第六章 常见中医病证——脱疽
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2. 动脉硬化性闭塞症多发于老年人 ，常伴有高脂血症、高血压和动脉硬化病史，病变常累及大、中动脉。
3. 糖尿病足多伴有糖尿病病史 ，尿糖、血糖增高，病变可累及大动脉和微小动脉。
4. 初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。
【诊断要点】
1. 血栓闭塞性脉管炎以20～40岁男性多见 ，好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
参考答案：
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以患趾麻木疼痛，间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱为主症，诊断为脱疽。患趾喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细，辨证为寒湿阻络证。其病因病机为：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。
病机概要：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养。
治法：清热解毒，养阴活血。
代表方剂：顾步汤加减。
常用药物：黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花等。
5.气阴两虚证
主症：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力。
常用药物：麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角胶、甘草等。
2.血脉瘀阻证
主症：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指） 皮色暗红或紫暗 ，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩， 趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑 ，苔薄白， 脉弦涩。
病机概要：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。
治法：清热利湿，活血化瘀。
代表方剂：四妙勇安汤加减。
常用药物：银花、玄参、当归、甘草、连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。
4.热毒伤阴证
主症： 皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤 ，舌红，苔黄，脉弦细数。
1.寒湿阻络证
主症：患趾（指） 喜暖怕冷 ，麻木，酸胀疼痛， 多走则疼痛加剧，稍歇痛减， 皮肤苍白，触之发凉 ，趺阳脉搏动减弱 ，舌淡，苔白腻，脉沉细。
病机概要：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。
治法：温阳散寒，活血通络。
代表方剂：阳和汤加减。
患者长期从事于水产冷库工作，半年前开始出现双侧下肢发凉、怕冷，尤其是脚趾麻木，酸胀疼痛。最近半月出现 间歇性跛行，患趾皮肤苍白。查体可见双侧足背及脚趾触之发凉，趺阳脉搏动减弱 ，舌淡，苔白腻，脉沉细。
答题要求
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与雷诺综合征相鉴别。
（2）坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
（3）截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行股部截肢术。
病例：
管某，女，45岁。2011年1月22日初诊。
中医治法： 温阳散寒，活血通络。
方 剂： 阳和汤加减。
药物组成、剂量及煎服法：
麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂 （后下）、鹿角胶、甘草
3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。
中医病症鉴别： 脱疽初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。雷诺综合征多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红；最后恢复正常的三色变化（雷诺现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。 诊 断： 中医疾病诊断： 脱疽。 中医证候诊断： 寒湿阻络证。
5.肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，并可以了解病情的严重程度。 6.根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）： 患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛， 间歇性跛行 ，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧， 足背动脉，胫后动脉搏动减弱 ，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
病机概要：病程日久，气阴两伤。
治法：益气养阴。
代表方剂：黄芪鳖甲汤加减。
常用药物：人参、肉桂、桔梗、生于地黄、半夏、紫菀、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等。
（二）外治法
（三）其他疗法
1.手术疗法
（1）坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。
2.雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）
多于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手； 每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红；最后恢复正常的三色变化（雷诺现象） ，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
【辨证论治】
（一）内治法
本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。
治法：活血化瘀，通络止痛。
代表方剂：桃红四物汤加减。
常用药物：桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍等。
3.湿热毒盛证
主症：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀， 皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂 ，肉色不鲜，身热口干， 便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数 。
病机概要：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。
二期（营养障碍期）： 患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重，并出现 静息痛 ，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或湖红或紫红， 患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失 。 三期（坏死期或坏疽期）： 二期表现进一步加重， 足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽。 坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
7.根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：
一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。
【类证鉴别】
1.三种脱疽的临床鉴别 见下表。
三种脱疸的临床鉴别
3. 糖尿病足多伴有糖尿病病史 ，尿糖、血糖增高，病变可累及大动脉和微小动脉。
4. 初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。
脱疽是指发于四肢末端，严重时趾（指）节坏疽脱落的一种慢性周围血管疾病，又称脱骨疽。西医学的血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症和糖尿病足可参照本病治疗。
【诊断要点】
1. 血栓闭塞性脉管炎以20～40岁男性多见 ，好发于四肢末端，常先一侧下肢发病，继而累及对侧，少数患者可累及上肢。患者多有受冷、潮湿、嗜烟、外伤等病史。
参考答案：
中医辨病辨证依据（含病因病机分析）： 以患趾麻木疼痛，间歇性跛行，趺阳脉搏动减弱为主症，诊断为脱疽。患趾喜暖怕冷，麻木，酸胀疼痛，间歇性跛行，皮肤苍白，触之发凉，趺阳脉搏动减弱，舌淡，苔白腻，脉沉细，辨证为寒湿阻络证。其病因病机为：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。
病机概要：寒从热化，毒热蕴结，伤阴耗血，肌肤失养。
治法：清热解毒，养阴活血。
代表方剂：顾步汤加减。
常用药物：黄芪、石斛、当归、牛膝、紫花地丁、人参、甘草、银花、蒲公英、菊花等。
5.气阴两虚证
主症：病程日久，坏死组织脱落后疮面久不愈合，肉芽暗红或淡而不鲜，倦怠乏力，口渴不欲饮，面色无华，形体消瘦，五心烦热，舌淡尖红，少苔，脉细无力。
常用药物：麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂、鹿角胶、甘草等。
2.血脉瘀阻证
主症：患趾（指）酸胀疼痛加重，夜难入寐，步履艰难，患趾（指） 皮色暗红或紫暗 ，下垂更甚，皮肤发凉干燥，肌肉萎缩， 趺阳脉搏动消失，舌暗红或有瘀斑 ，苔薄白， 脉弦涩。
病机概要：邪阻脉中，经络阻塞，气血凝滞，气血不达四末，失于濡养。
治法：清热利湿，活血化瘀。
代表方剂：四妙勇安汤加减。
常用药物：银花、玄参、当归、甘草、连翘、黄柏、丹参、川芎、赤芍、牛膝等。
4.热毒伤阴证
主症： 皮肤干燥，毫毛脱落，趾（指）甲增厚变形，肌肉萎缩，趾（指）呈干性坏疽，口干欲饮，便秘溲赤 ，舌红，苔黄，脉弦细数。
1.寒湿阻络证
主症：患趾（指） 喜暖怕冷 ，麻木，酸胀疼痛， 多走则疼痛加剧，稍歇痛减， 皮肤苍白，触之发凉 ，趺阳脉搏动减弱 ，舌淡，苔白腻，脉沉细。
病机概要：寒湿之邪阻于脉络，则气血凝滞，经络阻塞，不通则痛。四肢气血不充，失于濡养。
治法：温阳散寒，活血通络。
代表方剂：阳和汤加减。
患者长期从事于水产冷库工作，半年前开始出现双侧下肢发凉、怕冷，尤其是脚趾麻木，酸胀疼痛。最近半月出现 间歇性跛行，患趾皮肤苍白。查体可见双侧足背及脚趾触之发凉，趺阳脉搏动减弱 ，舌淡，苔白腻，脉沉细。
答题要求
1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。
2.中医病证鉴别（助理医师不测试此项内容）：请与雷诺综合征相鉴别。
（2）坏死组织切除缝合术：坏死组织与正常组织分界清楚，且近端炎症控制后，血运改善，可取分界近端切口，行趾（指）切除缝合术或半足切除缝合术。
（3）截肢术：当坏死延及足背及踝部，可行小腿截肢术，坏疽发展至踝以上者，可行股部截肢术。
病例：
管某，女，45岁。2011年1月22日初诊。
中医治法： 温阳散寒，活血通络。
方 剂： 阳和汤加减。
药物组成、剂量及煎服法：
麻黄、炮姜、熟地、白芥子、肉桂 （后下）、鹿角胶、甘草
3剂，水煎服。每日1剂，早晚分服。
中医病症鉴别： 脱疽初起患肢末端发凉、怕冷、苍白、麻木，可伴间歇性跛行，继则疼痛剧烈，日久患趾（指）坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。雷诺综合征多见于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手；每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红；最后恢复正常的三色变化（雷诺现象），患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。 诊 断： 中医疾病诊断： 脱疽。 中医证候诊断： 寒湿阻络证。
5.肢体超声多普勒、血流图、甲皱微循环、动脉造影及血脂、血糖等检查，可以明确诊断，并可以了解病情的严重程度。 6.根据疾病的发展过程，临床一般可分为三期。
一期（局部缺血期）： 患肢末端发凉、怕冷、麻木、酸痛， 间歇性跛行 ，每行走500～1000m后觉患肢小腿或足底有坠胀疼痛感而出现跛行，休息片刻后症状缓解或消失，再行走同样或较短距离时，患肢坠胀疼痛出现。随着病情的加重，行走的距离越来越短。患足可出现轻度肌肉萎缩，皮肤干燥，皮色变灰，皮温稍低于健侧， 足背动脉，胫后动脉搏动减弱 ，部分患者小腿可出现游走性红硬条索（游走性血栓性浅静脉炎）。
病机概要：病程日久，气阴两伤。
治法：益气养阴。
代表方剂：黄芪鳖甲汤加减。
常用药物：人参、肉桂、桔梗、生于地黄、半夏、紫菀、知母、赤芍、黄芪、炙甘草、桑白皮、天门冬、鳖甲、秦艽、白茯苓、地骨皮、柴胡等。
（二）外治法
（三）其他疗法
1.手术疗法
（1）坏死组织清除术：待坏死组织与健康组织分界清楚，近端炎症控制后，可行坏死组织清除术，骨断面宜略短于软组织断面。
2.雷诺综合征（肢端动脉痉挛症）
多于青年女性；上肢较下肢多见，好发于双手； 每因寒冷和精神刺激后双手出现发凉苍白，继而紫绀、潮红；最后恢复正常的三色变化（雷诺现象） ，患肢动脉搏动正常，一般不出现肢体坏疽。
【辨证论治】
（一）内治法
本病轻证可单用中药或西药治疗，重证应中西医结合治疗。中医以辨证论治为主，但活血化瘀法贯穿始终，常配合静脉滴注活血化瘀药物，以建立侧支循环，改善肢体血运。
治法：活血化瘀，通络止痛。
代表方剂：桃红四物汤加减。
常用药物：桃仁、红花、当归、熟地、川芎、白芍等。
3.湿热毒盛证
主症：患肢剧痛，日轻夜重，局部肿胀， 皮肤紫暗，浸淫蔓延，溃破腐烂 ，肉色不鲜，身热口干， 便秘溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数 。
病机概要：寒邪久蕴，则郁而化热，湿热浸淫，则患趾（指）红肿溃脓。
二期（营养障碍期）： 患肢发凉、怕冷、麻木、坠胀、疼痛，间歇性跛行加重，并出现 静息痛 ，夜间痛甚，难以入寐，患者常抱膝而坐。患足肌肉明显萎缩，皮肤干燥，汗毛脱落，趾甲增厚且生长缓慢，皮肤苍白或湖红或紫红， 患侧足背动脉、胫后动脉搏动消失 。 三期（坏死期或坏疽期）： 二期表现进一步加重， 足趾紫红肿胀、溃烂坏死，或足趾发黑、干瘪，呈干性坏疽。 坏疽可先为一趾或数趾，逐渐向上发展，合并感染时，则红肿明显，患足剧烈疼痛，全身发热。经积极治疗，患足红肿可消退，坏疽局限，溃疡可愈合。若坏疽发展至足背以上，则红肿疼痛难以控制。病程日久，患者可出现疲乏无力、不欲饮食、口干、形体消瘦，甚则壮热神昏。
7.根据肢体坏死的范围，将坏疽分为三级：
一级坏疽局限于足趾或手指部位，二级坏疽局限于足跖部位，三级坏疽发展至足背、足跟、踝关节及其上方。
本病发展缓慢，病程较长，常在寒冷季节加重，治愈后又可复发。
【类证鉴别】
1.三种脱疽的临床鉴别 见下表。
三种脱疸的临床鉴别