移植肾亚临床排斥反应早期诊治的临床意义

移植肾亚临床排斥反应早期诊治的临床意义曾京华１，于立新２，罗汉宏１，王晓春１，王鑫１，房魏１（１解放军第４２１医院外一科，广东广州５１０３１８；２南方医科大学南方医院肾移植科，广东广州５１０５１５）摘要：目的探讨对移植肾亚临床排斥反应进行早期诊断、早期治疗的临床意义。

方法选择术后３个月无临床症状、肾功能正常的同种异体肾移植患者９６例（男５４例，女４２例），平均年龄为３７．５岁（１７￣５８岁），以彩色多普勒检查结果为诊断依据，分为正常组和异常组（亚临床排斥组），异常组给予甲基强的松龙冲击治疗和调整免疫抑制剂的剂量，随访观察两组移植肾的存活率。

结果经过３年的随访，两组病人移植肾的存活率无明显差异性。

结论早期诊断和治疗移植肾亚临床排斥反应，对提高移植肾的长期存活率有重要的临床意义。

关键词：移植肾；亚临床排斥；彩色多普勒中图分类号：Ｒ６９２文献标识码：Ａ文章编号：１６７３－４２５４（２００６）０５－０６９７－０２ＣｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｅａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｊｅｃｔｉｏｎＺＥＮＧＪｉｎｇ－ｈｕａ１，ＹＵＬｉ－ｘｉｎ２，ＬＵＯＨａｎ－ｈｏｎｇ１，ＷＡＮＧＸｉａｏ－ｃｈｕｎ１，ＷＡＮＧＸｉｎ１，ＦＡＮＧＷｅｉ１１ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＵｒｏｌｏｇｙ，４２１ＨｏｓｐｉｔａｌｏｆｔｈｅＮａｖｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０３１８，Ｃｈｉｎａ；２ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＫｉｄｎｅｙＴｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，ＮａｎｆａｎｇＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｏｕｔｈｅｒｎＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｇｕａｎｇｚｈｏｕ５１０５１５，ＣｈｉｎａＡｂｓｔｒａｃｔ：ＯｂｊｅｃｔｉｖｅＴｏｅｘｐｌｏｒｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｃｅｏｆｅａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｅａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｊｅｃｔｉｏｎ．ＭｅｔｈｏｄｓＮｉｎｅｔｙ－ｓｉｘｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ（５４ｍａｌｅａｎｄ４２ｆｅｍａｌｅ）ｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｒｅｎａｌｆｕｎｃｔｉｏｎａｇｅｄ１７ｔｏ５８ｙｅａｒｓ（ｍｅａｎ３７．５ｙｅａｒｓ）ｗｅｒｅｉｎｃｌｕｄｅｄｉｎｔｈｉｓｓｔｕｄｙ．Ｅａｒｌｙｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｊｅｃｔｉｏｎｗａｓｄｉａｇｎｏｓｅｄ３ｍｏｎｔｈｓａｆｔｅｒｔｈｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｂｙｃｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ．ＲｅｓｕｌｔｓＰａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｅａｒｌｙｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｊｅｃｔｉｏｎｗｅｒｅｇｉｖｅｎｍｅｔｈｙｌｐｒｅｄｉｓｏｌｏｎｅｆｏｌｌｏｗｅｄｂｙａｄｊｕｓｔｍｅｎｔｏｆｉｍｍｕｎｏｓｕｐｐｒｅｓｓｉｖｅｒｅｇｉｍｅｎｓ，ａｎｄｎｏｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｗａｓｏｂｓｅｒｖｅｄｉｎ３－ｙｅａｒｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅｂｅｔｗｅｅｎｔｈｅｓｅｐａｔｉｅｎｔｓａｎｄｔｈｏｓｅｗｉｔｈｎｏｒｍａｌｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｆｉｎｄｉｎｇｓ．ＣｏｎｃｌｕｓｉｏｎＥａｒｌｙｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｕｂｃｌｉｃａｌｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｊｅｃｔｉｏｎｉｓｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｔｏｉｍｐｒｏｖｅｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｓｕｒｖｉｖａｌｒａｔｅ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔ；ｓｕｂｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｊｅｃｔｉｏｎ；ｃｏｌｏｒＤｏｐｐｌｅｒｓｏｎｏｇｒａｐｈｙ近年来，由于移植技术的提高和新型免疫抑制剂在临床的逐渐推广，肾移植术后急性排斥反应的临床症状越来越不典型，出现大量的亚临床排斥反应的患者。

肾移植术后３个月内出现临床或亚临床排斥反应是移植肾出现早期慢性病变和晚期排斥反应的强力诱发因素［１］。

我们观察肾移植术后３个月临床指标为正常的患者，以彩色多普勒检查结果为诊断依据，分为正常组和异常组，异常组给予甲基强的松龙（ＭＰ）冲击治疗和调整免疫抑制剂的剂量，随访观察两组移植肾的存活率。

１材料和方法１．１病例选择１．１．１一般资料本组病人选自２００２年９月￣２００３年２月，为肾移植术后３个月临床诊断为正常的患者，男性５４例，女性４２例，平均年龄３７．５岁，均为首次接受肾移植。

原发病慢性肾小球肾炎４７例，糖尿病肾病３０例，高血压肾病１９例，术前接受血液透析治疗７８例，腹膜透析１８例，透析时间１￣６年。

１．１．２组织配型ＡＢＯ血型相符８９例，Ｏ→Ａ４例，Ｏ→Ｂ３例。

群体反应性抗体均为阴性，补体依赖性淋巴毒交叉配型试验为１％￣６％，供受者间ＨＬＡ－Ａ、－Ｂ、－ＤＲ位点５个抗原相合的有４５例，４个相合的有１８例，３个相合的有８例，ＨＬＡ－Ａ、－ＤＲ位点４个相合的有１５例，ＨＬＡ－Ｂ、－ＤＲ位点４个相合的有１０例。

１．２方法１．２．１手术情况供者年龄１９￣３８岁，供肾热缺血时间３￣６ｍｉｎ，用ＨＣ－Ａ液或Ｅｕｒｏ－Ｃｏｌｌｉｎｓ液灌洗，冷缺血时间２￣８ｈ，供肾动脉和受者髂内动脉端端吻合４２例，供肾动脉和受者髂外动脉端侧吻合５４例，供肾静脉和受者髂外静脉端侧吻合，采用Ｄ－Ｊ管支架，移植肾输尿管置于膀胱左或右顶侧壁，浆肌层包埋１．５ｃｍ，防止返流。

１．２．２免疫抑制剂的应用术前第１天常规服用霉酚酸酯７５０ｍｇ，强的松３０ｍｇ，术中霉酚酸酯１０００ｍｇ，术后第１天起霉酚酸酯５００ｍｇ×２ｄ，强的松３０ｍｇ×１次／ｄ，霉酚酸酯５００ｍｇ×２次／ｄ，术后第３天环孢霉素（ＣｓＡ）５￣６ｍｇ／（ｋｇ・ｄ）或他克莫司（ＦＫ５０６）０．０５￣０．１ｍｇ／（ｋｇ・ｄ），术后１０ｄ改强的松２０ｍｇ×１次／ｄ，１５ｄ收稿日期：２００５－０８－０５作者简介：曾京华（１９７３－），男，主治医师，硕士，Ｅ－ｍａｉｌ：ｚｊｈ４２１４２１＠１２６．ｃｏｍ２００６；２６（５）南方医科大学学报（ＪＳｏｕｔｈＭｅｄＵｎｉｖ）６９７・・强的松１５ｍｇ×１次／ｄ；３０ｄ强的松１０ｍｇ×１次／ｄ，３个月内ＣｓＡ浓度控制在２８０￣３００μｇ／Ｌ，ＦＫ５０６浓度控制在８￣１０μｇ／Ｌ。

１．２．３亚临床排斥反应的诊断标准移植肾亚临床排斥反应是指患者无发热、肾区疼痛、血压升高、尿少等临床症状，血肌酐正常或上升不超过正常基础值的１０％，移植物活检Ｂａｎｆｆ病理分型属Ｉ型排斥反应，即肾小管间质有单核细胞侵润，侵润细胞＜４个／小管切面（Ｉ１级），和／或间质炎性细胞侵润低于５０％（Ｉ１或Ｉ２级），而肾内血管未累及［２￣６］。

目前病理检查是诊断移植肾亚临床排斥的金标准，我们在前段研究中发现，彩色多普勒以动脉血流阻力指数ＲＩ＞０．７６，动脉搏动指数ＰＩ＞１．７１为诊断的阳性标准，ＲＩ和ＰＩ诊断移植肾亚临床排斥的敏感性分别为８６．２％、８２．７％，特异性分别为８８．１％、９１．１％，具有较高的敏感性和特异性，且属无创、快速、经济的诊断方法［７］。

因此，我们采用彩色多普勒的检查结果为诊断依据。

１．２．４分组治疗方案正常组给予常规三联免疫抑制剂治疗，异常组加用甲基强的松龙冲击疗法，霉酚酸酯５００ｍｇ×３ｄ，ＣｓＡ浓度（ＦＫ５０６浓度）偏低的，增加免疫抑制的用量。

１．３统计学处理用ＳＰＳＳ１０．０统计软件处理数据资料，采用的统计方法为非配对ｔ检验。

２结果９６例肾移植术后３个月，临床诊断为正常的患者，用彩色多普勒检查移植肾，发现有２９例存在亚临床排斥反应。

发现有亚临床排斥反应，即早期给予甲基强的松龙冲击治疗，ＣｓＡ浓度（ＦＫ５０６浓度）偏低的，增加免疫抑制的用量。

正常组和亚临床排斥组患者肾移植术后３个月检查血肌酐分别是（１２１．３６±１５．８７）μｍｏｌ／Ｌ、（１１８．３７±１７．１８）μｍｏｌ／Ｌ，组间差异无显著性（Ｐ＞０．０５）。

经过３年的随访，正常组有４例进入透析治疗（１例自行减药，第２年发生排斥反应，２例第３年发生慢性排斥反应，１例第２年发生慢性排斥反应）；亚临床排斥组有２例进入透析治疗（（１例自行减药，第２年发生排斥反应，１例第３年发生慢性排斥反应）。

正常组和亚临床排斥组３年移植肾存活率分别是９４．０２％、９３．１％，两组移植肾存活率无明显的差异性（Ｐ＞０．０５）。

３讨论Ｒｕｓｈ等［８］通过对肾移植术后患者连续穿刺活检，发现２３％的患者有排斥反应，其中超过５０％是亚临床期排斥反应。

我们在做穿刺活检和彩色多普勒诊断移植肾亚临床排斥反应的比较研究中发现，移植肾出现排斥时，彩色多普勒图像和血流参数变化，经常先于血生化指标（Ｃｒ、ＢＵＮ）升高、临床症状的出现；肾功能恢复时，先于血生化指标而趋于好转。

彩色多普勒通过观察移植肾大小、内部结构变化、皮质厚度、皮髓质回声强弱，移植肾各段血管的血流情况，以及ＲＩ、ＰＩ、Ｓ／Ｄ等参数，对诊断早期移植肾排斥反应同样具有很高的敏感性、特异性，且具有方便、快捷、经济的特点，容易为患者接受，因此，我们采用彩色多普勒的检查结果为诊断标准。

移植物亚临床排斥和慢性排斥有显著的关联性，如果肾小球间质炎症未能得到及时控制，将导致慢性排斥的病理改变［９］。

慢性排斥反应是引起移植肾失功的主要原因，因此，能否及时发现和控制亚临床排斥反应，将对移植肾的远期存活率产生重大影响。

我们通过对亚临床排斥组进行甲基强的松龙冲击治疗和调整免疫抑制的药量，经过３年的随访，两组的移植肾存活率无明显差异。

说明早期治疗移植肾亚临床排斥反应，可以控制其向急性排斥及慢性排斥反应发展。

此治疗方案达到了早期控制排斥反应，提高移植肾的远期存活率的目的。

参考文献：［１］季署明，殷立平，陈劲松，等．移植肾临界改变及其预后［Ｊ］．中华器官移植杂志，２０００，２１（６）：３６３－５．［２］ＲｕｓｈＤＮ，ＨｅｎｒｙＳＦ，ＪｅｆｆｅｒｙＪＲ，ｅｔａｌ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃａｌｆｉｎｄｉｎｇｓｉｎｅａｒｌｙｒｏｕｔｉｎｅｂｉｏｐｓｉｅｓｏｆｓｔａｂｌｅｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，１９９４，５７（７）：２０８－２１．［３］ＣｏｌｖｉｎＲＢ，ＣｏｈｅｎＡＨ，ＳａｉｏｎｔｚＣ，ｅｔａｌ．Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｐａｔｈｏｌｏｇｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｃｕｔｅｒｅｎａｌａｌｌｏｇｒａｆｔｒｅｊｅｃｔｉｏｎ：Ｒｅｐｒｏｄｕｃｉｂｉｌｉｔｙ，ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙ，ａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎ［Ｊ］．ＪＡＭＳｏｃＮｅｐｈｒｏｌ，１９９７，８（１２）：１９３０－４１．［４］ＧａｂｅｒＬＷ，ＭｏｏｒｅＬＷ，ＧａｂｅｒＡＯ．Ｃｏｒｒｅｌａｔｉｏｎｏｆｈｉｓｔｏｌｏｇｙｔｏｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｊｅｃｔｉｏｎｒｅｖｅｒｓａｌ：Ａｔｈｙｍｏｇｌｏｂｕｌｉｎｍｕｔｉｃｅｎｔｅｒｔｒｉａｌｒｅｐｏｒｔ［Ｊ］．ＫｉｄｎｅｙＩｎｔ，１９９９，５５９（６）：２４４１５－２２．［５］ＭｕｒｕｖｅＮＡ，ＳｔｅｉｎｂｅｃｋｅｒＫＭ，ＬｕｇｅｒＡｍ．Ａｒｅｗｅｄｇｅｂｉｏｐｓｉｅｓｏｆｃａｄａｖｅｒｉｃｋｉｄｎｅｙｓｏｂｔａｉｎｅｄａｔｐｒｏｃｕｒｅｍｅｎｔｒｅｌｉａｂｌｅ［Ｊ］？Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔｈａｔｉｏｎ，２０００，６９（１１）：２３８４－８．［６］张波，王和，张更，等．移植肾穿刺活检在肾移植术后的应用［Ｊ］．第四军医大学学报，２００３，２４（８）：７４７－５０．［７］于立新，曾京华，付少杰，等．穿刺活检和彩色多普勒诊断移植肾亚临床排斥反应的比较［Ｊ］．广东医学，２００４，２５（１１）：１２６０－２．［８］ＤａｖｉｄＮ，ＲｕｓｈＪＲ，ＪｅｆｆｅｒｙＪＧ．Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｐｒｏｔｏｃｏｌｂｉｏｐｓｉｅｓｉｎｒｅｎａｌｔｒａｎｓｐｌａｎｔｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，１９９５，５９（１１）：５１１－２２．［９］ＬｅｇｅｎｄｒｅＣ，ＴｈｅｒｖｅｔＥ，ＳｋｈｉｒｉＨ，ｅｔａｌ．Ｈｉｓｔｏｌｏｇｉｃｆｅａｔｕｒｅｓｏｆｃｈｒｏｎｉｃａｌｌｏｇｒａｆｔｎｅｐｈｒｏｐａｔｈｙｒｅｖｅａｌｅｄｂｙｐｒｏｔｏｃｏｌｂｉｏｐｓｉｅｓｉｎｋｉｄｎｅｙｔｒａｎｓｐｌａｎｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ，１９９８，６５（９）：１５０６－１５．南方医科大学学报（ＪＳｏｕｔｈＭｅｄＵｎｉｖ）第２６卷６９８・・。