延续护理2015.6.10
延续护理科普文
延续护理科普文嘿，朋友们！今天咱来唠唠延续护理这个事儿。
你说啥是延续护理呀？这就好比是你种了一盆花，不能说把它种下去就不管啦，得时不时地浇水、施肥、修剪，看着它茁壮成长，对吧？延续护理就是在病人出院后，依然给他们持续的关怀和照顾。
想象一下，一个病人好不容易出院了，就像小船离开了港湾。
但如果没有延续护理，那可能就像小船在茫茫大海上漂泊，没了方向。
延续护理就是那盏指引小船回家的明灯呀！延续护理的好处那可多了去了。
病人出院后，身体可能还没完全恢复好呢，有了延续护理，护士可以定期去家里看看，检查一下身体状况，提醒该吃啥药，该注意啥。
这就像有个贴心的小天使在身边，时刻照顾着呢！而且呀，病人和家属心里也踏实呀，感觉有人一直惦记着他们，多温暖呀！比如说，有个老爷爷出院后需要每天量血压，可他自己和家人都不太会弄。
这时候延续护理的护士来了，不仅教他们怎么量，还告诉他们血压高了或者低了该咋办。
这多重要呀！不然血压不正常了都不知道，那不就麻烦啦？延续护理还包括心理上的关怀呢。
病人出院后可能会担心病情复发呀，或者觉得自己和正常人不一样了。
延续护理的人就会和他们聊天，开导他们，让他们重新树立信心，这可不是一般的重要啊！那延续护理都有啥形式呢？可以是电话随访呀，护士打个电话问问情况，提醒一下注意事项。
也可以是上门服务，直接到病人家里去，面对面地交流和照顾。
还有网络平台呢，病人可以在上面随时咨询问题，多方便呀！咱再想想，如果没有延续护理，那病人出院后可能会遇到好多问题。
药吃完了不知道去哪儿买，身体有点不舒服也不知道该不该去医院，心里有了烦恼也没人倾诉。
哎呀，那得多无助呀！但有了延续护理，这些问题都能迎刃而解啦！延续护理可真是个好东西呀！它就像阳光一样，温暖着每一个需要照顾的人。
咱们得重视起来呀，让更多的人享受到这种贴心的服务。
别小看了这延续护理，它能让病人的康复之路更加顺畅，生活更加美好呢！难道不是吗？所以呀，咱们都要支持和推广延续护理，让它为更多的人带去关爱和希望！这就是我想说的，你们觉得呢？。
延续护理服务案例
延续护理服务案例老张是个性格爽朗的老爷子，可就是这身体不太争气。
前段时间因为心脏病做了手术，在医院里住了好一阵子。
出院的时候，老张心里直犯嘀咕，这回家了可咋整呢？虽说手术挺成功的，但是自己总感觉还是有点虚，这日常护理啥的也不太懂啊。
还好啊，医院有延续护理服务。
首先呢，负责老张延续护理的护士小李那可是相当负责。
刚到家没两天，小李就打电话来了，声音清脆又热情：“张大爷，您好啊，我是医院的小李，今天感觉咋样啊？伤口有没有疼啊？”老张就像抓到了救命稻草一样，赶忙把自己的各种小状况一股脑儿地说了出来，什么感觉伤口有点痒痒啦，晚上睡觉不知道该怎么躺才舒服啦之类的。
小李在电话那头耐心地听着，然后给老张详细地解答。
她告诉老张伤口痒痒是在愈合的正常现象，但是可千万别去挠，睡觉的时候尽量往没伤口的那边侧着点，还得注意别压着伤口了。
老张听了心里踏实多了。
过了几天，小李还上门服务来了。
一进门就像自家人一样，一点也不生分。
她先查看了老张的伤口，一边看一边还念叨着：“大爷，您这伤口恢复得还不错呢，不过咱也不能掉以轻心。
”然后她又检查了老张平时吃的药，这一看可不得了。
老张这人啊，有时候记性不太好，经常忘记吃药的时间和剂量。
小李就专门给他做了一个吃药的小表格，把每种药的名字、吃法、时间都写得清清楚楚的，还贴在老张床头最显眼的地方。
老张看着这个小表格，有点不好意思地挠挠头说：“小李啊，多亏你想得周到，我这脑子啊，真是越来越不好使喽。
”除了身体上的护理，小李还关心老张的心理状态呢。
老张自从生病之后啊，就有点闷闷不乐的，总觉得自己成了个累赘。
小李就经常给老张讲一些其他心脏病患者康复的故事，鼓励他说：“大爷，您看人家比您年纪还大呢，恢复得那叫一个好，现在都能出去遛弯儿打太极了。
您也没问题的，只要按照医生说的做，肯定能恢复得健健康康的。
”在小李的鼓励下，老张的心情也渐渐好了起来，脸上的笑容也多了。
而且啊，延续护理服务还包括指导老张进行康复锻炼。
延续护理在慢性阻塞性肺疾病患者护理中的效果
延续护理在慢性阻塞性肺疾病患者护理中的效果
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种以气流受限为主要特征的慢性炎症性肺部疾病。
患者常表现为呼吸困难、咳嗽咳痰、气急等症状。
延续护理是指通过定期随访和健康教育，对慢性疾病患者进行有效的管理和支持，以提高生活质量和减少住院率。
在慢性阻塞性肺疾病患者护理中，延续护理的效果非常显著。
延续护理可以促进患者的自我管理能力。
通过对患者进行健康教育，使其了解疾病的基本知识、用药知识、呼吸训练等重要内容，从而提高自我管理的能力。
患者学会了如何正确地使用雾化器、按摩胸部、做肺功能锻炼等方法，可以减少病情恶化的可能性。
延续护理可以改善患者的生活质量。
慢性阻塞性肺疾病对患者的生活造成了很大的影响，长期的呼吸困难和咳嗽咳痰使患者感到疲倦和烦躁。
延续护理通过定期随访和健康教育，帮助患者了解疾病的特点和管理方法，使其得到了更好的精神支持和理解，从而提高了生活质量。
延续护理可以减少患者的住院率。
对于慢性阻塞性肺疾病患者来说，频繁的急性发作会导致病情加重，甚至需要住院治疗。
通过延续护理的定期随访和健康教育，可以及时发现患者的病情变化并加以干预，从而减少了住院的可能性。
延续护理工作实践
一、引言随着我国人口老龄化程度的不断加深，慢性病患者的数量也在逐年增加。
为了提高慢性病患者的生存质量，减少医疗资源浪费，延续护理应运而生。
延续护理是指患者在出院后，由专业的护理团队为其提供连续、全面、个性化的护理服务，以帮助患者尽快恢复健康，减少并发症的发生，提高生活质量。
本文将结合我所在医院延续护理工作的实践，探讨延续护理的实施方法及效果。
二、延续护理工作实践1. 延续护理团队建设（1）人员构成：延续护理团队由临床护士、康复治疗师、营养师、心理咨询师等多学科专业人员组成，以保证为患者提供全面、专业的护理服务。
（2）职责分工：临床护士负责患者的病情观察、生活照料、心理护理等；康复治疗师负责患者的康复训练、功能评估等；营养师负责患者的饮食指导；心理咨询师负责患者的心理疏导。
2. 延续护理服务流程（1）出院前评估：在患者出院前，延续护理团队对患者进行全面评估，包括病情、心理、生活自理能力等方面，为制定延续护理计划提供依据。
（2）制定延续护理计划：根据患者实际情况，制定个体化的延续护理计划，包括护理目标、护理措施、康复训练、健康教育等。
（3）实施延续护理：患者出院后，延续护理团队按照计划为患者提供上门护理、电话随访、微信咨询等服务。
（4）效果评估：定期对患者的病情、生活质量、并发症发生率等进行评估，及时调整护理计划。
3. 延续护理服务内容（1）病情观察：密切观察患者的病情变化，及时处理突发状况。
（2）生活照料：协助患者完成日常生活，如穿衣、洗漱、进食等。
（3）康复训练：指导患者进行康复训练，提高生活自理能力。
（4）健康教育：普及慢性病相关知识，提高患者的自我管理能力。
（5）心理护理：关注患者的心理需求，提供心理疏导。
（6）用药指导：指导患者正确使用药物，减少药物不良反应。
三、延续护理工作效果1. 提高患者生活质量：通过延续护理，患者的生活质量得到了显著提高，病情得到有效控制，并发症发生率降低。
2. 减少医疗资源浪费：延续护理使患者在家中得到专业护理，降低了住院率，减少了医疗资源浪费。
延续护理 健康行为干预评价
延续护理健康行为干预评价延续护理(Continuing Care)是指持续对患者进行护理照顾，以达到促进其健康行为的目的。
健康行为干预评价则是对这种护理方法进行评估和分析的过程。
以下将介绍延续护理以及健康行为干预评价的重要性，并探讨如何进行评价。
延续护理是一种全面、系统的护理模式，旨在帮助患者维持和改善其身体、心理和社会功能，从而提高生活质量。
延续护理的关键在于持续性，通过定期的护理干预，可以及时发现和预防患者健康问题的恶化，并提供相应的护理措施。
延续护理还可以帮助患者建立健康的生活方式，培养积极的健康行为。
因此，对延续护理进行评价是必不可少的，只有通过评价，才能了解其有效性和改进的方向。
健康行为干预评价的目的在于了解延续护理对患者健康行为的影响，并评估其是否达到预期的效果。
评价的内容应包括干预措施的实施情况、患者的反馈和满意度、干预效果的评估等。
评价可以通过定性和定量两种方法进行。
定性评价主要从客观和主观两个方面进行评估。
客观评价包括对实施干预措施的记录和分析，通过观察患者的行为变化等来评估干预的效果。
主观评价则是通过与患者进行交流和访谈的方式，了解他们对干预措施的感受和反馈。
通过这两种方法的组合，可以得到一个更全面、客观的评价结果。
定量评价则是通过数值化的方法进行，常用的包括问卷调查、量表评分等。
问卷调查可以收集患者对干预效果的主观评价，例如他们对自己健康行为的改变的认识和满意度。
量表评分则可以提供更客观的数据，通过评估患者的生理指标和行为数据，来评估干预的效果。
常见的评估指标包括体重、血压、血糖等生理指标，以及吸烟、饮食、运动等行为指标。
这些指标的改变情况可以帮助评价干预效果的好坏。
评价的结果应该综合考虑定性和定量的评价结果，以及患者的意愿和满意度。
根据评价结果，可以对延续护理中的干预措施进行调整和改进，进一步提高其对患者健康行为的促进效果。
同时，评价结果也可以为患者提供反馈和建议，帮助他们更好地管理健康。
延续护理的工作方案
延续护理的工作方案1.引言1.1 概述延续护理是指在医疗护理结束后，根据患者的实际情况和需求，持续提供个性化的照顾和支持的护理模式。
它是医疗护理的延续和补充，旨在帮助患者恢复健康，提高生活质量，并预防疾病的再发和并发症的发生。
本文将介绍延续护理的定义和重要性，探讨其原则和目标，描述实施步骤，评估其效果，探讨优势和挑战，最后展望其未来发展方向。
通过深入理解延续护理的工作方案，可以更好地为患者提供有效的护理服务，促进患者的康复和健康。
1.2文章结构文章结构部分内容如下：文章结构将分为引言、正文和结论三部分。
在引言部分，将对延续护理进行概述，并解释文章的结构和目的。
在正文部分，将分别介绍延续护理的定义和重要性、原则和目标，以及实施步骤。
在结论部分，将对延续护理的效果评估、优势和挑战，以及未来发展方向进行总结和展望。
整篇文章将围绕延续护理的工作方案展开，通过分析和讨论，为读者提供全面的信息和思考。
目的部分的内容如下:1.3 目的延续护理作为现代医疗的重要组成部分，其目的在于为患者提供持续的护理服务，以确保患者在病情稳定或康复期间得到全面的照顾和支持。
本文旨在探讨延续护理的工作方案，分析其定义、原则、实施步骤以及效果评估，旨在为医护人员和健康管理者提供参考，提高延续护理的质量和效果，进而为患者的健康和生活质量提供有效保障。
同时，我们也将探讨延续护理的优势和挑战，以及未来发展方向，为相关领域的研究和实践提供指引和建议。
通过本文的探讨，旨在加强对延续护理工作的理解和重视，促进其在临床实践中的广泛应用和推广，为患者及其家属提供更全面、有效的护理服务。
2.正文2.1 延续护理的定义和重要性延续护理是指在患者出院后，由护士或其他医护人员继续对患者进行定期的护理和监测。
这种护理方式旨在确保患者在出院后能够得到持续的关注和照顾，以便促进其康复和健康。
延续护理的重要性不言而喻。
首先，它可以帮助患者更好地适应出院后的生活，避免因疾病复发或其他并发症而再次住院。
延续护理ppt课件
汇报范围
01
02
03
04
延续护理的定义和概念
延续护理的意义和价值
延续护理的实施方法和 技巧
延续护理的案例分析和 经验分享
02
延续护理概述
定义与特点
定义
延续护理是指通过一系列的行动，确保病人在不同的健康照护场所（如医院、 诊所、社区等）及同一健康照护场所的不同部门（如门诊、病房、手术室等） 受到的照护具有协调性和连续性。
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目录
• 引言 • 延续护理概述 • 延续护理的核心概念 • 延续护理的实施方法 • 延续护理的挑战与解决方案 • 延续护理的案例研究
01
引言
目的和背景
目的
介绍延续护理的概念、意义和实 施方法，提高护理人员的专业素 养和护理质量。
背景
随着医疗技术的不断发展和人们 对健康需求的不断提高，延续护 理已成为医疗保健领域的重要议 题。
04
延续护理的实施方法
制定护理计划
评估患者需求
通过与患者及其家属的沟通，了解患者的健康状况、护理需求和 期望。
制定个性化护理计划
根据患者的具体情况，制定个性化的延续护理计划，包括护理目标 、护理措施、护理时间等。
确定护理人员
确定负责延续护理的护士或护理团队，明确其职责和工作内容。
提供护理服务
定期随访
家庭护理服务不足的挑战与解决方案
挑战：家庭护理服务不足 可能导致患者出院后无法 得到及时、有效的护理， 影响康复效果。
解决方案
加强家庭护理服务的宣传 和推广，提高患者及其家 属对家庭护理服务的认识 和接受度。
加强家庭护理服务人员的 培训和管理，提高服务水 平。
开展延续护理措施
开展延续护理措施1. 引言随着人口老龄化的加剧和慢性病患者的增加，对护理服务的需求也越来越高。
为了满足患者的持续护理需求，开展延续护理措施变得越来越重要。
延续护理措施是指在患者从医院出院后，仍然提供护理和支持，以确保他们能够保持健康状况并减少二次住院的风险。
本文将探讨开展延续护理措施的重要性、实施方法和效果评估等方面，并提出一些建议来促进延续护理措施的发展。
2. 开展延续护理措施的重要性延续护理措施对于患者的康复和生活质量至关重要。
以下是开展延续护理措施的几个重要原因：2.1 减少二次住院率通过提供持续护理和监测，延续护理措施可以帮助患者更好地管理自己的健康状况，减少二次住院的风险。
通过及时干预和调整治疗计划，可以有效避免患者的病情恶化。
2.2 提供全面的护理服务延续护理措施不仅包括医疗护理，还包括心理、社会和情感支持等方面的服务。
这些综合护理措施可以满足患者在出院后的各种需求，帮助他们更好地适应新的生活状态。
2.3 促进患者自我管理延续护理措施强调患者的主动参与和自我管理能力的培养。
通过教育和培训，患者可以学会如何管理自己的健康，包括控制疾病的进展、用药规范和日常生活习惯的调整等。
3. 实施延续护理措施的方法为了有效地实施延续护理措施，以下是一些常用的方法和策略：3.1 制定个性化的护理计划根据患者的具体状况和需求，制定个性化的护理计划。
这个计划应该包括医疗护理、康复护理、心理支持和社会支持等方面的内容，以确保全面的护理服务。
3.2 提供定期的随访服务建立定期的随访服务机制，通过电话、网络或面对面的方式，与患者进行沟通和交流。
随访的目的是了解患者的健康状况、解决问题和提供必要的支持。
3.3 教育和培训患者及其家属通过教育和培训，提高患者和其家属的健康意识和护理知识水平，帮助他们更好地管理自己的健康。
教育的内容包括疾病的认识、日常生活注意事项和合理用药等方面。
3.4 建立多学科团队协作延续护理需要多学科的协作，包括医生、护士、康复师、社工和心理医师等。
延续性护理管理在肺结核患者出院后的应用效果
延续性护理管理在肺结核患者出院后的应用效果肺结核是一种常见的传染病，患者一旦确诊需要经过长时间的治疗和恢复期。
然而，治疗仅仅是一个开始，如何保障肺结核患者的日常护理，协助患者进行恢复，防止复发也是极为重要的。
延续性护理管理在肺结核患者出院后的应用效果是怎样的呢？延续性护理管理是指在患者出院后，由专业护士或其他专业医护人员对患者进行有效的护理和管理，持续跟踪监测患者的身体状况，协助患者处理生活中的问题，提高患者的自我管理能力，以达到预防和控制疾病复发的目的。
在肺结核患者中，延续性护理管理可以对患者的恢复和治愈起到重要的促进作用。
具体来说，延续性护理管理可以通过以下方面帮助肺结核患者：1.监测患者的病情变化：护士可以定期测量患者的体温、血压、心率等，监测患者病情变化，早期发现并防止疾病复发。
2.教育患者自我管理：护士可以协助患者制定健康计划，包括饮食、运动、心理调节等方面，提高患者的自我管理能力和生活质量。
3.协助患者处理社会问题：许多肺结核患者可能面临就业、住房和家庭等方面的问题，护士可以帮助患者解决这些问题，降低患者的紧张和焦虑感。
4.提供必要的社会支持：延续性护理管理可以为患者提供必要的社会支持，鼓励患者积极参与社区活动，增加患者的社交活动，降低患者的孤独感。
延续性护理管理在肺结核患者出院后的应用效果实践证明是明显的，它可以显著提高肺结核患者的生活质量，促进患者的康复和恢复。
然而，延续性护理管理也存在一些问题和难点，例如：1.护士的专业素质要求高：对于延续性护理管理的护士，需要具备丰富的护理经验，系统的知识体系和良好的沟通技巧，才能更好地对患者进行护理和管理。
2.患者对延续性护理管理的接受程度不同：一些患者可能因为个人原因或者社会心理因素的影响，对延续性护理管理抱有抵触心理，从而导致其不能充分接受护士的服务和指导，减少管理的效果。
3.专业护理人员的数量和质量有限：由于延续性护理管理人员数量和质量不足，一些患者可能无法获得必要的护理和管理，导致康复效果不佳。
(精选课件)延续护理
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延续护理—实施措施
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延续护理—实施措施
• 建立个人信息档案 • 通过特定的随访登记本或者健康档案，我们可以写下患者的基本
信息以及出院时候存在的健康问题等内容，了解患者出院后的健 康状况，促进护士和患者、家属之间的有效沟通。
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延续护理—实施措施
• 家庭访视
• 家庭访视，作为延续护理的一种途径，在实际中却用得不是太多。 家庭访视可以让患者和我们的医务人员在出院后直接面对面的沟 通，互动， 能够协助病人更好地掌握相关康复知识, 提高自我 护理能力。这种方法能够有效的提升患者对医院的满意度, 经过 调查显示, 在经过延续护理后的患者, 身体恢复情况得到了改善, 优于一些缺乏延续护理的患者。国内大部分研究者把电话随访、 家庭访视相结合, 以互相取长补短。
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延续护理—内容
• 药物指导：药名，药物的不良反应， 服用方法，协调用药等
• 饮食指导：提供个体化指导 • 症状管理与识别：出院后病情恶化
症状的识别及应对 • 居家环境评估提供相应的建议：侧
重于防止老年人跌倒的安全知识
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延续护理—内容
• 活动/锻炼指导：活动方式，时间，活动度等 • 康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等 • 社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务 • 心理指导：提供心理支持，情绪疏导
• 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯的局限于患者住院期间， 护理场所不再受制于各种类型的医院，护理工作也并非仅由护士 来承担。
• 是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核 心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护 士、社会工作者、药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。
延续护理2015.6.10
延续护理—特点
❶ 延续性护理具有复杂的多维度、多机 构、跨专业的属性。 ❷延续性护理的特征： ❤综合性：是指综合评估患者的状况，促进 从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。 ❤延续性：是指确保常规随访的持久性。 ❤协调性：是指医护人员之间或医护人员及 患者的照护者之间的沟通协调。 ❤合作性：是指患者及医护人员就设定的特 定目标而进行的相互合作。
国内延续护理—实施现状
台湾 ❤医疗支援团队：
老人科、牙科、康复中心、居家医疗 护理团队、健康管理
❤ 目前，香港、台湾等地区已将延续性护 理纳入医院常规护理工作，患者入院时就 拟定了出院计划，出院后转到社区进行随 访跟进。
国内延续护理—实施现状
❤2007年起我国内地护理学者也开始将延续护理模 式应用于临床实践，主要针对产后、糖尿病、颅 脑损伤、高血压、慢性阻塞性肺病、脑卒中以及 乳癌根治术后等患者。近年来，查到“延续护理” 相关文献数每年都呈递增趋势，说明延续性护理 越来越受到广大护理人员的重视。
延续护理—特点
❤ 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型的医院，护理工作也并非仅由护士来承担。 ❤是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性护理团队，其核心是护理人员，还包括医生、高级实践护士、社区护士、家庭护士、社会工作者、药剂师，
理疗师以及其他卫生服务人员等。 ❤ 延续性护理是利用一切可能的资源，纵向延伸护理服务的时间，横向拓展护理服务的层次，以尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需求。
延伸优质护理服务：“三方延续”
一方
•
向出院患者提供院外健康指导
• ❤ 常规随访，建立随访档案 • ❤ 健康指导，解决健康问题 • ❤ （造口护理，导管维护，透析护理等）
延续护理有什么作用？
延续护理有什么作用？1、什么是延续护理？其就是通过一系列行动设计，保障患者在不同健康照顾场所和相同健康照护场所，受到不同水平的协作性和连续性照护，一般是从医院到家庭的延续，涉及到医院制定的出院计划、转诊、回归家庭或社区后、持续性随访及指导。
主要包括三种类型：首先，信息延续。
对患者信息，涉及到过去发生时间及个人情况的运用，让当前的照顾适合所有人。
其次，管理的延续。
结合患者的需求，及时的反应，对患者健康情况进行的一致的、连续的管理方法。
最后，关系延续。
患者和一个或多个卫生服务提供者间的可以持续的治疗性关系。
延续护理对象较多，如产后康复、哮喘、高血压、脑卒中、结石、老年慢性心力衰竭、癌症、骨折术后、白内障术后独居老人、糖尿病、妊娠合并其他疾病、系统性红斑狼疮等。
护理内容包括：药物指导。
比如药物的名称、不良反应、协调用药、服用方法等；饮食指导。
结合患者情况，为其提供个性化的饮食指导；症状管理和识别。
及时识别患者出院后病情恶化症状，并且采取应对措施；居家环境评估提供建议。
主要是防止老年人跌倒；活动/锻炼指导。
如为患者的活动时间、方式和活动度等方面提供指导；康复指导。
辅助患者器具的使用，进行康复训练等；社会支持。
针对有需要的患者和家属，可以帮助联系社工服务；心理辅导。
为出院患者提供心理支持，及时疏导情绪。
2、延续护理意义这种护理方式具有较多的优点，主要体现在：能够减少再次就医成本，包括时间及资金成本；可以提升出院患者的依从性；提升家庭照护水平；提升患者满意度；弥补照护在医院和社区间脱节的问题；促进分级诊疗及医联体建设。
3、延续护理措施设置延续护理小组。
建设单独的随访小组，组员包括科室医护人员，基于组织人员进行延续护理方面的教育培训，提升医护人员延续护理能力，制定合理的随访计划。
然而在实践中，对于出院患者的延续护理主要是护士负责。
构建个人信息档案。
基于特定的随访登记本或健康档案，记录患者基本信息和出院时的健康问题等方面内容，掌握患者出院后健康情况，促进护士与患者及其家属间的交流。
延续性护理考试题及答案
延续性护理考试题及答案1. 延续性护理的定义是什么？答案：延续性护理是指在患者从医院出院后，继续提供连贯、协调的护理服务，以确保患者健康和功能状态的持续改善。
2. 延续性护理的目标包括哪些？答案：延续性护理的目标包括：(1) 促进患者健康和功能状态的持续改善；(2) 减少再入院率；(3) 提高患者满意度；(4) 优化医疗资源的使用。
3. 延续性护理的实施步骤通常包括哪些？答案：延续性护理的实施步骤通常包括：(1) 评估患者需求；(2) 制定护理计划；(3) 提供护理服务；(4) 监测患者状况；(5) 调整护理计划；(6) 评估护理效果。
4. 延续性护理中的多学科团队通常包括哪些成员？答案：延续性护理中的多学科团队通常包括：医生、护士、药剂师、物理治疗师、营养师、社会工作者、心理咨询师等。
5. 延续性护理在慢性病管理中的作用是什么？答案：延续性护理在慢性病管理中的作用包括：(1) 提供个性化的护理计划；(2) 监测慢性病进展；(3) 教育患者自我管理；(4) 协调多学科团队资源；(5) 促进患者与医疗团队的沟通。
6. 延续性护理如何帮助改善患者的生活质量？答案：延续性护理通过提供连续的护理服务，帮助患者更好地管理自己的健康，减少急性事件的发生，从而提高生活质量。
7. 延续性护理在控制医疗成本方面的作用是什么？答案：延续性护理通过减少再入院率、优化医疗资源使用，有助于控制医疗成本。
8. 延续性护理的评估工具有哪些？答案：延续性护理的评估工具包括：(1) 患者健康问卷；(2) 生活质量量表；(3) 功能状态评估工具；(4) 心理社会评估工具等。
结束语：通过以上题目及答案的了解，可以看出延续性护理在现代医疗体系中扮演着重要角色，它不仅关注患者的即时治疗，更重视患者长期的健康管理和生活质量的提高。
延续性护理模式在老年痴呆患者中的应用及效果
延续性护理模式在老年痴呆患者中的应用及效果摘要】目的探讨延续性护理模式在老年痴呆患者中的应用及效果.方法选择我院神经内科病区符合条件的１２８例老年痴呆患者作为研究对象,随机分为试验组和对照组各６４例,试验组出院后实施延续性护理１年,包括:电话随访、微信平台答疑、定期上门服务.提供生活、服药、心理、安全和康复锻炼等服务.对照组进行常规的出院健康宣教.采用Barthel指数量表、APGAR家庭功能评估表、老年痴呆生活质量评定量表(QOL－AD)分别评定延续性护理前、后日常生活活动能力、家庭功能、生活质量并进行比较,并对２组患者１年后遵医行为进行比较.结果试验组接受１年的延续性护理服务后日常生活能力、家庭功能、生活质量的评分均显著高于对照组.２组患者出院１年后,遵医嘱服药依从性无显著差异,但试验组定期复诊、康复锻炼、健康饮食依从性明显高于对照组. 结论延续性护理模式可改善患者日常生活能力及遵医行为,提高老年痴呆患者生活质量. 【关键词】延续性护理;老年痴呆;生活质量【中图分类号】R４７３【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０１９７－０１随着我国人口的老龄化,患老年病和慢性疾病的人越来越多.老年痴呆是老年人高发的疾病之一,是以认知功能障碍、情感障碍及精神行为异常为主要临床特点的一种慢性进行性精神衰退性疾病[１].流行病学资料显示,６５岁以上人群中老年痴呆的患病率为４％－６％,并随着年龄的增长而增高,８０岁以上的老人患病率高达２０％[２].目前我国痴呆病人已达８００万,其中老年痴呆病人达６００万,是世界上痴呆人数最多且增长速度最快的国家[３].老年痴呆发病隐匿,常不被自己及家人发现,并且目前尚无特效的治疗方法,因此,合理的预防和积极的护理干预显得尤为重要.延续性护理是将护理工作从医院延伸到社区和家庭,使病人在出院后依然可以得到专业的护理知识,有效提高患者的生活质量.为此,本科对老年痴呆患者给予延续性护理干预,取得良好的治疗效果,先报道如下.１资料和方法１．１一般资料本研究选择２０１４年１月至２０１４年６月本院住院的老年痴呆患者１２８例,其中男６８例,女６０例,年龄６５－８６岁,平均年龄(７８．４６±７．２１) 岁.所有患者均经我院明确诊断,符合美国精神障碍诊断和统计手册第４版修订版(DSM－IV－R)[４]痴呆诊断标准.排除其他原因引起的认知功能障碍和视力,听力严重障碍患者.将所有老年痴呆患者随机分为实验组和对照组各６４例,两组患者性别、年龄、受教育程度、身体状况的差异无统计学差异,具有可比性.１．２方法成立延续性护理干预小组小组成员学习延续性护理的内涵,采用头脑风暴法共同制定出老年痴呆患者延续性护理的标准程序.１．２．１家访首次家访主要内容包括:加入患者俱乐部,全面评估患者,完善详细资料,提供专业的护理知识,告知日常生活寻求帮助的方法.一周后第二次家访,强化健康教育知识,以后每２周上门服务一次.１．２．２电话随访对所有患者每周进行电话随访,了解患者及家属护理知识的掌握情况,对日常生活遇到的问题进行解答.１．２．３微信平台答疑每位延续性护理小组成员负责６－７位患者,为他们成立专门的微信群,２４小时答疑解惑. １．３评价方法１．３．１采用Barthel指数量表、APGAR家庭功能评估表、老年痴呆生活质量评定表(QOL－AD),分别对于干预前后２组患者的日常生活能力、家庭功能、生活质量进行评估.(１)ADL评估采用Barthel指数量表:包括１０项内容,总分１００分,分值越高,自理能力越好;(２)APGAR家庭功能评估表:由５个条目组成,即家庭适应度、合作度、成长度、情感度、亲密度,分３级评分,经常为２分, 有时为１分,很少为０分,７－１０分为家庭应对无障碍,４－６分为中度家庭应对障碍,０－３分为重度家庭应对障碍,分值越高,家庭应对能力越好;(３)QOLAD:该量表包括躯体健康、心境、精力、记忆、居住环境、家庭关系、婚姻关系、朋友关系、自我感觉、做家务的能力、娱乐、经济情况及生活满意度１３个项目,评分等级为差、一般、好、非常好,分为１、２、３、４分.总分有效范围是１３－５２分. 本量表是国外研究者专门用于老年痴呆患者生活质量评定量表,具有较高的信度、效度及内部一致性[５].１．３．２患者依从性用自行设计的量表进行评价,包括遵医嘱服药、定期复诊、康复锻炼、健康饮食四个方面.要求患者或家属每日记录,每月完成一张调查表格,根据调查的结果分为遵医行为达标和不达标. １．４统计学分析采用SPSS１９．０统计软件进行统计分析,组间计量资料比较采用t检验,计数资料比较采用x２检验,P＜０．０５为差异具有统计学意义.２结果２．１实施延续性护理模式前后,把实验组和对照组各项量表评分进行比较.１年的护理过程中,对照组失访８例,实验组失访２例.实验组日常生活能力、家庭功能、生活质量的评分在延续性护理后有明显改善(P＜０．０５).对照组在一年后无明显改善(P＞０．０５).见表１３讨论老年痴呆是一种起病隐匿,渐进发展的慢性疾病,很多初期发病的患者并未得到自己及家属的重视,直到病情严重了才到医院治疗,这些老年痴呆患者常常伴有认知功能障碍,情感障碍及精神行为异常,严重影响患者生活质量, 给家庭带来沉重负担[６].由于老年痴呆的特点,虽然患者及家属在住院期间接受了系统的健康教育,但出院后,患者及家属对痴呆的相关知识会有所遗忘.延续性护理模式是将我们的护理工作向社区,家庭延伸,帮助出院后的患者及家属进行规范合理的认知、心理、生活方面的护理,提高病人的生活质量, 减缓疾病的进展,降低再次入院次数,减少医疗费用,产生极佳的社会效益和经济效益[７].通过我们的研究可以看出,实验组患者一年后ADL、家庭功能、生活质量的评分均显著高于对照组.患者在我们的帮助下可以提高自我管理能力,更好的适应生活.虽然延续性护理可改善老年痴呆患者的生活质量,患者及家属普遍接受,但由于人力资源有限,样本量较小,希望在更多医院,社区能开展延续性护理,得到大样本大数据的支持. 参考文献[１]王德生．老年性痴呆[M]．北京:人民卫生出版社,２００１:２９５－３０９． [２]许红梅,刘化侠．老年痴呆干预方法的进展[J]．国外医学护理学分册,[ ２００３,２２(１０):４５３３]刘爽,张玉莲,周震．老年性痴呆流行病学研究现况[J]．中国老年学杂志,[ ２０１０．３０(１０):１４５５－１４５７４]盛树力．老年性痴呆及相关疾病[M ]．北京:科学技术文献出版社,２００６:１[ －２５]ThorgrimsenL,SelwoodA,SpectorA,etal．WhosequalityoflifeisitanＧyway? ThevalidityandreliabilityoftheQualityofLife－AlzheimersDisＧease(QOLAD)scale[J]．AlzheimerDisAssocDisord,２００３,１７(４):２０１[ －２０８．６]SchulzR,MendelsohnAB,HaleyWE,etal．End－of－lifecareandtheeffectsofbereavementonfamilycaregiversofpersonswithdementia[J]．[ NEnglJMed,２００３,３４９(２０):１９３６－１９４２．７]KwokT,LeeJ,WooJ,etal．Arandomizedcontrolledtrialofacommunitynurse－supportedhospitaldischargeprograminolderpatientswithchroＧnicheartfailure[J]．JClinNurs,２００８,１７(１):１０９－１１７．。
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国内延续护理—实施现状
台湾 ❤双连安养中心 ❤ 慈济医院 ❤荣民总医院 ❤天主教圣马尔定医院 ❤建立社区健康卡－定期进行健康体检 ❤健康教育与咨询－定期进行健康讲座 ❤心理护理
国内延续护理—实施现状
台湾
❤家庭护理单元 ❤对健康状况较差的老人，有社区护理人员每日直 接进行护理诊断，计划，实施护理程序。根据需 要制定相关康复护理措施。 ❤对恢复期或慢性疾病病人，指导家属作为“家庭 护理员”，教给其简单基本的护理操作，用药方 法等相关知识，社区护理人员每周1次或2次家访， 检查，指导，监督其护理工作。 ❤对亚健康老人，由社区护理人员不定时家访，指 导老人进行自我护理，加强健康知识宣讲和预防 疾病的工作。
延续护理—定义
❤延续护理是通过一系列的行动设计,用以 确保患者在不同的健康照护场所﹙如从医 院到家庭﹚及同一健康照护场所﹙如医院 的不同科室﹚得到不同水平的协作性与连 续性的照护，通常是指从医院到家庭的延 续，包括经由医院制订的出院计划，转诊， 患者回归家庭或社区后的持续随访与指导。
延续护理—产生的背景
延续护理—特点
❶ 延续性护理具有复杂的多维度、多机 构、跨专业的属性。 ❷延续性护理的特征： ❤综合性：是指综合评估患者的状况，促进 从医院到社区或家庭的延续性服务的实现。 ❤延续性：是指确保常规随访的持久性。 ❤协调性：是指医护人员之间或医护人员与 患者的照护者之间的沟通协调。 ❤合作性：是指患者与医护人员就设定的特 定目标而进行的相科大学、珠江医院、暨南大学附属 第一医院先后成立了“出院患者延续护理 服务中心”，对出院患者进行延续护理服 务指导。 ❤珠江医院开通了延续性护理网站作为医护 人员与患者之间交流的平台。并建立了一 些相关规章制度和收费标准。 ❤武汉同济医院开设免费护士专家门诊及热 线电话，为出院后的患者提供咨询。
二、延续护理的服务模式
延续护理—服务模式
•
❤建立以护士为主的多学科专业合作团队，患者及 其家属作为团队一员，对出院前患者进行综合性 护理评估，出院后的随访跟进，电话随访和家庭 访视等，随访期间及时进行护理评估，根据患者 的需求提供个性化护理干预，协调解决患者的健 康问题。 ❤服务对象主要集中在高危，患慢性病的老年人， 提供生理，心理，社会全方位的整体护理服务。
六、国内外延续性护理实践
国外延续性护理实践
美 国 ❤ 基于社区的延续性护理模式 社区与医院有密切关系 家庭医院，日间医院 ❤基于医院的延续性护理 隶属于医院或以医院为主协同社区开展延续护理 设立老年急性照护机构：专门为老人设计的无障 碍环境，（提高老年人及家属对出院的准备） ❤医患合作模式（与患者、家属、社工、照顾者等 一起制定出院计划）
延续护理—发展思路
❤医疗及相关机构需不断完善相关政策制度， 增加资金支持，以促进延续性护理的应用 和推广，提高其社会认可度。
结 语
❤延续性护理是确保护理服务连续协调以及 提高护理质量的关键。是改善患者出院后 的健康状况，预防不良事件的发生，减少 不必要的卫生资源浪费等的重要措施，因 此医院实施延续性护理已成为必然的趋势。 因此，如何开展适应我国医疗体制的延续 护理服务模式，为患者提供高质量、多元 化的延续性护理服务，还有待于进一步的 探索。
五、延续护理对护士的素质要求
延续护理—素质要求
❤5年以上临床工作经验，熟练掌握各种常见病和 多发性疾病的护理措施。 ❤要有丰富的专科知识和受过本专业技能的培训。 ❤除了要具备广博的专业知识，还要有良好的沟通 互动能力，能够与病人进行有效的交流和沟通。 ❤实施延续护理的护士必须具备了过硬的业务素质， 才能够保证延续护理取得理想的效果。
延续护理—含义
❤患者信息的延续：患者在不同的医疗场所 转诊过程中确保患者信息的精确性。 ❤医疗护理服务的延续：在整个医疗服务系 统中，确保患者得到延续性的健康照护。 ❤医护患关系的延续：在患者接受不同的健 康照护者提供服务的同时，也一直保持忠 诚和信任的“医-护-患”关系。
延伸优质护理服务：“三方延续”
延续护理—特点
❤ 在延续性护理模式中，护理工作不再单纯地局限
于患者住院期间，护理场所不再受制于各种类型 的医院，护理工作也并非仅由护士来承担。 ❤是一个多学科人员的综合性组织，是一个延续性 护理团队，其核心是护理人员，还包括医生、高 级实践护士、社区护士、家庭护士、社会工作者、 药剂师，理疗师以及其他卫生服务人员等。 ❤ 延续性护理是利用一切可能的资源，纵向延伸 护理服务的时间，横向拓展护理服务的层次，以 尽量满足患者自医院回归家庭和社会后的健康需 求。
延续护理—服务对象
❤有着较高再入院率或出院后对居家护理仍有较高需求的 患者 ❤老年，高龄，独居或缺乏社会支持者 ❤慢性疾病患者；如糖尿病，心衰，脑卒中，慢性阻塞性 肺疾病等 ❤外科疾病及手术后；如髋部骨折，周围血管疾病，冠动 脉搭桥术后 ❤产妇和早产儿、儿科慢性病 ❤长期接受放化疗的肿瘤患者 ❤有反复跌倒史的老年患者 ❤其他；如大小便失禁，长期置管，需长期换药等
四、延续护理服务的内容
延续护理—服务内容
❤药物指导：药名，药物的不良反应，服用方法，协调用 药等 ❤饮食指导：提供个体化指导 ❤症状管理与识别：出院后病情恶化症状的识别及应对 ❤居家环境评估提供相应的建议：侧重于防止老年人跌倒 的安全知识 ❤活动／锻炼指导：活动方式，时间，活动度等 ❤康复指导：辅助器具的使用，康复的训练等 ❤社会支持：对有需要的患者及家属帮助联系社工服务 ❤心理指导：提供心理支持，情绪疏导
国内延续护理—实施现状
台湾 ❤医疗支援团队： 老人科、牙科、康复中心、居家医疗 护理团队、健康管理 ❤ 目前，香港、台湾等地区已将延续性护理 纳入医院常规护理工作，患者入院时就拟 定了出院计划，出院后转到社区进行随访 跟进。
国内延续护理—实施现状
❤2007年起我国内地护理学者也开始将延续
护理模式应用于临床实践，主要针对产后、 糖尿病、颅脑损伤、高血压、慢性阻塞性 肺病、脑卒中以及乳癌根治术后等患者。 近年来，查到“延续护理”相关文献数每 年都呈递增趋势，说明延续性护理越来越 受到广大护理人员的重视。
延续护理—服务模式
•
❤针对患者具体疾病制定系统的、以循证为基础的 延续护理计划。 ❤建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重视三者 之间的协调合作。 ❤通过健康教育增强患者对疾病的认识和自我护理 的技能，影响其对健康的态度和行为，积极参与 到自我护理活动中，改善自我护理行为和提高自 我护理能力。
三、延续护理的服务对象
延续护理—发展思路
❤医院利用现有的人力资源，建立多学科的 延续性护理团队，鼓励患者和家属作为其 中的一员积极参与，各专业科室之间应团 结合作，为患者提供专业的指导和支持， 从而使患者得到全面的综合性的延续性护 理指导。 ❤重视照顾者在延续护理中的角色地位，照 顾者是基础性和日常性照顾工作的执行者 和监督者，因而需要充分发挥照顾者在延 续护理团队中的重要角色和地位。
七、延续护理的临床应用
延续护理—临床应用
❤建立健全患者健康档案，搭建起护患之间 友谊的桥梁。 ❤定期开展健康知识讲座，成为患者的良师 益友。 ❤定期开展病友联谊会，成为患者温暖的康 复之家。 ❤定期电话随访，传递康复信息
延续护理—临床应用
❤出院指导个体化，把好康复第一关。 ❤延续的专业护理，为慢性病患者保驾护航。 ❤创新服务项目，满足患者的实际需求。
❤ 20世纪80年代,美国实施了医疗保险制度 改革（DRG－前瞻性付费制度）。 ❤ 2007年美国医保支付委员会统计18％的 医疗保险受益人30天内再入院。 ❤美国老年患者及慢性病患者不断增多，相 应医疗负担和医疗费用呈现不成比例的高 速增长，为了解决这一问题，政府的决策 者、纳税人及其他利益的相关机构，开始 致力于协调健康服务的改革。
国内延续护理—实施现状
❤较多的三级医院开设了护理专科门诊：糖
尿病、高血压、PICC置管维护、造口、心 理咨询等专科门诊，及时接诊门诊或其他 科室的患者，为患者提供专科护理。
❤有部分医院对出院患者发放护理指导卡， （饮食，功能锻炼，用药，复诊指导，并 发症的预防与观察，心理疏导的方法）， 发放医院及本科室的联系电话等，对出院 病人进行定期电话随访、家访等延续性护 理措施。
❤对患者的不良生活习惯进行及时纠正和指 导，提高患者的遵医行为，帮助患者早日 康复，回归家庭和社会。 ❤是近年来倡导的一种人性化服务模式 ❤是优质护理服务理念的创新和拓展。
延伸优质护理服务：“三方得益”
一方
医改政策惠民利民的具体表现
❤病人住院天数，医疗费用，感染风险下降 ❤缓解病人看病难，医疗资源有效利用 ❤病人健康持续维护，降低返院率
一方
向出院患者提供院外健康指导
❤ 常规随访，建立随访档案 ❤ 健康指导，解决健康问题 ❤ （造口护理，导管维护，透析护理等）
延伸优质护理服务：“三方延续”
二方
向社区护士提供专业技术支持
❤医院护士参加护理会诊、查房 专业技能培训 ❤与社区护士合作共研
延伸优质护理服务：“三方延续”
三方
向患者家庭提供健康维护知识
延伸优质护理服务：“三方得益”
二方
病人至上的优质护理理念—全程连 续护理服务的体现
❤ 入院-----住院-----出院 （全程直线连续服务模式） ❤ 入院-----住院-----出院-----社区 （全程曲线连续服务模式）
延伸优质护理服务：“三方得益”
三方
护理专业价值的体现
❤医院护士护理服务作用点 ❤社区服务功能放大 ❤护士的价值升华
延续护理的现状与发展思路的临床应用
宜宾市第二人民医院乳腺甲状腺科 彭 聪
主要内容
❤一、延续护理的概念 ❤二、延续护理的服务模式 ❤三、延续护理服务的对象 ❤四、延续护理服务的内容 ❤五、延续护理对护士的素质要求 ❤六、国内外延续性护理实践 ❤七、延续护理的临床应用 ❤八、延续护理的发展思路