胸腔积抽液 同意书
胸腔穿同意书
贵州省扎佐林场医院
内科住院病历记录
姓名性别年龄岁科别内科族别床号住院号
胸膜腔穿刺置管引流手术同意书
患者（男/女）性，岁，于年月日入我院内科床，目前初步为：。
目前有明显的心、肺压迫，影响呼吸、循环功能，（根据诊疗的需要，经研究，拟作“胸膜腔穿刺手术”，其目的为抽胸水对胸水进行检查，进一步明确胸水性质）医师有必要向患者亲属或法人代表、单位领导等介绍有关手术的必要性，存在的风险，以及术中可能的意外情况，术后可能的并发症等。
胸膜腔穿刺手术，均有可能发生以下情况：
1、手术本身有一定的危险性，包括生命危险及麻醉意外等。
2、各方面的因素，穿刺可能不成功。
3、术中出现胸膜反应，晕厥、生命征不稳等。
4、周围神经、组织的损伤。
5、穿刺出血、肺损伤等引起血、气胸，严重时危及生命。
6、肺复张引起肺水肿，心肺功能恶化。
7、周围组织（马尾部、神经根等）或脏器的损伤。
8、本身胸膜腔的感染加重或并发感染。
9、在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它一些意想不到的问
题。
对这些情况，患者亲属或法人代表、单位领导等术前应详细的了解，并有
充分的思想准备，表示理解，才能同意接受手术，并履行签字。
该手术同意书经签字后具有法律效用。
同意手术者：手印：贵州省扎佐林场医院
与患者关系：医师：
年月日。
医院各科通用知情同意书
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患需要进行腰椎穿刺及鞘内注射术。
因病情需明确有无中枢神经系统白血病，治疗及化疗或移植后原发病监测的需要，需进行腰椎穿刺，并可能进行鞘内注射化疗药物治疗。此操作为有创伤性的操作。
手术潜在风险和对策
医生告知我腰穿/鞘内注射可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
a)化学药物刺激引起脑脊髓膜炎及白质脑病；
b)中枢神经系统感染；
c)颅内压力升高，引起头疼、呕吐、抽搐、癫痫发作、蛛网膜下腔出血，严重时可引起脑疝、昏迷，可引起脑功能性障碍、昏迷、甚至呼吸心跳停止，乃至死亡；
d)术后低颅压综合征；
e)鞘内注射药物可引起急性蛛网膜炎，表现为头痛、颈背痛、恶心呕吐、发热、头晕等颅内压增高症状；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
2
XX医院腹腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书
(完整word版)经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书经皮肺部穿胸腔引流术知情同意书引言经皮肺部穿胸腔引流术是一种介入性医学手术，用于治疗胸腔内积液或气胸等疾病。
在进行此项手术前，为了确保患者完全了解手术的目的、风险和可能的后果，医生应与患者进行详细的沟通和解释。
本知情同意书旨在说明手术的相关信息，并确保患者理解和同意进行该手术。
手术目的经皮肺部穿胸腔引流术旨在通过在患者胸腔内插入引流管，将积液或气胸排出，缓解相应症状，改善患者的呼吸功能。
手术步骤1. 患者将进行局部麻醉或全身麻醉，取决于具体情况和医生建议。
2. 医生将在胸腔经皮穿刺入口处消毒，然后用针刺破胸膜。
3. 引流管将通过穿刺口插入胸腔，以排出积液或气体。
4. 当医生确认已排除积液或气胸后，引流管将被固定于胸壁上。
5. 手术结束后，会进行适当的处理和包扎伤口。
手术风险尽管经皮肺部穿胸腔引流术是一种相对安全的手术，但仍然存在一定的风险和并发症，包括但不限于以下内容：- 出血：由于手术操作可能会导致血管损伤，可能会引起内出血。
- 感染：在手术过程中，可能会导致伤口感染，需要进行适当的抗生素治疗。
- 气胸：手术操作可能会导致气胸再次发作。
- 非预期伤害：手术操作过程中，可能会对肺部或其他器官造成不可预测的损伤。
术后护理与注意事项- 术后需要休息，避免剧烈运动，以免引发伤口出血。
- 定期更换伤口敷料，并保持伤口干燥和清洁。
- 如果出现伤口红肿、渗液、发热等异常情况，应及时向医生咨询。
- 术后需要按照医生的指示进行药物治疗和康复锻炼。
后果和效果经皮肺部穿胸腔引流术的效果主要取决于患者的具体病情和个体差异，手术后有可能出现以下情况：- 症状明显缓解，呼吸功能明显改善。
- 部分患者可能需要进一步的治疗或手术。
- 部分患者可能会出现术后疼痛或不适感。
放射性辐射安全如果在手术过程中需要使用X射线或其他放射性检查，医生将确保辐射剂量最低限度且符合相关安全标准。
但在任何情况下，应尽量减少辐射对患者及其他人员的影响。
胸腔穿刺术知情同意书
花垣县仁信医院同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
术前诊断：
根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助了解胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
4.术中与术后出血、渗液、渗血；
5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；
6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
7.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
8.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
9.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
10.穿刺失败。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名。
患者或法定代表人意见：患者或法定代表人签名：医生签名：日期：年月日。
心脏外科手术同意书-胸腔穿刺同意书
6.术后胸腔积液复发，需再次抽液可能
7．损伤肝、脾等重要周围脏器。
8.胸膜反应
以上情况均可能发生，严重者造成生命危险甚至死亡，请家属慎重考虑后签字
决定手术医师：洽谈医师：
家属理解手术并发症及预后，并同意此操作
家属签字： 年 月 日
北京XXXX医院手术同意书
病人姓名
年龄
性别
住院号
诊断
胸腔积液
手术名称
胸腔穿刺术
一、手术目及原因：
1.预防感染
2.缓解症状，改善呼吸
3.明确病因，动态观察病情变化
二、手术可能发生的情况和准备采取的对策：
1.麻醉意外：过敏，休克，呼吸心跳骤停；
2.出血，休克，损伤周围组织如血管、神经；
3.气胸、血胸、胸腔感染、脓胸；
4.穿刺点感染，不愈合；
胸腔闭式引流术同意书
勐腊县第二人民医院胸腔闭式引流术手术知情同意书姓名性别年龄科室床号住院号诊断患者侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔闭式引流术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。
手术目的；1. 引流胸腔积液、积气、减压，缓解症状。
2. 减轻和预防胸膜粘连、增厚。
3. 减轻肺不张。
任何手术麻醉都存在风险，任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
术中及术后可能发生以下并发症；1.麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；2.心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；3.胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；4.胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；5.术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；6.置管过程中损伤其他组织、器官；7.置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；8.置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；9.术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；10.胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；11.置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；12.其他。
我们将尽力避免和减少上述情况，一旦发生上述意外，我们将会立即采取对应措施，望家属协助配合。
若同意，请签字。
患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生签名签名日期年月日。
胸腔穿刺术知情同意书
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包堵塞；
7）胸膜反应：心悸、胸部压迫感、心晕、出汗、低血压休克；
8）气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9）肺水肿；
10）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11）穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12）术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
穿刺知情同意书
XXXX医院胸腔穿刺术知情赞同书姓名：性别：年纪：ID 号：疾病介绍和治疗建议：医师已见告我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
胸腔积液是因为浑身或局部病变损坏了胸膜腔内液体滤过与汲取的动向均衡，以致胸膜腔内液体形成过快或汲取过缓，临床出现胸膜腔内液体增加。
积液量少于时症状多不显然，部分患者可出现胸痛、发热；若超出，会渐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大批积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更为显然。
□气胸是因为任何原由惹起的胸膜损坏，空气进入胸膜腔。
患者常有持重物、屏气、强烈运动等引发要素、但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，少许闭合性气胸可无显然胸闷、憋气等症状。
张力性气胸因为胸腔内压忽然高升，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环阻碍，可出现情绪浮躁、发绀、盗汗、脉快、虚脱，甚至居心律失态、意识不清。
胸腔穿透术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，辅助确立诊疗；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减少和预防胸膜粘连、增厚；□减少肺不张术后症状缓解的状况取决于胸腔积液或气胸能否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学查验，诊疗率只有 40%～ 70%。
对于一些肿瘤原由惹起的胸腔积液术后很可能再次出现。
气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺连续漏气而症状不可以缓解。
操作潜伏风险和对策：医师见告我以下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常有的风险可能没有在此列出，医师告诉我可与医师议论有关操作的详细内容及其余特别问题。
1、我理解任何操作麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包含轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或浑身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反响及其余麻醉不测；⑶穿刺部位局部血肿，皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺时期可发生高血压、脑血管不测、心律失态、心包填塞、心跳呼吸骤停等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反响：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；⑻气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑼肺水肿；⑽损害肺脏、局部神经或其余组织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必需时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必需时需要置管引流。
胸腔闭式引流术知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生签名签名日期年月日
胸腔闭式引流术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在局部麻醉下进行
胸腔闭式引流手术。
胸腔闭式引流术是指经胸壁放置引流管将胸腔内的积气、积液排出以促进肺复张和恢复，其末端连接水封瓶，主要适应症为大量闭合性气胸、张力性气胸、血胸、血气胸、急性脓胸、肺及其他胸腔大手术后，如系急性脓胸，术中宜取分泌物作常规检验、细菌培养及药物敏感度试验。术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸、多下地活动以促进胸腔内的积气或积液的排出，定期胸部X线摄片或CT，了解肺复张和胸膜腔积液、积气变化情况。术后应注意保持引流管通畅，不使受压、扭转，逐日记录引流量及其性质和变化、水柱的波动情况，并告知患者通过起坐及变换体位，使引流充分通畅。若术后复查胸片提示胸腔引流及肺复张满意，24小时内引流量小于100ml（脓胸少于30ml），且水柱波动较小，则具备拔管指证。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
胸腔穿刺同意书
XXXX医院新生儿科
胸膜腔穿刺术知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，呼吸困难，需进行胸膜腔穿刺术进行抽气（或抽液），缓解患儿呼吸困难，现将胸膜腔穿刺术的风险告知如下：
1、穿刺时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。
2、穿刺困难，需反复多次穿刺。
3、穿刺时损伤肺组织，导致出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿（特别是颈部皮下气肿）压迫气管危及患儿生命。
4、第一次穿刺后又出现胸腔积液或气胸，需再次行膜腔穿刺术抽气（或抽液）。
若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。
不同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。
家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。
医院知情同意书-胸腔闭式引流术知情同意书
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
2)心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
3)胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
4)胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
5)术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；
手术潜在风险和对策
医生告知我如下胸腔闭式引流术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
6)置管过程中损伤其他组织、器官；
7)置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；
8)留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
9)置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；
10)术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；
11)胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；
12)置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
胸腔闭式穿刺置管引流术知情同意书(x)
主管医师签名： 操作者：
年 月 日 时 分
患者及家属对上述情况已经了解，经慎重考虑，对胸腔闭式/穿刺置管引流术的风险性和可能出现的并发症表示充分的理解，同意床边局麻下行胸腔闭式/穿刺置管引流术，签字为证。
本操作为有创操作，在操作过程中发生以下并发症可能：
1)损伤心脏，肋间血管，出现大出血、心包填塞等，严重者可致休克、心搏骤停，可能需要剖胸手术探查止血，甚至危及生命；
2)损伤肋间神经引起疼痛；
3)麻醉意外，严重者可致休克，心跳呼吸骤停，死亡；
4)复张性肺水肿，及（或）胸膜反应，胸闷气促加重，严重者可致休克，呼吸衰竭，心跳呼吸骤停；
XX医学院附属第二医院胸腔闭式/穿刺置管引流术知情同意书
姓名：性别：年龄：病床号：唯一号：
1.初步诊断：
2.患者因目前病情需要床边局麻下行胸腔闭式/穿刺置管引流术，指征：
替代治疗：1）不行引流术：影响呼吸及循环功能，或增加感染几率，甚至危及生命；2）间歇穿刺抽液（气）：液（气）体无法抽除彻底，可能需反复频繁穿刺，创伤及风险大且效果不佳，而且无法有效观察积血（液）或气体量及变化。
患者（家属代表/监护人）签字： 与患者关系：
年 月 日时 分
胸腔闭式/穿刺置管引流术后记录：
操作医师签字：
年 月 日时 分
5)切口、胸腔及肺部感染，严重者血或气胸或者原有血气胸加重可能；
7)胸管移位，损伤其它脏器、血管、膈肌可能；
8)留置引流管堵塞、移位需重新放置可能；
9)根据引流结果，部分患者可能需要进一步剖胸探查手术治疗；
胸腔穿刺知情同意书
郧西县XX卫生院
胸腔穿刺术知情同意书
患者性别年龄
入院诊断：
为减轻胸腔积液压迫症状，进一步明确诊断（抽胸水后化验，以确定病因），经患者及家属同意，拟于年月日时在医院手术室行胸膜腔穿刺抽液术，现将胸腔穿刺术可能出现的并发症及不良后果告知家属及患者，具体如下：
1、麻醉意外；
2、气胸；
3、出血；
4、咯血；
5、疼痛；
6、头晕、心悸、胸部压迫感、昏厥、心动过缓及低血压；
7、肺水肿；
8、感染；
9、肿瘤种植；
10、其它可能发生的无法预料或不能防范的并发症。
患者家属签字：医生签字：
年月日年月日。
胸腔闭式引流的知情同意书
胸腔闭式引流的知情同意书为了确保您能够全面了解并知晓胸腔闭式引流的相关信息，我们特此提供本知情同意书。
在您决定接受胸腔闭式引流治疗之前，请仔细阅读以下内容，并在完全理解后签署同意书。
胸腔闭式引流的介绍胸腔闭式引流是一种治疗胸腔积液或气胸的常见方法。
通过放置引流管，可以有效排除积液或气体，帮助胸腔恢复正常功能。
这个过程通常由经验丰富的医生在有条件的医疗环境下进行。
治疗过程在进行胸腔闭式引流前，您将需要签署同意书并接受相关的准备工作，包括评估您的身体状况和确定治疗方案。
治疗时，您将会在有麻醉师的监护下，通过局部麻醉或全身麻醉完成。
医生将在胸部皮肤上进行小切口，并将引流管插入胸腔内。
引流管会通过负压或负压吸引器进行负压引流，以排除积液或气体。
治疗结束后，医生将定期进行检查和更换引流系统。
风险和并发症胸腔闭式引流是一种常见且相对安全的治疗方法，但仍存在一些风险和并发症，包括但不限于感染、出血、胸膜损伤、肺受压或塌陷、气胸、癌症细胞扩散等。
这些风险和并发症可能会根据个人情况而有所不同，请您在决定接受治疗之前与主治医生充分沟通。
替代方案除胸腔闭式引流外，还存在其他治疗胸腔积液或气胸的替代方案，如手术胸腔引流、胸腔注射治疗等。
在决定接受治疗之前，请与主治医师讨论您的选择，并了解每种治疗方法的优缺点。
同意与拒绝权签署本知情同意书并不强制要求您接受胸腔闭式引流治疗。
您有权拒绝治疗，或与医生进一步讨论治疗安排。
如果您有任何疑问或担忧，请随时与医生沟通，或咨询其他医疗专家。
我已经仔细阅读并理解了上述信息，并同意接受胸腔闭式引流治疗。
______________________________患者签名）______________________________日期）______________________________医生签名）______________________________日期）。
胸腔闭式引流术知情同意书
麻醉药物过敏，药物毒性反应或其他麻醉意外；
心血管并发症，如手术过程中或术后可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
胸膜反应：如胸闷、心悸、头晕、出汗、低血压休克等；
胸壁切口部位局部出血、渗液、渗血、感染或血肿形成；
术中损伤肺脏，导致气胸、血胸、血气胸、皮下气肿，或已存在的上述病情加重，危机生命；必要时行手术（胸腔镜或开胸手术）探查止血；
除上述情况外，该患者行胸腔闭式引流术可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生签名签名日期年月日
置管过程中损伤其他组织、器官；
置管失败，或置管位置不佳，引流不畅，必要时二次置管；
留置胸引管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱等；
置管后复张性肺水肿，严重时危及生命；
术中损伤或置管刺激肋间神经，导致术后疼痛、麻木等；
胸腔引流液持续增多，或肺持续漏气而不能撤管；
置管处皮肤坏死、窦道形成、胸膜粘连，撤管后伤口愈合延迟甚至不愈合，影响美观；
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。