腹腔内硬纤维瘤的手术治疗

经多因素分析,肿瘤位置、组织学类型、TNM 分

期以及确立诊断的时间均影响根治性切除术后的生存率。

小结　在瑞典地区近期胃癌的肠型比率不变,但弥漫型增多和混合型减少,近胃端上2 3部胃癌增多, 期胃癌减少。这些因素改善了近期根治性切除的预后,但除外胃底癌和残胃癌。

(钱明富摘　编辑组校)

312　洗必泰腹膜灌洗治疗实验性腹腔内感染(英) Bonder VM …∥A rch Su rg .22000,135.2309

～314腹腔内感染(I A I )病情严重,据报道的死亡率在

17%～38%之间。目前治疗I A I 的方法大致有三种:(1)感染源的外科控制;(2)支持措施;(3)腹腔内细菌

的机械性削减。前二者是治疗的主要方式,第三种仍存有争议。腹腔灌洗用来降低腹腔内细菌负荷,便于腹腔防御机制清除细菌。应用含或不含抗生素的生理性溶液,术中腹膜灌洗和闭式术后腹膜灌洗(CPPL )得到实验和临床一直广泛的研究。但少有前瞻性临床试验来评价这一方法,仅其中之一得出了可喜的结果。腹膜灌洗治疗I A I 的方法很多,如在灌洗液中加入抗生素、酒精、羟甲基甲硫脲、聚烯砒酮、碘、甲双二嗪。然而由于所加药物效果不好抑或不可接受的高毒性,治疗结果不乐观。洗必泰作为一个抗生素,具有许多特征,其抗菌谱广泛,包含阳性和阴性细菌及真菌,显效达5～6小时,在血液或脓存在的场所仍保留药效。洗必泰葡萄糖酸酯治疗浓度为0.05%时,腹膜炎的动物模型和临床试验均证明其毒性低。

作者使用盲肠结扎和穿刺法(CL P ),建立小鼠的I A I 动物模型。取前腹正中切口长,游离盲肠,远端结扎至回盲瓣,于对系膜缘穿刺两次,轻揉挤压盲肠见粪便从穿刺孔排出,以确信穿刺孔未封闭,关腹。16～18小时后,所有动物再剖腹取腹膜液体和活检标本。从眶后静脉丛取血作血培养,同时于右下腹安置硅导管。经导管进行灌洗,灌洗为2m l ,每8小时一次,持续24小时。每8小时记录死亡情况,对所有死亡小鼠尸检。尸检时取腹膜液体、活检标本及腹膜细胞标本。动物被随机分成4组:对照组不灌洗,0.05%洗必泰葡萄糖酸酯CPPL 组,0.4%头霉噻吩CPPL 组和乳酸林格溶液CPPL 组。探讨配合洗必泰的CPPL 在减少腹腔内细菌数量、改善I A I 治疗效果方面的功效。

含有抗菌素的腹膜灌洗,不是单纯对腹膜腔的机械性冲洗,其治疗作用主要来自于抗生素的抗菌特性。不同浓度的洗必泰葡萄糖酸脂被广泛用作外科擦手,皮肤清洗、漱口、阴道冲洗、膀胱冲洗等多种途径。本实

验使用的I A I 2CL P 模型,便于调节腹内污染的程度,模拟临床过程。既往有实验于细菌接种入腹膜腔后立即进行洗必泰腹膜内灌洗,其作用主要是预防而不是治疗I A I ,临床适用性小。本研究显示,洗必泰灌洗组鼠的死亡率减少近半(对照组71%,洗必泰灌洗组38%,P =0.003),腹膜细菌数目也明显于对照组和L R 组(P <0.05),实验未观察到头霉噻吩和L R 两灌洗组之间小鼠存活上的差别。L R 组与对照组比较,细菌数目也未见下降。因此,存活延长和细菌数目的减少归结于洗必泰的抗菌特性,并非腹膜的机械性冲洗。白细胞计数和流式细胞检查证明,洗必泰对腹膜多形核白细胞并无毒性。所以,用0.05%洗必泰葡萄糖酸脂的闭式术后腹膜灌洗有益于I A I 的治疗。

(骆成玉摘　李世拥校)

313　腹腔内硬纤维瘤的手术治疗(英) Sm ith A J …∥

B r J Su rg .22000,87(5).2608

～613腹腔内硬纤维瘤(I AD )常呈散发,或伴随家族性腺瘤性息肉病(FA P ),在某些文献也称之为肠系膜纤维瘤病,属良性肿瘤,不转移,但具局部浸润行为,易复发。作者复习纽约M emo rial Sloan 2Kettering 癌肿中心于1982～1998年间收治的70例I AD 病人,重点分析其中手术治疗的24例病人。在同期还收治了189例肢体和躯干浅部硬纤维瘤。

在24例中,16例肿瘤完全切除,仅作活检4例和肠转流4例。中位值年龄39岁(18～73岁),男女各半,肿瘤中位值14c m (4～25c m )。手术指征为腹块或腹部隐痛18例、肠梗阻或肠瘘6例。12例仅作手术切除,另12例加用了镇痛消炎药舒林酸、三苯氧胺、化疗和放疗。14例仅行1次手术,余10例共施行了27次手术,再次手术主要处理并发症和复发病灶。

24例的10年生存率为73%,其中肿瘤完全切除和非切除者的总生存率无明显差异。11例肿瘤完全切除后随访中位值62个月未见肿瘤复发,包括多数切缘阳性的病例在内。8例肿瘤未切除病人中,5例已生存近60个月。

在5例伴有FA P 的病人中,均已行全结肠切除,并均伴腹壁硬纤维瘤。2例伴发FA P 者行I AD 切除后终因肿瘤复发而死亡,另3例已生存56个月。

5例因症状进展而需再次手术,其中3例的肿瘤得以完全切除,计1例无复发,2例肿瘤复发,分别存活9年或术后短期内死亡。

在全组16例肿瘤完全切除的病例中,6例在26个月复发,其中3例在再次手术中再予切除。在12例中,切除了小肠,其中近似全小肠切除3例。在24例中

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173・2000年第27卷第6期

共死亡7例,计肿瘤未切除2例,肿瘤切除4例,均因疾病进展而致肠梗阻和脓毒症所致,肿瘤累及肠系膜与手术并发症和死亡率相关。

分析提示手术切除I AD 可以治愈疾病,但伴有一定的死亡率和并发症。有些病例,尤其伴有FA P 者,切除肿瘤后仍有很高的复发率。由于I AD 是一发展缓慢

的肿瘤,症状较少,可以等待一段时间,先试用毒性较小的化疗药物、舒林酸和三苯氧胺等。如出现并发症,再考虑手术缓解,绝不作广泛小肠切除的手术。

(张延龄摘)

314　妊娠改善家族性腺瘤性息肉病患者腹内纤维性肿瘤的病程(英) Chu rch JM …∥D is Co lon R ectum .22000,43(4).2445～450

纤维性肿瘤是由于纤维筋膜组织的非转移性生长

所致,在正常人群中很少见,但在家族性腺瘤性息肉病(fam ilial adenom atou s po lypo sis ,FA P )患者的发病率是12%。FA P 患者的纤维性肿瘤大多数位于腹内,来源于小肠系膜并在其中浸润引起邻近小肠的纤维组织形成反应。少数生长迅速并可致命,大多数相对无症状,部分由于邻近器官的梗阻而出现症状。纤维性肿瘤可能是雌激素依赖性的,因此雌激素阻断剂类药物成为这类肿瘤常规治疗的一部分。现有的文献普遍认为有纤维性肿瘤形成危险的FA P 患者应避免妊娠和口服避孕药。本研究的目的是研究妊娠对FA P 并发腹腔内纤维性肿瘤病程的影响。

方法　FA P 并发腹内纤维性肿瘤的患者来源于Jagel m an D G 遗传性结直肠癌数据库治疗和随访的女性患者。稳定无症状的患者每年行体检和CT 扫描随访,进行性生长和有症状者至少每6个月随访一次。47例女性患者分为两个组:22例无妊娠史,25例有妊娠史。其中7例有1个小孩,10例有2个小孩,3例有3个小孩,5例有3个以上小孩。2例在诊断为纤维性肿瘤后妊娠,1例在妊娠期间诊断为纤维性肿瘤,另21例在诊断为纤维性肿瘤前平均13.9±10.8年有妊娠史。肿瘤的大小以体检或CT 扫描的肿块直径进行分类:>20c m ,10～20c m ,<10c m 。肿瘤最大直径的变化>50%被认为大小有改变。稳定型指在研究期间肿块直径大小无明显变化。肿块生长方向的明显改变或稳定持续生长定义为变化性生长。快速生长则定义为在3个月内肿块直径增加2倍。体检或CT 扫描不能检出肿块归为肿块消失。妊娠和非妊娠女性进行比较研究,11对患者根据诊断为纤维性肿瘤的年龄进行配对研究。

结果　在FA P 结肠外症状的发生率、纤维性肿瘤家族史、因FA P 行手术治疗的次数或方式、随访时间、

从手术至诊断为纤维性肿瘤的时间5个方面妊娠组与

非妊娠组之间无显著差别。但是妊娠组纤维性肿瘤的病程较非妊娠组明显表现为良性,稳定型18例,变化性生长2例,快速生长1例,肿块消失4例。非妊娠组分别为6例、10例、5例和1例。在妊娠组肿瘤较小,引起需要手术治疗的有症状的肿瘤较少的趋势较明显。

结论　妊娠似乎显著改善了FA P 患者纤维性肿瘤的病程,这个发现对这类肿瘤的内分泌治疗提出了疑问。或许可用黄体酮或催乳激素单独或和雌激素联合治疗FA P 患者的纤维性肿瘤。如果进一步的研究证实这一发现,那么有纤维性肿瘤家族史的女性将不再被告诫应避免妊娠。

(崔　龙摘　喻德洪校)

315　晚期右侧结肠癌行胰腺或 和十二指肠切除是否合适(英) Koea JB …∥D is Co lon R ectum .22000,43(4).2460～465

局部晚期右侧结肠癌向邻近内脏侵犯很少见,但

有胰腺和 或十二指肠侵犯的晚期右侧结肠癌治疗很困难。由于缺少大量针对伴有胰腺或 和十二指肠侵润右侧结肠癌的临床资料,无法提供手术并发症发生率和生存率的详细资料以指导临床医生正确处理。本文回顾Sloan 2Kettering 纪念肿瘤中心和其他中心对有胰腺和十二指肠侵润的局部晚期右侧结肠癌行扩大切除的经验,为外科医生面对这种情况提供理想的治疗方案。

方法　对1986～1998年在Sloan 2Kettering 纪念肿瘤中心行手术治疗的8例局部侵润右侧结肠癌的临床、病理和随访资料进行分析,其中4例侵润至十二指肠行十二指肠整块切除,4例侵润至胰头行胰十二指肠整块切除。病理分期根据国际抗癌联盟的TNM 系统进行分析。

结果　伴有贫血6例,上腹痛1例,腹部肿块1例,无肿瘤引起的穿孔或梗阻。所有病人术前均行CT 扫描并怀疑有十二指肠和胰腺侵犯。手术时间平均270m in (180～450m in ),平均失血量800m l (400～1600m l )。2例出现深静脉血栓和浅部切口感染并发症,但均在住院期间治愈。平均住院时间14天(6～59天)。十二指肠和胰十二指肠切除的术后30天死亡率是零。病理检查均为低分化腺癌,切缘均无肿瘤残留。病理切片证实所有病例有十二指肠或胰腺侵润。所有病例的肿瘤分期均是T 4期,5例有淋巴结转移。在平均26个月的随访期间,1例术后30个月死于肝功能衰竭,尸检无肿瘤复发。2例出现腹膜后肿瘤复发并分别死于术后12和24个月。6例患者无瘤生存,其中1

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273・国外医学外科学分册