医疗安全 病历书写共25页
医疗质量管理病历书写规范
一、病历书写基本要求
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，体现患者病情变化及诊疗经过。
2.医务人员应当具备良好的医学素养和病历书写能力，确保病历质量。
3.病历书写应当使用蓝色或黑色墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造、隐匿或销毁。
4.病历应当按照规定格式和内容进行书写，分为住院病历和门诊病历。
3.通过持续医学教育，医务人员可以掌握最新的病历书写规范和医疗技术，提高医疗服务质量。
二十八、病历书写与患者关系管理
1.医院应通过规范的病历书写，增强患者对医疗服务的信任和满意度。
2.医务人员应在病历中记录与患者的沟通和关系建立过程，提高患者参与度和合作度。
3.医院应利用病历信息，开展患者关系管理，提升医疗服务的人文关怀和患者体验。
二十一、病历书写与医院品牌建设
1.病历书写质量直接关系到医院形象和品牌，医院应高度重视病历质量管理。
2.医院应通过提高病历书写质量，展示医疗服务水平和专业形象，提升医院品牌知名度。
3.医院应将病历书写规范作为品牌建设的重要内容，加强内部培训和外部宣传。
二十二、病历书写与医疗创新研究
1.医院应鼓励医务人员在病历书写中发现问题，开展医疗创新研究。
2.病历书写应注重信息的精简和实用，减少不必要的医疗检查和重复工作。
3.医院应利用病历大数据，开展医疗资源的合理配置和优化，提升医疗服务效能。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度
病历是医疗工作中非常重要的文件，它记录了病人的疾病过程、诊断和治疗方案等关键信息。准确、规范的病历书写是医疗安全和病人权益的保障。为了确保病历的质量和管理，建立健全的病历书写规范及管理制度势在必行。
一、病历书写规范
1. 要求清晰可读：医生在书写病历时，应该使用工整、清晰的书写方式。字迹潦草、模糊不清的病历会给医生之间的交流和病情判断造成困扰。
2. 使用规定格式：病历书写应按照统一的格式进行，常用的格式包括现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗和预后等。医生应该根据具体情况填写相关信息，确保病历内容的完整性。
3. 详细描述病情：医生在书写病历时，应该尽量详细地描述病情，包括症状的程度、起始时间、诱因等。这些详细信息对于诊断和治疗具有重要意义。
4. 严格按照时间顺序：医生在书写病历时，要按照时间顺序书写，清楚标注每个检查或治疗的时间。这有助于医生和其他医护人员了解病情的发展过程。
5. 使用标准化词汇：医生在书写病历时，应该使用标准化词汇。通俗易懂的描述方式可以提高病历的可读性和理解性，避免因专业术语造成的理解错误。
二、病历管理制度
1. 病历使用权限：医院应该建立病历使用权限制度，明确哪些医务人员可以查看和修改病历。不同权限的人员应该被授予不同的权限等级，以确保病历的安全性和保密性。
2. 病历书写审核：医院应该建立病历书写审核制度，由专门负责病历审核的人员对病历的书写进行审核。通过审核，可以提高病历的准确性和规范性。
3. 病历存储管理：医院应该建立病历存储管理制度，明确病历的存储期限和存储方式。病历应该妥善保管，防止丢失或损坏，并及时进行备份。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度
一、引言
病历是医疗机构记录患者就诊过程和医疗服务的重要文件，对于保障患者安全、提高医疗质量和保障医疗机构合法权益具有重要作用。为了规范病历书写，保证病历的准确性和完整性，制定本文档。
二、病历书写基本规范
1. 病历封面
病历封面应包括患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住址、联系方式等。同
时应注明医疗机构名称、科室、医生姓名、就诊日期等。
2. 病历格式
病历应采用统一的格式，包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格
检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。每个部分应明确标注，并按照时间顺序排列。
3. 病历书写语言
病历应使用简明扼要的语言，避免使用模糊、含糊不清或难以理解的词语。医
生应使用标准的医学术语，避免使用口语化的表达方式。
4. 病历书写时间
每次就诊均应准确记录就诊时间，包括患者到达时间和医生开始诊断的时间。
在病历中应明确标注每个时间节点。
5. 病历书写签名
每份病历应由医生亲笔签名，并注明签名时间。签名应清晰可辨，避免模糊不清。
6. 病历修改
如有病历修改，应在修改部分注明修改时间、修改内容和修改原因，并由医生
亲笔签名确认。
7. 病历附页
如有必要，可以在病历中添加附页，用于详细记录特殊检查结果、手术记录等
内容。附页应与主病历进行关联，并在病历中注明附页的数量。
三、病历管理制度
1. 病历保密
医疗机构应建立健全的病历保密制度，保护患者隐私。未经患者同意，任何人
不得查阅、复制或泄露患者病历。
2. 病历存档
医疗机构应建立完善的病历存档管理制度，确保病历的安全保存和易于查找。
病历书写规范
病历书写规范
病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对医疗质量和医
疗纠纷处理具有重要意义。为保障病历的准确性和完整性，以下是病
历书写的规范要求，以提高医疗服务质量和患者安全。
一、病历的基本要素
1. 患者基本信息：包括患者姓名、年龄、性别、婚姻状况、职业等。
2. 主诉：患者自述的主要症状或来就医的目的。
3. 现病史：详细记录患者的病情发生、发展、变化以及就诊前的治
疗情况。
4. 既往史：包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、过敏史等。
5. 个人史：描述患者个人生活习惯、社会环境以及与疾病发生相关
的个人因素。
6. 家族史：记载患者一级亲属或其他重要亲属的疾病史。
7. 体格检查：标准化的体格检查，包括一般状况、生命体征、系统
检查等。
8. 实验室检查：对患者进行的各类辅助检查，包括血液检查、影像
学检查等。
9. 诊断：基于临床表现和检查结果，明确患者的确诊或临床诊断。
10. 治疗方案：包括对患者的药物治疗、手术治疗、康复建议等。
11. 随访计划：针对患者的疾病和治疗情况，规划随访的时间和方式。
12. 其他评估：如疼痛评分、生活质量评估等。
二、病历书写注意事项
1. 病历书写应清晰、规范，以防止产生歧义和误解。医生书写应使
用工整的字迹，不得使用符号代替文字。
2. 语言描述要准确、简洁。应使用通俗易懂的语言，避免使用太多
的专业术语。
3. 时间要标明。对于患者的症状发生、就医时间和检查日期等，都
应注明具体的时间。
4. 必要时应注明病情的变化、治疗效果以及医生与患者交流的重要
内容。
5. 各项检查结果要统一标注单位，并遵从标准规范。避免使用缩写
病历书写基本规范演示文稿
病程记录
内容： 新诊断的确定或原有诊断的修改；重要医嘱的
更改；抗菌素延时使用的原因和依据。 有创诊疗操作或手术的经过情况，治疗的效果
及其反应。 会诊结果及采纳会诊医师意见及处理措施执行
情况。 向病人或家属及有关人员介绍病情谈话的内容，
并要求患者或家属签名。
第24页，共42页。
保证医疗质量 保证医疗安全 培养人才 体现出不同医师的岗位职责 医师本人也可以通过查房逐步学习、实践、积
累临床知识和经验。
第38页，共42页。
病例讨论
疑难病例讨论——对确诊困难或疗效不确切病例讨论的 记录
术前讨论记录——因患者病情较重或手术难度较大以及
探查术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式 和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。
源自文库
抢救记录
病人住院期间突发意外或危重情况，医护人员 对其实施的抢救过程。要及时详细，有连续性， 按时间顺序书写，层次清楚，随时记录病人的 病情变化，采取的有效措施及其效果；会诊科 室的意见及执行情况；向家属交待病情变化的 详细内容并要家属签字。体现其抢救的及时性、 连续性，不许夸大或淡化抢救过程。
第30页，共42页。
死亡病例讨论记录——在患者死亡一周内，由科主任 或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师 主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
病历书写基本规范-83页文档资料
• 第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊
医师在患者就诊时及时完成。
• 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情
需要留院观察期间的记录，重点记录观察 期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。抢救危重患者时，应当 书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写 内容及要求按照住院病历抢救记录书写内 容及要求执行。
• 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）
诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病 历记录、化验单（检验报告）、医学影像 检查资料等。
• 第十二条 门（急）诊病历首页内容应当
包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、 婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物 过敏史等项目。
• 年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。
• 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专
业工作实际情况认定后书写病历。
• 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书
写日期和时间，采用24小时制记录。
• 第十条 对需取得患者书面同意方可进行的
医疗活动，应当由患者本人签署知情同意 书。患者不具备完全民事行为能力时，应 当由其法定代理人签字；患者因病无法签 字时，应当由其授权的人员签字；为抢救 患者，在法定代理人或被授权人无法及时 签字的情况下，可由医疗机构负责人或者 授权的负责人签字。
住院病历书写范文
住院病历书写范文
病历书写范文如下：
病历号： 123456789
患者姓名：张三
性别：男
年龄：45岁
住院号：H1234567
主诉：患者因胸闷、气促2天入院。
现病史：患者2天前开始出现胸闷感和气促，伴有咳嗽和咳痰，痰为白色带黏稠。无发热、咳血、胸痛等症状。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。有吸烟史20余年，日吸10支左右。
家族史：患者父亲有高血压病史。
体格检查：
一般情况：患者有呼吸困难，面色稍显苍白。
神经系统：神志清楚，无病理反射。
心血管系统：心率82次/分，有间歇性心动过速，心律齐，心音弱。
呼吸系统：双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音。
胸部CT结果：双肺见多发斑片状影，考虑为肺炎。
辅助检查：
血常规：白细胞计数12.0×109/L，中性粒细胞比例75%。
心电图：窦性心律，T波低平。
胸部X线：肺部有结节状阴影。
氧饱和度：92%。
初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期，合并肺炎。
治疗计划：
1. 给予氧气吸入，维持氧饱和度在95%以上。
2. 纳入抗生素治疗，如青霉素类药物。
3. 引导患者戒烟，并进行相关疏导。
4. 加强支持治疗，维持水电解质平衡。
随访计划：
1. 定期监测患者呼吸、心率、血氧饱和度等生命体征。
2. 根据患者病情进行血常规、胸部CT等辅助检查。
3. 根据患者康复情况，适时调整治疗方案。
签名：医师姓名
日期：2022年1月1日
医疗行业病历记录模板
医疗行业病历记录模板
患者姓名： [请输入患者姓名] 性别： [请输入性别] 年龄： [请输入年龄]
入院日期： [请输入入院日期] 主治医生： [请输入主治医生]
【就诊目的】
（请在下方简要描述患者的主要症状和就医目的）
【既往病史】
（请在下方详细描述患者的既往病史，包括有无慢性疾病、手术经历、过敏史等）
【体格检查】
（请在下方记录患者的体格检查结果，包括但不限于体温、血压、呼吸频率、脉搏等）
【辅助检查】
（请在下方记录患者的辅助检查结果，包括但不限于实验室检查、影像学检查、生物学检查等）
【诊断结果】
（请在下方简要描述医生对患者的初步诊断结果，如已确诊，请详细列出诊断名称）
【治疗方案】
（请在下方详细描述医生对患者的治疗方案，包括但不限于药物治疗、手术治疗、康复计划等）
【住院记录】
（请在下方详细记录患者的住院过程，包括但不限于每日主诉、体温监测、药物使用、配合护理等）
【出院记录】
（请在下方详细记录患者的出院过程，包括但不限于康复情况、出院医嘱、复诊计划等）
【随访记录】
（请在下方记录患者的随访情况，包括但不限于随访日期、主要症状变化、治疗效果评估等）
【总结与建议】
（请在下方总结患者的状况和治疗效果，提出必要的建议和注意事项）
本病历记录仅供医疗参考，敬请谨慎使用。
医院病历书写规范
医院病历书写规范
病历是医生记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安全至关重要。为了确保病历的准确性和规范性，医院应该制定病历书写规范，以保证医疗记录的完整性和可读性。本文将详细介绍医院病历书写规范的要求和注意事项。
一、病历的基本信息
病历的基本信息包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。这些信息应该在病历的首页清晰地标注，并且在每一页的页眉或页脚处重复记录。同时，还应该标注医生姓名、职称、签名和日期，以确保病历的真实性和可追溯性。二、主诉和现病史
在病历中，医生应该详细记录患者的主诉和现病史。主诉是患者自己描述的症状和不适，应该准确记录患者的言语，并尽量使用患者的原话。现病史是指患者当前的病情和病史，包括病程、病因、诊断和治疗情况等。医生应该详细描述患者的病情变化和治疗效果，以便后续医生对患者的病情有清晰的了解。
三、既往史和家族史
除了主诉和现病史，病历中还应该包括患者的既往史和家族史。既往史是指患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等，医生应该详细记录患者的既往病史，并注明相关的诊断和治疗情况。家族史是指患者家族中与当前疾病相关的病史，医生应该询问患者家族病史，特别是一些遗传性疾病的家族史，以便更好地评估患者的风险。
四、体格检查和辅助检查
病历中应该包括医生对患者进行的体格检查和辅助检查的结果。体格检查包括患者的一般情况、生命体征、皮肤黏膜、头颈、胸部、腹部、四肢等方面的检查。医生应该详细描述患者的体格检查结果，包括异常体征和相关的诊断推断。辅助检
查包括实验室检查、影像学检查等，医生应该记录检查项目、结果和诊断意见，以便后续医生参考和评估。
病历书写规范及管理制度
病历书写规范及管理制度
随着医疗技术的发展和医疗服务的不断完善，病历作为医生和患者
之间的重要沟通工具，扮演着不可或缺的角色。一份规范、准确、完
整的病历对医疗服务的质量和安全至关重要。本文将介绍病历书写的
规范要求，并探讨病历管理制度的重要性。
一、病历书写的规范要求
1. 患者信息的记录
在病历的开头，应该标明患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。此外，还应该记录患者的医保情况、病历号等重要信息，以便于医疗机构内部的管理和跟踪。
2. 主诉和病史的准确描述
主诉是患者对疾病症状和问题的自述，医生应该详细记录患者主诉
的内容，并且在后续诊断和治疗中进行参考。此外，医生还应该详细
记录患者的病史，包括既往病史、过敏史和家族病史等，这些信息对
患者的诊断和治疗决策有重要的指导意义。
3. 体格检查的详细记录
医生在对患者进行体格检查时，应该将相关的指标和观察结果详细
记录下来。例如，测量患者的体温、血压、心率等生理指标，观察患
者的外貌、皮肤、黏膜、器官等情况。这些记录对于指导医生进行诊
断和制定治疗方案非常重要。
4. 诊断和治疗的明确描述
在病历中，医生应该准确描述针对患者的诊断结果和治疗方案。诊
断的描述应该包括疾病的名称、类型、严重程度等；治疗方案的描述
应该包括药物的剂量、用法、疗程等。这些信息对于医疗团队之间的
沟通和患者的知情权保障非常重要。
5. 医嘱和处方的明确记录
医生在给患者开具医嘱和处方时，应该明确记录药物的名称、剂量、频率和用法等。同时，还应该注明医疗团队的签名和日期，以确保医
嘱的准确性和可追溯性。
病历书写基本规范
主要内容
一、病历书写不医疗安全 二、病历书写基本觃范的重要修改乊处 三、《病历书写基本觃范》特点 四、我院病历书写中存在的部分问题
一、病历书写不医疗安全
典型案例1
患者： 经过：亍20**年11月16日因颅咽管癌手术后死亡。患方对 手术及术后的观察丌及时提出异议后上诉到法院．经法院先
四、病历书写存wk.baidu.com的问题
一、门诊病历书写丌觃范
部分人认为门诊病历 不在检查之列，因此 书写不规范更加严重 门诊病历文字难以识 别，形同天书 对病人造成很大困扰 也容易造成医患误解 ，形成事实或者潜在 的医疗风险
案例
某人以治疗溃疡病为名， 要求他的高中同学，现医 生在门诊病历上书写庆大 霉素使用1月，最后状告 此医生开庆大霉素导致其 肾功能衰竭，事实是患者 早已有肾衰，本意是找替 罪羊！
存在问题：
1、未全面履行告知义务； 2、术前检查丌全面，诊断丌明确；
3、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未告知病人；
4、患者出院后，出示的诊断证明书仍为骨囊肿。
结论：某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查等诊疗护理过程
中存在过错，延误了患者的治疗时间．病情加重，病程延长，不患者的 巨细胞瘤的复发及损害的后果存在临界的因果关系。
（二）书写内容的修改增加
2019版病历书写规范
第四节病历书写原则及基本要求
病历书写基本要求 1.病历书写应按照规定的格式和内容在规定
的时间内由符合资质的医务人员书写完成。 2.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，
需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水 的圆珠笔。取消医嘱用红色墨水笔标注 “取消”字样并签名。
病历书写基本要求
3.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以 使用外文。
病历书写基本要求
9.病历中各种记录单眉栏填写齐全（姓名、床 位、住院号等），标注页码，排序正确。 每一内容从起始页标注页码，如入院记录 第1、2……页，病程记录第1、2……页等。
10.各种辅助检查报告单要按规定填写完整， 不得空项。在收到患者的化验单（检验报 告）、医学影像检查资料等检查结果后24小 时内归入病历。
时处理，并记录在留观病历上 观察期发现患者需要住院，应联系好相关科室，注明
患者去向 患者结束留观离开医院时，应在门（急）诊病历上写
清楚院外治疗措施和注意事项 按归档病历管理并保管
住院病历书写要求与格式
住院病历（俗称大病历）教学用，教学医院
住院病历的内容要求
实习医师或试用期住院医师书写，教学用，不作为住院病历内容 内容：一般项目，主诉，现病史，既往史，个人史，婚育史和月 经史，家族史，体格检查，实验室和器械检查，病历摘要，诊 断，医师签名等 体格检查项，外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放 射科、烧伤科，神经科和精神科等专科需书写专科情况 诊断应尽可能包括病因诊断，病理诊断，解及功能诊断，疾病分型分
医疗安全 病历书写
• 根据《病历书写基本规范》第七条规定： “病历书写过程中出现错字时，应当用
双线划在错字上，保留原记录清楚、可 辨，并注明修改时间，修改人签名。不 得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。”
这些病历书写缺陷！为所有医 生敲响警钟！
• 根据以上规定，病历书写出现错别字是 法律允许的，对于规范的修改也有明确 的规定，何人修改、何时修改、修改前 后的内容必须清晰可见等。如果没有按 规定修改，采取刮、粘、涂等方法致使 修改前的内容无法辨认，则医疗机构无 法摆脱篡改病历的嫌疑。
• 医疗机构来讲，病历遗失的风险不仅仅 是医疗纠纷案件的处理于医方不利，如 果因遗失病历导致患者隐私泄露，医疗 机构也应承担相应的法律责任。另外， 根据《合同法》的诚实信用原则原则， 病历保管义务属于医疗服务合同的后合 同义务，医疗机构未尽义务导致病历遗 失也属于违约，应当承担违约责任。
这些病历书写缺陷！为所有医 生敲响警钟！
这些病历书写缺陷！为所有医 生敲响警钟！
• 患者家属对医疗机构的术后管理提出异
议，认为医方对术后发生脑梗死存在诊 断和治疗延误，导致患者最终死亡。该 案经人民调解，医患双方达成调解协议。
这些病历书写缺陷！为所有医 生敲响警钟！
• 医疗机构在对外处理完成医疗争议之后，在内 部的案件讨论与分析中发现确实存在病历缺陷。 在医患双方争议最大的是否存在诊断处理延迟 的问题上，患方主张的术后第三天发生病情变 化和医方主张的术后第九天发生病情变化，之 间存在六天的时间差，这六天中患者是否发生 了病情变化、发生了何种病情变化、医方有无 相应处置是界定医方是否有责的关键，而该案 病历中自患者术后第三天至第八天均无日常病 程记录，第九天补记了五天的病程记录。
病历书写基本规范及管理制度
病历书写基本规范及管理制度
一、引言
病历是医疗机构对患者进行诊断和治疗的重要依据，是医生与患者之间信息交
流的纽带。为了确保病历的准确性、完整性和可读性，提高医疗质量和安全性，制定病历书写基本规范及管理制度是必要的。
二、病历书写基本规范
1. 病历封面
病历封面应包括患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号、入院日期等。同时，还应标明医疗机构的名称、科室、医生姓名和职称等。
2. 病历首页
病历首页应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等内容。主诉应简明
扼要地描述患者的主要症状和就诊目的；现病史应详细记录患者当前的病情和病程；既往史应包括患者的过往疾病、手术、药物过敏等信息；个人史应包括患者的吸烟、饮酒、饮食习惯等；家族史应记录患者的家族中是否有遗传性疾病。
3. 病程记录
病程记录是对患者在医院期间的诊断、治疗和护理过程进行详细记录的部份。
病程记录应包括入院情况、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。其中，体格检查应按照系统进行记录，包括心肺、消化、神经等系统的检查结果；辅助检查应详细记录各项检查的结果和意义；诊断应准确明确，治疗计划应具体详细。
4. 医嘱和护理记录
医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指示，应书写清晰明了，包括药物使用、
剂量、用法、频次等。护理记录是护士对患者进行护理过程的详细记录，应包括患
者的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的监测结果，以及各项护理措施的执行情况。
5. 出院记录
出院记录是对患者在医院期间的诊断、治疗和护理过程进行总结和归纳的部份。出院记录应包括住院期间的病情变化、治疗效果、出院医嘱等内容。其中，病情变化应详细描述患者的病情发展和治疗效果，出院医嘱应包括患者的用药、饮食、活动等指导。
病历书写与医疗安全
评析：
• 1、主诉是“大便后出血疼痛五年加重三 天”，也就是说这五年来“大便后出血疼 痛”是天天如此， • 2、主诉是大便后出血，现病史是大便时 出血； • 3、主诉是大便后疼痛，疼痛的部位？ • 4、主诉中见“疼痛”二字，现病史中却 只字不提疼痛，更无有关疼痛的任何描述。 • 5、五年来从未做过检查与治疗吗？
法定监护人
• 第一顺序人： 18周岁以下－－父母、兄弟姐妹、祖 父母、外祖父母; 18周岁以上－－夫妻、子女、父母、 兄弟姐妹、祖父母、外祖父母； • 第二顺序人：其他亲属、朋友
• 职业：涉及可能的接触史问题，如果缺少 职业的记载，很可能就会使医生忽视患者 的接触史，最终影响对病情的判断; • 住址和工作单位：涉及在危急情况下如何 告知患者亲属的问题，－－非患者亲属陪 护人员增多，没有住址、工作单位的记载， 遇有紧急情况，无法及时告知患者亲属。 抢救过程也需要紧急通知家属以免发生不 必要的纠纷。
• 同时还规定，上级医务人员有审查修改下级 医务人员书写病历的责任，修改时应当注明 修改日期、修改人员，并保持原记录清楚可 辩。书写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖 或去除原来的字迹。 • 这些规定都起源于证据学的要求，如果病历 书写人员、审阅人员、修改方式等不符合规 定，将会被视为违法的病历，不能发挥证据 的证明力。
评析：
• 1、主诉：下腹坠痛一周，发热二天。现 病史中“下腹坠痛一周”变成二天；“发 热二天”变成“今日出现畏寒发热”，自 测体温升高是多少℃？ • 2、现病史中“下腹坠痛”，疼痛的性质、 持续的时间、是否累及腰胝部、有无坠胀 感、劳累、性生活后及月经前后是否加 剧 、有否月经异常或月经不规则等均应 详细描述。
2019版病历书写规范
2019版病历书写规范
2019版病历书写规范：提升医疗质量，保障患者安全
近年来，病历书写规范成为医疗界关注的一个重要议题。准确、规
范的病历书写不仅是医生的职业素养体现，更是保障患者安全、提升
医疗质量的重要手段。为此，2019版病历书写规范应运而生，旨在引
导和约束医生规范病历书写，本文将从几个方面详细探讨这一规范的
重要性及其具体内容。
首先，病历是医生与患者之间交流的重要媒介，也是医疗活动中不
可或缺的记录工具。一份完整准确的病历能够为医生提供患者的病情、治疗过程等信息，帮助医生制定治疗方案、评估疗效并进行后续复诊。而一份不规范的病历则可能造成信息不对称、治疗失误等问题，甚至
危及患者生命安全。因此，病历书写规范对于医疗行为的规范化、医
疗质量的提升具有十分重要的意义。
其次，在介绍2019版病历书写规范之前，我们必须清楚问题的症
结所在。当前，医疗体系中存在着许多病历书写不规范的现象，比如
缺少必要的病情描述、治疗方案模糊、签名和日期不明确等。这种不
规范的病历在许多情况下给医生和患者带来诸多麻烦，同时也增加了
医疗事故发生的风险。因此，2019版病历书写规范的推出具有积极作用，可以引导医生规范病历书写，避免潜在的问题。
而针对这一问题，2019版病历书写规范提出了一系列具体要求。一
方面，规范要求医生在每一份病历中包括患者基本信息、病情描述、
体格检查结果、医生诊断、治疗方案等内容。这些要求旨在使医生在
病历书写中不遗漏任何重要信息，并能够提供足够的依据给下一位医生。另一方面，规范强调医生签名、日期等信息的明确和可追溯性。这种要求可以帮助医生更好地标示自己的责任区域，也为医疗纠纷的解决提供依据。
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11、越是没有本领的就越加自命不凡。——邓拓 12、越是无能的人，越喜欢挑剔别人的错儿。——爱尔兰 13、知人者智，自知者明。胜人者有力，自胜者强。——老子 14、意志坚强的人能把世界放在手中像泥块一样任意揉捏。——歌德 15、最具挑战性的挑战莫过于提升自我。——迈克尔·F·斯特利
医疗安全 病历书写
1、合法而稳定的权力在使用得当时很 少遇到 抵抗。 ——塞 ·约翰 逊 2、权力会使人渐渐失去温厚善良的美 德。— —伯克
3、最大限度地行使权力总是令人反感 ；权力 不易确 定之处 始终存 在着危 险。— —塞·约翰逊 4、权力会奴化一切。——塔西佗
5、虽然权力是一头固执的熊，可是金 子可以 拉着它 的鼻子 走。— —莎士 比