高血压脑出血治疗ppt课件

病理
动脉粥样硬化是脑出血的重要病理基础。有 80％以上的脑出血是由于高血压、动脉硬化 引起，因此又有高血压脑动脉硬化性脑出血 之称 一方面，高血压既是动脉粥样硬化的原因之 一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的 血管壁变脆弱，失去弹性， 易于破裂
解剖
高血压脑出血的部位以基底节区最常见
，表现最典型，约为高血压脑出血的一 半以上。其出血是由于豆纹动脉尤其是 外侧枝破裂造成。 高血压脑出血的其他好发部位为：丘脑 出血，脑叶出血，脑干出血，小脑出血， 脑室出血等等。
患者脑出血的一个重要危险因素 生活节律的不规律等，疲劳如工作时间过 长、睡眠不足或不规律 ,情绪激动如与人争 执、生气、酗酒后过度兴奋等 ,都可使其血 压升高 ,尤其是患者情绪过于激动时 ,可使 血压在短时间内骤然上升 ,同样可诱发脑出 血 慢性呼吸道感染及慢性便秘患者 ,由于咳嗽、 用力 ,可致使脑压一过性增高 ,也可能诱发 脑出血。
手术禁忌症
出血后病情进展迅猛，短时间内即陷入
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深昏迷的
年龄＞７５岁的及合并有心肺肾等严重疾患
者，多不适于手术治疗。
脑疝晚期，双侧瞳孔均散大者
脑干出血者
手术时机
早期或超早期（6小时内）手术，对于
解除高颅压，减轻血肿对周围脑组织的 压迫，提高治愈率及生存质量是非常重 要的
手术方法
脑出血后意识状况的分级
分级
Ⅰ级
意识状态
清醒或嗜睡
主要体征
伴不同程度偏瘫及/或失语
Ⅱ级
Ⅲ级 Ⅳ级 Ⅴ级
嗜睡或朦胧
浅昏迷 中度昏迷 深昏迷
伴不同程度偏瘫及/或失语
偏瘫、瞳孔等大 瞳孔等大或不等 去脑强直或四肢软瘫， 单或双侧瞳孔散大
基于分级的手术指征
Ⅰ级患者多为皮层下或壳核出血，且血量不多，


直接损害邻近脑组织
坏死
周围脑组织受压、水肿
继发性脑室、 蛛网膜下腔出血
颅压升高
铸形、血凝块阻塞脑 脊液循环通路
变形 移位 继发出血 脑疝
脑组织移位，幕上向下 破坏、挤压丘脑下部、脑干
临床表现
突然的头痛或头晕，伴呕吐 多伴有不同程度的意识障碍；
出现不同程度的偏瘫，失语
大小便失禁
出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不
一般不需手术。但当出血量较大（>30ml）或中 线偏移>1cm时也可考虑血肿清除 Ⅱ级 Ⅳ级患者绝大多数也适于手术， 但Ⅱ级如出 血量不多也可先采取内科疗法，根据病情变化再 定 Ⅲ级患者最适宜手术治疗 Ⅳ级如高龄、体弱、病情进展较快并已出现脑疝， 估计预后不佳者，也可考虑手术 Ⅴ级患者由于已处于晚期，手术很难奏效，故很 少考虑
基底节区出血
基底节区出血 又根据其出血后血肿的
发展方向可分为外侧型即外囊出血和 内侧型即内囊出血二类。 内囊出血者 由于血肿向后上发展，可 穿破脑室侧壁，破入脑室。临床症状 重多伴有意识障碍。 外囊出血 由于其对内囊的传导纤维影 响小，临床上可以不出现偏瘫症状或 症状轻微。
病理生理改变 血肿
高血压脑出血三大致死因素
颅内继续出血或再出血 急性脑水肿或脑肿胀 肺部早期细菌性感染，中后期霉菌感染（长 期使用抗生素）。 泌尿系感染 颅内及伤口感染 深静脉插管感染 治疗应始终针对这三大环节，对症治疗。
外科手术治疗
外科手术的目的主要在于止血、清除血
肿、 降低颅内压，使受压的脑神经有恢 复的可能，防止和减轻出血后一系列继 发性病理变化，打破危及生命的恶性循 环。
认手术指证的即术前意识状况，有无意识 障碍及其程度，可直接反映脑实质受累或 受损情况。
1.已发生颞叶钩回疝（一侧瞳孔散大光反射消失）
及小脑幕切迹疝（呼吸节律紊乱但瞳孔反射灵敏） 的患者，都应立即手术挽救生命。 2.双侧瞳孔散大，深昏迷超过１小时者，慎用手术， 超过3-6小时，原则上不考虑手术。 3. 患者持续昏迷，或呈昏睡状态，一侧肢体完全偏 瘫，CT显示颅内血肿仍有占位效应，脑受压，中线 有移位，发病后数天以上，虽病情稳定，生命体征 平稳，仍可考虑手术治疗。
等大，呼吸深慢、去脑强直等症状 发病时血压明显高于平时血压 上述症状体征可在数小时内发展至高峰
高血压脑出血主要并发症
中枢性高热 癫痫大发作 肺炎 （吸入性和坠积性） 胃肠道出血（应激性溃疡） 水电平衡紊乱 泌尿系感染 急性肾功能衰竭 脑梗塞 急性心衰 神经源性肺水肿 褥疮 深静脉血栓 应严密观察病情变化，及时进行检查处理。
术后处理
1.降低颅内压：脱水药的作用能使正常的脑组织缩小，
从而达到暂时缓解颅内压的目的。所以在高血压脑出 血的患者，脱水药的使用是非常重要的。其主要有： 甘露醇，山梨醇，复方甘油注射液，等等。 2.控制血压：主要是对过高的血压采用降压治疗，是 防止再次出血的重要措施。而血压过低由于脑血流不 足则加重脑组织的缺氧，反而加重脑水肿。而因为脑 出血的病人，病前都有高血压病史，所以，控制血压 在一定范围是十分重要的。 3.并发症的治疗：肺部感染，应急性溃疡，心功能不 全，及褥疮等的预防，对脑出血患者的愈后，有积极 的作用。
手术适应症
出血部位：浅部出血要优先考虑手术，如皮
层下、基底节区（外囊）及小脑出血。 出血量：通常大脑半球出血量大于30ml，小 脑出血大于10ml即有手术指征 意识障碍：神志清醒的患者多不考虑手术。 发病后意识障碍进行性加重者，应积极手术 治疗。
在上述诸多因素中，最重要的也是被大家公
开颅血肿清除术
微创穿刺血肿引流术
开颅血肿清除术
手术创伤大，需全身麻醉。 其优点是可
以在直视下 止血、彻底清 除血肿。 开颅术目前 多用于出血 量大、中线 移位严重的 患者。
微创穿刺血肿引流术
利用CT导向或立体定向技术将穿刺针或吸引管准确
置于血肿中心，在吸除血肿时，可以防止周围组织 的损伤。此种方法适应于各部位的出血，特别是深 部血肿，如丘脑出血，最适合。但此种方法不能止 血，故只有当无活动出血时方可进行。而且一次穿 刺清除血肿率以80％－85％为稳妥。由于此方法不 能一次抽净血肿，所以对出血量大的患者，当穿刺 效果不显著时，应及时采用相应措施。（出血量稳 定24小时以上）
高血压脑出血治 疗
概述
高血压脑出血是指因长期的高血压和脑动脉
粥样硬化使脑内小动脉因发生病理性的改变 而破裂出血。在自发性脑出血的病因中，高 血压占６０％左右，它是高血压病中最严重 的并发症之一，多见于５０—６０岁的病人， 男性发病率稍高于女性。
诱因
不按规律服用抗高血压药物 ,是导致高血压