骨科见习课件：骨科病历书写的几点注意事项
病案书写要点-骨科病历
第二十五节骨科病历一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
骨科病历书写注意事项
书写工号7208每天下午要将工人送到护士台的本组患者影像学报告及时放入病历中。
办理出院首页时把所有能选择的都要填写不要留空项1大病历注意事项：注意书写时间，如果不是当天写大病历，注意修改时间！诊断不要忘记基础疾病，如高血压、糖尿病等。
写完后及时把72小时谈话、药物连续性协调表、VTE。
2体格检查：注意骨折等患者体位（不能写主动体位，如可写被动体位）及步态（不能写步态正常；如可写推车推入）及面容（一般不能写正常面容，可写痛苦面容）及骨折等患者不能写（四肢活动度正常，四肢正常，脊柱正常，无畸形。
压痛叩击痛无），可写脊柱和四肢检查见专科。
3专科体格检查：请把入院生命体征写上。
骨科查体按视触动量顺序写。
一般脊柱写：脊柱曲度、压痛、下肢感觉、运动、血运、肌力、肌张力，反射、病理征等；可摸到肿块写明肿块的位置、数量、大小、质地、活动度、边界等；关节一般写步态、压痛、畸形、活动度等；创伤一般写局部肿胀畸形、活动障碍、压痛、骨擦音，谨记必须写明骨折远端肢体血运、感觉及运动情况！肌力几级，能具体到肌肉最好（上肢：三角肌、肱二三头肌、拇外展肌，下肢：髂腰肌、股四头肌、胫前肌、拇背伸肌），不行就只写明屈肌或伸肌肌力。
感觉障碍写明具体位置，如上臂内侧/前臂外侧。
实在不会写，看病区其他类似诊断的患者模板。
神清，精神可，皮肤巩膜未见黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心律齐，未闻及病理性杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，腹平软，全腹未及压痛反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。
腰椎（具体情况灵活改动）脊柱曲度正常，未及明显压痛，腰椎活动受限（前屈90°，后伸10°，侧弯不能），左下肢肌力正常，右下肢股四头肌肌力4级，胫前肌肌力2级；拇背伸肌肌力2级，右小腿外侧感觉过敏，右足外侧感觉减退，足背动脉搏动可及，余肢体感觉、运动、血运正常。
双侧4字征阴性，双侧膝反射及踝反射未引出，巴氏征阴性，余神经系统检查未见阳性表现。
病历书写骨科PPT课件
5.个人史 如职业、经历、劳力及工作情 况等。
6.家族史 询明家族史成员有无结核、肿 瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情 况等病史。
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完整病历的格式（三）
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2020/12/11
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5.测量
（1）肢体长度 测量时将双侧肢体放在对 称位置以便对比。①上肢长度：自肩峰至桡骨 茎突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨 外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂 长度。②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为 下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长 度。如测大腿长度，则以膝关节内侧间隙为起 止点。
体格检查 专科情况
实验室及特殊检查（主要的阳性及 阴性结果） 摘要
初 步诊断:
1．
2．
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系统查询
头颅五官 呼吸系统 心血管系统 消化系统 泌尿生殖系统 内分泌系统与代谢 造血系统 肌肉与骨关节系统 神经系统 精神状态
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体格检查
生命体征：T P R BP 一般状态：发育、营养、神志、体位、表情 皮肤、粘膜：颜色、水肿、湿度、弹性、出血、
患侧髋关节后伸时，引起该侧骶髂关节部疼痛者为阳性（检查骶
髂关节疾病）。
骨盆挤压分离试验：患者仰卧，检查时将两手按压患者骨盆
髂前上棘处，向内挤压或向外分离，如引起骨盆部或骶髂关节部
疼痛者为阳性（检查骨盆骨折与骶髂关节疾患，严重新鲜骨盆骨
皮疹、结节等 淋巴结: 头颅、五官：
头颅：大小、形态、压痛、包块、头发。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球、结膜、巩膜、
骨科病历
骨科病历一、骨科（矫形外科）病历书写要求骨科又称矫形外科，其基本内容与普通外科病历相同，但须特别注意下列各项：（一）病史1.起病起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
2.外伤史受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。
对交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。
对战伤应了解当时情况及致伤武器。
3.症状如疼痛（包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
4.过去史应包括外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，以及有无长期接受药物治疗（尤其是激素类药物）史、药物反应、过敏、出血倾向等。
5.个人史如职业、经历、劳力及工作情况等。
6.家族史询明家族史成员有无结核、肿瘤、血友病、痛风、先天性畸形及遗传异常情况等病史。
（二）体格检查专科检查应注意下列各项：1.视诊患肢所呈姿式、步态，有无跛行，是否扶拐等。
患部有无皮下静脉怒张、肿胀、瘀斑、瘢痕、色素沉着、窦道、分泌物及其性质等。
头、颈、躯干、四肢是否对称，脊柱生理弯度有何改变，肢体有无旋转、成角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。
并注意有无肿块及肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤及肢体末端血运情况。
2.触诊检查压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。
（新鲜骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。
有无肿块，并注意其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突点的标志是否正常。
3.叩诊有无纵轴叩击痛（传导痛）。
4.听诊关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
5.测量（1）肢体长度测量时将双侧肢体放在对称位置以便对比。
①上肢长度：自肩峰至桡骨茎突尖端（或中指尖端）。
其中自肩峰至肱骨外上髁为上臂长度，外上髁至桡骨茎突为前臂长度。
②下肢长度：自髂前上棘至内踝顶点为下肢真性长度，自脐至胫骨内踝顶点为相对长度。
病历书写注意事项
病历书写注意事项病历书写是医务人员的重要工作之一，准确、规范地书写病历对医疗安全和医患关系至关重要。
下面是病历书写的注意事项：1、病历应当写清楚患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
患者的身份信息是确认患者身份的重要依据。
2、病历书写要准确完整，每一条内容都要实事求是、客观准确。
严禁夸大事实、隐瞒真相或作不属实的记录，以免对患者的诊治产生负面影响。
3、书写要清晰工整、字迹清楚。
医生在忙碌的工作环境下会书写匆忙，但是患者病历需要进行长期保存，如果字迹模糊，会给后续的医疗工作带来困扰。
4、病历内容要详细具体，包括患者的主诉、病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断、治疗方案等。
各项内容之间要有条理，便于医师和其他医务人员的查阅。
5、病历应当保护患者的隐私。
患者的病情和治疗过程是敏感信息，医务人员要妥善保管患者病历，严禁泄露患者信息。
6、医生和医务人员要遵守病历书写的时间顺序，按照就诊和治疗的时间顺序进行记录。
记录时间要准确，医生不得以后查记录原来的记录时间。
7、病历书写应当规范术语，避免使用简写或非专业术语。
医生可以在病历中使用缩写，但需要标注清楚。
8、病历书写要注意语言简明扼要，尽量避免使用复杂的句子结构和专业性的词汇。
病历不是文学作品，需要符合医务通用语言的要求。
9、病历书写要有思路清楚、逻辑严密，遵循“六双字原则”（谁、干什么、怎样、结果、应急措施、注意事项）。
每一项内容都要串联起来，形成完整的叙述。
10、病历书写要具备良好的沟通能力，医生需要准确反映患者的主诉和意愿，并进行适当的解释和建议。
有助于提高患者的治疗依从性和满意度。
总之，病历书写是医务人员重要的工作之一，良好的病历书写能提高医疗质量，避免医疗事故和纠纷的发生。
医生和其他医务人员应当时刻保持专注和细心，不断提高自身的书写能力和规范意识。
骨科基础技能课件
(6)特殊检查;(7)肌力、神经系统、 周围血管检查;(8)X线检查。 检查中的注意事项！
1.全面系统的检查。 2.仔细对比。 3.反复检查。 4.材料要求准确。
二.骨科常用治疗及操作技术。
石膏
一、石膏的功用：
(1)维持固定，保持肢体的特殊位置。 （2）减轻或消除患部的负重。 （3）保护患部。 （4）封闭伤口。 （5）给患部的牵引或伸展。 （6）矫正肢体的外形。
3）畸形方面： （1）畸形的预防 （2）畸形的治疗 （3）畸形矫正后的固定 （4）成形手术的固定，包括皮管皮瓣 移植术后的固定。
石 膏 应 用 的 禁 忌 证
1）全身情况差； 2）患部伤口有厌氧菌的感染者； 3）心肺肾功能不全者； 4）孕妇忌给腹部石膏固定； 5）进行性腹水； 6）年龄过大体力弱者忌给大型石膏固定； 7）年龄过小者。
F.接受过那些治疗：
接受治疗的时间、地点、方法、疗效 如何
既往史
A.外伤史：何时何处受过何种外伤当时的治疗情况， 与当前的发病有无关系。 B.对化脓感染结核肿瘤等疾病了解过去有无骨性关节 以外的病灶， C.有无长期或反复接触某种药物（如激素）或局部注 射史。
家 族 史
对结核、肿瘤、先天性畸形、血友病应询问家族中有无同样的疾患
个 人 史
经历、职业、工作姿势、饮食习惯有无特殊的嗜好（如饮酒）
体格 检查
视诊
• A.一般情况，B.躯干及肢体静止时，躯干及肢体运动 时观察。
触诊
• A.压痛 • B.皮肤有皮下组织的触诊：温度张力，弹性毛细血管 充盈有无水肿，疤痕及深部粘连。 • C.包块：大小范围深度硬度与周组织的关系表面有无 分叶，波动及震颤淋巴结肿大等。 • D.异感：骨擦音、皮下捻发音肌腱弹跳。
骨科病历书写
骨科病历书写的内容与结构
骨科病历书写常见问题及注意事项
应尽可能详细了解患者的病史，包括疼痛部位、性质、程度、持续时间等。
病史采集不全面
要注意对患者的生命体征及各系统检查情况进行全面、规范的记录。
体格检查不规范
要结合病史、体格检查及相关辅助检查结果，提出准确的诊断。
骨科病历书写质量的评估方法与标准
提高骨科病历书写质量的建议与措施
加强医务人员病历书写规范培训，提高病历书写技能。
加强培训
建立标准
建立审核制度
建立奖惩制度
建立骨科病历书写标准，规范病历记录内容、格式和用语。
建立骨科病历书写审核制度，对病历记录进行严格把关，确保病历质量。
建立骨科病历书写奖惩制度，对优秀病历进行表彰和奖励，对不合格病历进行批评和惩罚。
定义
病历书写是医疗工作的重要组成部分，它不仅可以记录患者的病情和治疗过程，还可以为医生提供参考依据，协助医生进行诊断和治疗，同时也可以为教学、科研和医疗纠纷处理提供重要资料。
作用
病历书写的定义与作用
病历书写的基本原则
病历书写必须客观真实地记录患者的病情和治疗过程，不得虚构、夸大或隐瞒病情。
客观真实
实例二
骨科病历书写实例分析
04
骨科病历书写质量的评估与改进
准确性评估
评估病历记录是否准确，包括疾病诊断、手术操作记录、术后处理、出院小结等。
完整性评估
评估病历记录是否全面，包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、影像学检查、实验室检查等。
及时性评估
评估病历记录是否及时，包括入院记录、首次病程记录、手术记录等。
骨科病历书写要点
骨科病历书写要点1．现病史（1）损伤：损伤情况（时间、地点、致伤种类、受伤姿势），局部及全身症状，现场救治情况。
（2）炎症：发病缓急、发热情况、肿块性质，窦道有无死骨排出及畸形情况。
（3）有疼痛、跛行、畸形、关节僵硬和功能障碍或丧失者，要详细记录其特点、演变过程、治疗经过和疗效。
（4）肿块：发现时间、部位、大小、生长速度，有无疼痛及与运动的关系等。
2．过去史（1）结核病人应了解肺、淋巴结及其他脏器结核病史。
（2）有肿块者应了解肿瘤史、外伤史或感染情况。
（3）损伤史：了解既往损伤情况及治疗结果。
3．个人史与职业有关者应了解其工作环境、工种、操作方式，有无毒物接触史及同车间工人健康状况。
4．家族史（1）先天性或遗传性疾病患者要询问家族中有无类似病人。
（2）结核病人要了解家族成员中有无肺结核史、淋巴结核史。
5．体格检查1）一般情况（1）视诊：病变部位的肿胀、肿块、畸形、皮肤色泽、创面（肉芽及分泌物性质）、窦道、瘢痕、皮下静脉等，患肢的姿势、步态和活动情况。
（2）触诊：压痛及其范围，有无放射痛，肿块（部位、大小、形态、质地、边界、表面情况、活动度、深度、与骨关节的关系）、局部皮温、全身或局部淋巴结肿大等。
（3）运动：自主运动与被动运动，静态和动态的检查（需与健侧对比）。
上肢包括手功能的检查，下肢包括步态检查，脊柱包括站立活动检查。
（4）测量：肢体：测量长度和周径。
关节活动：角度以关节中立位为0°，以此为起点，测量其伸、屈、外展、内收、外旋及内旋等角度。
记录方法：膝、肘关节记录如下：0°（伸）←30°（屈）25°（收）←30°（展）→→脊柱活动：记录如下：肌力测定：可用6级分类法。
感觉消失区测定法：触觉边缘标记用断续直线（——————），痛觉边缘标记用锐角（ⅤⅤⅤⅤⅤⅤ），温度觉边缘标记用断续波浪线（～～～～～～），深感觉边缘标记用圆圈（○○○○○），位置感觉边缘标记用三角（△△△△△）表示。
骨科病历书写PPT课件
病历的排版、字体、字号等不统一，影响 阅读体验。
病历千篇一律，缺乏对患者的个性化关注 和描述。
改进建议与措施
加强培训
定期组织病历书写培训，提高医生的书写技能和 规范意识。
多重审核
实行病历书写后自审、互审和上级医生审核等多 重审核机制，确保病历质量。
ABCD
建立模板
制定骨科病历书写模板，规范病历的基本框架和 内容。
引入信息技术
利用电子病历系统，实现病历的自动纠错、智能 提醒等功能，提高书写的准确性和效率。
谢谢
THANKS
02 骨科病历的基本内容
CHAPTER
患者基本信息
姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业 联系方式、住址
主诉信息
患者就诊的主要原因和症状，包括疼痛、肿胀、活动受限等
主诉信息应简明扼要，突出重点
现病史
患者发病的时间、诱 因、经过等
患者的日常生活和工 作能力受影响情况
症状的变化情况，是 否进行过治疗及其效 果
流程
按照医院规定的时间节点，将病历资 料进行整理、分类、装订，并存放在 指定的档案柜中，同时做好档案索引 和登记工作。
06 骨科病历书写的常见问题与改进建议
CHAPTER
常见问题分析
内容不完整
表述不准确
部分病历缺乏关键信息，如手术过程、术 后护理等。
病历中存在错别字、语法错误等问题，影 响信息的准确传递。
促进学术交流
规范的病历书写能够为学 术交流和研究提供宝贵的 数据和资料。
骨科病历的特点与要求
特点
骨科疾病往往涉及骨骼、关节、肌肉、韧带等多个组织器官 ，因此骨科病历需要详细记录患者的病史、体格检查、影像 学检查和诊断等内容，以便医生全面了解患者的病情。
《病历书写骨科》课件
脊柱病历书写实例
总结词
详述脊柱病变的症状和影像学检查结果
详细描述
在脊柱病历中，医生需要详细描述患者的脊柱病变症状，如疼痛位置、疼痛程度、活动受限等。此外 ，医生还需要记录影像学检查结果，如X光、CT或MRI，以便更好地了解患者的病情。这些信息有助 于医生对患者的病情进行准确的诊断和治疗。
CHAPTER 04
骨科病历书写常见问题与解决方案
病历内容不完整
总结词
病历内容不完整是骨科病历书写中常见的问题之一，这可能 导致医生无法全面了解患者的病情和诊断结果。
详细描述
在进行骨科病历书写时，医生需要详细记录患者的病史、症 状、体征、辅助检查结果等信息，以便为后续的诊断和治疗 提供依据。如果病历内容不完整，可能会遗漏重要信息，影 响治疗效果。
电子病历的普及程度不断提高，越来越多的医疗机构开始采 用电子病历系统，实现了病历信息的数字化存储和管理，提 高了病历的共享和利用效率。
电子病历的应用为骨科病历书写带来了诸多便利，如信息检 索、数据统计、远程医疗等，同时也提高了病历的准确性和 规范性，减少了书写错误和信息遗漏。
人工智能在病历书写中的应用
病历表述不准确
总结词
病历表述不准确是另一个常见的骨科 病历书写问题，这可能导致医生对患 者的病情和诊断结果产生误解。
详细描述
在进行骨科病历书写时，医生需要使 用准确、清晰的语言描述患者的病情 和诊断结果。如果表述不准确，可能 会让其他医生或患者产生困惑，甚至 导致误诊或误治。
病历书写不规范
总结词
目的
病历书写是医疗活动的重要环节，其目的是记录患者的病情和诊疗过程，为临 床诊断、治疗和护理提供依据，同时也是医疗纠纷处理和医学研究的宝贵资料 。
骨科病历书写PPT课件
完整病历的格式（一） —住院病历
? （一）一般资料
姓名
性别
年龄
婚姻民族职业Fra bibliotek籍贯住址
入院时间
记录日期
病史叙述者
可靠程度
6
完整病历的格式（一） —住院病历
? （二）病史
包括：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 。
? （三）全身体格检查
包括：头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、 泌尿生殖系统、内分泌系统与代谢、造血系统、 肌肉与骨关节系统、神经系统、精神状态等。
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骨科病历需特殊记录的要点 —病史方面
? 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
? 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
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完整病历的格式（一） —住院病历
? 5.骨折三期辩证用药：
? （一）初期 1～2周 治法：活血化瘀、理气止痛 方药：活血止痛汤，新伤续断汤，七厘散，云南白药，五灵丹等。
? （二）中期 3～6周 治法：接骨续筋，和营通络。 方药：桃红四物汤，接骨丹，五灵丹等。
? （三）后期 7周以后 治法：宜补气养血，补益肝肾。 方药：壮筋养血汤，六味地黄汤，八珍汤，健步虎潜丸，归脾丸等.
骨科病历书写
1
概述
? 定义： 病历，是临床医生根据问诊、体格检查、
实验室和其他检查获得的资料，经过归纳、分 析、整理，按照规定的格式而写成的；是关于 病人发病情况，病情发展变化，转归和诊疗情 况的系统记录。
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骨科病历书写
12
骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 3.症状
如：疼痛（起因、部位、程度、持续时间及影响因素等）、跛行、肿块、畸 形、关节僵硬（或挛缩）、无力和功能障碍、全身表现等。
• 4.过去史
如：外伤史、结核病史及其他感染性疾病史，长期接受药物治疗史（尤其是 激素类药物）、药物反应、过敏、出血倾向等。
• 5.个人史
角，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。 ④ 注意有无肿、块肌肉有无萎缩（或肥大）、震颤、肢体末端血运情况。
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骨科病历需特殊记录的要点—体格检查方面
• 触诊
① 检查压痛部位、程度、范围。
② 患部有无异常活动或异常感觉，如骨摩擦感、捻发感、肌腱弹跳等。（新鲜 骨折不故意做此检查），肌肉张力如何。 ③ 有无肿块，其大小、硬度、移动度、波动感、界限、局部皮肤温度等，骨突 点的标志是否正常。
•
• • •
会诊记录
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骨科病历需特殊记录的要点—病史方面
• 1.起病
起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。
• 2.外伤史
受伤时间、原因、场所及详细经过； 受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。 交通事故，尚应了解何种车辆及其载重、车速及伤后救治经过。 战伤,应了解当时情况及致伤武器。
• 叩诊
有无纵轴叩击痛（传导痛）。
• 听诊
关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。
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骨科病历需特殊记录的要点—专科特殊检查
• 测量
1.测量肢体长度 如：上肢长度、下肢长度
2.测量肢体周径 ① 选择肌肉萎缩或肿胀明显之平面; ② 测量健侧对称部位的周径，分别记录，以资对比； ③ 肢体轴线测量 ④ 关节活动度测量
骨科护理文件书写规范(ppt)
(3)记录内容：
护理过程的客观记录
a、记录出入量:除记录量，还需将其颜色，性质记录于病情栏内 (日间小结 24时总结 用单线拦截标示)
理实际、简明扼要、便于操作。
(二)原则
1、客观：就是病人所患疾病实实在在 反映出来的内容。
2、真实：是把对病人的观察、护理措施， 用医学术语描述，真实记录。
3、准确：指记录的时间，内容及可靠程度上真实无误， 尤其病人的主诉。
4、及时：护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能 漏记，以保证记录的时效性。
骨科护理文件书写 规范(ppt)
优选骨科护理文件书写规范
现状
近年来，医患双方的矛盾日益突出。统计 数据表明医院败诉有80%输在病历记录上。护 理纪录做为病历的一部分，是护理行为正确与 否的重要依据。与医生的病程记录不同的是: 护理记录是法律允许申请人复制的，是重要的 法律证据，对解决医疗诉讼有不容置疑的举证 责任。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。 (5)进修和下级护理人员应该由上级护理人员审查、修改，并注明
修改日期、签名，并保持原记录清楚、可辩。 (6)因抢急危救患者未及时书写病例的，有关护理人员应当在6小时
内据实补记，并加以注明。 (7)楣栏填写完整，护理文件的各项内容按要求逐项填写不得有空
项、漏项。 (8)书写完毕，必须清楚签署全名，盖章无效。
护理记录的书写规范
护理记录分危重患者护理记录和一般患者 护理记录。
1、危重患者护理记录
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一、病史
㈠主诉 ㈡现病史
⒉疼痛及其分析
⑴疼痛与发病的关系：如有肿胀时要问发生
在疼痛之前或以后，炎症、损伤、肿瘤其
肿痛出现的时间是有区别的。
一、病史
㈠主诉 ㈡现病史
⒉疼痛及其分析
⑵痛的部位：局限、多发或游走，类风关的 疼痛是多发而对称的，风湿性关节炎多是 游走的；是否有放射痛，放射到何处。
一、病史
㈠主诉 ㈡现病史 ㈢既往史
⒈出生地及长住地 ⒉先天畸形要了解生产时及发育成长情况 ⒊过去有什么病及做何处理
一、病史
㈠主诉
㈡现病史 ㈢既往史
⒋月经史、妊娠及哺乳史重要：如腰痛： 在经期常因盆腔充血而加剧；停经后 因内分泌不平衡致骨质疏松而疼痛； 妊娠后期因姿势负重韧带松驰而腰痛； 哺乳期可因缺钙而发生软骨病。
位、症状、时间。 ⒈畸形：包括挛缩、错位、肿物等。 ⒉运动功能障碍。 ⒊疼痛。
一、病史
㈠主诉 ㈡现病史
⒈发病与受伤情况：包括原因，急性或 慢性，早期症状的演变，来院前的治 疗和对治疗的反应。
一、病史
㈠主诉 ㈡现病史
⒉疼痛及其分析
一般而言皮肤受伤，疼痛较局限；而韧带、
一、病史
㈠主诉 ㈡现病史 ㈢既往史
⒌家族史。
二、体检
应按照望触动量的顺序来写，才 不会有遗漏。
一、病史
㈠主诉 ㈡现病史
⒉疼痛及其分析
⑶痛的性质：骨折、韧带急性扭伤是锐痛；
感染化脓是跳痛；神经根性痛为烧灼痛或
刺痛；骨肿瘤及软组织肿物有胀痛或钝痛。
一、病史
㈠主诉 ㈡现病史
⒉疼痛及其分析
⑷发生疼痛的时间：恶性骨肿瘤持续疼痛， 夜间加剧；儿童髋结核常有夜哭；肌肉劳 损则休息时减轻而活动时加剧；风湿病则 与天气变化有关。