左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件

㊃建议和指南㊃左心耳干预预防心房颤动患者血栓栓塞事件：目前的认识和建议Ｌｅｆｔａｔｒｉａｌａｐｐｅｎｄａｇｅｉｎｔｅｒｖｅｎｔｉｏｎｓｆｏｒｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈａｔｒｉａｌｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ：ｃｕｒｒｅｎｔｋｎｏｗｌｅｄｇｅａｎｄｒｅｃｏｍｍｅｎｄａｔｉｏｎ中华医学会心电生理和起搏分会㊀中华医学会心血管病学分会㊀中国医师协会心律学专业委员会一㊁前言心房颤动（房颤）为常见的快速性心律失常之一，其严重并发症为血栓栓塞事件，轻者影响生存质量，重者可致残㊁致死㊂因此，在该病的防治策略中，预防栓塞事件的发生系重要的防治策略㊂在预防血栓栓塞事件中，规范的抗凝治疗已获满意疗效，然因需长期抗凝，患者依从性较差㊂据估计，我国房颤患者规范抗凝治疗者不足１０％㊂因此，探索新的预防血栓栓塞事件的策略便显得尤为必要㊂近年来，采用左心耳干预预防血栓栓塞事件的临床研究已有诸多报道，国内许多中心也陆续将外科干预左心耳及经皮左心耳封堵术应用于临床㊂循证医学研究结果已初步证实，有效干预左心耳预防血栓栓塞的效果不亚于华法林的抗凝效果［１］，为推进这一策略在我国实施提供了有力依据㊂为规范左心耳干预预防血栓栓塞事件的临床应用，我国本领域的专家在借鉴国内外相关研究的基础上，结合我国具体情况，制定了左心耳干预预防房颤患者血栓栓塞事件的认识和建议，以供开展此项工作时参考应用㊂二㊁左心耳结构和功能左心耳是胚胎时期原始左心房的残余附属结构，形成于胚胎发育的第４周［２］㊂左心耳位于左上肺静脉与左心室游离壁之间，基底部靠近冠状动脉回旋支主干，后上方与左上肺静脉毗邻㊂左心耳多呈长管钩状结构，形态变异较大，长度通常为１６ ５１ｍｍ，开口直径为１０ ４０ｍｍ［３］㊂通过计算机断层扫描（ＣＴ）㊁磁共振成像（ＭＲＩ）和经皮选择性左心耳造影可以显示左心耳形态㊂研究发现左心耳形态各异，Ｗａｎｇ等［４］根据心脏ＣＴ检查结果将６２２例患者左心耳开口形态分为５种类型：椭圆形（ｏｖａｌ，占６８．９％）㊁足样（ｆｏｏｔ⁃ｌｉｋｅ，占１０ ０％）㊁三角形（ｔｒｉａｎｇｕｌａｒ，占７．７％）㊁水滴样（ｗａｔｅｒｄｒｏｐ⁃ｌｉｋｅ，占７．７％）和圆形（ｒｏｕｎｄ，占５．７％）㊂尸检发现，８０％患者左心耳呈多叶状，其中５４％为双叶状［３］㊂与发育成熟的左心房不同，左心耳内有丰富的梳状肌及肌小梁，表面不光滑，易使血流产生漩涡和流速减慢，其解剖特点在一定程度上决定了左心耳为左心房血栓形成的好发部位㊂ＤｉＢｉａｓｅ等［５］应用ＣＴ或ＭＲＩ对９３２㊀㊀ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００７⁃６６３８．２０１４．０６．００１通信作者：黄从新，Ｅｍａｉｌ：ｈｕａｎｇｃｏｎｇｘｉｎ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ；霍勇，Ｅｍａｉｌ：ｈｕｏｙｏｎｇ＠２６３．ｎｅｔ．ｃｎ；张澍，Ｅｍａｉｌ：ｚｓｆｕｗａｉ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ例药物治疗无效㊁拟行导管消融治疗的房颤患者左心耳进行形态学研究，根据影像学结果（测量长度㊁角度及分叶数等结构特点）将左心耳分成４类：鸡翼形（ｃｈｉｃｋｅｎｗｉｎｇ）㊁仙人掌形（ｃａｃｔｕｓ）㊁风向袋形（ｗｉｎｄｓｏｃｋ）和菜花形（ｃａｕｌｉｆｌｏｗｅｒ），其中鸡翼形最多，占４８％㊂导管消融术前脑卒中／短暂性脑缺血发作（ＴＩＡ）发生率在鸡翼形左心耳患者中仅为４％，而在仙人掌形㊁风向袋形和菜花形患者中分别为１２％㊁１０％和１８％㊂在ＣＨＡＤＳ２评分０ １分的患者中，非鸡翼形左心耳患者脑卒中风险显著高于鸡翼形左心耳患者（４．６％对０ ７％）㊂在校正了ＣＨＡＤＳ２评分㊁性别㊁房颤类型等多变量的回归模型中，７９％鸡翼形左心耳患者不太可能有脑卒中／ＴＩＡ病史㊂Ｋｉｍｕｒａ等［６］对低ＣＨＡＤＳ２评分的非瓣膜性房颤患者进行了左心耳解剖学特征与脑卒中危险分层相关性的分析，发现左心房内径大小㊁左心耳血流速度㊁左心室功能及血清脑钠肽水平等均不能预测脑卒中风险，而菜花形左心耳则是脑卒中的独立预测因子㊂因此，左心耳的形态与血栓栓塞的发生有密切关系㊂左心耳具有收缩及舒张功能，其收缩功能参与左心室的充盈，舒张功能与左心房的容积－压力调节有关㊂窦性心律时，左心耳因具有正常收缩能力而很少形成血栓，经食管超声心动图（ＴＥＥ）检查呈现特征性血流频谱：向上的排空波由左心耳主动收缩产生，其后的充盈波则由左心耳弹性回缩或当房室间压差消失时肺静脉充盈左心房及左心耳所致［３］㊂病理状态下左心房压增高时，左心房及左心耳均通过增大内径及加强主动收缩力来缓解左心房压，保证左心室足够的血液充盈㊂随着左心房的不断增大，左心耳入口明显增宽，呈球形或半球形改变，左心耳的充盈和排空速度也逐渐降低㊂房颤时心耳壁的内向运动难以引起足够的左心耳排空，导致血液在左心耳淤积，进而形成血栓的病理基础，ＴＥＥ检查可发现左心耳血流呈不规则的锯齿样改变，血流速度明显降低［３，７］㊂研究表明，房颤患者左心耳内血栓形成取决于左心耳收缩功能，形成血栓者其左心耳收缩功能显著低于未形成血栓者［８⁃９］㊂三㊁左心耳与心房颤动血栓形成左心耳是房颤患者血栓的主要形成部位，５７％的瓣膜性房颤血栓和９０％的非瓣膜性房颤血栓均来自左心耳［１０］㊂研究表明，房颤患者左心房结构重构㊁血管内皮结构和功能损伤㊁凝血机制激活等诸多因素与左心房内血栓有关［２，１１］㊂（一）左心耳功能与房颤血栓窦性心律下左心耳具有正常收缩功能而不易形成血栓，房颤时左心耳内血流速度显著降低㊂尤其在左心房内压力增高的情况下，左心房及心耳需通过增大内径㊁增强主动收缩来缓解心房内压力，保证左心室有足够的血液充盈㊂随着左心房增大，左心耳的充盈和排空速度将进一步降低㊂除此之外，房颤时左心耳口明显增宽，心耳呈球形或半球形改变，心耳壁的不规则内向运动难以产生足够的左心耳排空，加之左心耳内肌小梁凹凸不平，易使血流产生漩涡，导致血液在左心耳淤积，易化血栓形成［２］㊂Ｚａｔｅｙｓｈｃｈｉｋｏｖ等［１２］研究发现，左心耳充盈和排空速度低于２０ｃｍ／ｓ是持续性房颤患者发生左心耳内血栓的独立危险因素㊂医源性左心耳功能受损同样易导致左心房内血栓形成㊂左心房收缩功能主要由心耳完成㊂当左心耳隔离后，左心房收缩功能严重受损，即使在窦性心律下左心房内也易形成血栓㊂（二）左心耳内血栓形成的临床危险因素Ｓｃｈｅｒｒ等［１３］研究发现ＣＨＡＤＳ２评分ȡ２分和左心房内径增加是房颤患者左心耳内血栓形成的高危因素，而与房颤类型及检查时是否为窦性心律无关㊂随后的一项研究也证实ＣＨＡＤＳ２评分与左心耳内血栓密切相关，心功能不良㊁脑卒中／ＴＩＡ病史㊁糖尿病为左心耳血栓的主要预测因素㊂尚有研究发现持续性房颤其持续时间及心耳内自发显影也是心耳内血栓形成的高危因素［１４］㊂Ｚａｔｅｙｓｈｃｈｉｋｏｖ等［１２］研究则发现年龄＞７５岁是持续性房颤患者左心耳内血栓形成的危险因素㊂高龄房颤患者易出现左心耳内血栓可能也是其成为房颤脑卒中高危因素的重要原因［１５］㊂新近，Ｂｏｙｄ等［１６］研究发现左心室质量指数也与房颤患者左心耳内血栓形成关系密切㊂左心室质量指数增加可导致左心室舒张功能减低，继而出现左心房扩大和血流动力学改变，易化血栓的形成㊂Ｔａｎｇ等［１７］则连续入选了４３３例拟行导管消融的非瓣膜性房颤患者，经ＴＥＥ筛检出６％的患者左心房／心耳内存在血栓，而体质指数ȡ２７．０ｋｇ／ｍ２是血栓形成的独立危险因素㊂肥胖患者左心耳血栓形成可能与其激素水平及脂肪细胞分泌的细胞因子㊁生长因子水平变化等有关㊂（三）左心耳结构与房颤血栓除了临床因素之外，左心耳的形态结构可能与局部血栓形成有关㊂Ｂｅｉｎａｒｔ等［１８］利用ＭＲＩ测定房颤患者的左心耳容积㊁长度㊁开口面积及分叶数目，分析各参数与患者缺血性脑卒中／ＴＩＡ病史的相关性㊂结果显示，除年龄㊁服用阿司匹林外，左心耳的开口面积是脑卒中的独立预测因素㊂ＤｉＢｉａｓｅ等［５］依据术前ＣＴ／ＭＲＩ影像将９３２例（１４％的患者ＣＨＡＤＳ２积分ȡ２）接受导管消融的房颤患者左心耳形态分为４种：仙人掌形（３０％）㊁鸡翼形（４８％）㊁风向袋形（１９％）㊁菜花形（３％）；８％的患者存在缺血性脑卒中／ＴＩＡ病史；在校正ＣＨＡＤＳ２评分㊁性别和房颤类型后显示，鸡翼形左心耳患者脑卒中风险最低，而仙人掌形的脑卒中风险是其４．０８倍（Ｐ＝０．０４６），风向袋形是其４．５倍（Ｐ＝０．０３８），菜花形是其８倍（Ｐ＝０．０５６）㊂Ｋｉｍｕｒａ等［６］入选８０例接受房颤导管消融的患者进行增强ＣＴ扫描，对比分析了３０例既往有脑卒中病史和５０例年龄匹配患者的左心耳解剖结构特征㊂经校正ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳｃ评分的ｌｏ⁃ｇｉｓｔｉｃ回归分析显示，菜花形左心耳是脑卒中的独立预测因素（ＯＲ：３．３５５；９５％ＣＩ：１．２４３ ９．０５５；Ｐ＝０．０１７）㊂然而，不同左心耳形态导致脑卒中风险差异的确切机制尚不明确㊂总之，房颤时左心耳收缩功能不良㊁合并的诸多临床因素及左心耳的特殊形态结构共同易化了左心耳内血栓的形成㊂四㊁心房颤动左心耳干预的适应证和禁忌证（一）外科干预左心耳外科干预左心耳预防房颤血栓栓塞主要包括切除左心耳或缝合左心耳㊂Ｋａｎｄｅｒｉｅｎ等［１９］入选１３７例房颤患者作为研究对象，其中５２例患者（３８％）外科切除左心耳，８５例（６２％）外科缝线缝合或吻合器缝合左心耳㊂术后所有患者均行ＴＥＥ检查评价左心耳血流和血栓㊂以左心耳残存或有持续血流通过左心耳为不成功，结果显示８２例患者（６０％）不成功㊂研究还提示左心耳切除成功率最高（７３％），缝线缝合次之（２３％），吻合器缝合均不成功㊂Ａｄａｍｓ等［２０］对１２例外科开胸手术的持续性房颤患者同时行左心耳缝合结扎，术中经ＴＥＥ显示完全封堵左心耳，随访３个月，进行增强ＣＴ扫描，７５％患者左心耳有造影剂进出，提示左心耳不完全封堵㊂Ｂａｒｔｕｓ等［２１］对１１例患者经心包途径结扎左心耳，１例因超声心动图显示不清晰放弃，１例因漏斗胸左心耳结扎后需胸腔镜手术取出圈套器，无其他并发症㊂６例患者随访２个月，其中有２例发生不完全封堵㊂上述研究说明外科干预左心耳后，随访应重点观察有无左心耳不完全封堵，因其易形成后期血栓㊂外科左心耳外结扎方式容易形成不完全性封堵，心脏内缝合技术封闭左心耳成功率高于结扎技术，其中荷包缝合后再线性缝合成功率最高㊂Ａｉｌａｗａｄｉ等［２２］从美国７个中心选取７１例患者应用新型缝合器（ＡｔｒｉＣｌｉｐ）夹闭左心耳，其中１例因左心耳太小被剔除，６７例（９５．７％）夹闭成功，无器械相关不良事件和围术期死亡事件发生㊂随访３个月，６１例患者接受ＣＴ和ＴＥＥ检查，６０例（９８．４％）左心耳完全封堵㊂但关于左心耳夹闭口部如何定位及如何理想封堵左心耳仍需更多临床研究提供确切依据㊂１．外科干预左心耳的适应证：接受择期开胸手术的房颤患者，建议术中同时进行左心耳外科干预以预防血栓栓塞事件㊂外科缝合或结扎左心耳，术后可能存在左心耳不完全封堵，存在血栓栓塞风险，故推荐外科切除左心耳作为首选方案㊂具体建议如下：①接受二尖瓣外科治疗及消融的房颤患者，建议同时行左心耳切除；②接受主动脉瓣外科治疗及消融的持续性房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除；③接受冠状动脉旁路移植手术及消融的持续性房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除；④接受先天性心脏病外科治疗及消融的房颤患者，在不增加外科手术风险的情况下（延长手术时间或增加出血风险），建议同时行左心耳切除；⑤对于无心肺疾病的年轻的房颤患者行外科微创消融术，建议同时行左心耳处理㊂２．外科干预左心耳的禁忌证：左心耳局部组织脆弱易出血或预期患者寿命少于１年㊂（二）经皮左心耳封堵外科手术切除左心耳或手术缝合左心耳入口仍具一定创伤性㊂近年来研发的经皮左心耳封堵器亦可有效地预防血栓栓塞㊂目前左心耳封堵器主要有３种：ＰＬＡＡＴＯ㊁ＷＡＴＣＨＭＡＮ㊁ＡＭＰＬＡＴＺＥＲＣａｒｄｉａｃＰｌｕｇ（ＡＣＰ）㊂ＰＬＡＡＴＯ和ＷＡＴＣＨＭＡＮ封堵器基本结构相似㊂自膨胀镍钛记忆合金笼状结构支架的外面包被可扩张的高分子聚合物膜，镍钛合金支架的杆上有锚钩（类似鱼钩上的倒刺），可以协助装置固定在心耳中以免脱落㊂高分子聚合物膜可以封闭左心耳心房入口，隔绝左心耳和左心房体部，防止血流相通㊂ＡＣＰ是１款双碟样左心耳封堵装置，其结构类似Ａｍｐｌａｔｚｅｒ房间隔封堵装置，由１个置于左心耳的碟形叶片和１个碟形帽构成，其间由凹陷的腰部连接，远端的碟形片置于左心耳防止移位，近端的碟形帽封住左心耳口部㊂封堵器植入后，左心房内皮细胞会在高分子聚合物膜表面爬行生长，一段时间后形成新的内皮㊂封堵器通过特殊设计的房间隔穿刺鞘和释放导管释放㊂经皮左心耳封堵是近年来发展起来的一种创伤较小㊁操作简单㊁耗时较少的治疗方法，应用该技术预防房颤血栓栓塞事件的研究也已证实，成功经皮左心耳封堵术后预防血栓栓塞效应不亚于华法林抗凝效果㊂１．经皮封堵左心耳适应证：ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳＣ评分ȡ２分的房颤患者，同时具有下列情况之一：①不适合长期口服抗凝药者；②服用华法林，国际标准化比值（ＩＮＲ）达标的基础上仍发生脑卒中或血栓栓塞事件者；③ＨＡＳ⁃ＢＬＥＤ评分ȡ３分者㊂术前应行相关影像学检查以明确心耳结构，应除外其结构不宜植入封堵器者㊂考虑到左心耳封堵器植入初期学习曲线及风险，建议应在心外科条件较好的医院开展此项技术㊂２．经皮封堵左心耳禁忌证：①左心房内径＞６５ｍｍ㊁经ＴＥＥ发现心内血栓和／或左心耳浓密自发显影㊁严重二尖瓣病变或心包积液＞３ｍｍ者；②预计生存期＜１年的患者；低脑卒中风险（ＣＨＡ２ＤＳ２⁃ＶＡＳＣ评分０或１分）或低出血风险（ＨＡＳ⁃ＢＬＥＤ评分＜３分）者；③需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；④存在卵圆孔未闭合并房间隔瘤和右向左分流，升主动脉和／或主动脉弓处存在复杂可移动和／或破裂和／或厚度＞４ｍｍ的动脉粥样硬化斑块者［２３⁃２５］；⑤有胸膜粘连（包括曾经做过心脏手术，心外膜炎及胸部放疗）者，不建议应用ＬＡＲＩＡＴ封堵左心耳；⑥需要接受择期心外科手术者；⑦目前虽无直接证据证实心功能低下为经皮左心耳封堵的不利因素，但对于左心室射血分数（ＬＶＥＦ）＜０．３５或心功能Ⅳ级（ＮＹＨＡ分级）且暂未纠正者，不建议左心耳封堵㊂五㊁左心耳干预的方法（一）经皮左心耳封堵经皮左心耳封堵最早于２００１年８月应用于临床［２６］，欧美多家中心使用ＰＬＡＡＴＯ封堵器对华法林抗凝禁忌的脑卒中高危房颤患者行左心耳封堵㊂此后，又有ＷＡＴＣＨＭＥＮ㊁ＡＣＰ㊁ＬＡＲＩＡＴ等封堵器应用于临床㊂ＰＬＡＡＴＯ研究５年随访结果显示，入选患者脑卒中／ＴＩＡ发生率为３．８％／年，低于ＣＨＡＤＳ２评分预测的发生率６．６％／年，提示植入ＰＬＡＡＴＯ封堵器可减少房颤患者脑卒中风险［２４］㊂比较口服华法林抗凝与ＷＡＴＣＨＭＥＮ封堵器预防脑卒中的ＰＲＯＴＥＣＴＡＦ研究随访２．３年显示，左心耳 局部 干预预防脑卒中的疗效不劣于华法林［２７］㊂此外，初期临床试验表明，房颤患者使用ＡＣＰ封堵器和ＬＡＲＩＡＴ封堵器安全㊁可行［２８⁃２９］㊂虽然现有临床证据支持房颤患者行左心耳封堵预防脑卒中，但考虑到尚缺少前瞻性㊁大规模㊁多中心㊁随机对照的长期随访临床研究证据，且尚无左心耳封堵与新型抗凝药物对比的临床研究，２０１２年房颤指南中指出，左心耳封堵预防血栓栓塞事件仅推荐用于有血栓栓塞高危因素而又不能长期接受抗凝治疗的非瓣膜性房颤患者［３０］㊂植入左心耳封堵器可在局部麻醉状态下进行，如患者不能耐受，则应行全身麻醉㊂穿刺左股动脉植入５Ｆ鞘，将猪尾导管头端置于升主动脉，连接压力监测㊂必要时可经ＴＥＥ指导房间隔穿刺和植入手术㊂植入过程一般由右股静脉入路，经房间隔穿刺进入左心房，给予静脉肝素抗凝并维持活化凝血时间（ＡＣＴ）＞２５０ｓ㊂穿刺成功后加硬钢丝通过房间隔穿刺鞘将头端置于左心耳内，之后撤出房间隔穿刺鞘，将左心耳封堵专用输送鞘通过钢丝送入左心房，头端位于左心耳内，通常在右前斜（ＲＡＯ）２０ʎ＋头位（ＣＲＡ）２０ʎ对左心耳进行造影，以充分展示左心耳口部最大直径㊂根据造影结果并结合经ＴＥＥ测量评估左心耳口部直径㊂必要时可补充其他体位对左心耳特殊解剖结构包括心耳颈部的形状㊁心耳的长度㊁是否存在分叶㊁以及左心耳与肺静脉之间的位置关系进行评估㊂根据左心耳口部直径测量结果以及左心耳结构特点，选择尺寸合适的封堵装置，通常封堵器直径比左心耳口部最大直径大２０％ ４０％，以确保封堵器释放后有足够支撑力固定㊂通过输送鞘将封堵器送至左心耳口部，经左心耳造影和ＴＥＥ检查确认封堵器位于最佳释放位置后方释放封堵器㊂通过重复左心耳造影和经ＴＥＥ检查是否存在进出左心耳的血流以明确封堵效果，并确认封堵器未堵塞毗邻的左上肺静脉开口㊂而后在Ｘ线透视下进行手动牵拉并在ＴＥＥ监视下确认封堵器植入是否稳定㊂如效果满意，则释放封堵器，回撤鞘管，结束手术；如封堵效果不佳，则应回收封堵器重新放置或更换不同直径封堵器，直至达到最佳封堵效果㊂（二）外科干预左心耳Ｍａｄｄｅｎ［３１］于１９４９年开展了世界首例左心耳切除术，但早期接受此类手术的病例均有较高的并发症发生率，因此，左心耳切除术并未得到广泛开展［３２］㊂随着ＣＯＸⅢ术式的应用，其临床效果已被公认，成为治疗永久性房颤的有效方法，而ＣＯＸⅢ术式通常包括左心耳切除或封闭，因此左心耳切除或封闭再次成为研究的热点㊂许多外科中心在施行手术的过程中常规切除或结扎左心耳，以减少脑卒中的发生风险［３３⁃３５］㊂２００６年美国心脏病学会（ＡＣＣ）指南建议，在二尖瓣换瓣手术中均应切除左心耳［３６］㊂２０１２年房颤指南更新摘要中指出，左心耳封堵术（包括外科左心耳切除术）可作为不能坚持长期服用任何类型口服抗凝药物㊁同时具有脑卒中高危风险的房颤患者的治疗措施（Ⅱｂ，Ｃ）［３０］㊂２０１４美国心脏协会（ＡＨＡ）／ＡＣＣ／美国心律学会（ＨＲＳ）指南建议，进行心脏手术的房颤患者可考虑左心耳手术切除（Ⅱｂ，Ｃ）［３７］㊂外科左心耳干预的方法经历了３代技术的发展㊂第１代技术是左心耳切除，即切除心耳后再缝合或吻合器切除；第２代技术是左心耳外结扎或者内缝合［３８］，可通过丝线结扎或器械夹闭的方法；近来出现第３代技术，应用新的左心耳夹闭器械［３９⁃４０］㊂１．直接操作的方法：①左心耳切除法：切除大部分左心耳，连续缝合切口；②左心耳缝扎法：用缝线直接缝合结扎左心耳，缺点是缝扎左心耳常封闭不完全，可残留血流交通，仍存在血栓形成的风险［４１⁃４２］；③荷包缝合法：沿左心耳基底部荷包缝合１周，最后加１层连续缝合［４３］；④左心耳分段结扎法：用２根编织线从心脏外面在左心耳根部结扎，或者每隔５ｍｍ依次打结结扎左心耳［４４］㊂２．特殊器械的方法：Ａｔｒｉｃｕｒｅ夹闭器（美国ＷｅｓｔＣｈｅｓｔｅｒ公司）：目前已获美国食品药品监督管理局（ＦＤＡ）批准应用㊂研究表明此装置安全㊁有效，能持久地阻断左心耳到左心房的血流，以降低脑卒中风险［２２，４５］㊂一项动物实验选用７只狒狒，应用Ａｔｒｉｃｕｒｅ夹闭器夹闭左心耳，１８０ｄ后行ＭＲＩ检查提示左心耳均完全夹闭［４０］㊂另一项动物实验，选用８只杂种犬应用心房封堵装置（ａｔｒｉａｌｅｘｃｌｕｓｉｏｎｄｅｖｉｃｅ，ＡＥＤ，美国Ａｔｒｉ⁃Ｃｕｒｅ公司）装置夹闭左心耳，这种装置包括２个不锈钢片，１个可弯曲，１个不易弯曲，外面套以涤纶编织的纤维织物㊂７㊁３０㊁９０ｄ后经ＴＥＥ㊁左心房造影和大体标本病理评价夹闭效果，均为完全闭合［３５］㊂美国一项多中心临床研究，选取７１例ＣＨＡＤＳ２评分＞２分的患者，应用此装置评价左心耳夹闭的安全性和有效性㊂术后３０ｄ经ＴＥＥ评价其安全性，术后３个月经ＴＥＥ或计算机断层扫描血管造影评价其有效性㊂结果显示，１例由于心耳太小未行手术，余７０例中６７例（９５ ７％）成功夹闭，未出现装置相关的并发症，无围术期死亡㊂随访中，１例死亡，６１例经ＣＴ证实，６０例（９８．４％）完全闭合［２２］㊂另一项临床研究纳入１０例冠心病合并阵发性房颤的患者，在不停跳下行冠状动脉旁路移植术的同时用此装置行左心耳夹闭，平均夹闭时间（４ʃ１）ｍｉｎ，未出现夹闭相关并发症，术中在右心室㊁左心耳㊁左心房测量电信号，结果表明左心耳夹闭可使左心耳完全电隔离［４６］㊂ＥｎｄｏＧＩＡⅡ吻合器（美国ＵｎｉｔｅｄＳｔａｔｅｓＳｕｒｇｉｃａｌ公司）：克利夫兰心脏中心２００５年报道，应用此装置行左心耳切除术２２２例，没有切割线处出血的病例，１０％因线下组织撕裂行缝合修补㊂操作前需ＴＥＥ检查有无左心耳血栓，如有血栓，则做标准的切与缝；无血栓则应用此装置㊂注意夹闭左心耳基底部时应离回旋支３ ５ｍｍ，以避免损伤该血管［４７］㊂ＴｉｇｅｒＰａｗ系统（美国ＬＡＡｘ公司）：一项多中心的前瞻性研究应用ＴｉｇｅｒＰａｗ装置对６０例患者行左心耳夹闭，１例因传送装置不能闭合，后经缝合闭合；１例出现小撕裂口行人工缝合；余均成功完成㊂平均操作时间２７ｓ，５４例随访９０ｄ，ＴＥＥ显示无残漏；其中５例残腔超过６ｍｍ［４８］㊂３．经胸腔镜行左心耳干预：经胸腔镜封闭左心耳预防房颤栓塞的技术已用于临床［４９⁃５０］，但是否具有优越性尚待深化研究［５１⁃５２］㊂４．外科左心耳干预可能存在的问题：左心耳组织较脆，切除后围术期易发生出血；左心耳闭合的失败率与术者经验直接相关，其成功标准是夹闭左心耳的远端无血流，残余部分＜１ｃｍ㊂据报道，左心耳外结扎后６０％仍有缝隙或２７％的左心耳残袋内留有小桩，桩的高度可达１ｃｍ，容易形成栓塞［１９］㊂六㊁经皮左心耳封堵的器械近十余年，随着经皮左心耳封堵技术的日渐成熟，左心耳封堵装置的研发也进展迅速，先后有４种左心耳封堵装置应用于临床㊂（一）ＰＬＡＡＴＯ封堵器ＰＬＡＡＴＯ（ＰｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓＬｅｆｔＡｔｒｉａｌＡｐｐｅｎｄａｇｅＴｒａｎｓｃａｔｈｅ⁃ｔｅｒＯｃｃｌｕｓｉｏｎ，美国ＥＶ３公司）是第１个成功植入人体的经皮左心耳封堵器，２００１年首次应用于临床［２６］㊂ＰＬＡＡＴＯ是由１个植入器械和１根可控导管构成㊂植入器械是１个直径１５ ３２ｍｍ的自膨胀镍钛合金网，网架表面覆盖了聚四氟乙烯薄膜，网架的辐条上有数个小勾穿出薄膜，可以将网架锚定在左心耳的内表面（图１）［２６］㊂植入器械通过可控导管固定在左心耳的口部㊂可以通过植入器械的中央管向左心耳注射造影剂，如果网架位置合适，释放植入器械，撤回导管和房间隔穿刺鞘（图２）［２６］㊂有多项研究表明ＰＬＡＡＴＯ封堵器可以有效预防脑卒中㊂在１项多中心研究中，１１１例持续或阵发性㊁非瓣膜性房颤的患者（有抗凝禁忌和１个以上的脑卒中高危因素）植入ＰＬＡＡＴＯ，１０８例植入成功（９７．３％）㊂术后１例需心外科干预，最后死于神经系统疾病，３例出现心脏压塞㊂随访９．８个月，２例出现脑卒中［５３］㊂在另１项随访５年的多中心㊁前瞻性研究中，６４例患者植入ＰＬＡＡＴＯ，脑卒中／ＴＩＡ的年发生率是３．８％，低于按照ＣＨＡＤＳ２评分预期的６．６％的年发生率［２４］㊂尽管临床研究表明植入ＰＬＡＡＴＯ是安全有效的，但由于临床应用中心脏压塞㊁器械脱位㊁血管并发症较多，２００６年ＰＬＡＡＴＯ封堵器退出医疗市场㊂。