护理文书模板书模板写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求
护理文书书写基本规范及要求一、基本要求1。
根据卫生部《病历书写基本规范(2010)》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发［2010］125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危(病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写.4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7。
书写过程中出现错字时，用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任.8。
实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏.2。
各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写.3。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期,均使用正楷字体书写。
2。
一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
(1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
护理文书书写规范及要求(最新版)
6.一级护理每日记录，二级护理新入院记录三天，之后每三天 记录一次，如有病情变化请及时记录。一级护理改二级护理时 有护理记录。
其他
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关人员 应当在抢救后6小时及时据实补记。 书写护理文书使用黑色墨水笔书写，电子病历应 当按照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
存在问题
客观 真实 准确 及时 规范
完整性？ 真实性？ 准确性？ 及时性？
书写的具体要求
十一、病情观察记录的内容
患者意识 病情变化 仪器的设定参数或模式 管道及引流的性质 疾病观察的要点 护理措施
特殊用药：记录用药名称、剂量、速度、时 间及途径。
抢救记录 及时完成，并与医师病程记录、 医嘱保持一致性。
危急值记录 接到危急值时通知医生并在护 理记录单上记录，以及处理措施，并追踪处 理后的结果。
15次
体温单填写说明
连续三天正 常体温
长期
医嘱 单
临时
长期医嘱单
护士只签名，不写执行时间。 长期医嘱执行单不归入病历，但需要规范签名（科室自行
保管半年，以备查） Prn吸痰、Prn吸氧等----护理记录要有体现 特殊用药如：退热止惊、地塞米松、集落刺激因子、速尿、
西地兰、甘露醇。。。等药物需记录并有后续追踪情况并 记录
（5）咳嗽喘吼患儿 记录口唇颜色、呼吸情况，严重者记录有无呼吸困难、三凹征， 以及处理措施，如给予雾化吸入、吸痰护理，半小时后追踪处理效果。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求在医疗保健领域，护理文书是非常重要的一环。
它记录着患者的病情、治疗方案和护理过程，对医疗工作具有极大的参考和指导意义。
为了保证护理文书的准确性和有效性，必须遵循一定的书写规范和要求。
本文将介绍护理文书的书写规范及要求。
一、护理文书的书写工具护理人员在书写护理文书时，应选择适合的书写工具。
常用的书写工具有碳素笔、黑色签字笔和计算机打印等。
使用碳素笔或黑色签字笔书写时，要注意书写清晰，不可使用铅笔或彩色笔。
若使用计算机打印护理文书，应保证打印质量清晰，字体统一，易于阅读。
二、护理文书的书写要求1. 语言简练明了：在书写护理文书时，应避免使用太过复杂的术语或缩写词语。
语言应简练明了，易于患者和医务人员理解。
同时，应注意书写正确，避免错别字或语法错误。
2. 内容翔实准确：护理文书应详细记录患者的基本信息、病情描述、护理措施和效果评估等内容。
内容应翔实准确，不可遗漏重要信息，避免模糊不清或含糊其辞。
3. 书写整洁规范：护理文书的书写应整洁规范，字迹工整，排版清晰。
文字要居中对齐，行间距和字间距要一致，不可出现涂改或划掉现象。
同时，应注意使用正确的标点符号，避免书写混乱。
4. 日期、签名齐全：每份护理文书都应包括书写日期和书写者的签名。
日期要标注年、月、日，签名要清晰可辨认。
若需要更改文书内容，必须在旁边注明修改时间和修改者的签名。
5. 保密安全防护：护理文书包含患者的隐私信息，应严格保密，不得外传或泄露。
在书写护理文书时，要注意在适当位置注明保密要求，并采取必要的安全防护措施，如加密存储或限制访问权限等。
结语护理文书书写规范及要求对于提高医疗工作效率和服务质量具有重要意义。
护理人员在书写护理文书时，应遵循以上规范和要求，确保文书内容详实准确，书写整洁规范，以提供更好的医疗护理服务。
希望本文所介绍的护理文书书写规范及要求能够对护理人员的书写工作有所帮助。
护理文书书写规范及要求(最新版)
人员 当按
确保医疗病程记录与护理记录的一致性。 因抢救危重患者而未及时书写的记录，相关
应当在抢救后6小时及时据实补记。 护理文书使用蓝黑墨水笔书写，电子病历应
照规定的内容录入并及时打印、手写签名。
客观 真实 准确 及时 规范
存在问题
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（4）患者凌晨入院即需要统计尿量的，将至晨7时的尿量 以分子形式记录在入院当日的相应格子内，后24小时以分 母形式记录。例如入院至晨7时的尿是500毫升，后24小时 的是3000毫升，在入量栏内记录为500/3000。 （5）“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管尿量记录：量/ C+ /时间（小时数），如：3000/ C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/ C+。
1、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
2、如每日记录2次以上，应在相应栏内上 下交 错记录，第一次记录因写在上方。
3、使用呼吸机的患者以“R”表示，在体温单相 应时间内顶格用黑笔画“R”。
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特殊项目栏
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特殊项目栏包括： 血压，入量，出量
大便，体重，身高等需要观察和记 录的 内容，用黑色笔记录。
（四） 血压
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（1）记录频次：新入院患者当日应测量记录血压，
护理文书书写规范与要求
3. 42℃-40℃之间的记录：应当用红色笔在42℃-40℃之间 纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。 入院、死亡需按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入 科室填写，转科或搬床后，须在原床号、科室后加（）， 并写明新的床号、科室。如：内（外） 1（4）
死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。4. 新入 院体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7:00， 15:00)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、 呼吸1次(15:00)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病 危 患 者 每 日 测 体 温 、 脉 搏 、 呼 吸 3 次 (7:00 ， 15:00 ， 19:00)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉 搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00体温在38.5℃以下， 3:00可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日 测体温、脉搏、呼吸3次，恢复正常3天后改为每日1次。 体温达到38.5℃及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。
体温不升，低于35℃者，在34-35℃处用蓝黑笔纵向书写“不升”。 （应有相应的护理措施）
患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时，在35℃线以下相 应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样，前后两次 体温曲线断开不相连，每天最多写2次外出(7:00，15:00)。临时外出 回病房后一定要补测。
护理文书书写规范及要求
护理文书更 改目的
节 把 把提
约 护 士
时 间
护 士
高 基 病质 间 士 人量
新
规
范 指
摒弃“无用功” 表格式护理文书 医护记录互补、统一
导 留有一定余地
思 专科护理记录单
想
最新护理文书书写规范
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉 搏、呼吸2次，发热、手术、病危（病重）、感染 性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线 对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线， 即曲线在该时间格内间断。
（3）尿量 ①单位：毫升（ml）或次/日。 ②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相 应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实 际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。 ③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置 尿管以“C+”表示。长期留置尿管尿量记录：量 /C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24 小时则不需写时间，如：3000/C+。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、 性别、住院病历号、入院日期、诊断。 （二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括： 使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折 算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注 的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、 引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要 求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体 时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出 量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
（5）量（ml）栏 按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写 排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时 量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时 间，如：痰量（ml），100/18。 （6）体重 ①单位：公斤（kg）。 ②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记 录，住院患者均需每周测量体重，余根据患者病 情及医嘱测量并记录。
临床护理文书书写规范
• 脉搏短绌时，应两人同时测量，心率以黑色空心圆圈表 示,“О” , 脉率以黑色实心圆表示， “●”，心率与脉率用黑 色直线相连。
• 如果患者“外出”，则体温线不连。
二、生命体征记录单
呼吸记录区 用蓝黑色水笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数
如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 第1次呼吸应当记录在上方。
护理文书书写规范
01
书写要求
02
生命体征记录单
03
医嘱种类
04
护理记录单
求
护理文书书写的种类
1、体温单 2、医嘱单 3、护理记录单 4、手术护理记录单 5、入院首次护理评估单 6、交班本
一、书写要求
1、护理文书书写一律使用蓝黑水笔。
2、护理文书书写必须按照客观、真实、及时、准确、完整 的原则，内容简明扼要，应用医学术语确切，不得强加主 观评判。
记录尿量在出量以ml为单位记录。
二、生命体征记录单
4、入量：记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期 栏内，每隔24小时填写1次。
5、出量： • 记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每
隔24小时填写1次。 • 排泄量【如呕吐量、痰量、各种引流量（ml）】在相应栏内记录。
二、生命体征记录单
6、体重： • 记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录。 • 病情重不能测量者，体重栏可不记录。 7、身高：记录频次：新入院患者当日应当测量并记录。
03
医嘱种类
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护理文书规范要求
护理文书规范要求护理文书作为医疗机构中不可或缺的重要组成部分，记录着患者的病情、护理过程和效果等重要信息。
因此，护理文书的规范要求显得尤为重要。
本文将从文书格式、内容要求、书写注意事项等方面进行详细讨论，以期帮助护理人员提高文书书写水平，确保文书的准确全面。
一、文书格式1.1 护理文书应当按照统一的格式进行书写，包括患者基本信息、护理记录、医嘱执行情况等内容。
1.2 每份护理文书应当注明患者的姓名、年龄、性别、入院时间等基本信息，确保文书的唯一性。
1.3 护理记录应当按照时间先后顺序进行排列，清晰明了，以便后续护理人员了解患者病情变化和护理效果。
二、内容要求2.1 护理文书的内容应当客观准确，不得夸大或缩小患者病情，不得隐瞒重要信息。
2.2 护理记录应当包括患者的生命体征、症状变化、药物使用情况、护理措施和效果评估等内容，全面反映患者的病情和护理过程。
2.3 护理文书中的用语应当简洁明了，避免使用口头用语或缩写词，以免造成误解。
三、书写注意事项3.1 护理人员在书写护理文书时，应当使用黑色字迹，确保字迹清晰可辨。
3.2 护理文书应当规范书写，字体大小适中，排版整洁，内容完整，避免涂改或划线。
3.3 护理人员在书写护理文书时，应当注意根据患者的实际情况进行记录，不得随意编造或篡改信息。
通过以上内容的详细阐述，我们可以看出护理文书规范要求对于医疗机构和患者双方来说都非常重要。
只有护理人员严格按照规范要求来书写护理文书，才能确保文书的准确性和全面性，为患者提供更好的医疗护理服务。
希望全体护理人员能够重视护理文书规范要求，提高书写水平，为患者的康复健康贡献自己的一份力量。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求基本要求一、1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写要求及标准
护理文书书写基本规范（修定版）一、护理文书书写基本要求1、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中出现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正,并在右上方签全名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不得超过2处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72小时以内。
保持原记录清楚可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、我院归档护理文书的名称及排列先后顺序：住院病案首页、入院记录、首次病程记录、出院小结、会诊记录、化验单、其他辅助检查单、路径知情同意书、路径表、体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、血氧记录单、体温单、知情同意书、入院护理评估单、健康教育计划表、跌倒坠床评估、压疮评估、自理能力评估、拒收红包记录、新农合查房记录。
上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
护理文书书写规范
护理文书书写规范体温单一、书写要求1、眉栏（1）体温单的眉栏项目、日期及页数均用蓝黑墨水笔填写。
各眉栏项目应填写齐全，字迹清晰、整齐、不漏项，均用正楷字体书写。
数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
（2）年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数，不足1月者写天数。
（3）日期：体温单的每页第1日应填写年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。
如在本页当中跨越月或年度，则应填写月、日或年、月、日。
（4）住院天数：自入院当日开始计数为第1日，连续写至出院。
（5）手术当天天数写‘0’，手术后日数自手术次日开始计数，连续填写14天，如在14天内又做手术，则第二次手术日数作为分子，第一次手术日数作为分母填写。
例：第一次手术1天又做第二次手术即写1（2），1∕2,2∕3,3∕4……14∕15，连续写至末次手术的第14天。
体温单已填写“手术”，却因故暂停手术者，可在“手术”下画一竖线（占两格）下面用红笔填“停”即可。
2、在体温单40-42℃之间的相应格内用红色笔纵式填写入院、分娩、手术、转入、出院、死亡等项目。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。
如“十一时三十分”。
转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡--×时×分”的方式表述。
“手术”应填写在患者去手术室的时间格内。
新入院的病人，入院时间要有体温、脉搏、呼吸、血压、体重记录。
3、体温单34℃以下各栏目，填写完整。
4、患者因做特殊检查或其他原因而未测量体温、脉搏、呼吸时，应补试并填入体温单相应栏内。
患者如特殊情况必须外出者，须经医师批准书写医嘱并记录在交接班报告上（或护理记录单），其外出期间，护士不测试和绘制体温、脉搏、呼吸，返院后的体温、脉搏与外出前不相连。
5、每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35-42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
二、体温记录1、体温曲线用蓝色笔绘制，以“×”表示腋温，以“○”表示肛温，以“●”表示口温。
护理文书书写规范及要求
（3）护理记录的重点
护理行为应是记录的重点，即护理措施、护 理观察、护理沟通、健康指导、执行医嘱，但 不应将执行医嘱做核心内容记录，应将心理护 理指导做为一项护理记录内容，体现护理整体 人文观念。
（4）护理记录中必须记录的内容。
①关于患者的不适主诉，与病情有直接关系的症 状和感觉，通过护理查体观察、测量获得的客观 资料。
3、内容简明概要，重点突出，使用医学术语，表达 准确，不主观意断，不随便写主观推断性语言、定测 性的语言及笼统语言，不使用描述忌语。如：通知医 生处理、病情稳定、大量饮水、快速补液、效果待观、 一般尚可、再观、晨护、心内按摩，未在病房（无原 因）、拒测等。
4、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题—处 理—效果”三段式的方法记录。针对问题，保持动态 连续记录，病情变化时按问题重要性调整书写顺序， 先紧急、后常规，先目前状态、后其他状况，先特殊， 后一般。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。
⑥各器官功能出现障碍的症状与征象。 ⑦情绪特别不稳定，中度焦虑不安，过度沮丧。 ⑧意外事件的发生经过。（例如：病人由床上跌落、跳楼自杀等）。 ⑨护理安全防范措施。（例如：已加防护栏、告知用氧安全等）。 ⑩病人请假外出的时间、返回病房的时间及当时的生命体征、病情与情
10、 体重：新入院病人应测体重，因病情不能测 者填“平车”，以后每周测一次并记录相应栏内； 体重在体温单第二页起之后还不能测者填“卧
11、 患者外出（外出做检查等诊疗活动）没测体温者， 应交下一班补测并记录。当日未测者，应据实在35℃ 以下纵向注明“外出”，之间不连线，并在一般护理记 录单上记录。请假者在相应时间35℃以下纵向写“请 假”，之间不连线，并在一般护理记录单上记录。 “日期”，“住院日数”栏天数可累计，如：23号请 假，28号返回，则请假日期为23-27号。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
护理文书书写规范及要求
护理文书书写的基本要求1 、护理文件记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名。
白班用蓝墨水、晚夜班用红墨水书写(具体见各单要求)。
2、护理文书书写时应当使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。
3 、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
当班护士书写过程中浮现错字时，应当在错字上用同色笔划双线，在划线错字上方用同色笔更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或者去除原来的字迹，每页修改不得超过2 处，任何数字错误不得进行上述方法修改。
4、护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名；进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
5、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。
修改时用红色笔划双线，在划线错字或者错句上方用红色笔更正并签全名及时间，修改时限在72 小时以内。
保持原记录清晰可辨。
6、因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6 小时内据实及时补记，并加以注明。
7、文书记录时间用北京时间24 小时制记录。
使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
8、为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。
9、归档护理文书的名称及罗列先后顺序：手术患者护理交接单、长期(暂时)医嘱记录单、体温单、入院护理评估单、护理措施知情允许书、危重护理计划单、普通护理记录单、危重症护理记录单( 普通、危重护理记录单，按日期先后顺序分类排列 )、其他专科护理记录单( 如：脑外科观察记录单) 、住院健康教育评价单，上述各单随病案长期保存。
医嘱本、交班报告本，由科室自行保存三年。
10、住院、归档病历排序及页码标注符合要求。
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精心整理
护理文书书写基本规范及要求
一、基本要求
1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具
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（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
（1）体温
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。
除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。
书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。
急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。
新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
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①单位：毫升（ml）或次/日。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
③“※”表示小便失禁，导尿以“C”表示，长期留置尿管以“C+”表示。
长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。
（4）大便
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E 表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。
（6）体重
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“卧床”。
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1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。
2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。
护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。
5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。
6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
【填写说明】
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。
（二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。
入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体
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等。
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错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
护理文书书写
规范及要求
附表2广西医院
长期医嘱单
第页
附表3广西医院
临时医嘱单
第页
护理记录单
手术清点记录单科别姓名性别年龄住院病历号
手术日期年月日手术名称
器械护士签名：
巡回护士签
名：
（背面）
注：本表为参考表，由于不能涵盖所有手术器械，建议医院根据实际设定器械名称。