脂肪肉瘤的超声表现和病理分析

・短篇论著・脂肪肉瘤的超声表现和病理分析谢勤　万泽铭　罗燕娜　黄宏　陈文志　李亚发　徐景仁　赵丽花　周玉ＤＯＩ：１０畅３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４唱０７８５．２０１３．０６．１２９作者单位：５２４００２　广东湛江，广东省农垦中心医院超声科通讯作者：谢勤，Ｅｍａｉｌ：ｚｊｘｑｎｏ１＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ 【摘要】　目的　探讨不同组织亚型的脂肪肉瘤的超声表现，并与病理结果做对照分析。

方法　回顾性分析２７例经手术或穿刺病理证实的脂肪肉瘤的二维超声图像及彩色多普勒检查，并与病理结果做对照分析。

结果　２７例脂肪肉瘤中，分化好１７例，黏液样５例，去分化３例，多形性１例，混合型１例。

分化好脂肪肉瘤的超声表现为巨大的混合性回声包块，其内绝大部分为光点细密的强回声，这与其含有大量成熟脂肪细胞有关。

黏液样脂肪肉瘤因含有较多的黏液样基质，其超声表现为肿块内部以低至无回声为主，光点分布欠均匀。

去分化脂肪肉瘤的超声表现为混杂回声包块，其内各种回声之间的分界较清楚。

多形性脂肪肉瘤的超声表现为其内以中低回声为主的实质性肿块，并可见散在分布的边界清楚的稍强回声团块及不规则的液性暗区。

混合型脂肪肉瘤的超声表现为光点分布高度不均匀的混合性回声肿块。

结论　不同组织亚型的脂肪肉瘤在超声图像上的不同，与其内所含的主要组织学成分有关。

通过对其超声图像特点的分析，以增强此病在术前的诊断与鉴别诊断。

【关键词】　脂肪肉瘤；　超声检查；　病理学 脂肪肉瘤是成人软组织肿瘤中较常见肿瘤之一，占恶性软组织肿瘤的１６％～１８％［１］，其来源于血管周围、体腔下及肌间间隙的未分化间叶细胞，由成脂肪细胞到成熟脂肪细胞不同分化阶段的细胞构成。

较少数可能为脂肪瘤恶变而来。

脂肪肉瘤多发生于下肢，特别是大腿、臀部和腘窝，其次是腹膜后、小腿、肩部和上臂［２］，还可见于大网膜、胸壁、乳房、纵隔。

２００２年版的ＷＨＯ软组织肿瘤组织学分类将脂肪肉瘤分为分化好、去分化、黏液样、圆形细胞、多形性、混合型。

脂肪肉瘤作为最常见的软组织恶性肿瘤，由于无特异性临床表现，发现时肿瘤多为中晚期。

脂肪肉瘤的超声表现具有一定的特征性。

现收集经手术或穿刺病理证实的软组织脂肪肉瘤２７例，分析其病变的超声表现，并与病理作对照研究。

一、资料与方法１．一般资料：收集２０００年６月至２０１２年１２月经手术或穿刺病理确诊的软组织脂肪肉瘤２７例：男１１例，女１６例，年龄３～７４岁，平均５１岁，原发于腹部者１９例（腹膜后１５例、大网膜４例），原发于四肢者６例，另有１例原发于腹股沟及１例原发于臀部。

患者临床上以发现无痛性肿物为主要症状，部分腹部患者有内脏压迫症状。

２．仪器：使用仪器为ＧＥＬＯＧＩＱ３、ＡｌｏｋａＳＳＤ唱４０００彩色超声诊断仪，凸阵探头，探头频率３畅５～５畅０ＭＨｚ，高频线阵探头，探头频率７畅５～１０ＭＨｚ。

３．检查方法：患者体位采用仰卧位、侧卧位、俯卧位，常规超声对可疑病变部位进行多次多方位扫查，注意观察肿块的大小、形态、边界、部位、内部回声、内部有无血流信号及其与周围脏器的关系等。

二、结果１．部位和大小：腹膜后１５例，腹腔内大网膜４例，下肢５例，上肢１例，腹股沟１例，臀部１例。

２７例肿块中，最大的为３５畅７ｃｍ×３３畅７ｃｍ×２０ｃｍ，位于腹膜后。

最小的为４ｃｍ×４ｃｍ×４ｃｍ，位于下肢（左髌前）。

２．肿瘤的病理类型：２７例脂肪肉瘤中分化好型脂肪肉瘤１７例，黏液样脂肪肉瘤５例，去分化型脂肪肉瘤３例，多形性脂肪肉瘤１例，混合型脂肪肉瘤１例。

３．不同组织学亚型的脂肪肉瘤的超声表现：本组脂肪肉瘤中分化好脂肪肉瘤最多，为１７例，发生部位包括腹膜后、腹腔内、四肢及腹股沟，其声像图均表现为肿块多为椭圆形，部分呈分叶状，边界尚清，但有部分肿块巨大，导致其后方边界显示欠清，其内部回声绝大部分为强回声，内光点细密，分布尚均匀，另可见小片状低回声区，部分内可见强回声分隔光带（图１）。

５例黏液样脂肪肉瘤发生于腹膜后、腹腔及臀部，其声像图表现为肿块为团块状，边界清楚，其内回声以低至无回声为主，光点分布欠均匀，部分内可见小团块状稍强回声（图２）。

３例去分化脂肪肉瘤发生于腹膜后及下肢，其声像图表现为肿块内回声多为混杂回声，各种回声之间的分界较清楚，各个回声区内光点分布尚均匀（图３）。

１例混合型脂肪肉瘤发生于腹腔内，其肿块声像图表现为强弱不等的混杂回声区，内光点分布高度不均匀（图４）。

１例多形性脂肪肉瘤发生于腹膜后，边界尚清，其内以中低回声区为主，可见散在分布的边界清楚的稍强回声团块，并见不规则的液性暗区（图５）。

ＣＤＦＩ于本组大部分肿块内均可探及少量或稍丰富血流信号，多普勒频谱测得低阻的动脉频谱。

三、讨论脂肪肉瘤无论发生在何部位，早期均无明显临床症状，只有当肿瘤生长到相当大时会对周围脏器产生推挤或侵犯，此时就会产生一系列相应的临床症状。

组织病理学将脂肪肉瘤分为分化好脂肪肉瘤、黏液样脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤、圆形细胞脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤、混合型脂肪肉瘤。

分化好脂肪肉瘤又有两种基本类型：脂肪细胞性（脂肪瘤样）和硬化型。

该种类型在脂肪肉瘤中占４０％～４５％［３］９０１。

Ｓｕｎｇ等［４］认为，分化好脂肪肉瘤为低度恶性，预后最好；多形性和圆细胞脂肪肉瘤呈高度恶性，容易局部复发和转移，预后最差，而黏液样脂肪肉瘤则处于两者的中间状态。

分化好的脂肪肉瘤在本组中占６３％，肿瘤通常较大，边界清楚，略呈分叶状，其病理特征为大部分由相对成熟的单泡状脂肪细胞组成。

与脂肪瘤较为相似，超声表现均为细密的强回声团块，但分化好脂肪肉瘤内还可见多少不一的脂肪母细胞、梭形细胞、胶原细胞和纤维间隔，因此在图像上表现为肿块内回声欠均匀，可见小片状低回声区及强回声的分隔光带。

ＣＤＦＩ于肿块内探及少量点状血流信号，频谱为低阻的动脉血流信号。

黏液样脂肪肉瘤在本组中占１９％，其病理特征为：镜下瘤细胞主要由分化程度不一的异型脂肪母细胞组成，瘤细胞呈星形或梭形，胞质较少，散布于大量黏液湖和丛状毛细血管网格中［５］。

可见少量成熟脂肪组织。

黏液样脂肪肉瘤内含有丰富的黏液样基质，在图像上表现为肿块内部大部分为低至无回声区。

如瘤内成分以黏液性组织为主，超声声像图多表现为无回声的假囊肿型［６］。

此特征使其区别于其他亚型的脂肪肉瘤。

另外本组中有３例超声图像上还可见散在的稍强回声光团，考虑可能为成熟的脂肪组织。

ＣＤＦＩ可探及少量点状及条状血流信号，频谱为低阻的动脉血流信号。

去分化脂肪肉瘤在本组中占１１％。

根据定义，去分化脂肪肉瘤的病理诊断需在同一肿瘤内见有两种成分，即分化好脂肪肉瘤和富于细胞的非脂肪源性肉瘤［７］。

在去分化成分中组织类型常变化不一，但它们大多与车辐状恶性纤维组织细胞瘤、多形性恶性纤维组织细胞瘤、黏液纤维肉瘤或黏液样胚胎性横纹肌肉瘤像［３］９０２。

两种成分分界清楚。

其超声图像上表现为肿块内见多种回声，主要为强回声及低回声区，各种回声之间分界清楚，形态也规则。

ＣＤＦＩ多于低回声区内或边缘探及少量或稍丰富的血流信号，频谱为低阻的动脉血流信号。

多形性脂肪肉瘤在本组中占４％，本亚型极少见，恶性程度高，易复发。

镜下该型由不同发育阶段的异形脂肪母细胞和瘤巨细胞组成，表现出高度的细胞多型性［８］，极少含有成熟的脂肪成分，易发生坏死。

其超声图像表现为强弱不等的混合性回声团块，边界清楚，内部回声以中低回声为主，光点分布不均匀，可见不规则的液性暗区。

ＣＤＦＩ探及稍丰富血流信号。

另一种高度恶性的圆形细胞脂肪肉瘤也较少见，镜下见瘤细胞由形态一致的小圆形或卵圆形细胞和散在的脂肪母细胞组成。

其图像上与多形性脂肪肉瘤非常接近，两者与部分实质性的恶性肿瘤在图像上较难鉴别。

最后一种亚型为混合型脂肪肉瘤，在本组中占４％，在病理上为一个脂肪肉瘤中可同时含有多种亚型［９］，例如分化好和圆形细胞混合，或黏液样和多形性混合。

其超声图像上也表现为各种回声的混合体，因此有部分混合型在图像上与其他亚型的脂肪肉瘤难以鉴别。

脂肪肉瘤的鉴别诊断，首先是由成熟脂肪组织构成的脂肪瘤，它是一种良性肿瘤，可发生于全身各部位，多见于皮下，其次为腹膜后，边界清楚，图像上多为均匀分布的强回声光团，如含有纤维组织可表现为中强回声光团，边界清楚。

肿瘤较柔软，探头加压可使浅部脂肪瘤变形；肌肉活动可引起深部的脂肪瘤变形［１０］。

ＣＤＦＩ未探及明显血流信号，而大部分脂肪肉瘤则表现为高度不均匀的中强回声光团，ＣＤＦＩ可探及少量血流信号。

脂肪母细胞瘤，主要发生于婴幼儿及儿童，婴幼儿占８０％。

就诊时患者均＜３岁，而黏液性脂肪肉瘤儿童发生率很低，根据发病年龄可以鉴别［１１］。

脂肪母细胞瘤图像上表现为瘤体内部呈均匀分布的低或较高回声，或不均匀高回声，其间可含有囊性区和纤维间隔，少血流为其特征［１］。

血管平滑肌脂肪瘤多数发生于肾脏，是一种由血管、平滑肌、脂肪三种成分组成的良性肿瘤，多数体积较小，常为多发，图像上为边界清楚的强光团，光点细密，均匀分布，但在少数肿块巨大者，部分内部回声会变得不均匀，此时要与分化好脂肪肉瘤相鉴别。

黏液样脂肪肉瘤应与众多含有黏液成分的肿瘤相鉴别，特别是黏液纤维肉瘤。

多发生于中老年人，下肢多见，位置多表浅，常紧贴肌膜，呈膨胀性生长，高度恶性者有向肌肉内浸润性生长的趋势［１２］。

黏液样脂肪肉瘤主要是由毛细血管丛、黏液基质及脂肪母细胞成分组成［１３］，而黏液纤维肉瘤内部也含有丰富的黏液样基质及其他成分的混杂，因此超声图像上与黏液样脂肪肉瘤较难鉴别。

恶性纤维组织细胞瘤居各种软组织肉瘤之首位，好发于中年男性，体积较大，内常见坏死与出血，超声图像上与圆形细胞和多形性脂肪肉瘤相似，均为不均匀的中低回声团块，边清，其内可见不规则的无回声区，但ＣＤＦＩ于恶性纤维组织细胞瘤内探及高阻的动脉血流信号，有利于与脂肪肉瘤的低阻信号相鉴别。

另外圆形细胞和多形性脂肪肉瘤与纤维肉瘤、平滑肌肉瘤及恶性神经鞘瘤的鉴别均有一定的难度。

从本组资料的研究表明，不同组织亚型的脂肪肉瘤在二维超声图像上均可表现出各自的声像图特征，再结合彩色多普勒检查，应可作出一定的鉴别诊断，但仍存在一些不足之处，要准确诊断还需结合病理检查。

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