职业健康监测表
职业健康检查表
职业健康检查表
类别岗前（）、在岗（
单位（厂、矿）：
工号（X线号）：
婚姻状况：（已婚）、侏婚）身份证号码________________
）、离岗（）
科区（车间）：
姓名：性别：联系电话：
总工龄：接毒接害工龄：
毒害种类和名称（接触的打q：矽尘、煤尘、水泥尘、电焊烟尘、高温、噪声、
其它（填写）
一、职业史
起止时期工作单位科区（车间）工种有害因素防护措施
二、烟酒史烟：支/天、累计年,酒m1/天、累计年
以下由受检查本人填写受检者签名：
用人单位签章
年月日
贴身份证复印件处
淮河能源集团职防院印制
三、既往史
高血压年，糖尿病年,肺结核年,
药物过敏：
其它：
四、其它：
五、症状七、化验及其它检查
七、化验及其它检查
化验及其它检查报告单粘贴处
主检签名
体检结论及建议检查结论及建议:。
职业健康检查表
附件2
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别: 上岗前（）
在岗期间（)
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：接害工龄:
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史（由受检者本人填写)
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
三、月经史：（初潮-——停经年龄）——————
周期
四、生育史：现有子女人，流产次，早产次,
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
*有上述症状用“＋"表示，无症状用“－”表示
九、化验及其它检查
化验及其它检查报告粘贴处：。
职业健康检测表(模板)
职业健康检测表(模板)1. 员工信息- 员工姓名: [请填写]- 员工编号: [请填写]- 职位: [请填写]- 部门: [请填写]- 入职日期: [请填写]2. 健康状况调查请回答以下问题，以便我们评估您的职业健康情况。
1. 您是否有过下列疾病或症状（请在适用项前打勾）？- [ ] 哮喘或呼吸系统疾病- [ ] 肝病或肾病- [ ] 心脏病或高血压- [ ] 糖尿病- [ ] 癌症- [ ] 精神健康问题- [ ] 其他（请注明）：__________2. 您是否有过以下职业暴露史（请在适用项前打勾）？- [ ] 长期接触有害化学物质- [ ] 长期接触噪音- [ ] 长期使用电脑或其他视觉负荷较大的工作- [ ] 长期需要站立或负重的工作- [ ] 长期需要加班或工作压力较大- [ ] 其他（请注明）：__________3. 您是否有过下列症状（请在适用项前打勾）？- [ ] 头痛或眩晕- [ ] 失眠或嗜睡- [ ] 抑郁或焦虑- [ ] 背痛或骨关节疼痛- [ ] 视力下降或眼睛疲劳- [ ] 其他（请注明）：__________4. 您是否有过下列生活惯（请在适用项前打勾）？- [ ] 饮食不规律或贫血- [ ] 缺乏运动- [ ] 吸烟或饮酒- [ ] 不足睡眠时间- [ ] 缺乏休闲和娱乐- [ ] 其他（请注明）：__________3. 健康检测结果请根据您最近的健康检测结果填写以下信息。
- 血压: [请填写]- 血糖：[请填写]- 视力：[请填写]4. 医疗保险信息- 健康保险提供者: [请填写]- 保险编号: [请填写]- 健康保险有效期至: [请填写]5. 核对和确认我确认以上填写的信息和回答是真实和准确的。
如有任何变动，我会及时通知相关部门。
- 员工签名: [请填写]- 日期: [请填写]请注意：。
职业健康体检表(全、新)
姓名单位单位电话工号编号填表日期类别：上岗前（ ）在岗期间（ ）离岗时（ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况：总工龄：年个月接害工龄：年个月接触职业病危害种类和名称：受检人签名：用人单位盖章年月日年月日职业史（由受检者本人填写）一、既往病史：二、现病史：三、急慢性职业病史：病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：四、月经史：五、生育史：现有子女人，流产次，早产，死产次，异常胎次，六、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒，偶饮酒，经常饮ml/日、共年；七、其它起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施（初潮经期停经年龄）周期项目项目1.头痛 23.咳嗽2.头（晕）昏 24.咳痰3.失眠 25.咯血4.嗜睡 26.哮喘5.多梦 27.心悸6.记忆力减退 28.食欲减退7.易激动 29.消瘦8.疲之无力 30.恶心9.低热 31.呕吐10.盗汗 32.腹胀11.全身酸痛 33.腹痛12.视物模糊 34.肝区痛13.视力下降 35.腹泻14.流鼻血 36.便秘15.耳鸣 37.尿血16.耳聋 38.皮下出血17.流涎 39.皮肤瘙痒18.刷牙出血 40.皮疹19.口腔溃疡 41.浮肿20.气短 42.美节痛21.胸闷 43.四肢麻木22.胸痛注：有上述症状用“+”表示，无症状用“-”表示医师签名:十、化验与其它检查十一、化验及其它检查报告粘贴处。
职业健康检查表
职业健康检查表单位姓名编号单位电话单位地址类别：上岗前（）在岗期间（）离岗时（）××省××市×××××医院姓名：性别：身份证号：婚姻状况：总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：起至年月工作单位车间工种每日暴露时间防护情况受检人签名用人单位签章年月日年月日业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施一、既往病史二、急慢性业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、月经史：（初潮———停经年龄）——————周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；六、其它症状项目年月日年月日年月日年月日1.头痛2.头晕3.眩晕4.失眠5.嗜睡6.多梦7.记忆力减退8.易激动9.疲乏无力10.低热11.盗汗12.多汗13.全身酸痛14.性欲减退15.视物模糊16.视力下降17.眼痛18.羞明19.流泪20.嗅觉减退21.鼻干22.鼻堵23.流鼻血24.流涕25.耳鸣26.耳聋27.口渴28.流涎29.牙痛30.牙齿松动31.刷牙出血32.口腔异味33.口腔溃疡34.咽痛症状项目年月日年月日年月日年月日35.气短36.胸闷37.胸痛38.咳嗽39.咳痰40.咯血41.哮喘42.心悸43.心前区不适44.食欲减退45.消瘦46.恶心47.呕吐48.腹胀49.腹痛50.肝区痛51.腹泻52.便秘53.尿频54.尿急55.尿血56.皮下出血57.皮肤搔痒58.皮疹59.浮肿60.脱发61.关节痛62.四肢麻木63.动作不灵活64.月经异常65.66.67.医生签名体征项目年月日年月日年月日年月日一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg 医生签字五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉医生签字内科心脏肺肝脾医生签字体征项目年月日年月日年月日年月日外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜医生签字神经系统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常三颤病理反射医生签字肺功能FVC %FEV1 %FEV1/FVC%医生签字听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K听力记录R L检查医师签名：日期语频平均听力损失左耳右耳诊断结论及处理意见诊断医师签名：诊断机构盖（章）：年月日-10102030405060708090100-10102030405060708090100125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K 125 250 500 1K 2K 3K 4K 6K 8K辅助检查报告粘贴处检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日检查结论及处理意见诊断医师签字及诊断机构签章年月日。
职业健康检查表
序号危害因素目标疾病铅及其无机化合物A)血铅400μg/L~600μg/L或尿铅70μg/L~120μg/L，每3个月复查血铅或尿铅1 次；b)血铅<400μg/L或尿铅<70μg/L，1次/年2四乙基铅职业性急性四乙基铅中毒1次/3年3汞及其无机化合物职业性慢性汞中毒a)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，b)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年4锰及其无机化合物职业性慢性锰中毒1次/年5铍及其无机化合物职业性慢性铍病、职业性铍接触性皮炎、铍溃疡1次/年6镉及其无机化合物职业性急性镉中毒，金属烟热1次/年7铬及其无机化合物职业性铬鼻病、职业性铬溃疡、职业性铬所致皮炎、职业性铬酸盐制造业工人肺癌1次/年8氧化锌未控制的甲状腺功能亢进症1次/3年9砷职业性慢性砷中毒职业性砷所致肺癌、 皮肤癌A)肝功能检查1次/半年B)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，c)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年10 砷化氢 (砷化三氢 )慢性肾脏疾病；血清葡萄糖-6-磷酸脱氢酶气管症1次/3年11磷及其无机化合物职业性慢性磷中毒肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/年12磷化氢职业性急性磷化氢中毒1次/3年13钡化合物 (氯化钡、 硝酸钡、 醋酸钡）职业性急性钡中毒1次/3年14钒及其无机化合物职业性急性钒中毒1次/3年15三烷基锡 职业性急性三烷基锡中毒1次/3年16铊及其无机化合物职业性慢性铊中毒1次/年17羰基镍职业禁忌证（推荐性检查）1次/3年18氟及其无机化合物工业性氟病1次/年19苯 ( 接触工业甲苯、 二甲苯参照执行）职业性慢性苯中毒、职业性苯所致白血病1次/年20二硫化碳职业性慢性二硫化碳中毒1次/年21四氯化碳职业性中毒性肝病肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/3年22甲醇视网膜及视神经病，中枢神经系统器质性疾病1次/3年23汽油职业性溶剂汽油中毒（慢性）、 汽油致职业性皮肤病1次/年24溴甲烷职业性急性溴甲烷中毒1次/3年职业性慢性铅中毒在岗期间职业健康检查周期接触有害化学因素作业人员职业健康监护1251,2- 二氯乙烷职业性急性1,2- 二氯乙烷中毒1次/3年26正己烷职业性慢性正己烷中毒1次/年27苯的氨基与硝基化合物职业禁忌证（慢性肝病）1次/3年28三硝基甲苯职业性慢性三硝基甲苯中毒、 职业性三硝基甲苯致白内障肝功能检查，1次/半年，健康检查1次/年29联苯胺联苯胺所致膀胱癌、职业性接触性皮炎1次/年30氯气职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年31二氧化硫职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年32氮氧化物职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/1年33氨职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/1年34光气职业性急性光气中毒，职业性化学性眼灼伤1次/3年35甲醛甲醛所致职业性哮喘，职业性刺激性化学物致慢性阻塞性肺疾病1次/年36一甲胺职业急性一甲胺中毒，职业性化学性眼灼伤，职业性化学性皮肤灼1次/3年37一氧化碳职业性急性一氧化碳中毒1次/3年38硫化氢职业性急性硫化氢中毒1次/3年39氯乙烯职业性慢性氯乙烯中毒、氯乙烯所致肝血管肉瘤A)肝功能检查1次/半年B)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，c)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年40三氯乙烯职业性急性三氯乙烯中毒，职业性三氯乙烯药疹样皮炎上岗前3个月，每周皮肤科常规检查1次，健康检查1次/3年41氯丙烯职业性慢性氯丙烯中毒1次/年42氯丁二烯职业性慢性氯丁二烯中毒A)肝功能检查，1次/半年;b)健康检查，1次/年43有机氟职业性急性有机氟中毒1次/3年二异氰酸甲苯酯a.初次接触致喘物的前两年， 每半年体检 1 次， 2 年后改为每年1 次B.在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎，每 3 个月体检 1 次， 连续观察 1年， 1 年后改为每年 1 次45二甲基甲酰胺职业性急性二甲基甲酰胺中毒A)肝功能检查，1次/半年;b)健康检查，1次/3年46氰及腈类化合物职业性急性氰化物中毒，职业性急性腈类化合物中毒1次/3年47酚（酚类化合物如甲酚、 邻苯二酚、 间苯二酚、 对苯二酚等参照执职业性急性酚中毒；职业性酚皮肤灼伤1次/3年48五氯酚职业性急性五氯酚中毒1次/3年49氯甲醚 [ 双( 氯甲基）醚参照执行职业性氯甲醚所致肺癌1次/年职业性哮喘4450丙烯酰胺职业性慢性丙烯酰胺中毒A)工作场所有毒作业分级Ⅱ级及以上1次/1年，b)工作场所有毒作业分级Ⅰ级,1次/2年51偏二甲基肼职业禁忌证（中枢神经系统器质性疾病）1次/3年52硫酸二甲酯职业性急性硫酸二甲酯中毒，职业性化学性皮肤灼伤，职业性化学性1次/3年53有机磷杀虫剂职业性急性有机磷杀虫剂中毒1次/3年54氨基甲酸酯类杀虫剂职业禁忌证（严重的皮肤疾病，全血胆碱酯酶活性明显低于正常者）1次/3年55拟除虫菊酯类职业禁忌证（严重的皮肤疾病）1次/3年56酸雾或酸酐职业性牙酸蚀病 ，职业性接触性皮炎，职业性哮喘1次/2年致喘物a.初次接触致喘物的前两年，每半年体检1次，2年后改为每年 1 次B.在岗期间劳动者新发生过敏性鼻炎，每3个月体检1次，连续观察1年，1年后改为每年 1 次58焦炉逸散物职业性焦炉逸散物所致肺癌；焦炉逸散物所致职业性皮肤病1次/年序号危害因素a.生产性粉尘作业分级Ⅰ级， 2年1次；生产性粉尘作业分级Ⅱ级及以上，1年 1 次b.X 射线胸片表现为观察对象者为每年1次，连续观察5年，若5年内不能确诊为尘肺患者，按a 执行c.矽肺患者原则每年检查1次。
职业暴露健康监测表
职业暴露健康监测表一、背景职业暴露健康监测表是为了确保职工在工作环境中遭受的潜在健康危害得到及时监测和控制而设计的工具。
通过对职工的职业暴露情况进行监测，能够评估和预防潜在的健康风险，保护职工的身体健康。
二、目的本监测表的目的是记录职工在工作过程中接触到的有害物质、噪音、辐射等职业暴露情况，以便及时采取必要的控制措施，保障职工的健康和安全。
三、使用方法1. 根据职工所从事的具体工作内容，填写监测表中的个人信息，包括姓名、性别、年龄、工作岗位等。
2. 在监测表的具体项目栏目中，记录职工在工作过程中可能遭受的职业暴露情况。
请根据实际情况填写职业暴露的有害物质、噪音级别、辐射源等详细信息。
3. 正确填写职业暴露情况的时间、频率和持续时间等相关信息。
4. 提供有关职业暴露情况的附加信息，如职工的个人防护措施、使用的个人防护装备等。
5. 职工填写完监测表后，应由相关部门进行审核，并根据监测结果采取相应的控制措施。
6. 监测表应保存在档案中，以备参考和审核使用。
四、注意事项1. 填写监测表时，请务必提供准确的信息，确保监测结果的可靠性和准确性。
2. 应定期对职工进行健康监测，及时发现职业暴露可能带来的健康问题。
3. 职工在工作过程中应密切关注自身的健康状况，如发现异常情况应及时向相关部门报告。
4. 监测表的内容和结果应得到保密，仅供相关部门和职工参考和使用。
五、总结职业暴露健康监测表是保护职工身体健康的重要工具。
通过正确使用和填写监测表，可以对职工在工作环境中的职业暴露情况进行监测和评估，采取必要的控制措施，最大限度地保障职工的健康和安全。
在使用监测表时，请注意提供准确的信息，并保证隐私和机密性。
职业卫生健康监护检查表
职业健康检查项目及周期表评价单元岗位接害人数职业病危害因素职业健康检查项目在岗期间检查周期上岗前在岗期间离岗时制造一科激光切割机、三维激光切割机、电阻焊9（包括两个组长）氮氧化物强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能1年紫外辐射强制性：内科常规检查；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查；皮肤科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底强制性：强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底2年粉尘（其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年/4年** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次切板、锯床、钻床、等离子切割机7粉尘（其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次冲床、弯板机、液压机、库房20 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次制造二科焊接、点拼、校平、电阻焊24锰及其无机化合物强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及四肢无力、肌张力检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：尿锰、脑电图强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰1年氮氧化物强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能1年紫外辐射强制性：内科常规检查；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查；皮肤科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底强制性：强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底2年手传振动强制性：内科常规检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形，指端感觉，压指试验有无异常等；血常规、尿常规、血清ALT、心电图推荐性：冷水复温试验、神经-肌电图、指端振动觉、指端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉2年粉尘（电焊烟尘、其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年**噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次整理清洗、缠绝缘袋、检查、包装、发货21 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次制造三科机器人操作、焊接打磨、打胶68锰及其无机化合物强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及四肢无力、肌张力检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：尿锰、脑电图强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰强制性：内科常规检查；神经系统常规检查及运动功能检查、语速、面部表情等；血常规、尿常规、心电图、血清ALT推荐性：脑电图、头颅CT或MRI、尿锰1年氮氧化物强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、肺功能、胸部X射线摄片推荐性：肺弥散功能1年紫外辐射强制性：内科常规检查；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底检查；皮肤科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底强制性：强制性：皮肤科常规检查：注意有无皮疹、皮肤红肿等；眼科常规检查及角膜、结膜、晶状体和眼底2年手传振动强制性：内科常规检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形，指端感觉，压指试验有无异常等；血常规、尿常规、血清ALT、心电图推荐性：冷水复温试验、神经-肌电图、指端振动觉、指端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉2年粉尘（电焊烟尘、其他粉尘）强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；后前位X射线高仟伏胸片、心电图、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT2-3年** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次箱体清洗、测试、自检员5 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次制造四科涂装组喷涂、打胶、检修14苯、甲苯、二甲苯强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺1年甲醇强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野——3年噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次涂装组打磨4苯、甲苯、二甲苯强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺强制性：内科常规检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、肝脾B超推荐性：尿反-反粘糠酸测定、尿酚、骨髓穿刺1年甲醇强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野强制性：内科常规检查；神经系统常规检查；眼科常规检查及眼底；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超推荐性：视野——3年手传振动强制性：内科常规检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形，指端感觉，压指试验有无异常等；血常规、尿常规、血清ALT、心电图推荐性：冷水复温试验、神经-肌电图、指端振动觉、指端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉强制性：体格检查：重点检查手指、掌有无肿胀、变白，指关节有无变形、压指试验；血常规推荐性：冷水复温试验（有症状者）、神经-肌电图、指端振动觉、肢端温度觉2年噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次磷化组 3 磷及其无机化合物强制性：内科常规检查；口腔科常规检查：重点检查牙周、牙体；血常规、尿常规、心电图、肝功能、下颌骨X射线左右侧位片推荐性：口腔牙体X射线全景片、肝脾B超强制性：内科常规检查；口腔科常规检查：重点检查牙周、牙体；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超、下颌骨X射线左右侧位片推荐性：肾功能、口腔牙体X射线全景片、血磷、血钙强制性：内科常规检查；口腔科常规检查：重点检查牙周、牙体；血常规、尿常规、心电图、肝功能、肝脾B超、下颌骨X射线左右侧位片推荐性：肾功能、口腔牙体X射线全景片、血磷、血钙1年（肝功能每半年一次）高温强制性：内科常规检查，重点进行心血管系统检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血糖推荐性：有甲亢病史可检查血清游离甲状腺素、血清游离三碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素强制性：内科常规检查，重点进行心血管系统检查；血常规、尿常规、血清ALT、心电图、血糖推荐性：有甲亢病史可检查血清游离甲状腺素、血清游离三碘甲腺原氨酸、促甲状腺激素——1年（应在高温季节到来之前进行）噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次喷砂组 4 游离二氧化硅粉尘强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；心电图、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT强制性：内科常规检查，重点检查呼吸系统、心血管系统；心电图、后前位X射线高仟伏胸片、肺功能推荐性：血常规、尿常规、血清ALT1年*** 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、心电图、血清ALT、纯音听阀测试推荐性：声导抗、耳声发射强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、心电图推荐性：纯音骨导听阀测试、声导抗、耳声发射、听觉诱发电反应测听（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1年1次（2）作业场所噪声8h等效声级≥80dB，＜85dB，2年一次装配7 噪声强制性：内科常规检查；耳科常规检查；血常规、尿常规、强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测试、强制性：内科常规检查；耳科常规检查；纯音气导听阀测（1）作业场所噪声8h等效声级≥85dB，1注：** ：(1)生产性粉尘作业分级Ⅰ级，4年1次；生产性粉尘作业分级Ⅱ级及以上，2~3年1次； (2)X 射线胸片表现为观察对象者，健康检查每年1次，连续观察5年，若五年内不能确诊者，则按（1）执行；(3)尘肺患者每1~2年进行1次医学检查，或根据病情随时检查。
完整版职业健康检查表
完整版职业健康检查表一、基本情况姓名：性别：年龄：职业：身高：体重：婚姻状况：文化程度：联系电话：二、过往病史1.既往病史：是否有以下疾病史（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）脑血管病（5）心肌梗死（6）哮喘、支气管炎（7）消化系统疾病（8）肝、肾或胆、胰腺疾病（9）恶性肿瘤（10）手术史（11）其他2.家族史：（1）是否有血亲中存在以下疾病高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病、恶性肿瘤等。
（2）亲属近亲是否有某些疾病如父亲、母亲、兄弟姐妹及祖父母等是否患有脑血管疾病、高血压、冠心病、糖尿病、结核病及恶性肿瘤等疾病。
三、体格检查1.全身状态：（体形、精神状态、面色、体位）2.皮肤检查：（有无异常、瘙痒、瘢痕等）3.淋巴结检查：（有无肿大、敏感等现象）4.头部检查：（头颈部肌肉、颈椎活动度、头皮、口腔、鼻、眼、耳等）5.心血管系统检查：（1）心率测量：安静时心率、运动后心率（2）血压测量：收缩压、舒张压（3）心脏听诊：有无杂音、心律不齐等6.呼吸系统检查：（1）肺部听诊：有无哮鸣音、吸气不足、呼气延长等现象（2）肺功能测试：肺活量、用力呼气容积、一秒钟用力呼气容积等7.消化系统检查：（口腔、食管、胃、肠、肝、胆囊、胰等）8.泌尿系统检查：（有无异常排尿、尿量、尿色、尿液成分等）9.生殖系统检查：（男女）10.神经系统检查：（五肢活动度、肌张力、肌阵挛、感觉异常等）11.外科检查：（腹部、四肢、皮肤等）四、辅助检查1.血液学检查：（1）血常规：白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白等（2）血生化：甘油三酯、胆固醇、尿酸等（3）肝、肾功能检查（4）血糖、血脂、血钙等测定2.心电图检查：分为静态心电图和动态心电图。
静态心电图包括12导联心电图、24小时连续动态心电图等检查形式3.骨密度检查：测量患者骨质密度及查找患者是否有骨质疏松、骨骼疾病等。
4.肺功能检查：多用于患者之前发生过呼吸系统疾病或与化学物有接触等情况。
职业健康检查表
职业健康检查表1. 引言职业健康检查是一种通常由雇主提供的常规检查，旨在评估员工在工作环境中的健康状况，并采取预防措施来降低职业健康风险。
职业健康检查表是一个重要的工具，用于收集员工的健康信息，并为员工提供相应的建议和指导，以保障他们的工作安全和健康。
本文将介绍一份常见的职业健康检查表，其中包括一系列的健康指标和评估项目，以及相应的评级和建议。
2. 职业健康检查表示例序号健康指标评估项目评级建议1身高-正常-2体重-正常-3血压-正常-4视力-正常-5听力-正常-6肺功能-正常-7心脏功能-正常-8职业暴露-正常-9职业应激-正常-2.1 健康指标和评估项目1.身高：测量员工的身高，用于评估身高是否在正常范围内。
2.体重：测量员工的体重，用于评估体重是否在正常范围内。
3.血压：测量员工的血压，包括收缩压和舒张压，用于评估血压是否在正常范围内。
4.视力：进行视力检查，包括近视、远视等，用于评估视力是否在正常范围内。
5.听力：进行听力测试，用于评估听力是否正常。
6.肺功能：进行肺功能测试，包括肺活量、通气功能等，用于评估肺功能是否正常。
7.心脏功能：进行心电图检查，用于评估心脏功能是否正常。
8.职业暴露：了解员工在工作中是否接触有害物质或环境，包括化学品、噪音、辐射等。
9.职业应激：了解员工在工作中的心理应激情况，包括工作压力、无聊、紧张等。
2.2 评级和建议根据上述评估项目的结果，对健康指标进行评级，并提供相应的建议：•正常：健康指标在正常范围内，无需特殊建议。
•异常：健康指标超出正常范围，需进一步检查和处理。
建议根据具体情况而定，可以包括以下内容：•建议进行进一步的检查和测试。
•建议采取相应的预防措施，如提供防护设备、调整工作环境等。
•建议进行职业健康教育，提高员工的健康意识和保护意识。
3. 总结职业健康检查表是一份重要的工具，用于评估员工在工作环境中的健康状况，并提供相应的建议和指导。
通过对各项健康指标和评估项目的检查和评估，可以帮助员工预防职业病和职业健康风险，并提升整体工作安全和健康水平。
职业健康检查表(最新整理)
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素 防护措施
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：
诊断日期：
是否痊愈： 三、月经史：
经期 （初潮 ——— 停经年龄）
周期
四、生育史：现有子女
人，流产
死产
次，异常胎
五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸
不饮酒、偶饮酒、经常饮
六、其它
诊断单位：
—————— 次，早产 次
包/天、共 ml/日、共
全血：胆碱酯酶（u） 肺 ＦＶＣ ％ 功 ＦＥＶ１ ％ 能 Ｆ它检查报告粘贴处：
次，
年； 年；
七、症状
项目 1.头痛 2.头（晕）昏 3.眩晕 4.失眠 5. 嗜睡 6. 多梦
7.记忆力减退 8.易激动 9.疲乏无力
10.低热 11.盗汗 12.多汗 13.全身酸痛 14.性欲减退
15.视物模糊 16.视力下降 17.眼痛 18.羞明 19.流泪
20.嗅觉减退 21.鼻干 22.鼻堵 23.流鼻血 24.流涕
项目
白细胞×１０9 中性 % 淋巴 % 血 单核 % 红细胞×１０12/L 血红蛋白 g/L 血小板×１０9/L 尿蛋白 尿糖 尿 红细胞 白细胞 管型 肝 ALT 功 ＨＢｓＡｇ 能 乙肝二对半 胸部Ｘ线检查 心电图 Ｂ超（肝、胆、脾、肾） 脑电图
听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：δ－氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：β２－微球蛋白
年月日
项目 35.气短
36.胸闷 37.胸痛 38.咳嗽 39.咳痰 40.咯血 41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适 44.食欲减退 45.消瘦
46.恶心 47.呕吐
职业健康安全运行参数监测记录表
1次/年 1次/年 1次/年 1次/年
FM-OP-05-02 A/0
符合状况 临测时间 符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合
符合 符合 符合 符合 符合 符合 符合
职业健康安全运行参数监测记录表
序号
1 2
监控类别 监 控 项 目
执行标准
监控/测量 值
机动车 有效专业年检证 有效
叉车
有效专业年检证 有效
特种设备 压力容器
设备有效期
有效
天车
有效专业年检证 有效
冷却水塔
设备有效期
有效
大肠菌群
0
0
桶装饮用水 细菌菌落总数
《50
0
3 车间噪声 生产车间
4
有机气体 浓度
生产车间
5
员工健康情 员工健康检查
况检查
表
有
有
电 工 操作证的有效性 有
6 特种岗位
行车工 叉车工
操作证的有效性 操作证的有效性
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
有 有
司机
操作证的有效性 有
监测方法 目视 目视 目视 目视 目视
委外监测 委外监测
委外监测
委外监测
委外监测 目视 目视 目视 目视
监控频率
1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年 1次/年
职业健康指标常规监测汇总表
地区
危害因素
接触职业病危害因素劳动者（人）
实际接收职业健康检查劳动者（人）
检出的疑似职业病（人）
职业禁忌证（人）
全因素a
矽尘
煤尘粉尘b(含其他粉尘)
苯
铅
其他化学因素c
噪声
其他物理因素d
布鲁氏菌
其他生物因素
合计
注：复查人员不纳入统计。按照报告单位所在地进行统计。
a指接触职业性有害因素的劳动者，单位：人数。
b除矽尘、煤尘、石棉粉尘、水泥粉尘、电焊烟尘外的所有粉尘。
c除苯、铅及其无机化合物外的所有其他化学因素。
d除噪声外的其他物理因素。
职业健康检查表
全血：胆碱酯酶（u）
肺 ＦＶＣ
％
功 ＦＥＶ１ ％ 能 ＦＥＶ１／ＦＶＣ ％
化验结果
化验医师（签章）
备注
化验及其它检查报告粘贴处：
项目
白细胞×１０9 中 性% 淋 巴%
血 单核% 红细胞×１０12/L 血红蛋白 g/L 血小板×１０9/L 尿蛋白 尿糖
尿 红细胞 白细胞 管型
肝 ALT 功 ＨＢｓＡｇ 能 乙肝二对半
胸部Ｘ线检查
心电图
Ｂ超（肝、胆、脾、肾） 脑电图
听、视觉诱发电位 神经肌电图 尿：铅砷镉锰氟 血：铅 尿：δ－氨基乙酰丙酸 血：锌原卟啉 尿：β２－微球蛋白
附件 2
职业健康检查表
姓名 单位 单位电话
工号
编号
填表日期 类别： 上岗前（）
在岗期间（ ） 离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名： 身份证号码：
接害工龄：
性别： 婚姻状况： 总工龄： 毒害种类和名称：
受检人签名 年 月日
用人单位签章 年 月日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
次，
年； 年；
七、症状
项目 1.头痛
年月日
项目 35.气短
2.头（晕）昏
3.眩晕 4.失眠
36.胸闷 37.胸痛
38.咳嗽
5. 嗜 睡
39.咳痰
6. 多 梦
40.咯血
7.记忆力减退
8.易激动 9.疲乏无力
41.哮喘 42.心悸 43.心前区不适
10.低热 11.盗汗
44.食欲减退 45.消瘦
12.多汗 13.全身酸痛
46.恶心 47.呕吐
14.性欲减退
职业健康检查表
附件2
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前（）
在岗期间（）
离岗时（）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别:
身份证号码：婚姻状况：
总工龄: 接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、既往病史
二、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈:
经期
三、月经史：(初潮——- 停经年龄）——————
周期
四、生育史：现有子女人,流产次，早产次，
死产次，异常胎次
五、烟酒史：不吸烟,偶吸烟，经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮ml/日、共年；
六、其它
＊有上述症状用“＋”表示，无症状用“－"表示
九、化验及其它检查。
职业健康监护专项检查表【模板】
职业
健康
监护
管理
档案
8、是否建立单位职业健康检查年度计划
查阅单位职业健康检查年度计划文件。
有（）无（）
9、职业健康检查结果汇总情况
查阅上一年职业健康检查结果汇总表，职业健康检查总人数人，其中岗前人，岗中人，离岗人。
有（ ） 无（ ）
10、职业健康检查异常结果登记情况
查阅职业健康检查异常结果登记表
法定代表人目标管理责任制
查阅书面文件的职业病防治责任制度。
是（）否（）2Βιβλιοθήκη 用人单位是否建立劳动者职业健康监护制度
查阅书面文件，用人单位应当按照49号令的要求建立、健全劳动者职业健康监护制度，依法落实职业健康监护制度。
是（ ） 否（ ）
3、是否设有或指定职业健康监护管理部门
查阅用人单位相关文件,文件应明确设置或指定职业卫生管理机构或者组织，并检查机构或组织工作开展情况。
有（）无（）
15、个人职业病防护用品发放、使用情况
查阅个人职业病防护用品发放登记记录，有无个人领用和更换签字。现场检查，记录未按要求佩戴劳动者数量人。
有（）无（）
16、工作场所职业病危害因素检测结果告知情况
检查公告栏、书面通知或其他有效方式告知情况，现场询问3名劳动者。
有（）无（）
17、职业健康检查结果告知情况
现场选择劳动者3名，进行询问核实
有（）无（）
个人职业健康监护管理
档案
18、劳动者个人职业健康监护档案建档情况
查阅职业健康监护档案汇总表，劳动者个人职业健康监护档案建档数量份。
有（ ） 无（ ）
19、劳动者个人信息卡
抽查3份劳动者个人信息卡。
有（）无（）
20、劳动者离开用人单位时，是否提供职业健康监护档案复印件。
新版职业健康检查表格模板
编 号：
姓 名：
身份证号： 联系电话：
单 位： 填表日期：
类 别： 上 岗 前：（ ）
在岗期间：（ ） 离 岗 时：（ ）
中华人民共和国卫生部印制
职业健康人员信息登记表
一、职业史（由受检查本人填写）：
二、既往史：
七、其它：
《中华人民共和国职业病防治法》摘录第四条劳动者依法享有职业卫生保护的权利。
用人单位应当为劳动者创造符合国家职业卫生标准和卫生要求的工作环境和条件，并采取措施
保障劳动者获得职业卫生保护。
第十四条用人单位应当依照法律、法规要求，严格遵守国家职业卫生标准，落实职业病预防
措施，从源头上控制和消除职业病危害。
第三十四条用人单位与劳动者订立劳动合同（含聘用合同，下同）时，应当将工作过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇等如实告知劳动者，并在劳动合同中写明，
不得隐瞒或者欺骗。
第三十七条用人单位应当为劳动者建立职业健康监护档案，并按照规定的期限妥善保存。
第四十八条用人单位应当如实提供职业病诊断、鉴定所需的劳动者职业史和职业病危害接触史、。
职业健康检查表
姓名
单位
单位电话
工号
编号
填表日期
类别：上岗前
在岗期间
离岗时
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓名：性别：
身份证号码：婚姻状况：
总工龄：接害工龄：
职业病危害因素种类及名称：
受检人签名用人单位签章年月日年月日
一、职业史由受检者本人填写
二、既往病史
三、急慢性职业病史
病名：诊断日期：诊断单位：
是否痊愈：
经期
四、月经史：初潮———停经年龄——————
周期
五、生育史：现有子女人,流产次,早产次,
死产次,异常胎次
六、烟酒史：不吸烟,偶吸烟,经常吸包/天、共年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年；
七、其它
八、症状。