特种设备作业复审申请表
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特种设备安全管理人员、作业人员复审申请表
（公章）
年 月 日
复审资料
《特种设备作业人员证》（原件）
近期彩色1寸照片1张
□特种设备焊接作业人员需提供考试记录
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
安全教育和
培训记录
用人单位意见(注)
根据特种设备法律法规及安全技术规范的要求，申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，持证期间未中断作业超过一年，经□本单位或□专业培训机构进行了安全教育和技能培训，无违章作业、未造成事故，同意复审申请。
年 月 日
复审资料
《特种设备作业人员证》（原件）
近期彩色1寸照片1张
□特种设备焊接作业人员需提供考试记录
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人(签字):日期：
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人
姓名
性别
照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目(代号)
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
安全教育和
培训记录
用人单位意见(注)
根据特种设备法律法规及安全技术规范的要求，申请人身体状况能够适应所申请作业项目的需要，持证期间未中断作业超过一年，经□本单位或□专业培训机构进行了安全教育和技能培训，无违章作业、未造成事故，同意复审申请。
特种设备作业人员复审申请表及样表
培训 情况
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
身体健康。经过安全教育和培训。
（此处加盖单位公章）
持证期间有无违章作业等不良记录：□是否
复审 材料
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明
□体检证明（仅限焊工）
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：刘某某日期：*月*日
管理员A4
证件编号
330102***********
首次领证日期
****，年**月**日
是否委托考试机构办理复审手续：□是否口
用人单位
**物业服务有限公司
单位地址
杭州市江干区学源街**号
单位联系人
王某联系电话0571-868217**
工作 简历
2014.1月——至今**物业服务有限公司
安全 教育 培训 和
特种设备作业人员复审申请表
姓
名
性
别
通信地址
照片
学
历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审 作业种类
申请复审Байду номын сангаас业 项目（代号）
证件编号
首次领证日期
是否委托考试机构办理复审手续：
□是
□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作
简历
安全 教育 培训 和
培训 情况
持证期间有无违章作业等不良记录：
□是
□否
□
□
□
《特种设备作业人员证》（原件）持证期间安全教育和培训证明 体检证明（仅限焊工）
复审 材料
声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人（签字）：
日期:
特种设备作业人员复审申请表（样表）
特种设备作业人员资格复审申请表(2020版)
特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。
电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。
特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。
起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。
如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。
叉车--特种设备作业人员复审申请表
特种设备作业人员复审申请表
培训机构：
姓名 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 用人单位 单位地址 单位联系人 工作简历 联系电话 □否 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目 （代号）
（单位盖章）
安全教育和培 训情况 □《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录证明 □照片（近期2寸、正面、免冠、2张） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日
复 审 资 料
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记 录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
培训机构：
姓名 首次领证日期 当前证书有效期 是否委托考试机构申请办理复审手续：□是 用人单位 单位地址 单位联系人 工作简历 联系电话 □否 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目 （代号）
（单位盖章）
安全教育和培 训情况 □《特种设备作业人员证》（原件） □持证期间安全教育和培训证明 □持证期间从事该持证项目的证明 □体检证明 □没有违章作业等不良记录证明 □照片（近期2寸、正面、免冠、2张） □其他 声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。 申请人（签字）： 年 月 日
复 审 资 料
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记 录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表(填写说明)
特种设备作业人员复审申请表（填表说明）
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写（例如：G1）
证件证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
姓名
XXX（与身份证相符）
性别
X
近期两寸
免冠白底彩照
（3张）
通信地址
（详细的通讯联络地址）
学历
初中（管理人员高中以上）
邮政编码
按照所在区域
身份证号
18位（与身份证相符）
联系电话
确保联络畅通
申请复审
作业种类
按《特种设备作业人员作业种类与项目》
（例如：锅炉作业）
申请复审作业项目（代号）
安全
教育
和
培训
情况
详见安全教育培训证明（附后）
相关
资料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□持证期间安全教育和培训证明
□持证期间从事该持证项目的证明
□体检证明
□没有违章作业等不良记录的证明
□其他（身份证复印件）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：
注：”安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
按《特种设备作业人员作业种类与项目》目录的公告(2011年第95号项目代号填写（例如：G1）
证件证书中的
最早批准日期
是否委托考试机构申请办理复审手续：■是□否
用人单位
（填写聘用单位）
单位地址
（用人单位的详细地址）
单位联系人
XXX
联系电话
确保联络畅通
工作
简历
X年X月至X年X月一直从事该项目的作业工作
特种设备作业人员复审申请表及样表
特种设备作业人员复审申请表姓名性别通信地址照片学历邮政编码身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目( 代号 )证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：□ 是□ 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育培训和培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□是□否□《特种设备作业人员证》( 原件 )□持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：日期：特种设备作业人员复审申请表（样表）姓名刘某某性别男通信地址Xx 市江干区学源街 ** 号照片学历高中邮政编码310000身份证号330102***********联系电话13*********申请复审电梯申请复审作业管理员 A4作业种类项目( 代号 )证件编号330102***********首次领证日期**** 年** 月** 日是否委托考试机构办理复审手续：□ 是否□用人单位** 物业服务有限公司单位地址杭州市江干区学源街 ** 号单位联系人王某联系电话0571-868217**工作2014.1 月——至今**物业服务有限公司简历安全教育身体健康。
经过安全教育和培训。
培训和（此处加盖单位公章）培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□ 是否《特种设备作业人员证》( 原件 )持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。
申请人(签字)：刘某某日期：*月*日。
特种设备作业人员资格复审申请表(JY-KS-002)【模板】
特种种种设设设备备作业业业人人人员员申请请请表表jyks002jyks002jyks002近期近期近期22寸正面免寸正面免寸正面免冠白底彩色照片冠白底彩色照片冠白底彩色照片通信地址通信地址通信地址文化程度文化程度文化程度邮政编码邮政编码邮政编码身份证件号身份证件号身份证件号联系电话联系电话联系电话复审作业项目复审作业项目复审作业项目复审项目代号复审项目代号复审项目代号证件编号证件编号证件编号首次发证日期首次发证日期首次发证日期用人单位用人单位用人单位单位地址单位地址单位地址单位联系人单位联系人单位联系人联系电话联系电话联系电话特种设备安全管理和作业人员证特种设备安全管理和作业人员证特种设备安全管理和作业人员证原件原件原件持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故
特种设备作业人员资格复审申请表（JY-KS-002）
姓名
性 别
（近期2寸正面免
冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表（JY-KS-002）
姓名
性 别
（近期2寸正面免
冠白底彩色照片）
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》（原件）
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效、并承诺对填写的：申请人在网上申请的，填报申请表后打印签字并扫描上传。
特种设备作业人员复审申请表(最新)
（公章）
年月日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录、中断从业时间。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系申请复审作业项目（类别、级别）
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
（时间、内容、单位、成绩）
用人单位
意见(注)
年月日
复审材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录、中断从业时间。
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系申请复审作业项目（类别、级别）
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
（时间、内容、单位、成绩）
用人单位
意见(注)
特种设备作业人员复审申请表(填写模板)
作业人员最低为初中学历作业人员最低为高中学历联系电话xxxxxxx身份证号申请复审作业种类特种设备相关管理锅炉作业压力容器作业气瓶作业压力管道作业电梯作业起重机械作业场厂内专用机动车辆作业在选择的里打申请复审作业项目代号填写证书上的作业项目代号证件编号证书上的证件编号一般情况即本人身份证号码首次领证日期证书上的批准日期可现场报名时落实填写是否委托考试机构申请办理复审手续
工作简历
（持证期间有变更工作单位者从本段填写）自年月至年月（具体日期请现场报名时落实填写），在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事XXXXXXX（填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。
（持证期间无变更工作单位者从本段填写）自年月至在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事XXXXXXX（填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。
照片（近期2寸正面免冠彩色白底照片3张）
体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：本人手动签字XXXX年XX月XX日
注：应使用A4纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。（单位公章）
相关资料
特种设备作业人员复审申请表（2份，均需加盖单位公章）
《特种设备作业人员证》（原件及复印件各1份）
身份证（复印件2份，应将身份证正反面复印在一张纸上）
安全教育培训
和工作情况
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。具备相关安全技术知识和□实际操作技能□相关管理的工作经历（填写说明：起重机械、场（厂）内专用机动车辆、锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯作业人员在“□实际操作技能”前面的方框内打“”；特种设备相关管理人员在“□相关管理”前面的方框内打“”。），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
工作简历
（持证期间有变更工作单位者从本段填写）自年月至年月（具体日期请现场报名时落实填写），在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事XXXXXXX（填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。
（持证期间无变更工作单位者从本段填写）自年月至在XXXXXXXXX（一定要填写单位完整全称，务必与公章一致）从事XXXXXXX（填写具体的作业项目完整名称，此处不能填写作业项目的代号）工作。
照片（近期2寸正面免冠彩色白底照片3张）
体检报告（1份）
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人（签字）：本人手动签字XXXX年XX月XX日
注：应使用A4纸打印，内容应用黑色中性笔填写完整、整齐、规范，公章完整明晰，否则不予受理。
该员工参加了本年度医院体检，身体健康，无妨碍从事本工作的疾病和生理缺陷。
该员工在证件有效期的4年内中断所从事持证项目的作业时间未超过1年。无违章作业等不良记录、未造成事故。（单位公章）
相关资料
特种设备作业人员复审申请表（2份，均需加盖单位公章）
《特种设备作业人员证》（原件及复印件各1份）
身份证（复印件2份，应将身份证正反面复印在一张纸上）
安全教育培训
和工作情况
该员工在证件有效期内，积极参加单位组织的安全教育和培训，培训内容和学时符合安全技术规范要求。具备相关安全技术知识和□实际操作技能□相关管理的工作经历（填写说明：起重机械、场（厂）内专用机动车辆、锅炉、气瓶、压力容器、压力管道、电梯作业人员在“□实际操作技能”前面的方框内打“”；特种设备相关管理人员在“□相关管理”前面的方框内打“”。），熟悉国家相关法律、法规、规章、安全技术规范和标准。
特种设备作业人员复审申请表及填写说明
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
申请人姓名
*
性别
*
*照片
文化程度
*
邮政编码
*
通信地址
＊
身份证号
＊
联系电话
*请复审
作业项目
类别、级别：*
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限:□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
＊
单位联系人
*
单位地址
＊
联系电话
＊
工作简历
*
培训情况
＊
用人单位
意见(注)
（公章）＊
*年＊月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：＊日期:＊
带＊为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别:
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：日期：
注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。
特种设备作业人员复审申请表填写说明
申请人姓名
*
性别
*
*照片
文化程度
*
邮政编码
*
通信地址
＊
身份证号
＊
联系电话
*请复审
作业项目
类别、级别：*
证书编号
*
发证日期
*
是否申请延长下次复审期限:□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
＊
单位联系人
*
单位地址
＊
联系电话
＊
工作简历
*
培训情况
＊
用人单位
意见(注)
（公章）＊
*年＊月*日
相关材料
□《特种设备作业人员证》（原件）
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。
申请人（签字）：＊日期:＊
带＊为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件
特种设备作业人员复审申请表
申请人姓名
性别
照片
文化程度
邮政编码
通信地址
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目
类别、级别:
证书编号
发证日期
是否申请延长下次复审期限：□是□否
是否委托考试机构办理复审手续：□是□否
用人单位
单位联系人
单位地址
相关主题
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□持证期间从事该持证项目的证明
□安全教育培训和培训证明
□体检证明
□身份证复印件
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表姓名Fra bibliotek性别照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目（代号）
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育培训和实习情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明
□安全教育培训和培训证明
□体检证明
□身份证复印件
□其他
声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。
申请人(签字)：年月日
注：“安全教育和培训证明”由用人单位或者专业培训机构出具，“没有违章作业等不良记录证明”由领证时（指首次复审）或者上次复审以来的用人单位出具。
特种设备作业人员复审申请表姓名Fra bibliotek性别照片
通信地址
学历
邮政编码
身份证号
联系电话
申请复审
作业种类
申请复审
作业项目（代号）
证书编号
首次领证日期
是否委托考试机构申请办理领证手续：□是□否
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
工作简历
安全教育培训和实习情况
复审资料
□《特种设备作业人员证》(原件)
□持证期间安全教育和培训证明