去分化脂肪肉瘤的病理学研究进展

ＷＤＬＳ／ＤＤＬＳ最重要的预后因素是解剖学部位，如果随 访２０年，几乎所有的腹膜后脂肪肉瘤都有局部复发。在发 生转移之前，大多数病人死于肿瘤的局部影响Ｂ川。去分化 区域的范围和级别以及有、无异源性肌源性分化，不影响 ＤＤＬＳ的预后口ｏ。与ＷＤＬＳ相比，ＤＤＬＳ直径相对较小（２０ ｅｒａ／３０ ｃｍ），完整切除率（７２％／９０％）和缓解率（７２％／ １００％）较低，５年总生存率较低（５５％／８２％）哺Ｊ。值得注意 的是，尽管多数ＤＤＬＳ的形态学是高级别的，但与成人的其 他高级别多形性肉瘤相比，在生物学行为上其侵袭性较 小心Ｊ。局部复发率为４１％一５２％，远处转移率１０％～２０％。 一旦转移瘤（常含黏液纤维肉瘤样成分，ｍｙｘｏ．ｆｂｒｏ龃ｒｃｏｍ． １ｉｋｅ ｃｏｍｐｏｎｅｎｔ）形成，则很快导致病人死亡。５年肿瘤相关 病死率２０％一３０％，１０—２０年病死率则高得多【２，５国Ｊ。
肉瘤的的概念、发病情况、细胞和分子遗传学特征、病理学特
征以及病理诊断与鉴别诊断方面的新进展作了综合介绍，有
助于提高对去分化脂肪肉瘤的认识及病理诊断水平。
关键词：软组织肿瘤；去分化脂肪肉瘤；鉴别诊断
中图分类号：Ｒ ７３８．６
文献标识码：Ａ
文章编号：１００ｌ一７３９９（２０１０）０１—００９７—０４
脂肪肉瘤（１ｉｐｏｓａｒｅｏｍａ）是最常见的恶性软组织肿瘤，其 形态学范围宽广，这反映了肿瘤分化程度及生物学行为的差 异。目前已公认，根据组织学形态及临床生物学行为，可将 脂肪肉瘤分为３类：（１）低度恶性肿瘤（１０ｗ－ｇｒａｄｅ ｔｕｍｏｕｒｓ）， 包括高分化脂肪肉瘤（ｗｅｌｌ－ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｄ ｌｉｐｏｓａｒｃｏｍａ， ＷＤＬＳ）、不典型脂肪瘤性肿瘤（Ａｔｙｐｉｃａｌ ｌｉｐｏｍａｔｏｕｓ ｔｕｍｏｒ， ＡＬＴ）和黏液样脂肪肉瘤；（２）中度恶性肿瘤（ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅ ｇｒａｄｅ ｔｕｒｎｏｕｔｓ），包括低度恶性去分化脂肪肉瘤（ｄｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉ－ ａｔｅｄ ｌｉｐｏｓａｒｃｏｍａ，ＤＤＬＳ）、富于细胞性不典型脂肪瘤性肿瘤
收稿日期：２００９—１０—１６ 作者单位：三峡大学医学院病理学教研室，宜昌４４３００２ 作者简介：张兆祥，男，教授，硕士生导师。Ｔｅｌ：（０７１７）６３９７１９８，Ｅ－
ｍａｉｌ：ｓｘｄｘｚｚｘ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ．ｃｎ 韩林，男，硕士研究生
去分化区域的ＷＤＩ＿Ｓ【８ Ｊ。多数肿瘤的去分化成分是高级别 的非脂肪源性肉瘤，低级别的非脂肪源性成分约占１０％Ｌ２Ｊ。 完全含低级别去分化成分的脂肪肉瘤，其生物学行为比 ＷＤＬＳ更类似于普通的ＤＤＩ＿．Ｓ。低级别去分化可能是高级别 去分化的前体病变（ｐｒｅｃｕｒｓｏｒ ｌｅｓｉｏｎ）怕Ｊ。大多数（９０％） ＤＤＬＳ是新生的，即原发瘤随着病程的延长而发生去分化 （原发性肿瘤），称新生性去分化（ｄｅ ｎｏｖｏ ｄｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ）； １０％源自ＷＤＬＳ的术后复发，即复发瘤发生去分化（复发性 肿瘤），称继发性去分化（ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ｄｅｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ），大多数 病例从初诊到发生去分化有７—１１年的间隔期。去分化的 机制目前尚不清楚，对其预后也知之不多心＇５．８，９Ｊ。
临床与实验病理学杂志Ｊ Ｃｌｉｎ脚Ｐａｔｈｏｌ ２０１０ Ｊａｎ；２６（１）
·９７·
去分化脂肪肉瘤的病理学研究进展
张兆祥，韩林
摘要：脂肪肉瘤是最常见的恶性软组织肿瘤，其形态学范围
宽广，可分为多种组织学亚型，其中在形态学和生物学上最
令人迷惑的是去分化脂肪肉瘤，它们在形态学上与多种不同
的肿瘤极为相似，常造成病理诊断困难。该文对去分化脂肪
１５年前，ＭＦＨ曾是腹膜后最常被诊断的肉瘤，有相当大 比例的多形性肉瘤，不问青红皂白地被归类为ＭＦＨ。如今， 随着免疫组化和分子生物学技术的广泛应用，ＭＦＨ不再被 认为是一种独立的临床病理类型。现已普遍公认，腹膜后大 多数ＭＦＨ．样肉瘤（ＭＦＨ．１ｉｋｅ蛆ｌ－ｃｏｍａｇ）和多形性肉瘤，实际 上是未被认识的（ｕｎｄｅｒｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄ）ＤＤＩＳ，或极少数是多形 性平滑肌肉瘤心≯’３２’３３］。据报道，ＭＦＨ与ＷＤＬＳ和腹膜后的 大多数ＤＤＬＳ具有相同的遗传学特点；ＭＦＨ仅代表各种肉瘤 演进过程中的一个特殊阶段，可能仅与其他软组织肉瘤有共 同的形态学图像哺丑１；还有报道，ＭＦＨ、纤维肉瘤、平滑肌肉 瘤（ＬＭＳ）、骨肉瘤、软骨肉瘤和恶性周围神经鞘瘤（ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｐｅｒｉｐｈｅｒａｌ ｎｅｒｖｅ ｓｈｅａｔｈ ｔｕｍｏｒ，ＭＰＮＳＴ）都有ＭＤＭ２或ＣＤＫ４ 扩增。平滑肌肉瘤、ＭＦＨ、ＭＰＮＳＴ和横纹肌肉瘤都有ＭＤＭ２
１ ＤＤＬＳ的概念
１９７９年Ｅｖａｎｓ首次提出了ＤＤＬＳ的名称，其概念是指 ＡＬＴ／ＷＤＬＳ移行为富于细胞的非脂肪源性（ｎｏｎ－ｌｉｐｏｇｅｎｉｃ）梭 形细胞或多形性肉瘤的混合性肿瘤嵋ｊＪ。Ｈｅｎｒｉｃｋｓ等拍’刊描 述了ＤＤＬＳ高分化与去分化区域瘤组织之间互相移行的３ 种模式：（１）两区域瘤组织间的陡然移行（ａｂｒｕｐｔ ｔｒａｎｓｉｔｉｏｎ）， 两种成分互相并存，最常见；（２）两区域瘤组织之间的逐渐 移行；（３）高分化区与去分化区瘤组织成分相互混杂在一 起，最少见。后来，去分化的定义几乎扩展到所有含低级别
４ ＤＤＬＳ的病理特征
肉眼观：ＤＤＬＳ呈大的多结节性黄色肿块（ＷＤＬＳ成分）， 其中含单个实性区域，呈肉色或黄褐色，是非脂肪源性（去分 化）区域。肿瘤质较韧，有橡皮感”．１ ８’２６Ｊ。
组织学特征：Ａｕ【’／ｗＤＬｓ常常陡然移行为非脂肪源性肉 瘤，其病灶直径至少须达数ｔｏｎｉ一１ ｃｍ【２瑚Ｊ。去分化区域可 呈高级别多形性肉瘤，类似车辐状．多形性ＭＦＨ或纤维肉 瘤，或为低级别肿瘤，类似分化好的纤维肉瘤、纤维瘤病或低 度恶性黏液纤维肉瘤（１０ｗ—ｔｒａｄｅ ｍｙｘｏｆｉｂｒｏｓａｒｃｏｍａ）。低级别 和高级别区域可在同一肿瘤内并存口ｊ＾冽。Ｈａｓｅｇａｗａ等¨０】 （２０００）报道３２例腹膜后及肠系膜的ＤＤＬＳ，免疫组化：ｖｉｍ— ｅｎｔｉｎ ３２例均（＋）；ｄｅｓｍｉｎ １４例（４４％）（＋）；ＣＤ３４ ８例 （２５％）（＋）；神经丝（ｎｅｕｒｏｆｉｌａｍｅｎｔ）１３例（４ｌ％）（＋）；Ｏｒ，一 ＳＭＡ １４例（４４％）（＋）；ｐ５３ １９例（５９％）（＋）；ＭＤＭ２ １８例 （５６％）（＋）。Ｗｉｎｎ等陋。和Ｋａｒａｍａｎ等旧。报道的腹膜内和 结肠系膜的ＤＤＬＳ，其高分化成分Ｓ－１００（＋），去分化成分 ＣＤｌｌ７（ｃ．Ｋｉｔ）和ＣＤ３４（一）。此外，部分ＤＤＬＳ病例还可经 异向分化形成多种其他异源性成分，包括横纹肌肉瘤样、平 滑肌肉瘤样、骨一软骨肉瘤样甚至血管肉瘤样区域。罕见者 可出现伴有“神经样”或“脑膜上皮样”漩涡及化生性骨形成 的ＤＤＬＳ，国内外均有病例报道ＢＬ…。最常见的是肌肉瘤分 化（ｍｙｏｓａｒｅｏｍａｔｏｕｓ ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｉｏｎ），但必须确定有两种形态 学特征，并应使用特异性肌源性标记，如ｄｅｓｍｉｎ、ｈ－钙网素结
３ ＤＤＬＳ的细胞和分子遗传学特征
ＤＤＬＳ和ＷＤＩ．Ｓ有相同或类似的基因组异常，如环状和 （或）巨大标记染色体（ｒｉｎｇ ａｎｄ／ｏｒ ｇｉａｎｔ ｍａｒｋｅｒ ｃｈｒｏｍｏ－ ｓｏｍｅ￥），系１２ｑ１３—１５～ｑ２１区扩增所致，并伴有其他区域共
万方数据
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ９８·
临床与实验病理学杂志Ｊ Ｃｌｉｎ Ｅｘｐ Ｐａｔｈｏｌ ２０１０ Ｊａｎ；２６（１）
同扩增（ＣＯ．ａｍｐｌｉｆｉｃａｔｉｏｎ）。上述基因扩增包括ＨＭＧ．Ａ２ （ＨＭＧＩ－Ｃ）、ＭＤＭ２（ｒｏｕｔｉｎｅ ｄｏｕｂｌｅ ｍｉｎｕｔｅ－２）、ＣＤＫ４、ＳＡＳ （ｓａｒｃｏｍａ ａｍｐｌｉｆｅｄ ｓｅｑｕｅｎｃｅ），ＧＬＩ，ＣＨＯＰ等。除了ＭＤＭ２和 （或）ＣＤＫ４扩增／过表达外，ＤＤＬＳ也有６ｑ２３或１ｐ３２区的共 同扩增，分别涉及ＡＳＫＩ（ＭＡＰ３Ｋ５）或Ｊｕｎ基因，与脂肪源性 分化丧失和侵袭性增加有关。这恰好提示ＤＤＩ．Ｓ是未分化 肉瘤，缺乏脂肪细胞分化与某些靶基因（如ＡＳＫＩ、ＪＮＫｌ或 ＪＵＮ）的二次扩增（ｓｅｃｏｎｄａｒｙ ａｍｐｌｉｆｃａｔｉｏｎ）有关。大多数 ＭＤＭ２阳性的ＤＤＬＳ，不像恶性纤维组织细胞瘤（ＭＦＨ）等其 他肉瘤，没有ｐ５３基因突变。２００３年Ｎｉｓｈｉｏ等建立了第一个 人ＤＤＬＳ的细胞系（ＦＵ·ＤＤＬＳ一１），其形态学虽是高级别的， 但侵袭性较其他高级别肉瘤小，这与其核型变异相对简单， 大多数病例保留了野生型ｐ５３基因有关悼ｊ丹Ｊ。但最近 Ｋａｒａｍａｎ等旧１报道１例腹膜内的ＤＤＬＳ，发现仅肿瘤的去分 化成分有ｐｓ３基因突变。ＷＤＬＳ／ＤＤＬＳ与黏液样／圆形细胞 脂肪肉瘤的遗传学不同。黏液样／圆形细胞脂肪肉瘤通过易 位引起ＦＵＳ—ＣＨＯＰ或ＥＷＳＲｌ－ＣＨＯＰ融合为特点；而ＷＤＬＳ／ ＤＤＬＳ则以１２ｑ１３．１５区的基因（包括ＭＤＭ２和ＣＤＫ４）扩增 为特点协］。最近，ｄｅ Ｖｒｅｅｚｅ等Ⅲ１采用免疫组化和分子生物 学技术，对诊断为黏液样／圆形细胞脂肪肉瘤的腹膜后原发 性脂肪肉瘤进行研究，发现８０％的病例ＭＤＭ２和ＣＤＫ４表 达（＋），所有病例均有１２ｑ１３－１５区扩增，据此认为腹膜后原 发性黏液样／圆形细胞脂肪肉瘤显然应被认作形态学特征酷 似（模拟）黏液样／圆形细胞脂肪肉瘤的高分化ＤＤＬＳ。
２ ＤＤＬＳ的发病情况
肿瘤好发于老年人，发病年龄２６—８８岁，平均５６～６０ 岁，６ｌ一７０岁是发病高峰，几无性别差异Ｂ”－ｔ０Ｊ。发生于儿 童者罕见ＨＪ。临床上表现为肿瘤生长缓慢或生长停滞，但绝 大多数有近期生长加快的病史。ＤＤＩ．Ｓ最常（７５％）发生于 腹膜后，占腹膜后脂肪肉瘤的３７％一５７％口．８’１…。也可累及 四肢、睾丸旁区和躯干，发生于皮下者罕见陷ｊ川。还有发生 于腹股沟¨“、颈部（头颈区脂肪肉瘤罕见，约占所有病例的 ３—５％，颈部较头部多见）¨“、眼眶（文献中报道不足ｌＯ 例）［１４】、１２１腔或颊部‘１５’１６］、鼻咽部㈨、梨状窝０１７ Ｊ、胸膜及纵 隔㈨８１、肺‘１９］、肝‘驯、小肠系膜‘２¨、结肠系膜‘２２ ３和腹膜 内１２３１等罕见部位的ＤＤＬＳ的病例报道。
和圆形细肜高分化黏液样脂肪肉瘤；（３）高度恶性肿瘤