第二十七章 结核病

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第三节 预防策略与措施
现代结核病控制策略 病例发现 治疗 切断传播途径 新生儿卡介苗接种
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第三节 预防策略与措施
一、现代结核病控制策略
近年来已把治疗性措施，发展成为一套完整的现代 结核病控制策略。 政治承诺 加强领导和支持，提供足够经费 药品供应 提供充分的抗结核药物； 痰涂片显微镜检查 采用因症求诊和痰涂片镜检 发现传染性肺结核病人（最有效方法）
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2.病例发现的方法
• 痰结核菌检查： –包括涂片镜检、痰培养； –是发现传染源的重要手段，也是病原学诊断方 法，特异性高。 • X 线检查： –是重要的筛查方法，也是影像学诊断方法。 –常用方法：透视、间接摄影（缩影片）和X线 胸部摄影（胸片）。
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2.病例发现的方法
• 结核菌素试验： –结核菌素（结素）：旧结核菌素（OT）、结核 菌素的纯蛋白衍生物（PPD） –一般阳性：硬结平均直径5mm～9mm； –中度阳性：10mm～19mm； –强阳性：≥20mm（包括不足20mm，但有出血、 坏死和淋巴结炎者）。
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结核临床表现
• 早期结核病无自觉症状，可经健康检查发现。 • 常见症状： –呼吸道症状（咳嗽、咳痰、血痰或咯血、呼吸 困难） –全身中毒症状（周身不适、疲倦无力、盗汗与 发热、食欲不振、恶心、腹胀、便秘或腹泻、 体重下降、月经失调、闭经和面部潮红）。
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抗结核化学药物治疗（化疗或抗痨治疗）
（凡活动性肺结核均需治疗）
原则：早期、联合、适量、规律和全程用药 意义：合理的抗结核化疗是治愈该病的主要方法， 也是消除传染源和控制流行最有效的措施。 药物种类：
一线药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素、乙胺 丁醇。联合使用，可治愈90％以上的病人
二线药物：奥复星、卡那霉素、氨硫脲、对氨基水杨酸 钠等。
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☀ 常用抗结核药及不良反应：
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1.病例发现的途径
• 因症就诊或转诊检查（被动发现）： –是主要途径（70％～80％的涂阳肺结核病人有 症状） • 可疑者检查（主动发现）： –咳嗽、咳痰≥3周，咯血或血痰，或发热、胸 痛≥2周。
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1.病例发现的途径
• 重点人群检查（主动发现）： –高发病人群：包括未经彻底治疗的既往患者、 流动人口或移民、排菌病人的密切接触者、儿 童青少年中结核菌素反应强阳性者、以及结核 病爆发流行的集体或人群。 –重点行业对象：包括托幼机构和中小学教职工、 入伍新兵、大学新生、招工对象、农村边远地 区进城工作或学习者、医疗卫生机构职工、接 触有害物质的厂矿职工等。 • 不主张在一般人群中筛查肺结核。
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第二节 流行病特征
22 个高负担国家和全球估计的涂阳结核病负担 涂阳发病率 人口数 累计发病 国家 病人数 发病率 (千) 百分比 (千) (1/10 万) 1,087,124 815 75 印度 20.69 1,307,989 595 46 中国 35.80 220,077 242 110 印度尼西亚 41.94 128,709 161 125 尼日利亚 46.03 47,208 138 293 南非 49.53 139,215 144 103 孟加拉 53.19 154,794 126 81 巴基斯坦 56.38 75,600 116 154 埃塞俄比亚 59.33 81,617 108 132 菲律宾 62.07 33,467 89 266 肯尼亚 64.33 55,853 89 159 民主刚果 66.59 143,899 74 51 俄罗斯联邦 68.47 83,123 66 79 越南 70.14 37,627 55 147 坦桑尼亚 71.54 27,821 49 175 乌干达 72.78 183,913 48 26 巴西 74.00 28,574 43 150 阿富汗 75.10 63,694 40 63 泰国 76.11 19,424 37 191 莫桑比克 77.05 12,936 35 271 津巴布韦 77.94 50,004 38 76 缅甸 78.90 13,798 31 226 柬埔寨 79.69 3,996,465 3140 79 79.69 高负担国家小计 6,386,642 3939 62 100.00 全球 （WHO 2005）
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☀ 常用抗结核药及不良反应：
（5）乙胺丁醇（E，EMB） 抑菌剂，副作用少，偶有视N炎，影 响视力和对颜色的辩别。 抑菌： （6）对氨基水杨酸钠（P，PAS） 抑菌剂，主要副作用是胃肠道不适、 过敏反应。
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第一节 概
述
三、耐多药结核（MDRTB）
概念 至少由耐异烟肼及利福平两种抗结核药物的 结核分枝杆菌菌株感染引起的结核病。 分型 发生于新病例的耐药 发生于复治病例的耐药
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第一节 概
述
一、结核杆菌 结核杆菌的致病机制
结核杆菌生长繁殖引起炎症
结核杆菌自身引起的免疫损伤
菌体成分与机体相互作用。
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第一节 概
述
二、结核病临床诊治 肺结核病的诊断
痰涂片，痰培养，胸片，症状/体征，结核菌素试验
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流行病学研究中的常用分类方法
• 涂阳肺结核：指痰涂片镜检发现结核杆菌的病人。 • 菌阳肺结核：指痰涂片或／和培养发现结核杆菌 的病人。 • 活动性肺结核：是涂阳、涂阴、菌阳和菌阴病人 的总和。
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ห้องสมุดไป่ตู้
第一节 概
述
一、结核杆菌
属分枝杆菌
直或微弯曲的细长杆菌，抗酸性
培养特性：专性需氧，37℃，生 长缓慢。 抵抗力：耐干燥、酸、碱，对湿 热、紫外线敏感，
痰标本镜检下结核菌形态
变异性：容易发生毒力、菌落、 耐药性等变异（卡介苗）
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第一节 概
述
一、结核杆菌
致病性：毒力大小取决于该菌侵人机体后引起血 行播散能力的大小。 内源性复燃：强毒力结核菌引起明显血行播散 并波及全身，当机体免疫功能低下时才发病。 外源性原发感染或再感染：弱毒力结核菌侵入 机体后很难引起菌血症，只有反复经呼吸道直 接与肺组织接触，当机体免疫功能低下时才发 病。 5％～10％的结核菌感染者在一生中的某一时期因 免疫力低下发病。
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第二节 流行病特征
(二)影响流行过程的因素
自然因素 冬春季、潮湿、居室通风不 良等有利于结核菌传播。 社会因素 社会经济水平、生活水平、 居住条件、人口流动和卫生 服务对结核流行有重要影响。
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第二节 流行病特征
(三)导致全球结核病疫情严重恶化的原因
HIV和艾滋病的蔓延和流行 发展中国家人口的迅速增长和加速流动 耐多药结核病的产生 控制结核病在全球公共卫生政策中被忽视
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第二节 流行病学特征
流行概括 流行过程及其影响因素
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第二节 流行病特征
一、流行概括 全球结核病流行概况 我国结核病流行概况
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第二节 流行病特征
(一)全球肺结核病流行状况
1986～1999年
41.5%的发展中国家
结核病疫情 全球约有19亿人感染结核菌，患病人数约有200万 每年新发现的病人约800～1000万，其中半数以上为 痰菌阳性 由于糖尿病患病率、HIV感染率 ，结核病发病率呈
监测系统 督导和评价的监控系统。
直接督导下有效化疗方案 对涂阳肺结核病人采 用直接督导下的短程化疗方案治疗；
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第三节 预防策略与措施
二 、病例发现
病例发现必须与督导化疗工作相结合，为督导化疗 提供治疗对象。
病例发现的主要目标——涂阳病人（传染源） 病例发现的方法——X线检查和痰结核菌检查 病例发现的途径——被动发现和主动发现
–痰涂片和痰培养均阴性的病人一般无传染性。
–儿童肺结核以原发为主，大部分为涂片阴性，
传染性小。
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流行过程的三环节
（1）传染源 • 活动性肺结核病人呈间歇性排菌。 • 化疗不仅可治愈病人（减少传染源），而且能缩 短传染期。 • 结核病牛作为人类结核病传染源的流行病学意义 不大。 • 已经发现30余种非结核分枝杆菌，尤其是堪萨斯 分枝杆菌、鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌可能致病， 在热带地区人群感染率较高。
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流行过程的三环节
（2）传播途径：
• 空气传播(主要途径)，多通过飞 沫传播，经尘埃传播的很少。 –小于5μm的含菌飞沫核可进入 肺泡。 • 消化道传播 当结核菌大量或少量 反复进 入 消化道时，可在肠壁淋 巴滤泡形成病灶，造成感染。
–食物载体主要是牛奶
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流行过程的三环节
（3）易感人群：
• • • • 人群普遍易感。 接种过卡介苗或自然感染后可获得特异性免疫。 人群中易感者的比例是结核病流行的重要影响因素。 使易感性增高的因素：免疫功能紊乱或缺陷（如 HIV感染）、营养不良、接触矽尘、糖尿病、重度 吸烟和过度劳累等。 • 接触结核病人的医务人员为结核病的高发人群。 （属医院内感染，即外源性发病）
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第二节 流行病特征
(一)流行过程
传染源 痰涂片阳性的肺结核病人 传播途径 空气传播 易感人群 普遍易感
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流行过程的三环节
（1）传染源：
• 主要是原发感染者的继发性肺结核病人，以成年 人为主，其传染性取决于病人的排菌数量。
–痰涂片阳性的肺结核病人是主要传染源，
–仅仅痰培养阳性的病人的传染性较小，
25%的发达国家
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第二节 流行病特征
HIV合并肺结核
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• 目前有44个国家的结核病发病率低于10／10万， 包括澳大利亚、日本、英国、西班牙和瑞士等。 • 有22个国家结核病疫情十分严重，发病率高达33 ／10万～241／10 万，包括印度、中国、柬埔寨 和巴西等。占全球结核病人总数的80％。（表）
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2.病例发现的方法
• 结核菌素试验： –判定结核杆菌感染的阳性界值需要视情况而定。 • HIV感染者或胸片提示既往结核征象者，阳 性界值较低（5mm）； • 感染高危人群阳性界值居中（10mm）； • 一般人群阳性界值较高（15mm）。
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第三节 预防策略与措施
三、治
（1）异烟肼（H，INH）
完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经 炎、CNS障碍。
（2）利福平（R，RFP）
完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反应等。
杀菌： （3）链霉素（S，SM）
半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功能失调。
（4）吡嗪酰胺（Z，RZM）
杀菌剂。副作用有肝损害、胃肠道反应关节痛等。
第 二 十 七 章
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结核病（tuberculosis）是一种由结核杆菌引
起的以呼吸道传播为主的慢性传染病。
是古老的传染病之一
目前肺结核发病率增高
结核菌耐药性比较严重
中国是结核病患病率的大国
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第一节 概
述
第二节 流行病学特征
第三节 预防策略与措施
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第一节 概
结核杆菌
述
结核病临床诊治 耐多药结核病
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(二)我国肺结核病流行状况
世界上仅次于印度的结核病高负担国家 约有6亿人感染结核分枝杆菌，占总人口的44.5%
80%的病人在农村
流行特点
高感染率 高患病率 高死亡率
高耐药率 低递降率
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第二节 流行病特征
我国结核病流行概况
表 27-2 1979～2000 年中国结核病流行病学调查结果
年份 估计病例数 估计涂阳病例数 (流调顺次) (万) (万) 1979 (1) 690 180 1984/85 (2)* 570 162 1990 (3) 593 152 2000 (4) 450 150 *只 在 21 个 省 、 自 治 区 和 直 辖 市 开 展 患病率 涂阳患病率 死亡率 (1/10 万) (1/10 万) (1/10 万) 717 187 － 550 165 35.0 523 134 20.4 367 122 9.8
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注意
• 涂阳患病率下降并不一定表示涂阳发病率（涂阳 新登记率）下降。 • 原因：病例发现和化疗工作实施的好，可以有效 降低排菌病人（传染源）和新感染者，但对既往 感染者的发病并无作用。
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第二节 流行病特征
二、流行过程及其影响因素
流行过程 影响流行过程的因素 导致全球结核病疫情严重恶化的原因
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第一节 概
述
耐药结核病发生机理和原因 自发突变 治疗管理 病人自身因素
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（三）结核病流行病学研究的意义
• 20世纪80年代中期以来，结核病疫情在世界范围 内出现20世纪第三次回升或失控趋势。 • 1993年，WHO宣布“全球进人结核病紧急状态”。 结核病、艾滋病、疟疾成为三大传染病死因。 • 结核病的卷土重来，使它再次成为全世界紧迫的 公共卫生问题。 • 我国结核病特点：患病率高、死亡率高和耐药率 高，许多省区疫情呈上升趋势。