药历手册写规范 - 360文档中心

药历书写规范

日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
救时应随时记录
忌大段摘抄说明书内容忌完全依赖病程记录注重理论联系实际，学会运用指南宜体现个体化前后呼应
体现监护计划的执行和结果不良反应的预防和结果
2020/4/12
16
疾病名称等可以使用外文应当使用药品通用名称药历书写应当表述准确，语句通顺，标点正确
2020/4/12
4
教学药历格式
教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结临床带教老师评语药学带教老师评语
2020/4/12
5
教学药历格式
——教学药历首页
建立日期：年月日
建立人：________
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
2020/4/12
9
教学药历格式
——带教老师评语
对完整教学药历的评语
临床带教老师评语
对完整教学药历的评语
药学带教老师评语
2020/4/12
10
药历首页
内容完整，不应有空项鼓励学员自己写病史及用药史，掌握除查体与鉴别诊
断之外的文书的写作，重点在于用药史与药物不良反应史的完整描述
2020/4/12
11
药物治疗日志内容（第一天）
病例特点治疗原则初始治疗方案初始治疗方案的分析
药理作用简述治疗指南/专家共识药动、药效学特点

药历书写规范(参考模板)

临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）。

药历格式

出院医嘱：
1.出院带药：
2.给病人的建议：
3.随访：
药物治疗总结
药物治疗总结应包括：
1、出院时对完整治疗过程的总结性分析意见。
2、患者出院后继续治疗方案和用药指导。
3、治疗需要的随访计划和应自行检测的指标。
4、药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结。
（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划。
（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况和结果）。
（5）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检查指标。
（6）不同药物治疗方案的分析及遴选建议。
（7）患者出院带药情况。
2、一般每3天记录1次，危重病人应随时记录。
3、以下“药物治疗日志格式”仅供参考。
其它主要治疗药物：见表3。
应随时填写。续新增的临时医嘱
用药目的
药物治疗日志
1、药物治疗日志记录内容应包括：
（1）入院后首次病程内容已经在首页各栏目中体现，日志部分需记录入院时间和入院诊断。
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案分析、会诊情况）。
用药目的
分析：
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。
治疗过程中根据新出现的临床诊断、治疗方案所制定的药物治疗监护计划，在“药物治疗日志”中记录。
主要治疗药物：见表2。
应随时填写。
表2主要治疗药物（长期医嘱）
长期医嘱
起始时间
停止时间
用药天数/日
备注
主要治疗药物方案分析：
心血管内科药历
建立日期：年月日建立人：
姓名

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历书写规范

姓名
住院时间
籍贯
家庭电话手机号
年月日
身高(cm)
性别
民族联系地址
出生日期邮编
年月日
出院时间工作单位
住院号年月日
体重(kg)
体重指数 (体表面积）
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
主诉和现病史：主诉、起病情况、主要症状、病情的发展与演变、诊疗经过、一般情况、常规检查、特殊检查。
既往病史：填写本次入院以前的内容，包括预防接种及传染病史、手术外伤史及输血史、过去健康状况及疾病的系统回顾。
•2024/2/10
•21
例：缺药学查房内容
•2024/2/10
•22
谢谢！请指正！
•2024/2/10
•23
谢谢观赏！
•2024/2/10
•7
教学药历格式
——药物治疗总结
药物治疗总结
药物治疗总结应包括： 1.出院时对完整治疗过程的总结性分析意见； 2.药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结； 3.患者于本次治疗过程中出现的药物相关性事件的描述，包括药物不良反应与处置，药物/药物或药物/食物相互作用等；
•2024/2/10
药物不良反应及处置史：系指患者入院前曾发生的药物不良反应与处置手段、结果（含药物、食物及其它物品过
敏史）入院诊断及诊断依据：
出院诊断：
住院期间主要治疗药物：系指本次入院后所应用的主要治疗药物（建议以表格形式列出）
•2024/2/10
•6
教学药历格式
——药物治疗日志
药物治疗日志病例特点描述：
（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；

药历书写规范

临床药师培训教学药历书写规范(带教药师培训用)一、教学药历的书写目的药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：(1)患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯(吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等)和联系方式(电话、邮址、网址等)；(2)病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；(3)用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；(4)药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；(5)结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1:《临床药师培训指南》推荐药历格式(修改版)教学药历首页建立日期：年月日建立人：家族史：记录与疾病及药物治疗相关的内容，包括：明确家族性的疾病的危险因素、职业和工作环境有无毒物、粉尘、放射性物品接触史、生活习惯及嗜好：（烟、酒、麻醉毒品），使用量及年限；婚史、配偶健康状况、性生活状况；月经史、生育史。

伴发疾病与用药情况：系指入院时仍需治疗的伴随疾病的症状、时间及演变过程，以及用药情况, 各伴随症状之间尤其是与主要症状之间关系过敏史：含药物、食物及其它物品过敏史药物不良反应及处置史：系指本次入院治疗中发生的药物不良反应与处置手段、结果入院诊断:出院诊断:初始治疗方案分析:系指根据本次入院诊断所设计的初始治疗药物与治疗方案分析。

教学药历的书写规范

教学药历
是由临床药师记录的关于发现、分析、观察和解决病人药物相关问题的技术档案。不放入病历中，仅作为教学用。
四、工作药历和教学药历区别工作药历临床药师在临床工作中为患者开展个体化药物治疗的书面药学档案资料之一。作为药师绩效考核、提供教学或科研的资料。体现药师价值和作用。
教学药历
资料之一。
教学药历书写目的
培养临床思维能力；培养学员管理患者并提出药物服务计划的能力；培养学员在为患者进药学服务过程中，对各种临床资料进行采集、综合分析
以及整理归纳的能力；培养学员积累临床经验、锻炼书面表达能力。
三、教学药历和病历的区别
病历
医院记录病人病史、诊断和处理方法的档案。
教学药历的书写规范
一、药历的定义
• 是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的； • 是临床药师对患者药物治疗过程的全面、客观的记录、
评价和干预记录； • 包括对患者进行的与医疗有关用药指导和教育的记录。
临床药师应具备书写药历的能力
二、教学药历书写目的
药历
记载患者一次完整的转院治疗过程，注意其时效性；是在参与药物治疗过程中记录的患者药物治疗相关问题的重要药学档案
临床药师在实习期间、毕业后规范化临床药学培训阶段需要书写的重要书面药学档案资料。
教学药历写作的各种项目是相对固定的，比工作药历内容更全面和系统。教学药历书写有质量评价标准，保证药历书写规范、科学。带教老师指导和修改，对药历进行评价。
五、教学药历的内容
一般资料主诉和现病史既往病史既往用药史家族史伴发疾病与用药情况过敏史药物不良反应及处置史
入院诊断出院诊断初始治疗方案分析初始药物治疗监护计划主要治疗药物药物治疗日志药物治疗总结带教老师评语

药历书写规范

药历书写规范第一章基本要求第一条药历是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的患者药物治疗过程的记录，临床药师对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药指导和教育记录。

第二条药历书写是指临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过药学（师）查房、询问、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条药历书写应当使用中文和医药学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

药品名称应当使用药品通用名称。

第五条药历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

第六条药历应当按照规定的内容书写，并由临床药师本人签名。

实习、试用期临床药师书写的药历，应当由经过认定的临床药师审阅、修改并签名。

第二章药历书写内容及要求第七条书写药历患者的筛选：对重点药学监护患者建立药历。

第八条药历内容包括：（一）药历首页：包括建立人、建立日期，患者一般情况，包括姓名、性别、出生日期、体重、联系方式、住院号、入院及出院日期、烟酒史、既往病史、既往用药史、家族史、过敏史、入院诊断及出院诊断。

（二）病史摘要以满足药历书写为限。

（三）用药史，包括既往用药情况、药物过敏史、有关药物不良反应的发生情况。

（四）主要检查及其结果：重要的辅助检查结果及其临床意义，实验室检查数据。

（五）药物治疗经过，包括药品名称（通用名称）、规格剂量、用法用量、用药途径、给药间隔、治疗药物监测（TDM）结果、患者用药后药物不良反应（ADR）和药物不良事件（ADE）发生情况。

（六）用药分析，包括选药依据，根据药动学和药效学（PK/PD）特点制定的给药剂量、用药间隔依据，用药结果与预期效果的关系，药师应重点实施的用药教育，用药中的特殊注意事项及观察项目（如需避光、输注时限、溶媒选择等）。

（七）药物经济相关信息，包括用药费用、治疗药物监测（ADR）费用、相关治疗费用及总费用等。

药历书写规范 PPT

是开展药学服务工作的必备资料
药历书写
临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
大家好
3
药历及其基本要求
药历基本要求
客观、真实、准确、及时（同步）、完整药历书写应当使用医药学术语通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
大家好
14
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1）患者一般情况检验指标治疗方案的变更
停用。。。改/加用。。。
用药分析药师建议用药监护患者教育用表格进行归纳药物变更情况检验指标血压、血糖数据
大家好
15
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
首次药物治疗记录：患者入院48小时内完成日志通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢
药方案的执行）药师建议/干预有无不良反应及其处置有无药物相互作用及其处置患者教育。。。。。。
大家好
13
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况主要检验指标出院带药用药指导
药物正确的服用方法常见不良反应及药物/食物相互作用监测指标及监测周期自我监测内容。。。。。。
教学药历的写作
大家好
1
内容提要
药历及其基本要求药历的基本内容教学药历格式教学药历质量点评
大家好
2
药历及其基本要求
药历是临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的
对患者药物治疗过程的记录
临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录
临床药师对患者的用药指导和教育记录
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据

临床药师用药历书写规范

了解患者的用药史和过敏史，避免使用可能导致过敏的药物
。
剂量调整、给药途径和时机把握
剂量调整
根据患者的病情和个体差异，调整药物的剂量，确保治疗效果。
给药途径
选择适当的给药途径，如口服、注射、外用等，确保药物能够准确到达作用部位。
给药时机
根据药物的药代动力学特点和患者的病情，合理安排给药时间，确保药物能够发挥最佳疗效。
据，为效果评价提供依据。
收集评价数据
对收集到的数据进行统计和分析，评估用药教育的实际效果和存在的问题，为改进和优化用药教育提供参考。
分析评价结果
建立用药教育的持续改进机制，根据评价结果及时调整教育内容、方式和计划，不断提高用药教育的质量和效果。
06 用药历质量持续改进策略
书写质量评价标准制定
经济合理原则
在满足治疗需求的前提下，尽量降低患者的经济负担。
药物选择依据和策略部署
01
02
03
04
循证医学证据
优先选择有循证医学证据支持的药物，确保治疗效果的可靠
性。
药物作用机制
了解药物的作用机制，选择与患者病情相匹配的药物。
药物相互作用
注意药物之间的相互作用，避免不良反应的发生。
用药史与过敏史
探索用药教育的多元化模式，如开展用药知识讲座、建立患者用药交流群等，提高患者的参与度和教育效果。
效果评价指标体系构建
制定评价指标
结合用药教育的目标和内容，制定具有可操作性的效果评价指标，如患者用药知识掌握程度、药物不良
反应发生率等。
持续改进机制
通过问卷调查、访谈等方式收集患者对用药教育的反馈和评价数
药物过敏史询问及记录方法

药历书写规范

药历书写规范
一．药历是临床药师参与药物治疗而为患者建立的用药挡案，以合理用药为目的，通过采集临床资料，并进行综合、分析、整理、归纳而书写的完整技术档案资料，是进行药物治疗干预的重要文件，是为病人进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务的必备资料。

二．药历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

三．药历书写应当使用中文和医药学术语，其应与病历保持一致，其书写要求亦应同病历保持一致。

四．书写药历患者的筛选。

患者的选择应从典型疾病开始，继而对可能存在药物使用问题的或药物治疗难度较大的患者进行重点药学监护对象，并书写药历。

重点监护对象的选择可参考“药历书写规范”。

五．药历书写内容及书写要求
1. 患者的基本信息：记录日期要与入院日期同步，从患者入院第一时间开展药学服务。

2. 患者的病理状态：心肺功能、胃肠道状况、肝肾功能。

3. 病史：患者的主诉，主要的症状、体征。

对一些存在分级、分期的疾病(发热、高血压、哮喘等) 需要详细描述，对疾病有全面的认识，提供病情依据。

4. 用药史及用药监护有关问题：既往用药情况和不良反应。

特别是过敏史 ,不仅要问清楚患者对什么药物过敏，还要对药物的过敏反应进行描述。

5. 本次入院情况：分析评价治疗方案；确定潜在的和已存在的药物治疗问题、改进病人治疗方案建议、为药物治疗问题的避免或解决建立目标、区分药物治疗问题的主次顺序、药物治疗问题避免和解决措施、详细记录患者本次用药情况。

6. 治疗总结：评估治疗方案的有效性、疾病转归。

药历书写规范

临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）
教学药历质量缺陷评价表。

药历书写规范

教学药历质量点评
（7）入院诊断与出院诊断填写有缺陷（2）（8）过敏史、药物不良反应史记述有缺陷（5）（9）诊断要点分析有缺陷（2）首页
（10）治疗原则分析有缺陷（2）
（11）初始治疗方案记录有漏项（2）
（12）初始治疗方案监护计划缺监测指标和监测周期（5）
（13）有既往病史、既往用药史但记录有漏项（5）
2016/7/11
教学药历质量缺陷评价表（修改版）
20
教学药历质量点评
（26）缺对本次入院治疗过程总结（5）
（27）对药物治疗中主要问题缺乏评价（5）总结（28）缺对临床药师在本次治疗中的作用总结（5）（29）需随访但未制定随访计划（2）（30）缺对患者继续治疗中自行监测指标的指导（2）扣分总计每份教学药历扣分<15分为优秀；扣分16－30分为合格；扣分>31分为不合格。每份教学药历发生任何一项重度缺陷，则该教学药历为不合格。
初始治疗方案分析：
系指对初始治疗药物方案所进行的分析。
初始药物治疗监护计划：
系指根据初始治疗方案所制定的药物治疗监护计划。（1）患者入院后的第一次药物治疗记录，应当在患者入院后48小时内完成。（2）患者住院期间病情变化与用药变更的情况记录（含治疗过程中出现的新的疾病诊断、治疗方案、会诊情况）；（3）对变更后的药物治疗方案的评价分析意见与药物治疗监护计划；（4）用药监护计划的执行情况与结果（包括药师参与情况与结果）。（5）出院带药情况，出院后继续治疗方案和用药指导；（6）一般每3天书写记录1次，危重病人随时书写记录，并注明记录时间（年、月、日）危重病人要记录时刻。
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料

药历书写规范 PPT

药历书写规范
内容提要
药历及其基本要求教学药历格式教学药历质量点评
药历及其基本要求
药历
定义：临床药师在参与患者临床用药实践过程中通过查房（药学查房、医学查房）、阅读医师书写的病历等药物治疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为
对患者药物治疗过程的记录临床药师对药物治疗过程的干预、评估记录临床药师对患者的用药指导和教育记录
药物治疗日志的内容编排格式
**月**日（D1）患者一般情况检验指标药学监护指标治疗方案的变更与分析药师建议新的监护计划制订患者教育
用图或表进行归纳药物变更情况检验指标
药物治疗日志书写的注意事项
日志时间
通常3天写一次，治疗方案有重大调整或病情危重有抢救时应随时记录
症状、体征、检验指标排除药物因素治疗方案的变更及药学监护点的调整（包括会诊结果及用药方案的执行）药师建议/干预药物不良反应及相互作用监护患者教育
药物治疗日志内容（出院指导）
病人一般情况主要检验与检查结果出院带药用药指导
药物正确的服用与保存方法常见不良反应及药物/食物相互作用监测指标及监测历格式
——卫生部临床药师培训专家指导委员会推荐
教学药历首页药物治疗日志药物治疗总结带教老师评语
教学药历首页
建立日期：年月日
建立人：________
教学药历首页
药物治疗日志
大家学习辛苦了，还是要坚持
继续保持安静
药物治疗总结
带教老师评语
药物治疗日志内容（第一天）
是为患者进行个体化药物治疗的重要依据是开展药学服务工作的必备资料
分类：工作药历，教学药历
药历及其基本要求

药历书写规范72417

临床药师培训教学药历书写规范
（带教药师培训用）
一、教学药历的书写目的
药历是由临床药师在参与临床查房过程中记录的关于发现、分析和解决患者药物相关问题的药学资料，是以药物治疗为中心的技术档案，是为患者进行个体化药物治疗的重要依据，是开展药学服务工作的必备资料。

参加临床药师培训的学员应学习并掌握书写教学药历的方法，以培养其对临床资料进行采集、综合分析以及整理与归纳的能力。

二、药历的基本内容
依据中国药学会医院药学专业委员会《中国药历书写原则与推荐格式》2007 年版的要求，其基本内容应包括：
(1) 患者基本情况：包括患者姓名、性别、年龄、职业以及与疾病相关的婚姻状况、身高体重或体重指数、家族史、药物过敏史、病案号或病区病床号、“医保”和费用情况、生活习惯（吸烟、摄盐、嗜酒、爱好等）和联系方式（电话、邮址、网址等）；
(2) 病史摘要：入出院时间、既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、主要实验室检查数据、出院或转归；
(3) 用药记录：药品名称、规格、剂量、给药途径、起始和停药时间、联合用药、不良反应；
(4) 药物治疗干预措施：记录药学监护计划、用药中的问题、药学干预内容、药物浓度监测数据、药物治疗中建设性意见；
(5) 结果评价：包括药学干预和意见的被采纳情况，及提高用药的有效性、安全性、经济性和患者用药依从性的结果，分析讨论，对患者进行健康教育内容，缺短药品的信息。

附1：《临床药师培训指南》推荐药历格式（修改版）
教学药历首页
建立日期：年月日建立人：
附2：教学药历质量缺陷评价表（修改版）
学习资料
学习资料。

临床药师药历的书写

或和体征及其持续间时间
➢ 现病史：记述患☻者主患要病症后状的的全特过点程,即发生、发展
演变和诊治经过 ☻ 病因与诱因
➢ ➢
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药物名称
工作单位：
体重Kg／身高2m2
身高cm 药手术双物亲健康及用体疾重药病k疗g情程况
血型
特别兄是弟与、现姐病妹有血健密压康m切m及关H疾g系病的情疾况病
不良嗜好烟、酒、食药物用药剂量
物依赖
既往病史：
环境子因女素健康及疗疾病情效况
既往用药史：家族史：
不良反应
过敏史：
体重指数
15
药物不良反应及处置史：入院诊断：
药历的书写
主要内容
一、药历的定义二、国内外药历的模式
♠ 三、我院药历的书写
四、临床药师学员的一份药历
2
一、药历的定义
临床药师在参与患者临床用药实践过程中形成的. 是临床药师对患者药物治疗过程的记录及对药物治疗过程的干预、评估以及对患者的用药➢用药情况
施不疗良效反观应察及分析情用药方案的补充或况修改
病人的依从性
临床药师对用药情况的干预
20
药物治疗日志出院时情况
14
主诉：病人自觉症状的变化
查体：体征的☺改变用法用药教育 ☺ 用量
☺疗程 ☺ 用药目的 ☺ 注意事项
相互作用配伍禁忌不良反应监测计划
21
药物治疗总结

药历书写规程

药历书写规程
【目的】规范药历书写。

【范围】适用于所有药学部的临床药师。

【责任人】临床药师。

【内容】
1.书写药历的目的和意义
药历是药师参与临床合理用药，体现患者药学监护的全面记录和总结，是开展临床药学工作必不可少的重要文书。

2.药历的基本内容
2.1药历书写要使用规范的专业术语，字迹清晰，信息完整、准确。

2.2患者一般信息无遗漏。

2.3患者病史：包括主诉、现病史、既往病史、药物过敏史和禁忌、不良反应史、个人史、婚育史（女性需记录月经史）、家族史、入院查体情况和近期检查结果。

2.4患者用药史：包括患者近期用药史（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）和既往用药及依从性分析。

2.5患者入院诊疗方案：包括患者特点、入院诊断、治疗计划、初始治疗方案（药品的通用名称、剂型、剂量、给药次数、给药途径）、初始治疗方案的分析和评价、药学监护方案等。

2.6药学监护日志：普通患者每3天书写1次，重症患者及特殊监护者应逐日书写。

内容包括患者日常情况、查体问诊、检验结果回报、诊断分析、治疗方案调整、药学监护记录及后续方案、药师干预记录（对医师、患者双向）、患者不良反应监测及处理、用药教育和指导等。