高血压脑出血微创穿刺清除治疗体会

高血压脑出血微创穿刺清除治疗体会
【关键词】高血压脑出血；微创穿刺清除术；治疗体会
doi：103969/jissn1004-7484（x）201309297文章编号：1004-7484（2013）-09-5104-02
我院自2010年至今共收治经微创穿刺治疗的高血压脑出血患者128例，其中行微创穿刺治疗75例，现就其不同的手术时机、治疗特点，再出血的防治，血肿破入脑室的治疗，谈点体会。

1资料与方法
11一般资料本组75例，其中男性42例，女性33例，年龄45-78岁，平均60岁，均有高血压病史，最长24年，多数患者服药不规则或血压控制不良，起病突然，出血部位：基底节区53例，丘脑及皮层下出血22例。

合并破入脑室12例，出血后意识状态分级：ⅰ级12例，ⅱ级17例，ⅲ级30例，ⅳ级16例。

合并脑疝10例。

多田氏公式计算血肿量20-90ml，发病至手术时间6小时内35例，6-24小时33例，超过24小时的8例。

12治疗方法均采用yl—ⅰ型一次性颅内血肿穿刺针行血肿穿刺，生化酶技术溶解，多用尿激酶1-2万u不等，采用单针或多针穿刺，血肿大部分或基本清除后拔针，脑室出血采用脑室引流管引流，配合腰穿或腰大池引流，术后给予止血、预防感染、脱水、降颅压、控制血压、营养神经、预防并发症等治疗。

2结果
术后动态复查ct，血肿基本清除时间为：3天24例，5天27例，
7天12例，5例超过一周达10天左右，随访6-12月，依据adl分级评定疗效，ⅰ级8例，ⅱ级15例，ⅲ级24例，ⅳ级8例，ⅴ级3例，死亡12例，死亡原因为再出血，脑疝，肺部感染，糖尿病及肝、肾功能不全等合并症及并发症。

3讨论
31手术时机高血压脑出血所致神经功能损害其机制一方面是由
于血肿占位效应引起的机械性损伤，另一方面是血肿神经毒性物质引起的脑组织继发性损害，包括继发性缺血，再灌流与自由基链锁反应，凝血酶及其血肿成份的分解与吸收，炎性反应及其补体引起的免疫反应等致脑水肿，细胞凋亡等有关[1]，国内郭富强[1]张新庆[2]等研究认为，脑出血后血肿周围脑组织6小时内有轻微损伤，6小时以后逐渐加剧，24-48小时达高峰，因此，早期行血肿清除，防止或减轻血肿周围脑组织的继发性损害，减轻患者神经功能损害，降低致残率，本组6小时左右手术30例，有10例发生再出血，死亡4例，1例昏迷加深放弃治疗，12-24小时手术33例，1例发生再出血，死亡2例，我们认为，12-24小时手术再出血发生率相对更低，手术较适宜，但对危重及脑疝形成等病情危重者，应积极手术抢救。

32再出血的防治再出血是高血压脑出血治疗难题之一，其发生率12-15%[3]，再出血的死亡率达50﹪以上[4]，目前，再出血的机理尚无定论，传统观点认为，血肿扩大为同一动、静脉单个出血点的持续或再出血，但随着血肿周围脑组织的病理研究，ct、pet及脑
血管照影等证实，部分血肿扩大可能是血肿周围组织的继发多灶出血所致[5]，其原因与血压过高，血肿体积过大，血肿形态不规则，伴有肝病、糖尿病，长期服用抗凝药及手术时机，血肿抽吸过度有关，本组再出血11例，发生率16﹪，死亡5例。

对再出血的预防，除一般治疗包括避免刺激，烦躁及频繁搬运，适当镇静，早期应用止血药外，我们的做法是：①准确定位，规范化操作，掌握好手法，钻透颅骨、硬脑膜后立即停钻，减少脑组织及血管损伤，以血肿中心为靶点，小心轻柔进针。

②靶点选择避开脑血管和重要功能区。

③血肿排空不要过快，避免过度负压抽吸，量不宜过多，首次抽出量约为血肿量的30﹪左右，特别是超早期手术者，不超过50﹪。

④合理控制血压，将收缩压控制在180mmhg以下。

⑤如有少量新鲜出血，以肾上腺素冲洗液冲洗。

⑥ct示血肿形态不规划，出血量偏大，特别是丘脑出血，应高度警惕再出血的可能。

⑦有慢性肝病，长期服用抗凝药及糖尿病者，给予保肝，调节凝血机制，控制血糖等治疗，且停用抗凝药。

⑧对病情相对轻，血肿量偏少，颅内压不高，起病24小时内尽量不用甘露醇。

33脑室血肿的处理血肿破入脑室，产生csf循环障碍，病人意识程度加深，脑室出血量越大则病情越重，血凝块堵塞中脑水管及第三、四脑室，致csf循环受阻，脑室扩张，icp增高，导致急性梗阻性脑积水，出现间脑及丘脑功能损伤，甚至发生脑疝，是高血压脑出血死亡原因之一，死亡率达34-50﹪[5]，四个脑室均有积血时预后不良率达80﹪。

因此，尽快打通csf循环通道，特别是中线脑
室内血肿的清除，降低颅内压，解除急性梗阻，同时，排除脑室系统和蛛网膜下腔中的积血，防止迟发性脑积水的发生，是治疗血肿破入脑室的关键。

再处理方法上我们主张个体化治疗，对原发灶血肿较大，致单侧或第三脑室血肿，脑室无扩大，这种血肿多与脑室穿通，直接行血肿穿刺，脑室血肿多可经通道排除；原发血肿小，已破入脑室，且一侧脑室铸型扩大，第三脑室铸型，以丘脑出血破入脑室多见，可行单侧脑室置管引流血肿清除，如第三脑室铸型并扩大，亦可行双侧脑室引流冲洗；双侧脑室积血病人，大多都存在第三、四脑室积血，行双侧脑室引流冲洗。

此外，部分病例配合腰穿或腰大池引流，脑脊流置换等，以通畅csf循环，清除积血。

本组12例，死亡5例，多为四个脑室均有积血者，无一例发生感染。

吴德权[6]等认为，第三、四脑室铸型，除侧脑室穿刺引流外，后颅窝开颅，直视下第四脑室置管、血肿清除、冲洗引流，可取得良好效果。

目前已证实[7]微创穿刺术治疗基低节区出血可明显提高患者的日常生活活动能力，降低病残率，手术方式有争议，我们认为，手术方式应个体化，对昏迷较深，出血量大，有脑疝者，以传统骨瓣开颅血肿清除，去骨瓣减压为宜，更能彻底清除血肿，有效缓解颅内压，降低死亡率。

参考文献
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[3]刘宪平微创清除术治疗高血压脑出血临床相关问题探讨[j]
中风与神经疾病杂志，2006，23：106
[4]王光胜，刘爱举，杨同会，等微创多靶点穿刺治疗大量高血压性脑出血[j]中风与神经疾病杂志，2007，24：98-99
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