腹痛病人的问诊技巧
病史采集 问诊技巧
二、咳嗽、咳痰问诊要点
1、疾病的发生时间、年龄、性别。 2、咳嗽的程度与音色 3、咳痰的性质与谈液的量 4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、
大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。
三、水肿问诊要点
1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情 况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷 性，与体位变化及活动的关系的基础病因和直接诱因，如 心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒 物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。
2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是 有明显的时间性。
3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起 的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时 加重，坐位时减轻）。
2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相 关症状，尿量变化等。
3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。
四、咯血问诊要点
1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混 合物以区分是咳血还是呕血。
2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。 3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺
炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状 指考虑支气管肺癌。 4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生 食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异 位症所致的咳血）等。
及手术史；有否中枢神经系统受损和精神病史。 7、对疑有性传播疾病所致下尿路感染，应进一步询问患者
本人或其配偶有无不洁性交史。 8、询问有无伴随症状，如发热、腰痛、血尿、脓尿、排尿
4、发病环境和现场，季节、时间，服用药物及毒物接触史。 5、伴随症状，有无发热，意识障碍和发热前后关系，伴有瞳
口大小的改变、皮肤淤斑及紫癜，口唇樱桃红色。
十三、腹泻问诊要点
1、起病急或缓，有否旅行及不洁饮食史；与高脂厚 味摄入关系；与紧张、焦虑关系。有无群集发生 情况。
常见症状问诊技巧(2)
二、问诊技巧：
题2：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧伴剧烈呕
吐3小时于急诊就诊
问诊内容 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别询问 （1）发病诱因：有无饮食不当或饮酒、劳累、精神紧张 （2）12年来腹痛的性质、部位、程度，加重与缓解的因素，
有无转移痛和放射痛；腹痛与呼吸、体位的关系。发病以来 大便的性状、量，每天排便的次数、有无下坠感。 （3）呕吐的次数、呕吐的量，呕吐物的性质、颜色； （4）是否伴有胃灼热、反酸，有无排气、排便，有无腹胀、腰 背痛，有无发热、乏力等。
练习题
题1.简要病史：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 题2.简要病史：男性，30岁。间歇性上腹痛12年，突然加剧
伴剧烈呕吐3小时于急诊就诊 题3.简要病史:女，53岁。间断发作右上腹痛10年，向右肩
背部放射于门诊就诊。
题1：女性，45岁，消瘦、多饮、多尿半个月。 一、问诊内容（13分） （一）现病史（10分） 1．根据主诉及相关鉴别询问（7分） (1)发病诱因：是否应用利尿药及高渗液，有无烦渴 (1分) (2)半个月来消瘦进展情况、体重下降多少?（1.5分） （3）每日饮食情况? 比平时增加少?体重与饮食的关系。(1.5
（症状或和体征答题的顺序：诱因、病程、部位、程度、持 续时间、性质和特点、发作频率、加重与缓解方式）
④伴随症状：伴随主、次要症状而出现或可能出现的症状
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查项目
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
染。
2．诊疗经过
（1）患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿、便常规，肝肾功能及生化检查，腹部B超或CT 检查、内镜检查、病理检查，检查结果如何？
腹部问诊技巧
急性腹痛,可由腹壁、腹膜、腹腔内器官功能失常或器质性病变引起，也可来自某些全身性疾病。
很多临床科室，如内、外、妇、儿、皮肤科等均可见到。
尤多见于外科。
因为存在起病急、病情重、变化快、病因复杂等多种因素，给早期诊断带来困难。
在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间内，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。
腹痛是个主诉症状，其很多内容，要靠病人自己或其家属叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。
要想在最短的时间内问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法。
什么样的问诊方法才算合理呢？1.首先问诊要程序化。
也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌，把病人问烦了，我们什么也得不到。
这里所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。
其实这种“程序化问诊”的理念适用于所有临床学科。
2．言简意赅。
也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。
腹痛的问诊内容主要有：出现的时间、疼痛的部位、性质、伴随的症状、既往病史等。
首先我们谈谈如何问时间。
下面有一种问法：病人：大夫，我肚子疼。
大夫：多长时间了？这种问法合适吗？回答这个问题之前，先让我们来看一个例子：一个病人，前天上午腹痛发作，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。
其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。
很显然，“多长时间了？”的问法不合适。
正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？如果这样问我们可能得到三种答案：1．能说出准确的发病时间。
这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。
甚至有的病人能说出几点几分。
这种情况见于突然发病而且开始即为剧烈的疼痛病人。
多由穿孔、破裂、梗阻等引起。
2．说出大概时间。
常见症状问诊要点
第一节发热【问诊要点】1．起病时间、季节、起病情况(缓急)、病程、程度(热度高低)、频度(间歇性或持续性)、诱因。
2．有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。
3．应包括多系统症状询问，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹痛、恶心、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等。
4．患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便情况。
5．诊治经过(药物、剂量、疗效)。
6．传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。
第二节皮肤黏膜出血【问诊要点】1．出血时间、缓急、部位、范围、特点C自发性或损伤后)、诱因。
2．有无伴发鼻出血、牙龈渗血、咯血、便血、血尿等出血症状。
3．有无皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、耳呜、记忆力减退、发热、黄疸、腹痛、骨关节痛等贫血及相关疾病症状。
4．过敏史、外伤、感染、肝肾疾病史。
5．过去易出血及易出血疾病家族史。
6．职业特点，有无化学药物及放射性物质接触史、服药史。
第三节水肿【问诊要点】：1．水肿出现时间、急缓、部位(开始部位及蔓延情况)、全身性或局部性、是否对称≤性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。
：2．有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气促、咳嗽、瓤咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。
器3．水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。
第四节咳嗽与咳痰【问诊要点】1．发病性别与年龄疾病的发生与性别和年龄有一定关系。
如异物吸人或支气管淋巴结肿大是致儿童呛咳的主要原因；长期咳嗽对青壮年来说首先须考虑的是肺结核、支气管扩张，而对男性40岁以上吸烟者则须考虑慢性支气管炎、肺气肿、支气管肺癌，对青年女性患者须注意支气管结核和支气管腺瘤等。
2．咳嗽的程度与音色咳嗽程度是重是轻，是单声还是连续性咳，或者发作性剧咳，是否嗅到各种不同异味时咳嗽加剧，对咳嗽原因的鉴别有重要意义。
如单声咳常出现在干性胸膜炎、大叶性肺炎等患者；声嘶多出现在声带的炎症或肿瘤压迫喉返神经的患者；鸡呜样咳嗽多出现在百日咳、喉部疾患患者；金属音咳嗽多为胸部肿瘤患者的表现；发作性咳嗽或嗅到不同异味时咳嗽加剧多见于支气管哮喘患者。
常见症状问诊要点
腹痛问诊
腹痛问诊：1.检查者介绍自己2.检查者询问病者姓名、年龄、职业；3.询问主要症状（上腹疼痛）4.询问主要症状出现时间（半月）5.询问主要症状出现的原因或诱因（工作劳累）；6.询问疼痛的部位、性质、程度、时间（持续性钝痛、可以忍受）（上腹部疼痛伴放射痛——心肌梗死；中腹疼痛——胃病、腹主动脉瘤、急性胃扩张；右下腹痛——阑尾炎；右上腹——肝胆疾病；左下腹——胰腺炎；左上腹——脾破裂；）7.询问有无放射痛（右后背）8.询问既往发作情况，加重或缓解因素（夜间、空腹；食辛辣热饮，重按，心情不佳）主诉提问9.询问有无反酸、嗳气、嘈杂、腹胀、恶心、呕吐、泄泻（反酸）10.询问有无腰骶部疼痛、尿频尿急尿痛、血尿—肾破裂、肾梗死、肾结石、急性肾盂肾炎11.询问有无心慌胸闷、放射痛、气急、呼吸困难（无）——心肌梗死、心绞痛12.询问有无暴饮暴食、放射背部疼痛（无）——胰腺炎13.询问有无胃口差，近期体重减轻，腹部肿块、黑便（无）——胃癌14.询问有无呕吐、腹胀、便闭——急性肠梗阻；15.询问有无排出蛔虫史、钻顶样疼痛——胆道蛔虫病；16.育龄妇女停经史、阴道不规则流血或休克——异位妊娠破裂17.女性下腹部肿块，突发下腹剧痛，肿块显著压痛——卵巢肿瘤蒂扭转18.下腹痛于月经初发生，月经中减轻——痛经、子宫内膜异位；19.产后或流产后或月经中发热、白带多、子宫及两侧有压痛——急性盆腔炎20.月经2-3周，下腹碰撞或剧烈运动后疼痛伴休克——卵巢破裂伴随症状15.询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣胃口、二便、睡眠情况刻下：中医十问16.诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药等）17.既往史，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史（高血压）；诊疗经过及既往情况21.初步中医病名诊断：腹痛；22.中医证型诊断：寒实腹痛；23.西医病名诊断：急性胃炎24.中医诊疗治则：温中散寒止痛；25.中医治疗方名：良附丸合附子理中丸；26.西医治疗原则：抑制胃酸的药如法莫替丁、奥美拉唑等，有Hp感染进行三联疗法27.下一步检查：胃镜包括Hp检查、下腹平片、子宫附件彩超；体格检查：1.洗手、暖手；2.看病人神志、体型发育、面色等情况；3.生命体征：体温、心率、呼吸、血压；4.全身皮肤粘膜检查（无异常）；必做项目5.眼睛：球结膜、睑结膜、巩膜（无）；6.口唇：颜色（苍白）7.浅表淋巴结触诊（左锁骨淋巴结为肿大）8.肺部、背部听诊（手法、正常）；9.心脏听诊（手法、心界不大）；10.腹部全做+喜温喜按（无压痛、肝脾不大）；腹部视诊：外形、呼吸运动、腹壁（静脉、皮肤、脐、疝、胃肠型、蠕动波、上腹部搏动）——腹部肿块、泻泄、痢疾、结肠癌腹部听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹水腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹部肿瘤（腹部触诊、肝脾触诊、胆囊触诊（墨菲氏征）、麦氏点、季肋点、上输尿管点压痛、中输尿管点压痛；腹部叩诊-逆时针叩诊、肝上下界、肝区叩击痛、移动性浊音11.四肢：爪甲颜色（苍白、黄染）、肝掌及蜘蛛痣双下肢压迹；全身体格检查12.舌象（舌质、舌苔、舌体、舌下络脉）；13.脉象（脉率，脉律，脉象）；14.医德（人文关怀、暖手、搀扶、动作轻柔）重点：舌脉腹痛理法方药：如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。
常见症状的问诊技巧
头痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
体检时测血压、眼压，查眼底，脑膜刺激征；头颅 CT检查、脑血管造影、脑电图检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 止痛剂的应用，
效果如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、高血压、颅脑外伤、脑血管疾
〔2〕治疗和用药情况，有无用过降血糖和胰岛素，疗效如何〔1 分〕
3. 一般情况：睡眠、大便、体重变化等情况。〔1分〕
〔二〕相关病史：共3分
1．有无药物过敏史
〔0.5分〕
2．与该病有关的其他病史及家族史：有无糖尿病等慢性内分泌
疾病史和肾脏疾病史；有无多尿症；有无精神性因素，有无肥胖
史，家属中有无类似发病史 〔2.5分〕
3、伴随病症：有无肾炎、肾盂肾炎、泌尿系结石、 结核、排尿困难，有无晨僵、下肢麻木。
4、一般情况: 饮食、体重、睡眠及大小便情况。
腰背痛
5、诊疗经过 〔1〕患病以来是否曾到医院就诊，做过哪些检查？
如血、尿常规，肾功能、生化检查，腰背部X 线片或CT检查，检查结果如何？ 〔2〕治疗和用药情况，疗效如何？ 6、相关既往及其他疾病史： 〔1〕有无药物过敏史？ 〔2〕既往有无发热、结核、肿瘤病史，有无外伤史、 类风湿性关节炎病史。
2、诊疗经过
①是否到医院就诊？做过哪些检查？执业医师写出检查工程
②治疗和用药情况，疗效如何？执业医师写出治疗措施或用过 什么药等
3、一般情况：大便、小便、睡眠、饮食和体重情况
〔二〕相关病史 • 1．有否药物过敏史 • 2．与该疾病有关的其他病史 二、问诊技巧〔考官评价〕 〔一〕条理性是否强，能否抓住重点 〔二〕是否能够围绕病情询问
问诊技巧
一、问诊的概念及重要性问诊是医师通过对患者或有关人员的系统询问而获取病史资料的过程，又称为病史采集。
问诊的重要性何在？通过问诊可了解疾病的发生、发展、诊病经过、既往健康及患病情况等，对现病的诊断有很重要的意义，尤其是对某些疾病的早期，患者尚无病理形态改变时先出现症状，有利于早期诊断疾病。
二、问诊的方法与技巧1、接触病人时从礼节性交谈开始，医生先作自我介绍，语言亲切和蔼、友善，缩短医患之间的距离，使问诊能顺利进行。
2、问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问，如先问：“你哪里不舒服？”、“你这症状有多长时间（有多久）？”3、避免暗示性提问和逼问，暗示性提问是一种能为患者提供带倾向性的特定答案的提问方式，很易使患者为满足医生而随声附和，如“你的胸痛放射到左手吗？”，恰当的提问应是“你除胸痛外还有什么地方痛吗？”4、避免重复提问，提问时要注意系统性、目的性和必要性，以及要全神贯注的倾听病人的回答。
5、问诊时医生语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语，如心悸、隐血、心绞痛、里急后重，尿频尿急等。
6、及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况，如病情与时间，某些症状与检查结果等，提高病史的真实性。
三、问诊内容（住院病历所要求的内容）（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻、地址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等11项。
（二）主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患病到就诊的时间。
如“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周。
”记录主诉要简明，不可采用诊断用语（病名），如：“患心脏病2年”或“患糖尿病1年”。
当有下列两种特殊情况时，可用以下方式记录：①如病情没有连续性时，可记录“20年前发现心脏杂音，2周来气短、浮肿”；②如当前无症状，诊断和入院目的又十分明确时，可记录为“白血病复发 2 周，要求入院化疗”或“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”。
急性腹痛的问诊程序和技巧
如果这样问我们可能得到三种答案： 1．能说出准确的发病时间。 这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。甚至有的 病人能说出几点几分。这种情况见于突然发病而且 开始即为剧烈的疼痛病人。多由穿孔、破裂、梗阻、 结石等引起。 2．说出大概时间。 只能回忆起发病的大概时间。对发病的那一刻记忆 不深。这种情况多见于开始疼痛较轻的病人。以后 疼痛可以逐渐加重。多见于炎症性疾病。 3．说不出发病的时间。 这类病人一时记不起大概的发病时间了。往往需要 大夫帮助他回忆。譬如说，如果他说晚上发病，我 们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助 他尽可能的回忆起发病的大概时间。炎症疾病居多。
急性腹痛的问诊 程序及技巧
急性腹痛患者不仅痛苦，而且焦虑， 就诊时渴望医生能在最短的时间内为 其做出正确诊断，解除其痛苦。
但是腹痛只是个症状，不是个具体的病 种，它可以见于很多疾病，有腹壁的、 腹膜的、内脏的，可以是功能性的，也 可以是器质性的，甚至腹部以外疾病也 可以引起腹痛，如胸膜炎、急性心梗等。
什么样的问诊方法才算合理呢？
1.首先问诊要程序化。 也就是说问哪些内容、先问哪些、后问哪些， 必须提前设计好，不能东一榔头，西一棒槌 的瞎问，把病人问烦了，我们什么也得不到。 这里所说的“提前”是指平时我们就应该有 一套设计好的腹痛问诊程序。其实这种“程 序化问诊”的理念适用于所有临床学科。 2．言简意赅。 也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂， 不能让病人存在理解障碍。
2.问腹痛的部位：
腹痛的部位很重要，因为它往 往代表着病变的部位，而病变 的部位是我们最想知道的。
腹痛的部位涉及以下几个方面：初始 的地方、最痛的地方、固定在哪、转 移到哪和牵涉到什么地方。
最先出现的腹痛部位，常是病变所在 部位，如消化性溃疡、胆囊炎、胆石 症、胰腺炎等。
问诊技巧20条08
第十七项：检查病人的理解程度
通常被认为不依从的病人其实是因为不理解你的 意思．可用巧妙而仔细的方法检查病人的理解程度， 询问者可要求病人重复所讲的内容，示范检查方法， 或提出一种假设的情况，看病人有否适当的反应， 当病人没有直接指导而自行继续治疗时，正确的理 解是成功的关键．如药物治疗时，重要的是让病人 知道用药的目的、服法以及对机体的作用．同样的 如询问者必须与病人讨论某些发现的问题时也应如 此．如病人没有完全理解或理解有误，应及时纠正。
第六项：小结 每一项结束时进行小结具有以下目的： 1)唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题； 2)让病人知道询问者如何理解他的病史； 3)提供机会核实病人所述病情(如：“刚才你说你的下背痛 深在而持续，而大腿外侧痛则比较表浅—对吗?”)病史核实通 常在小结时进行，但亦可用于难以插话的病人或力图使其专心 倾听； 4)提供机会澄清所获信息．(如：我还不清楚你的疾病对你 上学有多大妨碍，能否告诉我发病后你缺课多少天?) 对主诉和现病史，作一详细的总结是很重要的． 总结家族史时，只需要简短的概括，特别是阴性或不复杂 的阳性家族史． 总结系统回顾时，最好只总结阳性发现，(如：除了每个月 有几次头痛和便秘，你似乎相当健康，我们的主要任务是弄清 你背部的问题，你觉得是这样的吗?)
第十八项：承认经验不足 询问者应明白自己的的知识水平与能够为病人提供情 况的需要是否相称，当自己不能提供足够的信息及适 当的医嘱时，应承认自己经验不足．如：一个内科医 生将病人转给专家就因为自己缺乏心血管特殊检查方 面的知识。一旦病人问及到自己不懂的问题时，应予 承认并励病人提问
问诊技巧20条
第一项：组织安排
组织安排指整个问诊的结构与组织，包括：引 言、问诊主体、结束语．询问者应按项目的序列 系统地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果 应心中有数。
急腹症的诊断思路和处理要点
精品课件
21
1 化验检查：
• 常规检查中，白细胞和粒细胞增多，应想 到腹腔内为急性炎症，腹内中等或少量出 血的血色素及红细胞可逐步减少；尿路结 石的尿检查有红细胞出现；患胰腺炎时一 般在发病后6—8小时血清淀粉酶升高而尿 淀粉酶需在12小时升高；所有急腹症的淀 粉酶都可能升高，但要有诊断意义时必须 详细、反复追询病史。
精品课件
23
3 诊断性腹穿：
• 在右或左下腹作诊断性腹穿，是一种简单而有价 值的检查；抽出鲜红色血性分泌物多为腹腔实质 脏器破裂或血管损伤；如呈暗红色多为肠系膜血 管栓塞、肠扭转肠坏死、急性坏死性胰腺炎；淡 红色分泌物在急性病例应考虑出血性肠炎，急性 肠穿孔；在慢性病例应考虑腹腔结核或肿瘤；穿 出液为淡黄色为腹腔炎症；草绿色多为结核性腹 膜炎；乳白色多为化脓性腹膜炎；胆汁样多为近 端肠道穿孔；含有食物残渣及胃肠粘液多为胃肠 破裂、穿孔。急性胰腺炎的腹腔穿刺液的淀粉酶 升高，并有诊断意义。
精品课件
19
• 特别提醒：清晰的病史与明显的体征与 某疾病相符合时则诊断基本明确；对所 获得查体的阳性体征与某疾病的病史不 相符合者应反复追问病史或查体；病情 允许时应动态观察病情发展，待某些症 状、体征出现时，尽快明确诊断（应随 诊查体） 。
精品课件
20
辅助检查
• 在必要和可能时进行一些辅助检查以助诊 断。辅助检查结果有时须结合临床资料才 有诊断价值，但有时某种阳性检查结果也 有决定意义。有些辅助检查的阳性结果的 确能帮助临床做出正确诊断提供一些依据。 然而不是所有的临床诊断都只能依靠辅助 检查结果！！！
精品课件
30
（6） 血管急性栓塞:
• 此类病人有风心病史，主要病变心脏血栓 脱落致肠系膜动脉栓塞，与上述急性绞窄 性肠梗阻相似而略不同。其病变突然、绞 痛明显、易致休克；早期无腹膜刺激征而 晚期明显；肠鸣音减弱或消失、腹胀明显， 无肿块扪及，腹穿有暗红色血液但无臭味 而绞窄性肠梗阻则有臭味。（持续性剧烈 疼痛用镇痛剂不能缓解多提示血管疾病。）
腹痛问诊
腹痛问诊：1.检查者介绍自己2.检查者询问病者姓名、年龄、职业；3.询问主要症状（上腹疼痛）4.询问主要症状出现时间（半月）5.询问主要症状出现的原因或诱因（工作劳累）；6.询问疼痛的部位、性质、程度、时间（持续性钝痛、可以忍受）（上腹部疼痛伴放射痛——心肌梗死；中腹疼痛——胃病、腹主动脉瘤、急性胃扩张；右下腹痛——阑尾炎；右上腹——肝胆疾病；左下腹——胰腺炎；左上腹——脾破裂；）7.询问有无放射痛（右后背）8.询问既往发作情况，加重或缓解因素（夜间、空腹；食辛辣热饮，重按，心情不佳）主诉提问9.询问有无反酸、嗳气、嘈杂、腹胀、恶心、呕吐、泄泻（反酸）10.询问有无腰骶部疼痛、尿频尿急尿痛、血尿—肾破裂、肾梗死、肾结石、急性肾盂肾炎11.询问有无心慌胸闷、放射痛、气急、呼吸困难（无）——心肌梗死、心绞痛12.询问有无暴饮暴食、放射背部疼痛（无）——胰腺炎13.询问有无胃口差，近期体重减轻，腹部肿块、黑便（无）——胃癌14.询问有无呕吐、腹胀、便闭——急性肠梗阻；15.询问有无排出蛔虫史、钻顶样疼痛——胆道蛔虫病；16.育龄妇女停经史、阴道不规则流血或休克——异位妊娠破裂17.女性下腹部肿块，突发下腹剧痛，肿块显著压痛——卵巢肿瘤蒂扭转18.下腹痛于月经初发生，月经中减轻——痛经、子宫内膜异位；19.产后或流产后或月经中发热、白带多、子宫及两侧有压痛——急性盆腔炎20.月经2-3周，下腹碰撞或剧烈运动后疼痛伴休克——卵巢破裂伴随症状15.询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣胃口、二便、睡眠情况刻下：中医十问16.诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药等）17.既往史，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、烟酒及月经史（高血压）；诊疗经过及既往情况21.初步中医病名诊断：腹痛；22.中医证型诊断：寒实腹痛；23.西医病名诊断：急性胃炎24.中医诊疗治则：温中散寒止痛；25.中医治疗方名：良附丸合附子理中丸；26.西医治疗原则：抑制胃酸的药如法莫替丁、奥美拉唑等，有Hp感染进行三联疗法27.下一步检查：胃镜包括Hp检查、下腹平片、子宫附件彩超；体格检查：1.洗手、暖手；2.看病人神志、体型发育、面色等情况；3.生命体征：体温、心率、呼吸、血压；4.全身皮肤粘膜检查（无异常）；必做项目5.眼睛：球结膜、睑结膜、巩膜（无）；6.口唇：颜色（苍白）7.浅表淋巴结触诊（左锁骨淋巴结为肿大）8.肺部、背部听诊（手法、正常）；9.心脏听诊（手法、心界不大）；10.腹部全做+喜温喜按（无压痛、肝脾不大）；腹部视诊：外形、呼吸运动、腹壁（静脉、皮肤、脐、疝、胃肠型、蠕动波、上腹部搏动）——腹部肿块、泻泄、痢疾、结肠癌腹部听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹水腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹部肿瘤（腹部触诊、肝脾触诊、胆囊触诊（墨菲氏征）、麦氏点、季肋点、上输尿管点压痛、中输尿管点压痛；腹部叩诊-逆时针叩诊、肝上下界、肝区叩击痛、移动性浊音11.四肢：爪甲颜色（苍白、黄染）、肝掌及蜘蛛痣双下肢压迹；全身体格检查12.舌象（舌质、舌苔、舌体、舌下络脉）；13.脉象（脉率，脉律，脉象）；14.医德（人文关怀、暖手、搀扶、动作轻柔）重点：舌脉腹痛理法方药：。
急性腹痛问诊程序技巧
急性腹痛的问诊程序及技巧急性心肌梗塞（acute myocardial infarction，ami）是严重危害人类健康的疾病之一，其发病急、病死率高，而早期评估ami 患者的心肌损伤程度，防止心脏突发事件，降低病死率和改善预后有着重要的意义。
心肌肌钙蛋白t（cardiac troponin i，ctni）是一种高度灵敏，高度特异的心肌损伤的血清标志物，对急性心肌梗塞（ami）的诊断、病情监测及预后判断具有重要的应用价值［1，2］。
欧洲心脏病协会推荐将b型钠利尿肽（bnp）等其他客观检查一起诊断心衰，并将其作为心衰的排除试验。
1资料与方法1.1临床资料53例ami患者均为我院急诊重症监护病房（eicu）收治的病人，其中男36例，女17例，年龄（45～72）岁。
均符合who诊断标准。
前壁梗塞28例，下壁梗塞25例1.2方法53例ami患者分为a、b两组，a组（n＝27）：b组（n＝26）病人入院后即抽血送检，其中ctni检测采用罗氏公司的电化学发光仪elecsys2010及其配套第三代试剂、定标液与质控品，以ctni＞0.5ng/ml为阳性；ami患者发病后第1天每4小时采静脉血1次，第2天每隔12小时采血1次，第3、4两天各采血1次，以后每隔1天采血1次，直至第10天。
同时全自动分析仪测定血清前脑利钠肽（bnp）。
1.3统计学处理所有数据均以±s表示，采用t检验，p＜0.05为显著性差异。
表1两组血浆bnp和血清ctnl浓度比较±s组别n ctni（ng/ml）bnp（ng/l）试验组27 5.560±2.361 1759.94±157.9对照组26 0.051±0.010 45.1±25.6注：与对照组比较，p<0.0l表2不同心功能患者血浆bnp和血清ctnl浓度比较±s级别n ctni（ng/ml）bnp（ng/l）ⅰ10 1.2±0.6 532.5±46.3ⅱ6 8.1±4.3 1062.7±103.4ⅲ8 9.6±4.8 1938.6±198.7ⅳ3 9.8±5.2 2596.2±254.12结果表1中试验组中ctni升高与心脏衰竭指标bnp明显高于对照组；p<0.0l；表2中不同不同心功能（nyha分级）血浆bnp和血清ctni 浓度比较ⅱ、ⅲ和ⅳ级chf这3组的血浆bnp和血清ctni浓度显著高于i级chf（p<0.05）。
腹痛病人的问诊技巧
腹痛病人的问诊技巧
1.了解病人症状：询问病人腹痛的部位、程度、性质、伴随症状等问题，以便确定病人的腹痛类型。
2.了解病人病史：询问病人是否有消化道、肝脏、肾脏、心血管等方面的疾病史或手术史，以便评估风险并排除潜在的严重疾病。
3.详细询问病史：询问病人的症状的具体时间、发生频率、发作时有何触发因素，有何加重或缓解的方法，以便确诊病因。
4.做好体格检查：检查病人的腹部，确定是否有压痛、肿胀、囊肿、腹壁疝等症状，以及充气肠镜检查、肝脾检查等。
5.依据病情及时转诊：对于病情明显加重或发现潜在的严重疾病，应及时转诊专业医生进行治疗。
问诊方法与技巧
问诊方法与技巧问诊是医师通过与病人或其知情人交谈，了解疾病的发生、发展情况、治疗经过、既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出临床判断的一种诊法。
（一）、仪表和礼节医生的外表形象非常重要，整洁的衣着，谦虚礼貌的行为有助于密切并促进医患关系的和谐，从而获得病人的信任，并愿意同医生谈论敏感的问题，亦能启发和鼓励病人提供有关医疗的客观、真实的资料。
因此，询问者在接触病人时要做到衣冠整洁，文明礼貌，使病人感到亲切温暖，值得信赖。
粗鲁傲慢，不仅会丧失病人对询问者的信任感，而且会产生担忧或恐惧。
（二）、目我介绍问诊开始时，询问者要作自我介绍，说明自己的身份和问诊的目的。
询问病人姓名一般应称××先生，××同志，不宜直呼其名。
通过作简短而随和的交谈，使病人情绪放松。
（三）、举止和态度问诊的过程中，问诊者要举止端庄，态度和谒，例如视线、姿势、面部表情、语言等都要注意给病人留下友善感，非语言交流或体语适当的发挥，可以消除与病人之间的障碍，增进关系和谐，使病人感到轻松自如，易于交流。
（四）、赞扬和鼓励病人身患疾病必然带来心理和情绪上的变化，如胡思乱想、情绪低倍、反常，这对病情初诊治都是极为不利的。
在问诊过程中，询问者要注意妥善地运用一些语言行为，间断地给予肯定和鼓励，自然地调节病人的心理和情绪，使病人受到启发鼓舞，而积极提供信息，促进病人的合作，这对增进与病人的关系大有益处。
（五）、关心与帮助应从关心和帮助病人中采集必要详细可靠的病史资料，这对诊断和治疗都有很重要作用。
1、关心病人对疾病的看法，了解病人对病因的担心和对诊断治疗的理解，启发诱导出隐藏的忧虑；2、关切疾病对病人本身、家庭成员生活方式和自我形象的影响，以消除病人的顾虑；3、关心病人的期望，了解病人就诊的确切目的和要求，以正确判断病人最感兴趣最需要解决的问题，必要时应根据其兴趣给予适当的教育；4、关心病人现有的资助来源情况，鼓励病人设法寻找资助。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
腹痛病人的问诊技巧急性腹痛病人，很多临床科室，如、外、妇、儿、皮肤科等均可见到，临床上把以急性腹痛为特征的一组疾病称为急腹症。
急性腹痛因其具有起病急、病情重、变化快、病因复杂的特点。
给早期诊断带来一定困难。
在病情尚不明朗，许多化验检查还没做，临床资料不全，特别是遇到翻滚哭闹、不能主诉病情或配合检查的病人时，如何在尽可能短的时间，对接诊的急性腹痛患者“理出个头绪”，或初步诊断，或为进一步检查提供个思路，是我们面临的首要问题。
腹痛是个主诉症状，其主要的容，如出现的时间、疼痛的部位、性质等，都要靠病人自己叙述，可以说问诊是接诊急性腹痛患者过程中主要的诊查方式。
急性腹痛的病人都很难受，有的不愿意过多回答大夫的提问，甚至有的病人“应付”大夫，提供一些不实的资料，导致临床误诊。
在这种纷杂的情况下，要想在最短的时间问出我们想要的、真实的东西，必须要有一个合理的问诊方法！什么样的问诊方法才是合理的呢？首先问诊要程序化，也就是说问哪些容、先问哪些、后问哪些，必须提前设计好，问话层次要分明，目的要明确，要循序渐进，一环扣一环，根据其共性设计一个程序，就可避免那种东一榔头，西一棒槌的问诊。
否则，把病人问烦了，我们什么也得不到。
上面所说的“提前”是指平时我们就应该有一套设计好的腹痛问诊程序。
1、首先，问诊模式要程序化。
2、其次问诊话语言简意赅。
也就是说问话不仅要精练，还要通俗易懂，不能让病人存在理解障碍。
尽量少用医学专业术语。
其实这种“程序化”的理念适用于所有临床学科，我们可以利用群里人才济济的优势，组织大家编写一部［实用临床问诊程序] 。
接诊急性腹痛的病人时，想了解的容很多，但最关键的是要问清楚其发病的时间、疼痛的部位和疼痛的性质。
今天，我们就主要围绕这几个问题谈谈如何把握好腹痛患者的问诊下一、首先我们谈谈腹痛时间的问诊下面有一种问法大家看看合不合适。
病人：大夫，我肚子疼。
大夫：多长时间了？这种问法合适吗？很显然，不合适的。
可是，为什么呢？是不是因为时间量化标准不一样呢？比如说，病人前天上午发病，今天上午来看病，如果你问他多长时间了，他会说：三天。
其实只有48小时！因为很多情况下病人说的是“虚岁”，而我们要的是“周岁”。
正确地问法应该是：肚子疼从什么时候开始的？一般我们会得到三种答案：1．能说出准确的发病时间。
这类病人对腹痛发生的那一刻记忆犹新。
多属突然发病，开始即为剧烈疼痛。
多见于穿孔、破裂、梗阻等。
甚至有的病人能说出几点几分2．说出大概时间。
这类病人只能回忆起发病的大概时间。
对发病的那一刻记忆不深属于缓慢发病，开始疼痛较轻，以后可以逐渐加重。
多见于炎症性疾病。
3.说不出发病的时间。
这类病人记不起什么时候发病了。
往往需要大夫帮助他回忆。
譬如说，如果他说晚上发病，我们会继续问他发病时吃没吃晚饭、睡没睡觉等帮助他尽可能的回忆起发病的大概时间。
至此，我们已经问出了发病的时间，那我们是不是就可以确认这个时间了呢？不见得，譬如说，一个病人说他腹痛时间大概在昨天下午4点左右。
如果我们继续问，昨天下午四点以前痛不痛？有的会说：其实早晨起来就有点痛。
只是不明显，到下午四点就疼得厉害了。
那这个病人的发病时间就成了早晨。
一下子向前推了8、9个小时。
这里就又告诉我们一个临床经常遇到的问题病人说的发病时间多是他感觉疼痛比较明显的时候！可我们需要知道的是其初始的时间。
这一点必须问清楚。
就是再往前问问？只有证明确实那就是始发时间后我们才最后确认。
小结：时间问诊主要是三句话（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？示例：问：肚子疼从什么时候开始的？答：今天上午。
问：几点？答：9点左右。
问：9点以前疼不疼？答：昨天晚上就有点疼，不过不明显问：昨天晚上几点？答：10点左右。
问：昨天晚上10点以前疼不疼？答：不疼。
二、腹痛部位的问诊一般来说，腹痛初始的部位、最痛的部位、转移到的部位、牵涉的部位是我们用来分析病变部位的主要依据。
腹痛部位具体的问法是：（1）开始哪痛？（2）后来呢？（3）现在哪痛?（4）（如果有转移时）从这到这大概有多长时间？（5）哪最痛？（6）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？三、腹痛性质的问诊按疼痛性质分，腹痛主要有三种：炎性痛、化学性痛和痉挛痛。
炎性痛的特点是发病缓，初起轻，呈持续性，多逐渐加重。
典型的如急性阑尾炎绞痛的特点是起病急骤，初起疼痛剧烈，阵发性发作，中间有缓解期。
我们可以从起病时疼痛的轻重和发病过程中疼痛是否阵发性来区别这几种疼痛。
腹痛性质的问诊应该是这样的：1．刚开始时疼的厉害吗？这种问法比“刚开始时疼的轻还是疼的重？”更直接，病人更容易回答。
不是疼的重，那就是疼的轻啦。
2.后来是轻了还是重了？3.是一直疼，还是一阵一阵的？4.有不疼的时候吗？5.如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。
譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？” 如伴随症状、诱因、既往史等，对急性腹痛的诊断和鉴别诊断也有很强的指示性。
四、伴随症状的问诊伴随的症状如发烧、恶心呕吐、二便情况、腹胀、女性的月经等等，对腹痛的诊断具有重要意义，所以必须祥细问诊。
发烧：主要了解有无、高低、先后。
一般来说，先发热后腹痛则以科腹痛居多。
腹痛开始时体温正常，随着炎症发展出现高热，一般为外科性腹痛。
可是，在临床上，我们经常遇到病人不知道自己是不是发烧，尤其是不知道什么时候开始发烧的。
每当这个时候，我们可以问他发过冷没有？如果有，说明从那时起就已经发烧了。
不同的急性腹痛，其发热的特点不同，有时根据这些特点我们可以作出鉴别。
譬如，急性胃十二指肠穿孔的病人，开始时体温轻度升高，但突然吸收大量毒素后，体温可下降到正常或低于正常，所以急性腹痛开始时即有高热，则不支持胃十二指肠穿孔的急性腹膜炎，也不可能见于异位妊娠。
急性腹痛开始时即有高热的多考虑胆道感染、腹腔脓肿、大叶性肺炎等。
呕吐：急性腹痛常有呕吐，掌握呕吐的情况，有助于诊断。
临床上我们主要问清楚呕吐与腹痛出现的先后、呕吐的频率、呕吐物的性质等。
这些东西书上都有，不再赘述了。
至于二便、腹胀、月经等容也很多，也不再赘述。
因为我们今天只是讲一个思路，不过多涉及具体容，以防跑题。
诱因也很重要，如果能找到诱因，对确立诊断很有帮助。
既往史也是如此。
至此，急性腹痛的一般情况就了解的差不多了。
可以根据这些资料，作出初步的考虑。
总结：急性腹痛的问诊程序及技巧（1）肚子疼从什么时候开始的？（2）在那以前疼不疼？（3）确实不疼吗？（4）开始哪痛?（5）后来呢？（6）现在哪痛?（7）（如果有转移时）从那到这大概有多长时间？（8）你觉得哪最痛？（9）除了肚子外，别的地方疼吗？譬如肩、背、腰、腿？(10)刚开始时疼的厉害吗？（11）后来是轻了还是重了？（12）是一直疼，还是一阵一阵的？（13）有不疼的时候吗？（14）（如果有阵发性疼痛，还要问清楚之间的时间间隔。
）譬如“两阵疼痛之间间隔多长时间？”（15）除了肚子疼，还有别的不舒服吗？有没有发烧、恶心呕吐、腹胀？大小便怎们样？月经呢？（16）开始肚子疼的时候，你在干什么？怎么引起来的，自己知道吗？肚子疼之前感冒过吗？（17）原来闹过这个病吗？这个程序看似平淡无奇，土的掉渣，其实很实用，运用好了，能在2－3分钟问清病史，我们设计这个程序的目的是为了防止在遇到急性腹痛的病人时，挂一漏万，该问的没问，不该问的却问了一大堆。
费时费力效果又不好。
当然了，问清病史不是目的，目的是要确诊疾病，这就要求我们对问诊的资料进行分析。
用我们掌握的知识，对遇到的问题进行合理的解释。
结合体检和辅助检查的结果作出合理的诊断。
说急性腹痛的诊断原则：1.先考虑常见病和多发病。
问诊详细也能减少不必要的辅助检查2.先考虑外科急腹症，再考虑科急腹症和功能性疾病。
科腹痛一般不致命，而外科腹痛若不及时诊治，常有生命危险。
尤其是要警惕老年人腹痛、小儿腹痛或妊娠妇女的急性腹痛。
3.先考虑一种病，再考虑两种以上的疾病。
4.脑子里时刻要有根弦：腹痛的原因有可能是腹外疾病吗？5．遇到女性腹痛，千万不要忘了经带胎产。
再谈点自己的小窍门：反跳痛是在炎症涉及腹膜的一种痛，已经不是脏痛了，是脏与腹膜的磨擦，泛发性腹膜炎，全腹都痛，但以某个地方为甚，严重的地方很可能是病变部位。
大家在临床上可能发现反跳痛最不准，虽然它很有价值。
关键是如何引出，我谈谈如何引出反跳痛的两个小窍门：第一，用拍”的方法我的方法是按顺序用手拍肚皮，告诉病人，先不要吱声，拍完后问他：我拍的时侯疼吗？那最疼？如果拍的时候疼，说明有反跳痛。
很灵敏的，即使是腹壁厚的病人。
还有一点，拍的时候那最疼，很有可能病位就在那！！当然昏迷的病人不能用啦第二、提跟振荡试验嘱病人双脚并拢，脚后跟提起，膝关节不要弯曲，直着往下顿，出同疼痛，则为阳性。
以上是群一位外科主任关于腹痛问诊技巧的体会。
在此，代表有幸看见此帖的低年职医生表示深深的意。
关于反跳痛，我还使用过两种别的方法帮助判断1，让病人用最大的力气咳嗽，一般如果他咳嗽的时候，腹痛明显，或者是加重了，基本就很可能有腹膜炎了。
2.让病人憋气一会，使劲鼓肚子，如果他觉得腹痛加重，很可能存在有腹膜炎，还有主任用拍的方法，这里的医生多数是用指尖叩击，也可以查出反跳痛。
觉得反跳痛的检查，尤其在不明确的时候，可以想办法，尽可能增加腹膜的紧度，如果没有腹膜炎，腹膜的伸缩能力可以耐受这种紧度的增加，不会有疼痛或者加重，如果腹膜真的有炎症，一般因为神经对于牵拉敏感，所以紧度增加的时候，会很容易反应出来的。