妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的研究进展

·综述·妊娠合并血栓性血小板减少性紫癜的研究展王天，程澄，李映桃△【摘要】血栓性血小板减少性紫癜（TTP）是罕的血液科致死性疾病，生期更罕。

床常表三征（微血管性溶血性血、行性血小板减少、神系异常）或五征（三征加及害）。

TTP 病机制不清，可能性血管性血友病因子裂解缺失，或妊娠期血管性血友病因子裂解分泌增加所致。

妊娠其作的独立因，母儿后不良，生期范使用血置、血注等合治，适止妊娠，可改善后。

【关】紫癜，血栓性血小板减少性；妊娠并症，血液；血置；血管性血友病因子裂解The Current Research of Thrombotic Thrombocytopenic Purpura in Pregnancy WANG Tian -hong，CHENGCheng，LI Ying-tao. Department of Obstetrics，the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College，Guangzhou 510150，China Corresponding author：LI Ying-tao，E-mail：yingtao9777@【Abstract】 Thrombotic thrombocytopenic purpura （TTP） is a rare life-threatening disorder. It is characterized by microan鄄 giopathic hemolytic anemia，progressive thrombocytopenia，central nervous system disorder，fever and acute renal failure. Itis caused by the absent or severe deficiency of the von Willebrand factor-cleaving protease named ADAMTS13. The pathogenesis of TTP is unknown，usually triggered after pregnancy. It causes maternal morbidity and fetal loss. Promptaggressive management should include timely termination of pregnancy，plasma transfusion and/or plasma exchange.【Keywords】 Purpura，thrombotic thrombocytopenic；Pregnancy complications，hematologic；Plasma exchange；ADAMTS13（J Int Obstet Gynecol， 2014, 41：7-9，21）血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombo－cytopenic purpura，TTP）是罕的致死性疾病，以微血管病性溶血性血和血小板减少特征。

TTP 具有病急、病情重、展快、漏率高和病死率高等特点，病因不清，偶可生在妊娠晚期和后早期。

近年来，使用血置（plasma exchange，PE）和血注（plasma infusion，PI）治，TTP 生存率从不足10%提升到接近 80%。

妊娠合并 TTP 的病因和病机制，妊娠与TTP 的相互影响，TTP 的断、断、治和前咨等行述。

1 病因和病机制1924 年 Moschcowitz 首次提出 TTP，病因和病机制尚不清楚。

最近研究表明，血管性血友病因子裂解ADAMTS13 活性随妊娠生理或不同的病理状而不同。

ADAMTS13 是具有凝血敏感蛋白构的去整合素域和金属蛋白域蛋白家族中的一，基因定位于染色体 9q34，主要由肝细胞合成。

ADAMTS13 存在于血和内皮胞表面，可裂解血作者位：510150 广州医科大学附属第三医院科通信作者：李映桃，E-mail：yingtao9777@△校者管性血友病因子（von Willebrand factor，vWF）单体842 -843 之间的肽键，防止其形成多聚体。

ADAMTS13 的血度为 1 mg/L。

在正常人群中，ADAMTS13 的活性在 79%～127%之[1]。

国外学者检测不同人群 ADAMTS13 活性：非妊娠女 101%，健康妊娠女 71%，HELLP 合征患者 31%，TTP 患者＜5%[2]。

1990 年研究者，因 ADAMTS13 基因突变或 ADAMTS13 自体抗体的生致 ADAMTS13 缺失是 TTP 病的关因素。

TTP 分原性（先天性）和继性（得性），原性是因先天性 ADAMTS13 基因突致ADAMTS13 缺失所致，而继性可能与感染、物、免疫、妊娠、瘤等因素有关，引起ADAMTS13 自体抗体的生，ADAMTS13 活性下降所致。

Camilleri 等[3]研究17 例先天性TTP 患者，其中妊娠相关性 TTP6 例，其 ADAMTS13 的抗原滴定度高于儿童期 TTP 患者。

研究认，受的血管内皮放的超大型 vWF 在微血管内血栓形成程中充当强有力的血小板多聚体。

ADAMTS13 缺乏或不足会抑制 vWF 的裂解，血小板成透明微血栓不会引起血小板的消耗性减少，继出血，而且沉后造成微血管狭窄，影响胞的利通过，致使胞形、损甚至破裂生微血管病性溶血性血；微血万方数据管的狭窄造成全身的器官缺血性功能障碍，首器官、心、和胎，形成以血小板减少和微血管血栓性溶血性血特征、主要表乳酸脱（LDH）度增高和外周血胞碎片的合征[4]。

妊娠女因胎毛血管微血栓形成造成胎梗死，常生流、死胎和死。

2 妊娠与 TTP 的相互影响TTP 好于女性，人群病率 11/1 000 000[4]。

然TTP 不是妊娠特性疾病，孕生率可能不到1/100 000，但目前妊娠是 TTP 的因素之一。

妊娠合并 TTP 占 TTP 病率的 10%～36%[5]。

与妊娠有关的TTP 多生在妊娠期，少数在褥初期，可能与妊娠期生理性凝血因子增加（蛋白原、Ⅷ因子和 vWF 在妊娠晚期可能增加 3 倍）而溶下降有关[6]，也与妊娠12~16 周至褥早期ADAMTS13活性呈性下降，妊娠中、晚期生理性 ADAMTS13活性下降至正常水平的 25%~30%以及后血液高凝状有关，些生理改可触妊娠前有性或得性血小板减少症的女出 TTP，而且性 TTP 女在妊娠期复率是 100%。

Nikolaou 等[7]道1 例TTP 患者复 3 次，均生在妊娠期。

此外，妊娠合并 TTP 未治干孕病死率超60%，而胎儿失率达20%[4]。

2003—2008 年，英国孕因 TTP 死亡者占孕死亡数的 1%[8]。

妊娠合并 TTP 未治，造成胎梗死，致流、胎儿生受限（FGR）、死胎，但无新生儿先天性 TTP 的道。

He 等[9]道，5 例家族性 TTP 患者在妊娠早期和妊娠中期突然作，其中 2 例死亡。

2009 年Sibai[10]统计1993—2008 年 71 例妊娠合并 TTP 患者81 次妊娠局，死亡17%（12/71），中枢神系后症4.2%（3/71），功能衰竭18%（13/71），死胎29%（21/73），早 45%（30/67）。

周水生等[11]道 2例 TTP 患者妊娠中期出胎死内。

日本道 1 例猝死孕，尸确 TTP，提出更多的 TTP 猝死孕可能误诊为 HELLP 合征或其他疾病[12]。

但是，TTP 及时和适当治的患者生存率和康复率可达到 90%[13]。

3 断和断TTP 床首症状复多样，易漏和误诊。

常表三征（微血管性溶血性血、行性血小板减少、神系统异常）或五征（三征加热及脏害）。

大多数患者于病后 3 个月内死于出血、血管意外或器功能衰竭，少数表反复作且加重。

有研究者，50%~75%的患者表三联征，肾脏害和神系统异常 TTP 的末期表，早期很少出，血常提示血、血小板减少、白胞数正常，而 LDH 著增高，就考 TTP[14]。

英国断 TTP 的准：血小板减少症、血和外周血胞碎片＞2%。

重症 TTP 的断准：血胞压积＜0.20，血小板＜10×109/L，LDH＞600 IU/L，血肌（Scr）＞442 pmol/L，或合并中枢神系症状[15]。

另外，TTP 妊娠女会出全身紫癜、阴道出血、死胎、胎早剥、死，也常合并 HELLP 合征。

ADAMTS13 活性不到正常的 5%和 vWF-73 基因突确的金准。

抗 ADAMTS13 的抗体 IgG滴定度＞15 U/mL，ELISA 法出 ADAMTS13 的抗原也能断[15]。

但上述一般的医院床常规均不采用，床患者很及时检测结果。

He 等[9]道5 例 TTP， 2 例 ADAMTS13 活动不到正常的 5%，且存在基因突，2 例有 ADAMTS13 抑制物的据。

量 ADAMTS13 的活动度明确断至关重要。

TTP 常需与因败血症而致的弥散性血管内凝血（DIC）、HELLP 合征、溶血性尿毒合征（HUS）、系性斑狼（SLE）、妊娠期急性脂肪肝（AFLP）等鉴别。

败血症引起的 DIC 常有凝血功能异常；HELLP 合征患者母胎界面血管内皮胞功能障碍，有高血压的表且 ADAMTS13 活性在正常范围，LDH/天冬氨酸氨（AST）低，使用激素治8~12 h 或止妊娠后病情即好转[16]。

后 HUS 患者常生在后 48 h~10 周，床表与 TTP 相似，血小板减少，微血管性溶血性血与功能衰竭，但少有热和多性神系病理性损伤，且 TTP 患者ADAMTS13 活性减少，而 HUS 几乎是正常的。

SLE 是自身免疫性疾病，表多器功能改，但自身免疫性抗体为阳性。

AFLP 常表肝功能衰竭、白胞增高、凝血功能异常，TTP 肝功能害轻，白胞和凝血功能多正常[10]。

4 治妊娠合并TTP 的治方案仍未一，与非妊娠女相同。

主张多学科（科、血液科、麻醉科和新生儿科）合作，常需在重症室（ICU）高级生命支持。

4.1 血置是妊娠合并 TTP 的首选且唯一有效的治方法。

妊娠女出血栓性微血管病（血、血小板减少、白胞数正常）和 LDH 著增高，应在 4~8 h 内进行 PE，可使 TTP 的死亡率从80%~万方数据90%降至10%~20%[15]。

TTP 患者病情常在出症状后 24 h 内迅速化，如 24 h 内不能行 PE，先采取血注至少 25~30 mL/（kg·d）治，同准行 PE。