静 脉 期 、平 衡 期 呈 等 密 度 ，如 果 ＲＮ周 围纤维 增 生 明显 ，纤 维 组 织延 时强 化 ，可 衬 托 ＲＮ呈 略低 密度 ；ＤＮ在 ＣＴ检 查与 ＲＮ基 本 相 同 ，分 辨较难 ；ＨＣＣ平 扫呈 略低 、等 密度 灶 ，动 脉期 呈 不 同程度 强化 ，门脉期 呈 等 、低 密 度 ，平衡 期 、延 迟 期 呈低 密度 ，如果有 病 灶 包 膜 ，包 膜可 呈 延 时 强 化 ，颇 有诊 断价 值 。
大 多数 学者 认 为 ＲＮ是 在 肝 硬化 基 础 上 发 展 而 来 ，是 肝细 胞局 灶性 增 生 而形 成 的肝 实质 小 岛 ， ＲＮ逐 步形成 ＤＮ，低 度 ＤＮ含 有肝 细 胞 ，但 大 多数 细 胞发 育不 良 ，高度 ＤＮ有 局 灶 或 广泛 结 构 异 常 ， ＨＣＣ癌 细胞 呈条 索 、巢 状或 腺管 样 ，周 围有 血 管包 绕 。ＨＣＣ主要 肝 动脉供 血 或部分 肝 动 脉及 门脉双 重 供 血 ，ＨＣＣ极 易 肝 内扩 散 ，可 形成 静 脉 癌 栓 ，晚 期 经 淋 巴转 移 腹 腔 、腹 膜 后 、锁 骨 上 ，经 血 行 转 移 脑 、骨 ，还可 腹膜 种植 。
［收 稿 日期】２０１３—０９—１８
ＤＮ在 癌 变 过 程 中 ，含 有 癌 细 胞 结 节 灶 ，ＭＲＩ 出现 典型 的 “结 中结 ”，即在 Ｔ２ＷＩ低 信 号 中 出现 灶性 高信 号 ，还 可 有 以下 表 现 ：结 节 大 于 ３ｃｍ，或 近期迅 速增 大 ，Ｔ１ＷＩ有 高 变 为低 信 号 ，Ｔ２ＷＩ有低 变为 高信 号 ，病 灶 出现 动脉 期 强 化 ，病灶 出现 脂 肪 变性 ，病灶 出现 假包 膜 。
普美显MRI增强扫描鉴别肝硬化结节与肝癌应用价值
普美显MRI增强扫描鉴别肝硬化结节与肝癌应用价值目的：研究普美显MRI增强扫描对肝硬化结节和肝癌的鉴别作用。
方法：选取2018年5月～2020年5月在我院治疗的45例刚硬化结节患者作为研究对象，对这些患者行MRI平扫以及普美显动态增强扫描，分析磁共振图像，所有患者于磁共振检查后在1个月内行穿刺活检或手术治疗，得到病理结果，对比影像学诊断和病理诊断结果。
结果：病理诊断结果：45例肝硬化结节患者中，有肝脏结节150个，肝硬化结节91个，癌灶结节59个;MRI增强扫描共140个结节，100个为肝硬化结节，40个诊断为癌灶;普美显MRI增强扫描出149个肝脏结节，92个肝硬化结节，57个癌灶，两种扫描方法癌灶的检出率相比，有显著统计学差异（P＜0.05）;普美显MRI增强扫描与病理的一致率为96.61%显著高于MRI平扫的67.80%，比较差异具备统计学意义（P＜0.05）。
结论：在对肝硬化结节和肝癌的诊断中，采用普美显MRI增强扫描可提高对刚硬化结节和肝癌诊断的准确率，可将具有癌恶化趋势的肝硬化结节诊断出来，值得临床推广应用。
标签：普美显;MRI;增强;鉴别;肝硬化;结节;肝癌肝癌是肝部疾病的终末期，近些年，随着人们饮食生活、环境各方面的影响，肝癌的发病率呈逐年增高趋势，而肝癌大部分由肝硬化结节发展而来，此病已经成为威胁人类健康的恶性疾病之一，肝癌的早期诊断已经是医学界关注的课题[1]。
病理诊断是鉴别肝癌、肝硬化结节的金标准，实施较为困难，而影像学具有更直观性、无创性深受临床青睐，常规MRI扫描是常用的诊断方法，但是对一些非特异性细胞不够敏感，普美显MRI是一种新型磁共振T1增强造影剂，具备非特异性细胞对比剂和肝胆特异性对比剂的特点，对早期肝癌的诊断有着独特的优势[2]。
本文就普美显MRI增强扫描在鉴别肝硬化结节、肝癌中的诊断作用进行研究，现报告如下。
1 资料及方法1.1一般资料：选取2018年5月～2020年5月我院收治的45例肝硬化结节患者参与本次研究，男性26例、女性19例，年龄46～75岁、平均（61.45±6.83）岁。
肝硬化结节和早期肝癌的病理基础及mri诊断和鉴别
•图文讲座•肝硬化结节和早期肝癌的病理基础及MRI诊断和鉴别毛思月，谢传淼【摘要$在慢性肝病患者中，肝硬化结节发展为肝细胞癌通常会经历一个多步骤癌变过程：再生结节一异型增生结节一早期肝细胞癌，在此过程中肝结节性病变有其特定的病理特征及影像表现。
本文介绍了肝硬化结节及早期肝癌的病理基础及其特征性影像学表现，并对其鉴别要点进行了总结，旨在进一步提高对癌前病变以及早期肝癌的诊断准确性。
【关键词】肝硬化；肝细胞癌；再生结节；异型增生结节；早期诊断；病理基础町【中图分类号$R445.2；R735.7【文献标识码】A【文章编号$ 10000313(2019)12128504ijDOI：10.13609/ki.10000313.2019.12.001开放科学(资源服务)标识码(OSID):减原发性肝细胞癌(hepatocellular carcinoma, HCC)是我国常见的恶性肿瘤之一，大部分HCC发生于乙肝病毒或丙肝病毒引起的肝硬化基础上$HCC 实际上是一个连续的、多步骤进展的癌变病理过程$本文对肝硬化结节的病理基础及分类、癌变的多步骤进程、早期HCC的影像学诊断和鉴别进行概述，希望能为肝硬化结节及肝癌的早期诊断提供一定参考$肝硬化结节的病理基础及分类肝硬化是指肝脏慢性炎症反复导致肝损伤、肝实质破坏，激发肝细胞再生，同时伴随着肝纤维化及纤维崩解的反复发作，使纤维组织包绕肝实质结节，取代正常的肝小叶结构$肝硬化结节是在肝硬化背景下，肝细胞和周围间质增生形成的肝细胞结节2$根据国际胃肠病学大会1995年提出的分类，在慢性肝病患者中发现的肝结节性病变可分为以下几类3$1.再生结节再生结节(regenerative nodule,RN)为良性的肝硬化结节，主要是因为肝细胞坏死、血供改变或其它因素导致肝细胞及间质增生，周围围绕着纤维间隔，大部分由单层或双层肝细胞板形成，细胞无异形性，无正常汇管区和门静脉，其结构和血供与正常肝细胞相仿，主要由门静脉供血$再生结节主要包含以下几类：单腺泡再生结节(仅有一条门静脉通路)、多腺泡再生结节(具有多条门静脉通路)、硬化性结节、段或叶的增生及局灶性结节样增生⑷。
肝硬化超声鉴别诊断.
肝硬化超声鉴别诊断【关键词】肝硬化超声图像诊断肝脏硬化缩小，肝脏被膜不光滑，呈凸凹的锯齿状改变，门静脉增宽等是典型的晚期肝硬化表现。
有研究报道肝硬化多有肝右叶缩小，肝尾状叶不同程度增大，当肝尾状叶和肝右叶比率≥0.65(正常比率<0.6)时，其肝硬化诊断的敏感性为84%，特异性为100%，准确率达94%。
亦有报道说肝尾状叶和肝右叶比率对乙型肝炎病毒引起的肝硬化的敏感性最高，而其他各型肝硬化的敏感性较低。
超声显像在肝硬化的鉴别诊断中要注意以下内容： 1 各类型肝硬化超声显像特点超声显像显示肝静脉和下腔静脉扩张则提示淤血性肝硬化。
肝右叶缩小，特别是肝右后叶明显缩小，肝左叶相对增大或正常大小可提示为门脉性肝硬化，血吸虫病性肝硬化则表现肝右叶缩小左叶增大。
肝右叶增大，在肝实质内可见多量粗大结节回声则提示为坏死性肝硬化。
胆汁性肝硬化的超声显像除具有肝硬化的表现外，还应有胆道系统梗阻的表现，即在小儿为先天性胆道闭锁，在成人多为胆系结石或肿瘤。
肝豆状核变性为大结节性肝硬化，小儿或青年时期发生的肝硬化无病毒性肝炎病史者，要高度怀疑本病的发生，临床应做进一步检查。
2 复合型Caroli病Caroli病为肝内胆管囊性扩张症，病理上分为单纯型及合并肝脏纤维化两种类型，前者肝组织无明显变化，后者合并肝脏纤维增生和门静脉高压。
临床曾有误诊肝硬化病例。
本病属家族性，可在儿童期发生，但最常在青年时期出现症状始被发现。
本病一般认为是常染色体隐性遗传，肝内胆管增殖缺陷，引起肝内胆管囊性扩张。
本病常伴有肾脏畸形、肾盂或上输尿管扩张及肾囊肿。
3 骨髓纤维化症骨髓纤维化症是指骨髓中成纤维细胞增殖，胶原纤维沉积伴有肝、脾等器官髓外造血特征的综合征，由于髓外造血引起相应器官的症状，几乎所有的患者均有脾大，有报道脾增大的速度是每年1cm，约有50%的患者就诊时脾大已达盆腔。
脾增大与脾血流量增加、肝内血流阻力增加及脾脏髓外造血有关。
肝硬化ct影像图报告
肝硬化ct影像图报告
肝硬化CT影像图报告：
该患者为男性，年龄未知，因肝病就诊，经CT扫描显示肝脏
存在肝硬化的表现。
在肝脏平扫CT图像上，可见肝脏边缘不规则，表面凹凸不平。
肝脏密度不均匀，整体密度相对较高，与周围正常肝组织相比略高。
肝门血管周围可见分布不均匀的低密度区域，提示存在肝脏的纤维化和结节形成。
增强扫描显示，肝组织呈不规则形态，边缘更加锐利，肝内密度分布不均匀，呈现出深浅不一的强化程度。
部分区域呈现网格状或鱼网状分布，可能与肝硬化所致的纤维化和结节形成相关。
肝门血管周围可见大量强化不良的结节状病灶，与正常肝组织形成鲜明对比，提示肝硬化可能已进一步发展至肝内血管的破坏。
结合临床的相关信息，肝硬化是一种慢性进行性肝脏疾病，常见原因包括长期过量饮酒、慢性病毒性肝炎等。
该患者的肝脏边缘不规则、表面凹凸不平、密度不均匀等CT表现，与肝硬
化的典型影像学改变相一致。
肝硬化主要特征是肝实质纤维化和结节形成，导致肝组织的结构紊乱和功能异常。
同时，肝硬化还可能伴随着肝内血管的异常改变，如肝内门脉高压、肝内血管扩张等。
总之，该患者的CT影像学特点与肝硬化的改变相符，提示患
者已发生肝硬化，建议进一步进行相关病因检查和评估，制定针对性的治疗方案。
肝硬化结节的CT和MRI诊断
肝硬化结节的CT和MRI诊断陈星荣，医学博士，终身教授，博士研究生导师。
原上海医科大学附属华山医院院长、华山临床医学院院长，中华医学会放射学分会名誉主任委员。
关键词：肝硬化结节影像学诊断CT MRI肝硬化结节的常用影像学诊断方法为CT和MRI，其中部分为小HCC和癌前病变，因它们可以根治，故对其误、漏诊或处理不当将对患者带来巨大不良影响。
一肝硬化结节的命名和分类在1994年世界胃肠病变学术会议提出“结节性肝细胞病灶命名法”(以下简称“命名法”)之前，各家对肝硬化结节的命名颇不一致，并存在一定程度的混乱。
目前大多数有关专家都采用此“命名法”，详见表1。
日本肝癌研究组1992年制订的“肝细胞结节组织学诊断标准和分类法”(简称“日本分类”)将肝细胞结节分为六类，可与“命名法”对应如下(表2)。
铁质沉着结节：在没有血色素沉着症(Hemochromatosis)和含铁血色素沉着症(Hemosiderosis)的肝硬化患者，RN和DN中可有铁质沉着，即铁质沉着RN和铁质沉着DN，总称之为铁质沉着结节(Siderotic Nodule)。
铁质沉着结节曾被称之为“铁质沉着再生结节(Sid erotic Regenerative Nodule)”，但约25 %的异形增生结节也为铁质沉着结节，故铁质沉着结节一词不应与铁质沉着RN为同义词。
二再生结节和异形增生结节的转归RN可逐步发展为HCC，即RN发展为LGDN和HGDN，再发展为带亚灶性HCC的DN(DN with Subfocus of HCC)，进一步发展为小肝癌(“命名法”规定为小于2 cm，我国传统规定为小于3 cm)，最终为肝癌(巨块、弥漫或大于2~3 cm结节)。
此过程也即所谓”多步(Multistep)癌形成过程”。
除多步癌形成过程外，HCC发生的另一途径为新生性(De Novo)，即新生性HCC。
肝硬化和慢性病毒性肝炎患者中每年有3 %~10 %发生HCC，其中大多数为多步癌形成过程而来。
肝结节mr分类标准
肝结节mr分类标准
肝结节的MR分类标准如下：
1. 肝血管瘤：由于肝血管瘤内缺乏肝脏细胞，使用肝细胞特异的对比剂，肝血管瘤在肝胆期呈低信号。
血管瘤是常见的良性病变，T2中高信号，边缘结节状不连续的强化、对比剂滞留都是提示血管瘤的证据。
2. 局灶结节性增生（FNH）：FNH为肝细胞不规则增生，可伴中心坏死，好发于年轻女性。
MR诊断FN准确率较高。
平扫很难区分含肝细胞的FNH 与正常肝组织，T1WI呈等信号，T2WI可轻度高信号。
中心的坏死T1WI 可为低信号，T2WI为中高信号。
增强后，动脉期为均匀强化，门脉期与肝实质等信号，中心坏死可见延迟强化。
FNH不出现对比剂快速流出（washout）。
3. 肝硬化：肝硬化可分为小结节型、大结节型和混合型。
再生结节的大小和脂肪变性程度不同，MRI表现也有所不同。
4. 脂肪肝：脂肪肝的MRI表现包括SE和IR的T1WI呈正常信号，STIR序列和SE的T2WI信号可稍有增高，血管结构没有明显改变。
以上信息仅供参考，如有疑问或症状，请及时前往医院，寻求专业医生的帮助。
早期肝硬化结节癌变影像诊断
4
结节血流：早期肝硬化结节癌变时，结节血流信号通常较弱，有时可见动脉期强化，但静脉期强化不明显。
结节内部结构特征
结节内部结构不均匀，边缘模糊
结节内部可见高密度影，提示钙化或纤维化
结节内部可见低密度影，提示坏死或出血
结节内部可见强化，提示肿瘤活性或炎症反应
结节周围组织特征
结节周围组织出现异常信号，如高信号、低信号或混杂信号
04
肝硬化结节癌变的诊断主要依赖于影像学检查，如超声、CT、MRI等。
肝硬化结节癌变通常发生在肝硬化的晚期，是肝硬化的严重并发症之一。
肝硬化结节癌变的原因
病毒性肝炎：乙型肝炎、丙型肝炎等
01
非酒精性脂肪性肝病：肥胖、糖尿病等导致的肝损伤
03
酒精性肝病：长期大量饮酒导致的肝损伤
02
自身免疫性肝病：自身免疫系统攻击肝脏导致的肝损伤
结节的生物学行为：结节的生物学行为对预后有重要影响
结节的大小和位置：结节的大小和位置对预后有重要影响
结节的形态和边缘：结节的形态和边缘对预后有重要影响
结节的进展和变化：结节的进展和变化对预后有重要影响
结节的血供和代谢：结节的血供和代谢对预后有重要影响
02
03
04
05
06
01
谢谢
1
结节周围组织出现强化或钙化等特征
3
结节周围组织出现边界不清、形态不规则或边缘模糊等特征
2
结节周围组织出现淋巴结肿大或血管增粗等特征
4
4
早期肝硬化结节癌变的影像诊断难点
结节的鉴别诊断
肝硬化结节与肝癌的鉴别：肝硬化结节通常表现为低密度，肝癌表现为高密度
肝硬化结节与肝血管瘤的鉴别：肝硬化结节通常表现为低密度，肝血管瘤表现为高密度
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6
肝硬化结节逐步形成HCC结节内血供变化
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二、肝硬化结节临床表现
a) 早期肝功能代偿良好，无症状 b) 中期出现非特异性症状，如恶性、呕吐、消化不
良、乏力、体重下降等 c) 晚期出现不同程度肝功能不全表现，如低蛋白血
症、黄疸、门脉高压等 d) 肝细胞肝癌时，AFP增高。
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影像学在肝硬化结节诊治中的作用
❖检出病变
❖定性诊断
❖重点
• 检出小HCC
• 检出DN早期癌变灶
• 鉴别HCC与RN/DN
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三、肝硬化结节CT/MRI检查技术
❖CT检查技术
• 肝动脉造影 CT（CTHA）。 • 动脉注射造影剂门脉期 CT（ CTAP）。 • 碘化油CT（IOCT）。 • CT平扫与多期的动态增强扫描 （包括单或双动脉期、门脉期和延迟期）。
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三、肝硬化结节CT/MRI检查技术
❖MRI检查技术
• T1WI/T2WI • 化学位移成像 • DWI • 三维动态增强 • 特异性对比剂 • SWI
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四、肝硬化结节的影像学表现
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1、肝硬化再生结节（RN）
❖组织分型 • 小再生结节（小于/等于3mm） • 大再生结节（大于3mm）
15
RN的CT动态增强扫描
动态增强CT门 脉期，肝脏表面 呈结节状，大RN 在增强纤维间隔 的对比下显示为 相对较低密度的
结节状影。
RN的动态增强CT
CT平扫,大RN为 等密度
CT动态增强,动脉期为高密 度，与小HCC不易区别 （箭）
CT动态增强,门 脉期为等密度
2、不典型增生结节（DN）
❖组织分型 • 低级DN(LGDN) • 高级DN(HGDN)
CT平扫，右后叶 上段见一密度略 低大结节，直径 约3cm（黑箭）
动态增强CT动脉期显示上 述结节（黑箭）中有一部 分增强较明显的小结节即 所谓结节中的结节（白
箭）
门脉期仅显示上述大结 节（黑箭）。手术与病 理证实为较大HGDN中含
一小HCC灶
4、小肝癌
✓单个病灶直径小于等于3厘米 ✓两个病灶，其直径之和小于等于3 厘米
• 低级DN（ＬＧＤＮ） • 高级DN（ＨＧＤＮ）
❖ DN癌变（结中结） ❖ 小肝细胞癌（SHCC）
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4
肝细胞癌形成过程
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肝硬化结节的血供
❖ 一般而论，RN主要为门静脉供血。 ❖ DN 也 大 多 主 要 为 门 静 脉 供 血 ， 但 DN ， 特 别 是
HGDN，可有较多的动脉（肝动脉和非配对动脉（ Unpaired Arteries）供血。 ❖ 小于3cm的HCC异常动脉供血增加更多 。
2021/2/4
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DN的CT、MRI表现
❖ 可单发或多发 ❖ 小的DN淹没于弥漫的RN中，难以检出 ❖ 影像学可检出较大的DN ❖ 直径1cm 或更大 ❖ CT平扫：多为等密度，少数为轻微高密度 ❖ T1WI：等或略高信号 ❖ T2WI：等或略低信号 ❖ 增强
• 动脉期：多数无明显强化，少数可有明显强化
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男性，67岁。乙肝+丙肝（小肝癌）
T2WI
T1WI
门脉期
平衡期 29
T2WI+FS
T1WI+FS
小肝癌
同相2位021/2/4
反30相位
动脉期
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DN
高 级
癌
T1WI
变
（
结
节
中
结
T2WI
节
及
强
化
）
T1WI+2C3
DN癌变（典型的结中结）
同相位T1WI
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反相位T1WI
T2WI+FS 24
DN癌变（结节内脂肪变性）
同相位T1WI
2021/2/4
反相位T1WI
T2WI+FS 25
含HCC亚灶HGDN
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RN的CT、MRI表现
❖CT平扫
• 等密度或表现为肝实质不均匀
❖T1WI
• 等或略高信号
❖T2WI
• 等或略低信号
❖增强
• 动脉期：常无明显强化（亦有明显强化者） • 门静脉期：等信号 • 延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结
节
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RN的CT、MRI表现
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小肝癌的CT、MRI表现
❖ MRI优于CT ❖ CT平扫等或略低密度 ❖ 常见信号模式
• T1WI低或等信号，T2WI略高信号
• T1WI略高信号，T2WI略高信号
❖ 15～20％可见脂肪变性（化学位移成像） ❖ 70～80％显示假包膜 ❖ 增强多为快进快出强化
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2021/2/4
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肝硬化结节病变
❖ 再生结节（RN）：内含位置异常的一个或多个门静脉分支的 肝细胞结节，周围为纤维间隔或桥形纤维化，也称肝硬化结 节。
❖ 不典型增生结节（DN）：1mm以上的肝硬化结节，呈低度或 高度分化不良，组织学不符合恶性标准，特点为结构紊乱、核 拥挤及异型、不同程度的小动脉及毛细血管增生。
关于肝硬化结节的 影像诊断
概要
❖肝硬化结节概述及病理 ❖肝硬化结节的临床表现 ❖肝硬化结节CT/MRI检查技术 ❖肝硬化结节的影像学表现
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一、肝硬化结节概述及病理
a) 概念：肝硬化是以广泛结缔组织增生为特征的一 类慢性疾病。
b) 病理：肝细胞大量坏死、正常肝组织代偿性增生 形成许多 结节，同时伴肝内广泛纤维化致小叶结 构紊乱，肝脏体积缩小。
• 门脉期：等信号
• 延迟期：强化纤维网格中的低密度或低信号结节
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DN的典型MRI表现
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HGDN的CT动态增强扫描
CT平扫见大量腹水 和脾脏肿大，肝脏表 面呈结节状，左内叶 动态增强CT动脉期能 显示的结节呈等密
（箭）
动态增强CT的动 脉期，HGDN显示为 边界清楚的、密度 均匀的高密度区
（箭）
门脉期HGDN为等密 度（箭），并显示众 多曲张静脉（白箭 头），这个结节不易
与小HCC区别
3、DN癌变的CT、MRI表现
病灶进行性增大 结节直径大于3厘米 T1WI信号降低 T2WI信号升高 T2WI低信号病灶内出现略高信号小结节（结节中结节） 结节内出现脂肪变性 血供由门静脉供血为主转变为肝动脉供血为主 病灶内出现动脉期强化结节（结节中结节强化） DWI上结节呈现高信号或部分呈高信号 出现假包膜