职业健康监测表

职业健康检查表

类别岗前（）、在岗（

单位（厂、矿）：

工号（X线号）：

婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________

）、离岗（）

科区（车间）：

姓名：性别：联系电话：

总工龄：接毒接害工龄：

毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、

其它（填写）

一、职业史

起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施

二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年

以下由受检查本人填写受检者签名：

用人单位签章

年月日

贴身份证复印件处

淮河能源集团职防院印制

三、既往史

高血压年，糖尿病年,肺结核年,

药物过敏：

其它：

四、其它：

五、症状七、化验及其它检查

七、化验及其它检查

化验及其它检查报告单粘贴处

主检签名

体检结论及建议检查结论及建议:

职业健康检查表

附件2

职业健康检查表

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别: 上岗前（）

在岗期间（)

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄:

毒害种类和名称：

受检人签名用人单位签章年月日年月日

一、职业史（由受检者本人填写)

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

经期

三、月经史：（初潮-——停经年龄）——————

周期

四、生育史：现有子女人，流产次，早产次,

死产次，异常胎次

五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；

六、其它

*有上述症状用“＋"表示，无症状用“－”表示

九、化验及其它检查

化验及其它检查报告粘贴处：

职业健康检查表

广东省惠州市疾病预防控制中心

职业健康检查表

姓名性别：男（）女（）

婚姻：已婚（）未婚（）

身份证号码

单位

单位电话

工号

填表日期

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）个人签名：用人单位签章：

年月日年月日

一、职业史（此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月

毒害种类和名称：接害工龄：月

二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病

6、高血压

7、其它疾病：

三、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

四、月经史：1、无异常2、有异常（）

五、其它：

六、症状（由受检者本人填写）

七、体征（一）

八、体征二：

其它：

十二、特殊检查：

十三、体检结果与处理意见：

职业健康检查表

序号危害因素

目标疾病铅及其无机

化合物A)血铅400μg/L~600μg/L或尿铅70μg/L~120μg/L，每3个月复查血铅或尿

铅1 次；

b)血铅<400μg/L或尿铅<70μg/L，1次/年

2四乙基铅职业性急性四乙基铅中毒

1次/3年

3汞及其无机化合物

职业性慢性汞中毒a)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1

次/1年，b)工作场所有毒作业分级Ⅰ

级,1次/2年

4锰及其无机化合物

职业性慢性锰中毒1次/年5铍及其无机化合物

职业性慢性铍病、职业性铍接触性皮炎、铍溃

疡1次/年6镉及其无机化合物职业性急性镉中毒，金

属烟热

1次/年

7铬及其无机化合物职业性铬鼻病、职业性铬溃疡、职业性铬所致

皮炎、职业性铬酸盐制

造业工人肺癌1次/年

8氧化锌未控制的甲状腺功能亢

进症

1次/3年

9砷

职业性慢性砷中毒职业性砷所致肺癌、皮肤癌

A)肝功能检查1次/半年B)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，c)工作

场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年10 砷化氢 (砷化三氢 )慢性肾脏疾病；血清葡

萄糖-6-磷酸脱氢酶气

管症

1次/3年

11磷及其无机化合物职业性慢性磷中毒肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/

年12磷化氢

职业性急性磷化氢中毒

1次/3年

13

钡化合物 (氯化钡、硝酸钡、醋酸钡）

职业性急性钡中毒1次/3年

14钒及其无机化合物职业性急性钒中毒1次/3年15三烷基锡职业性急性三烷基锡中

毒

1次/3年16铊及其无机化合物职业性慢性铊中毒1次/年17羰基镍职业禁忌证（推荐性检

查）

1次/3年18

氟及其无机化合物

工业性氟病

职业健康检查表

附件2

职业健康检查表

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄：接害工龄：

毒害种类和名称：

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

一、职业史（由受检者本人填写）

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

经期

三、月经史：（初潮———停经年龄）——————

周期

四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次

五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；

六、其它

化验及其它检查报告粘贴处：

职业健康体检表模板

一、前言

职业健康体检是保障职工身体健康的重要手段之一，也是企业实施预防和控制职业病的基本措施。为了更好地开展职业健康体检工作，制定一份详细的职业健康体检表格非常有必要。

二、基本信息

1. 姓名：

2. 性别：

3. 年龄：

4. 联系方式：

5. 身份证号码：

三、体格检查

1. 皮肤：（正常/异常）

2. 眼部：（正常/异常）

3. 耳鼻喉：（正常/异常）

4. 咽喉：（正常/异常）

5. 口腔：（正常/异常）

6. 心肺听诊：（正常/异常）

7. 腹部触诊：（正常/异常）

8. 神经系统检查：（正常/异常）

四、血液生化指标

1. 血红蛋白浓度：

2. 白细胞计数：

3. 血小板计数：

4. 血糖浓度：

5. 血脂浓度：

五、尿液生化指标

1. 尿比重：

2. 尿酸碱值：

3. 尿蛋白质：

4. 尿糖浓度：

5. 尿酮体：

六、肺功能检查

1. 肺活量：

2. 一秒钟用力呼气容积：

3. 最大呼气流速：

七、心电图检查

1. 心率：

2. 心律：

八、眼底检查

1. 视网膜血管：（正常/异常）

2. 黄斑区：（正常/异常）

3. 视盘：（正常/异常）

九、职业病筛查

1. 职业病史：（有/无）

2. 职业接触史：（有/无）

3. 相关职业危害因素：（有/无）

十、总结与建议

根据上述检查结果，对职工身体健康情况进行总结，并提出相应的健康建议。

十一、附录

1. 医生签名：

2. 体检日期：

3. 体检地点：

以上是一份基本的职业健康体检表格模板，企业可以根据自身情况进

行适当修改和补充，以更好地保障职工身体健康。同时，在实际操作中，还需注意保护职工隐私，确保信息安全。

职业健康检查登记表

姓名：性别：电话（手机）：

身份证号码：婚姻状况：

单位：车间：

工号：总工龄：接害工龄：

户口所在地：

毒害种类和名称：

职业史（由受检本人填写）

起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施

受检人签名用人单位签章

年月日年月日

填写说明

一、本表是本中心依据《用人单位职业健康监护管理办法》（国家安监总局49号令）编制，并按卫生部《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查。

二、体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。

三、本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档案长期妥善保存。如需更改，需由劳动者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。

四、职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。

体检须知

请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项：

1、为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：30~11：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。

2、进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。

3、请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。

4、体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。

5、内科检查前必须休息十分钟，方可进行。

6、体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。

7、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。

8、女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。

新版职业健康检查表

编号：

姓名：

身份证号：

联系电话：

单位：

贴照片处

填表日期：

类别：上岗前：（）

在岗期间：（）

离岗时：（）职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

职业健康人员信息登记表

姓名性别年龄（岁）

出生日期总工龄（年）接害工龄（年）

身份证号码电话号码

籍贯

家庭住址

毒害种类和名称：

受检人签名：用人单位（盖章）：

年月日年月日

一、职业史（由受检查本人填写）：

起止日期工作单位车间工种危害因素防护措施

二、既往史：

三、急慢性职业病史：

病名：诊断日期：

诊断单位：是否痊愈：

四、月经史：

初潮：岁经期：（）天

停经年龄：岁周期：（）天

五、生育史：

现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次。

六、烟酒史：

不吸烟□偶吸烟□经常吸烟□（）包 / 天，共年；

不饮酒□偶饮酒□经常饮酒□（） ml/ 天，共年；

（在适合你的项目□内划“√”）

七、其它：

八、症状

项目有无持续时间项目有无持续时间1头痛-35气短-

2头（晕）昏-36胸闷-

3眩晕-37胸痛-

4失眠-38咳嗽-

5嗜睡-39咳痰-

6多梦-40咯血-

7记忆力减退-41哮喘-

8易激动-42心悸-

9疲乏无力-43心前区不适-

10低热-44食欲减退-

11盗汗-45消瘦-

12多汗-46恶心-

13全身酸痛-47呕吐-

14性欲减退-48腹水-

15礼物模糊-49腹痛-

16视力下降-50肝区痛-

17眼痛-51腹泻-

18羞眠-52便秘-

19流泪-53尿频-

20嗅觉减退-54尿急-

21鼻干-55尿血-

22鼻堵-56皮下出血-

23流鼻血-57皮肤瘙痒-

24流涕-58皮疹-

25耳鸣-59浮肿-

26耳聋-60脱发-

职业健康检查表成都体检医院

编号20（职）

职业健康检查表

姓名性别年龄婚否

身份证号码工号

单位电话号码

工龄年现工种接害工龄年

填表日期

类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）

离岗后医学随访（）应急健康检查（）毒害种类和名称：

受检人签名：用人单位签章：

年月日年月日

成都大健康体检医院

一、职业史（由受检本人填写）

二、既往病史

三、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

四、月经史：（初潮经期停经年龄）

五、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，

异常胎次；

六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天，共年

不饮酒，偶饮酒，经常饮日，共年；

七、其它

八、症状

*有症状用“+”表示，无症状用“—”表示九、体征

十、化验及其它检查

检查结果：

处理意见：

主检医生：检查日期年月日

体检单位（盖章）：

职业健康检查表

广东省惠州市疾病预防控制中心

职业健康检查表

姓名性别:男（) 女（)

婚姻:已婚（）未婚（）身份证号码

单位

单位电话

工号

填表日期

类别: 上岗前(）

在岗期间(）

离岗时（) 个人签名：用人单位签章：年月日年月日

一、职业史(此页由受检者本人填写）受检人总工龄：月毒害种类和名称: 接害工龄: 月

二、既往病史：1、无异常2、肝炎3、肺结核4、皮肤过敏5、心脏疾病6、高血压7、其它疾病:

三、急慢性职业病史

病名: 诊断日期：诊断单位：

是否痊愈:

四、月经史：1、无异常2、有异常(）

五、其它：

六、症状（由受检者本人填写）

七、体征（一）

八、体征二:

其它：

十二、特殊检查：

十三、体检结果与处理意见：

职业健康检查表

附件2

姓名

单位

单位电话

工号

编号

填表日期

类别：上岗前（）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名：性别：

身份证号码：婚姻状况：

总工龄: 接害工龄:

毒害种类和名称:

受检人签名用人单位签章年月日年月日

一、既往病史

二、急慢性职业病史

病名：诊断日期：诊断单位：

是否痊愈：

经期

三、月经史：（初潮—-—停经年龄) ——————

周期

四、生育史:现有子女人,流产次,早产次，

死产次，异常胎次

五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；

不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年;

六、其它

＊有上述症状用“＋"表示,无症状用“－”表示

九、化验及其它检查

职业健康检查表(最新整理)

附件 2
职业健康检查表
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（）
在岗期间（）离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：身份证号码：总工龄：毒害种类和名称：
性别：婚姻状况：接害工龄：
受检人签名年月日
用人单位签章年月日
一、职业史（由受检者本人填写）
项目
白细胞×１０9 中性 % 淋巴 % 血单核 % 红细胞×１０12/L 血红蛋白 g/L 血小板×１０9/L 尿蛋白尿糖尿红细胞白细胞管型肝 ALT 功ＨＢｓＡｇ能乙肝二对半胸部Ｘ线检查心电图Ｂ超（肝、胆、脾、肾）脑电图
听、视觉诱发电位神经肌电图尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：δ－氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿：β２－微球蛋白
年月日
项目 35.气短
36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦
46.恶心 47.呕吐
48.腹胀 49.腹痛 50.肝区痛 51.腹泻 52.便秘
53.尿频 54.尿急 55.尿血 56.皮下出血 57.皮肤搔痒 58.皮疹
全血：胆碱酯酶（u）肺ＦＶＣ％功ＦＥＶ１％能ＦＥＶ１／ＦＶＣ％
化验结果化验医师（签章）备注

职业健康检查表

附件2

职业健康检查表

姓名_________________

单位_________________

单位电话—

工号_________________

编号_________________

填表日期_____________

类别：上岗前—厂）

在岗期间（）

离岗时（）

职业健康

检查表

中华人民共和国卫生部印制

姓名 __________________________ 性别： ____________ 身份证号码： _____________ 婚姻状况： ___________ 总工龄： ___________________ 接害工龄： ____________ 毒害种类和名称：

受检人签名

年月日

、职业史（由受检者本人填写）

用人单位签章

年月日

、既往病史___________________________________________________________

二、急慢性职业病史

病名：_____________ 诊断日期： _____________ 诊断单位： _________________ 是否痊愈：________________________________________________________________

经期

三、月经史：（初潮------- 停经年龄） ----------------

周期

四、生育史：现有子女_________ 人，流产 _________ 次，早产_________ 次，

死产________ 次，异常胎____________ 次

五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸__________ 包/天、共____________ 年；

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职 业 健 康 检 查 表

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最新GBZ188-职业健康监护技术规范表格(整理)

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