严重感染和感染性休克治疗指南7镇静血糖控制
感染性休克的诊疗常规
感染性休克的诊疗常规休克按照血流动力学改变特点分为:低血容量性休克(基本机制为血容量的丢失如失血性休克)、心源性休克(心脏泵血功能衰竭如急性大面积心梗)、分布性休克(血管收缩、舒张调节功能异常血容量重新分布导致相对性循环血容量不足,体循环阻力降低、正常或增高如感染性休克、神经性休克、过敏性休克)和梗阻性休克(血流受到机械性阻塞如肺栓塞所致的休克),老年人最常见的是感染性休克和心源性休克。
一、感染性休克诊断标准(1)体温>38℃或<36℃;(2)心率>90次/min;(3)呼吸>20次/min或PaCO2<32 mmHg;(4)白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟中性粒细胞>0.1。
(5)临床上有明确的感染和SIRS存在并出现:①血压低于90mmHg,或较原基础血压降低幅度超过40mmHg,尽管有足够体液或药物维持但仍有组织灌注不足;②周围循环灌注不良的表现如尿量每小时少于30ml, 高乳酸血症,毛细血管再充盈时间延长或皮肤有花斑,肝肾功能不全等,或急性神志障碍的表现怀疑血源性感染时,至少留取2次血培养。
适当增加采血量可提高血培养阳性率。
应迅速采用诊断性检查,如影像学检查和可疑感染源取样。
诊断手段不能在床边完成时,当感染灶的确定具有决定性价值时,在充分的监护抢救条件(如携带便携式呼吸机、监护仪和抢救药物)和人员条件准备下,冒一定的风险将患者转运到CT 室等地进行检查,仍然是必要的。
二、治疗(一)严重感染与感染性休克的血流动力学支持一般治疗:体位头胸部及双下肢均抬高30度利于膈肌运动及回心血量;吸氧流量2-4L/m in。
1.早期液体复苏对于严重感染的病人,保持循环稳定的最好治疗是早期复苏,液体复苏的初期目标是保证足够的组织灌注。
一旦临床诊断感染或感染性休克,应尽快积极液体复苏,6h内达到复苏目标:①中心静脉压(CVP)8-12mmHg;②平均动脉压>65mmHg;③尿量>0.5ml/kg/h;④ScvO2或SvO2>70%。
最新：严重感染和感染中毒性休克诊断、支持治疗指南解读-文档资料
糖皮质激素
1. 指征：氢化考的松只给血压对输液与升 压药反应很差的成人脓毒症休克病人 （2C级）。
2. 不用ATCH激发试验去选择需要使用氢化 考的松的成人病人（2B级）
，
3.有氢化考的松，则不选用地塞米松。 （2B)
4. 停用升压药，同时停用氢化考的松(2D）
5. 剂量不大于300mg。(1A)
1b、应对所有严重脓毒症患者进行评估，确定 是否有可控制的感染源存在。控制手段包括引 流脓肿或局部感染灶、感染后坏死组织清创、 摘除可引起感染的医疗器具、或对仍存在微生 物感染的源头控制（1C）。
2、建议对确定为胰腺周围坏死并可能成为 潜在感染灶者，最好待明确划分有活力组 织和坏死组织之后，再进行干预（2B）。
虽然有一些研究提出多巴胺治疗在休克或脓毒症时对 肾脏并没有明显的保护作用， 但仍有很多医师为这一目 的采用多巴胺治疗。仅有很少的研究结果表明一种升压药 比另外一种更为优越，但有一些小规模的随机研究提出去 甲肾上腺素比其他升压药能更快地达到所需要的血压水平， 同时心率过速发生相对较少。“重症患者脓毒症发生情况” 研究结果表明与去甲肾上腺素相比，临床治疗过程中不加 控制地应用多巴胺可增加病死率。
2d、建议对中性粒细胞减少症患者进行经验性的 联合治疗（2D）。
2e、对于严重脓毒症患者在应用经验性治疗时， 建议联合治疗不超过3-5天。一旦找到病原，应选
择最恰当的单一治疗（2D）
3、推荐疗程一般为7-10天，但对于临床治 疗反应慢、感染病灶没有完全清除或免疫 缺陷（包括中性粒细胞减少症）患者，应 适当延长疗程（1D）。
2a、推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可 疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或 多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染 病灶中的药物浓度足够高（1B）。
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精品资料严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
2
）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） S CV O
2
≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h。
成人严重感染与感染性休克监测指南解读
第十二页，共32页。
特殊监测
1.中心静脉压：代表右心房或者胸腔段腔静脉内压力 的变化，可反应全身血容量与右心功能之间的关系。 中心静脉压的正常值为5~10cmH2O （0.49~0.98kPa）。在低血压情况下，中心静脉 压低于5cmH2O（0.49kPa）时，表示血容量不足， 高于15cmH2O（1.47kPa ）时，提示心功能不全、静脉 血管床过度收缩或肺循环阻力增加；高于20cmH2O （1.96kPa）时，则表示有充血性心力衰竭。为取 得可靠结果，应作连续测定，进行动态观察。
成人严重感染与感染性休克监测指 南解读
第一页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
严重感染和感染性休克通常表现为一个进行 性发展的临床过程。这个过程的不同阶段可 以表现出不同的特点。
第二页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
全身炎症反应综合征（SIRS）是机体对不同 的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些 损伤可以是感染,也可以是非感染性损伤,如严 重创伤、烧伤等等。
建议床头抬高30-45°；
建议无创通气用于少数轻度低氧血症的ARDS患者；
建议机械通气患者制定脱机流程，有规律的进行自主呼吸试验评估脱 机的可能；
反对对ARDS患者常规放置肺动脉导管；
对于ALI患者无低灌注时，进行保守的液体输注策略。
第二十六页，共镇痛和肌松： 建议脓毒症机械通气患者应最低剂量进行持续或间断镇
会议建议应用PIRO系统,希望其能提供更清 晰的、定量化的诊断标准。
第七页，共32页。
严重感染与感染性休克的诊断
PIRO系统包括易感性(Predisposition)、感染侵袭 (Insult infection)、机体反应(Response)和器官功能 不全(Organ dysfunction)。
感染性休克的急诊处理规范-精选文档
4.感染源的控制
常见的感染部位： 1963～1998年16项研究包括8667例社区或医院的 严重感染和感染性休克患者中，常见感染部位为肺(35%)、腹腔(21%)、 尿道、(13%)、皮肤软组织(7%)、其他部位(8%)和感染部位不明确(16%)。 65岁以上病人尿道是最常见的感染部位。
应尽快确定感染的解剖部位(1C) ，一般要求在6小时内(1D)作出明确诊断， 例如坏死性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎、肠梗死等。
第3阶段：将致力于治疗指南的临床应用和疗效评估。在评估指南中临床 疗效的同时, 将根据临床研究的进展和新的依据，每年对指南进行修订。
Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008
严重感染/感染性休克的早期目标导向性治疗 (early goal-directed therapy, EGDT)
复苏目标的优先顺序: CVP - MAP - ScvO2
复苏措施的优先顺序:
(1)调节血容量 (2)调节血管活性药物 (3)输注红细胞 (4)正性肌力药物使用 (5)降温、镇静、镇痛处理
前负荷 后负荷 氧载体 氧输送 氧消耗
• 虽然复苏目标有先后，但复苏措施可根据实际情况调整，如致 命的低血压和贫血。
• 要求安置中心静脉导管和动脉导管
EGDT操作方案
• 每30min给予300-500ml胶体液或1000ml晶体液以达到8～12 mmHg的
CVP。注意监测CVP变化趋势，防止肺水肿。经充分液体复苏，心脏指 数可改善25%～40%，能使半数患者的低血压状态得以纠正。
福建省住院医师规范化培训之《危重急症抢救流程解析及规范》题目(含答案)
A、大流量吸氧，可用面罩，保持血氧饱和度90％以上(儿童≥95％)， B、吸入短效β-受体激动剂(SABA) C、心动过速时可应用β-受体阻滞剂 D、吸入性糖皮质激素(ICS) E、若吸入大剂量激素治疗无效者应该考虑使用全身性皮质激素 37、氨茶碱在哮喘发作救治中的提法哪项是错误的（E） A、氨茶碱0.25mg/次，缓慢静滴，一日原则上不超过4次 B、西咪替丁、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率有影响 C、茶碱与β2-受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 D、老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 E、重度哮喘发作时应快速推注以缓解症状 38、急性卒中病人在急诊科早期快速评估主要内容不包括：（E） A、卒中筛选或评分 B、卒中患者的意识状态 C、卒中类型(出血或非出血) D、卒中定位(颈动脉或椎-基底动脉)和卒中的严重程度 E、卒中患者的经济状况， ？39、急性卒中病人紧急处理和严密观察病情的措施中不正确的是 （D） A、停止活动，绝对卧床休息，拒探视 B、保持气道和进一步维持气道通畅 C、吸氧：氧气4L/min,维持动脉氧饱和度≥92％。 D、建立大静脉通道，滴注5％葡萄糖溶液，避免滴注生理盐水或林格 液以防增加脑水肿的危险性。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O
）
2
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
≥70%
3） S CV O
2
4）尿量≥。
2008严重感染和感染性休克治疗指南概要
International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 20082008严重感染和感染性休克治疗指南概要MAJOR RECOMMENDATIONSMAJOR RECOMMENDATIONSThe grades of recommendations (A-E) and grades of evidence (I-V) are defined at the end of the "Major Recommendations" field.l ResuscitationA.InitiaInitial Resuscitation1.The resuscitation of a patient in severe sepsis or sepsis-inducedtissue hypoperfusion (hypotension or lactic acidosis) should beginas soon as the syndrome is recognized and should not be delayed pendingintensive care unit (ICU) admission. An elevated serum lactateconcentration identifies tissue hypoperfusion in patients at risk whoare not hypotensive. During the first 6 hrs of resuscitation, thegoals of initial resuscitation of sepsis-induced hypoperfusionshould include all of the following as one part of a treatmentprotocol:•Central venous pressure: 8–12 mm Hg•Mean arterial pressure >65 mm Hg•Urine output >0.5 mL/kg/hr•Central venous (superior vena cava) or mixed venous oxygensaturation >70%Grade of Recommendation B2.During the first 6 hrs of resuscitation of severe sepsis or septicshock, if central venous oxygen saturation or mixed venous oxygensaturation of 70% is not achieved with fluid resuscitation to acentral venous pressure of 8–12 mm Hg, then transfuse packed redblood cells to achieve a hematocrit of >30% and/or administer adobutamine infusion (up to a maximum of 20 micrograms/kg/min) toachieve this goal.Grade of Recommendation: BGrade of Recommendation: B早期复苏-1 (推荐级别:B级)一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期复苏-2 (推荐级别:B级)若开始6h内液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多巴胺(最大剂量至20µg/kg/min)以达到上述复苏目标B.Diagnosis1.Appropriate cultures should always be obtained before antimicrobialtherapy is initiated. To optimize identification of causativeorganisms, at least two blood cultures should be obtained with atleast one drawn percutaneously and one drawn through each vascularaccess device, unless the device was recently (<48 hrs) inserted.Cultures of other sites such as urine, cerebrospinal fluid, wounds,respiratory secretions, or other body fluids should be obtainedbefore antibiotic therapy is initiated as the clinical situationdictates.Grade of Recommendation: D2.Diagnostic studies should be performed promptly to determine thesource of the infection and the causative organism. Imaging studiesand sampling of likely sources of infection should be performed;however, some patients may be too unstable to warrant certain invasiveprocedures or transport outside of the ICU. Bedside studies, such asultrasound, may be useful in these circumstances.Grade of Recommendation: EGrade of Recommendation: E病源学诊断抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养(推荐级别: D级)。
严重感染及感染性休克3小时及6小时
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用 30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（SCVO2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1） CVP8-12mmHg
2） MAP≥65mmHg
3） SCVO2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收
获，努力就一定可以获得应有的回报）。
感染性休克的治疗
感染性休克的治疗1.诊断对于感染性休克，应在不延误抗生素应用的前提下，应用抗生素前进行微生物培养，对确定感染、致病的病原体及指导抗生素的应用都是非常有价值的。
包括：至少要做2次血培养（血标本需大于10ml）；至少有1次血培养经皮肤取标本；＞48小时的静脉输液导管部位取1次血培养；静脉输液导管的定量培养；临床提示可能存在感染的其他部位（如小便、脑脊液、呼吸道分泌物或其他体液）的培养。
获得标本后应立即送至实验室，否则冰冻保存。
在确保患者安全的情况下，为了查找感染源或方便在感染部位取标本应及时行影像学检查。
但如果患者不能耐受有创检查或移出ICU 很危险，则需要小心评判权衡。
此时，床旁的检查如超声就很有用。
2.抗生素应用在诊断严重脓毒症和脓毒症休克的1小时以内，尽早开始静脉应用抗生素。
研究显示每延迟1小时给予抗生素，死亡率相应增加。
选择广谱抗生素，一种或多种对可能的细菌或真菌有效且能够渗透到感染部位的抗生素。
每天评估抗生素治疗效果，以达到理想的抗菌效果，防止耐药、减少毒性反应和降低费用。
对假单胞菌属的感染考虑联合用药。
中性粒细胞减少的患者经验性选择联合用药。
联合治疗不超过3～5天，然后根据细菌敏感情况降阶梯使用抗生素。
抗生素使用时间一般为7～10天，如临床效果不佳、感染灶未清除或免疫缺陷患者可适当延长。
如确定是非感染性病因，应停止使用抗生素以减少患者可能被抗生素耐药细菌引起感染和与药物相关的副作用风险。
3.病源学治疗对一些需要紧急处理的特定解剖学感染要及时做出诊断，例如坏死性胰腺炎、弥漫性腹膜炎、胆管炎和肠梗阻，尽可能快地寻找病因并诊断或者排除诊断，并且要在症状出现的6小时以内，上述两例患者一例为急性胆管炎，一例为肠梗阻，因此必须尽快进行手术，清除感染源。
所有表现为脓毒症的患者，我们要对其感染灶的病原学控制情况做出评估，尤其是当患者有脓肿引流或者有局部感染灶。
行感染后坏死组织清创，摘除可引起感染的医疗工具，或者对已经发生的微生物感染的处理。
严重感染和感染性休克治疗指南概要
持续7d（级别：C级）。
每日氢化考地松的剂量不高于300mg（级别：A 级）。
无休克的重症感染患者，不推荐使用糖皮质激素， 对于长期服用激素或有内分泌疾病的患者可继续 应用维持量或予以冲剂量（级别：E级）。
对于APACHEⅡ≥25分、感染导致MODS、感
别：E级）。 机械通气的患者应采取45°角半卧位，以防止呼吸机相关肺炎（级别：
C级）。 当患者满足以下条件，应进行自主呼吸测试（SBT），以评估是否可
以脱机，其条件包括： ①清醒；②血液动力学稳定（未使用升压 药）；③无新的潜在严重病变；④需要低的通气条件及PEEP；⑤面罩 或鼻导管吸氧可以达到所需的吸氧浓度。如果SBT成功，考虑拔管。 SBT时可采用5cmH2O的持续气道正压或T管（级别：A级）。
呼吁全球医务人员、卫生机构、政府组 织高度重视sepsis、septick shock。5年 内降低25%的死亡率。
挑战的内容在于对脓毒症的诊断与治疗， 目前只有17%的医师同意接受该概念，因此 导致以下几点：
1、对脓毒症的高发病率和死亡率缺乏警 惕性；
2、对脓毒症的概念和定义不接受；
3、目前没有确切的实验室诊断标志物； 4、缺乏该领域的专业培训。
染性休克或感染导致的ARDS等高危的严重 感染患者，若无严重出血的危险性，推荐 使用rh-APC（级别：B级）。
一旦组织灌注纠正，同时无严重冠心病、急性出血或乳酸 中毒等，若血红蛋白＜70g/L时，应输入红细胞悬液，使
血红蛋白浓度达到70～90g/L（级别：B级）。
严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素，但适用 于肾功能衰竭的患者（级别：B级）。
（Mar,2004, Crit Care Med）
严重感染和感染性休克治疗指南
1《严重感染和感染性休克治疗指南》提出的必要性严重感染和感染性休克是以全身性感染导致器官功能损害为特征的复杂临床综合征, 其发病率和病死率均很高。
全世界每年大约1 000 人中就有3 人发生严重感染和感染性休克, 同时这一数字还呈现不断增长的趋势, 在过去10 年中, 严重感染的发生率增加了9113% , 以每年115%～810% 的速度上升。
近年来, 抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足的进步, 但严重感染的病死率仍高达30%～70%。
在美国, 严重感染是第10 位的致死原因, 每小时有25 人死于严重感染或感染性休克, 其死亡人数超过乳腺癌、直肠癌、结肠癌、胰腺癌和前列腺癌致死人数的总和。
心肌梗死是公认的常见病和多发病, 但实际上严重感染和感染性休克与心肌梗死具有同样的发生率, 不同的是, 随着医疗技术的进步, 心肌梗死的发病率和病死率明显降低, 而严重感染和感染性休克的发生率和病死率均居高不下。
因此, 高度重视严重感染和感染性休克的严峻形势,探索规X的诊断手段和有效的治疗手段, 建立规X的治疗方案成为当务之急。
2拯救运动的阶段和目的为了面对严重感染和感染性休克的挑战, 2002 年10 月欧洲危重病医学会(ES ICM )、美国危重病医学会(SCCM ) 和国际感染论坛( ISF) 在西班牙巴塞罗那共同发起了拯救全身性感染的全球性行动倡议——拯救全身性感染运动( su rviving sep sis campaign, SSC) , 同时发表了著名的巴塞罗那宣言。
巴塞罗那宣言作为SSC 第一阶段的标志, 呼吁全球的医务人员、卫生机构和政府组织高度重视严重感染和感染性休克, 提出了5 年内将全身性感染患者的病死率降低25% 的行动目标。
为了实现巴塞罗那宣言所提出的目标, 代表11 个国际组织的各国危重病、呼吸疾病和感染性疾病专家组成委员会, 就感染性疾病的诊断和治疗达成共识, 制订了严重感染和感染性休克的治疗指南。
严重感染及感染性休克3小时及6小时bundle
页眉内容
严重感染及感染性休克集束化治疗方案
3小时之内完成：
1）测量乳酸水平
2）在使用抗生素之前获得血培养标本
3）应用广谱抗生素
4）对于低血压或乳酸≥4mmol/L的患者，应用30 mL/kg 的晶体液进行液体复苏
6小时之内完成：
5）应用血管加压药（针对不响应初始液体复苏的低血压）将平均动脉压（MAP）维持在≥ 65 mm Hg
6）在进行复苏（脓毒性休克）后动脉持续低血压或者初始乳酸为≥4 mmol/L （36 mg/dL）的情况下：
- 测量中心静脉压（CVP）
- 测量中心静脉氧饱和度（S CV O2）
7）如果初始乳酸升高，则重新测量乳酸
6小时早期液体复苏目标（EGDT）：
1）CVP8-12mmHg
2）MAP≥65mmHg
3）S CV O2≥70%
4）尿量≥0.5ml/kg.h
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《危重急症抢救流程解析及规范》题目(含答案)
《危重急症抢救流程解析及规范》考试时间：120分钟2010年一、单选题：（共70题，每题1分）1、下列哪项不属于“ABBCS方法”快速评估的内容?（D）A、气道是否通畅B、是否有呼吸C、是否有体表可见大量出血D、是否有发热E、神志是否清醒2、立即解除危及生命的情况(如果有危及生命的紧急情况则迅速解除)不包括（E）A、立即开放气道B、保持气道通畅C、心肺复苏D、立即对外表能控制的大出血进行止血(压迫、结扎等)E、对发热者进行物理和药物退热3、下列哪项是次紧急评估采用“Crash Plan”的顺序（A）A、心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉、神经。
B、头颅、心脏、呼吸、腹部、脊柱、骨盆、四肢、动脉、神经C、头颅、神经、心脏、呼吸、腹部、脊柱、骨盆、四肢、动脉D、神经、呼吸、心脏、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉E、心脏、呼吸、腹部、神经、动脉、脊柱、头颅、骨盆、四肢4、解除气道异物造成的严重气道梗阻，下列哪项措施是错的？（B）A、反复腹部冲击法：对有意识的成人和大于1岁的儿童患者采用腹部冲击法是解除气道异物可行和有效的方法B、反复腹部冲击法：对有意识的成人和儿童、婴幼儿患者采用腹部冲击法是解除气道异物可行和有效的方法，C、胸部冲击法：对肥胖而不能环绕腹部的患者和妊娠未期的孕妇应当采取胸部冲击法。
D、冲击法无效或者严重者仍然存在气道梗阻者立即建立人工气道。
紧急情况下可以进行环甲膜穿刺。
E、若气道异物梗阻的成年患者丧失了意识，应立即将其安放在地面上，迅速启动院前急救体系(EMS)，并开始徒手心肺复苏术（BLS)。
5、下列哪种心律失常不是造成突发心跳骤停的常见致命性心律失常？（D）A、室颤B、无脉性室速，C、心脏停搏D、心率＞200次/min的PSVTE、无脉电活动。
6、.以下何种技术是错误的：( B)A、畅通呼吸道所采取姿势为压额头抬下巴B、施救者以脸靠近病患胸部评估有否呼吸C、施救者以脸靠近病患口鼻评估有否呼吸D、施救者运用听、看、感觉评估病患有否呼吸E、如怀疑患者颈部脊髓损伤,应使用双手推举下颌法来打开气道7、人工心肺复苏术心脏按压与人工呼吸的比例是（D）A、单人15:2、双人5:1B、不论单人还是双人均为15:2C、单人30:2双人15:2D、若高级气道未建立则不论单人还是双人均为30:2E、若高级气道已建立则不论单人还是双人仍为30:28、发现无脉性心脏停跳患者心肺复苏时应首先：（A）A、先给予约5组（或者约2分钟）心肺复苏术；B、先行12导心电图检查；C、建立深静脉通道D、立即电除颤E、立即予以肾上腺素1mg静脉或心内注射9、使用单向波除颤仪，电击能量选择为：（C）A、200J；B、300J；C、360J；D、150JE、250J？10、使用双向波除颤仪，若复苏者不清楚除颤仪的有效能量范围，首次电击能量可选择为：（D）A、50J；B、100J；C、150J；D、200J；E、250J？11、成人人工心肺复苏术中若高级气道已建立则一个人进行100次/分心脏按压另一个人通过高级气道进行每分钟多少次的通气？（A）A、8~10次/分B、10~12次/分C、12~14次/分D、14~16次/分E、16~20次/分12、快速性心律失常哪一种表现不属血流动力学不稳定的情况（b）A、神志改变、B、心悸C、进行性胸痛D、低血压E、休克13、不规则的宽QRS波心动过速的处理，一些哪项是错误的（B）A、房颤伴差传血流动力学稳定的可保守治疗，可选用地尔硫卓、β-受体阻滞剂和镁剂早期控制心室率。
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 (1)
・１２ｌ・
・标准与指南・
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南
中华医学会重症医学分会
为使重症医学工作者对成人严重感染与感染性休克的 血流动力学监测与支持的时机、方法与目标有一个全面、 系统的认识，以便进行规范化的临床实施，中华医学会重 症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和 临床实践，制定了《成人严重感染与感染性休克血流动力 学监测与支持指南》。 本《指南》的推荐意见采用循证医学的方法，推荐级 别依据见表１。
＞１２ ０００／ｍｍ３，＜４
环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通 常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要 血流动力学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动 力学状态。严重感染常导致左右心室的功能受到明显抑制， 可表现为心室射血分数下降，心肌顺应性下降。 严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外 周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。 在感染性休克发生的早期，由于血管的扩张和通透性的改 变，可出现循环系统的低容量状态。经过容量补充后，血 流动力学则表现为高动力状态。外周阻力下降、心输出量 正常或升高，作为循环高流量和高氧输送的形成基础而成 为感染性休克的主要特点。感染性休克的这种氧输送正常
通讯作者：严静，３１００１３杭州，浙江医院Ｉｃｕ
０００，咖３，或幼稚型细胞＞１０％。会议
同时指出，由致病微生物所引起的ｓＩＲｓ为全身性感染 （ｓｅｐｓｉｓ）；严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组 织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染 的一种特殊类型。 临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：①临床 上有明确的感染；②有ＳＩＲＳ的存在；③收缩压低于９０ ｍｍＨｇ或较原基础值下降的幅度超过４０ ｍｍＨｇ，至少１
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!标准与指南!"#$$%严重感染和感染性休克治疗指南&系列讲座’()严重感染的镇静和血糖控制等治疗郑瑞强刘玲邱海波’编译)作者单位*#+$$$,南京-东南大学附属中大医院危重病医学科作者简介*郑瑞强’+,(+)-男’汉族)-河北省石家庄市人-主治医师./镇静0镇痛和肌松药的使用/1/首先需制订具体的镇静方案-包括镇静目标和镇静效果评估’推荐级别*2级)./13无论是间断静脉推注还是持续静脉给药-每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量-以使患者完全清醒-并重新调整用药剂量’推荐级别*2级).镇静药物常用于辅助治疗焦虑和躁动.456785’美国-#$$+)和9:;<6=85’奥地利-+,,,)等研究发现-超过>$?的重症监护治疗病房’@A B )患者存在焦虑症状-高达($?的患者至少发生过+次躁动.焦虑和躁动可能导致呼吸机不同步0耗氧量增加以及无意拔除装置和导管.镇静药物能够减轻应激反应-提高患者对@A B 操作的耐受能力.使用镇痛药物保持患者安全和舒适是@A B 治疗中最基本的环节.经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量-以达到预期目标.适宜的镇静水平首先取决于患者的急性疾病过程-兼顾所有的治疗及支持干预的需要.在@A B 通常的镇静水平是既能保持患者镇静又能容易被唤醒-以维持正常的睡眠苏醒周期.理想的镇静水平应在治疗开始时就确定-并随着患者临床状态的变化随时评估.在前瞻性随机对照研究中-C 5877’美国-#$$$)应用D 6E 76F 镇静评分法评估镇静深度和制订镇静计划-以D 6E 76F 镇静评分GH%分作为镇静目标-比较每天中断应用镇静药物’干预组)和持续应用镇静药物’对照组)两组患者的临床情况-结果两组患者能达到相同的镇静0镇痛效果-但干预组患者机械通气时间和@A B 住院时间分别为%I ,J 和K I %J -而对照组分别为(I G J 和,I ,J -干预组机械通气时间和@A B 住院时间明显缩短.干预组应用镇静剂总剂量和维持剂量也明显较对照组减少.C :L L 8;’美国-+,,M )在另外一项前瞻性随机对照研究中同样发现-与间断静脉推注或没有应用镇静剂组相比-持续应用镇静剂组患者的机械通气时间0@A B 住院时间和总住院时间均明显延长-继发器官功能不全数目和再插管率明显增加.因此-机械通气患者持续应用镇静剂可以明显延长@A B 住院时间和总住院时间-延长机械通气时间.制订机械通气患者镇静方案-每天中断或减少持续注射的镇静剂剂量-直到使患者清醒-可以减少机械通气以及@A B 住院时间0总住院时间和气管切开率./1N 肌松药有延长机械通气时间的危险-应避免使用’推荐级别*O 级).机械通气患者-尤其是因哮喘和急性呼吸窘迫综合征’P D Q R)实施机械通气的患者-往往在充分镇静条件下仍存在与呼吸机不同步-为降低呼吸肌氧耗需要应用肌松药.S T :7U 56’瑞士-+,,%)和D :77T U 85’美国-+,,+)等研究认为-危重患者应用肌松药后-机械通气时间和住院时间明显延长.从可能延长机械通气时间0导致肺泡塌陷和增加呼吸机相关性肺炎发病率的角度考虑-应尽量避免使用肌松药.如果必须使用-则应间断静脉推注或在监测阻滞深度情况下持续给药-用%个成串电刺激指标来反映肌松程度.3血糖控制31/严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于M I G E E :L V W ’+>$E X V J L)-可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平-早期应每G $HK $E T Y 测定+次血糖-稳定后%Z 测定+次’推荐级别*Q 级).313严重感染患者的血糖控制策略应包括制订优先使用肠内营养的营养方案’推荐级别*O 级).血糖水平与严重感染患者的预后存在明显相关性-严格控制血糖能够明显降低危重患者病死率.285X Z 8’比利时-#$$+)在前瞻性随机对照研究中对+>%M 例外科术后患者进行观察-强化血糖控制组通过静脉持续输注胰岛素-严格控制患者血糖在%I %HK I +E E :L V W -对照组控制血糖在K I $H++I #E E :L V W.结果表明-强化血糖控制组患者@A B 病死率为%I K ?-明显低于对照组的M I $?[住院病死率强化血糖控制组为(I #?-明!%!中国危重病急救医学#$$>年+月第+(卷第+期A Z T YA 5T U A 658\8J -]6Y 1#$$>-^:L 1+(-_:I +万方数据显低于对照组的!"#$%&进一步根据’()住院时间分层分析*’()住院时间+,-者*两组病死率无明显差异.’()住院时间/,-者*强化血糖控制组’()病死率0!"#1%2和住院病死率03#4%2均明显较对照组04"#4%和41#5%2降低&而且还发现强化血糖控制组患者因严重感染导致多器官功能衰竭06782死亡患者明显少于对照组&应用胰岛素对抗外源性葡萄糖期间*因可能发生低血糖血症*需反复测定血糖05"91":;<!次2*开始应用胰岛素时更应密切监测&控制血糖的方法和原则同样适用于严重感染患者*控制血糖在理想水平比胰岛素的用量更重要*患者需经常监测血糖*可留置中心静脉或动脉导管采血&控制血糖策略一旦开始实施*就应通过持续补充葡萄糖来最大限度减少低血糖血症的发生*实施后除非患者存在明确的严重高血糖*均应通过静脉输注质量分数为,%或!"%的葡萄糖以及随后在肠道功能允许条件下实施肠道营养支持的方法来补充葡萄糖&严格控制血糖可明显降低病死率=减少并发症*尤其能降低严重感染所致678患者的病死率*相对于其他一些治疗措施0如活化的蛋白(2而言*控制血糖在临床上可广泛应用*是一项简单=有效的治疗措施&>肾脏替代治疗急性肾功能衰竭0肾衰2治疗中*持续静静脉血液滤过0(??@2与间断血液透析0’@A 2治疗的效果相同&对于血流动力学不稳定的全身性感染患者*持续血液滤过0@82比较容易控制液体平衡0推荐级别B C 级2&由于肾脏灌注不足*以及细菌=毒素和炎性介质对肾脏的损害等因素*常导致严重感染患者发生急性肾衰*需要实施肾脏替代治疗以维持机体内环境稳定*清除炎性介质*抑制炎症反应*避免多器官功能障碍综合征067A D2的发生&目前尚缺乏证据证实何种肾脏替代治疗方法更适用于严重感染合并急性肾衰的患者&6E F G H0美国*4""!2和I E J J K :0美国*4""42认为*对于严重感染患者的急性肾衰治疗*持续与间歇肾脏替代治疗疗效相同*血流动力学不稳定的感染患者可能不能耐受’@A 治疗&目前没有证据支持采用(??@治疗不需要肾脏替代的全身性感染患者&有研究发现*严重感染合并急性肾衰患者应用(??@与’@A 两组患者的存活率分别为5$#1%和5L #!%*无明显差异*但’@A 组有,例患者因血流动力学不稳定从研究中被排除&6E F G H 在一项对L 家医院3!M 例患者长达L 年的研究中发现*应该随机进入’@A 组的患者有!N L 因为血流动力学不稳定被排除.对于血流动力学不稳定的急性肾衰患者*(??@明显优于’@A *两种治疗方法的效果在临床上很难从循证医学的角度进行比较.对于血流动力学不稳定的急性肾衰患者*在明知’@A 可能导致严重后果情况下*难以在临床开展完全随机对照研究&O 深静脉血栓0P Q R2的预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防A ?S &有肝素使用禁忌证0血小板减少=重度凝血功能障碍=活动性出血=近期脑出血2的患者*推荐使用物理性的预防措施0弹力袜=间歇压缩装置2&既往有A ?S 病史的严重感染患者应联合应用药物和物理性预防措施0推荐级别B T 级2&严重感染和感染性休克患者由于微循环障碍和血管内皮细胞损伤*凝血系统被激活&同时因为卧床等因素导致下肢深静脉血流缓慢*容易形成A ?S &D H :H :H 0法国*!$$$2的随机双盲对照研究中观察了!!"4例住院患者*结果显示预防性应用肝素治疗组患者的A ?S 患病率为,#,%*明显低于安慰剂组0!L #$%2.肝素预防组出血发病率为!#3%*安慰剂组为!#!%*两组无明显差异.认为对于存在高危因素的严重感染和感染性休克患者*应用小剂量肝素或低分子肝素预防A ?S 应该推广&尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究*但大量临床试验均明确*对’()患者0包括严重感染患者2进行A ?S 预防是有益的&因此*A ?S 的预防同样适用于严重感染和感染性休克患者&U 应激性溃疡的预防所有严重感染患者都应预防应激性溃疡&@4受体拮抗剂比硫糖铝更为有效.在提高胃液V @值方面*质子泵抑制剂可能优于@4受体拮抗剂0推荐级别B T 级2&严重感染和感染性休克导致机体组织器官缺氧*胃肠道是机体最早受到缺血=缺氧损伤的器官*肠道黏膜屏障功能减弱和@W 逆向弥散是导致应激性溃疡的主要原因&(X X Y0加拿大*!$$M 2在一项包括!4""例患Z,Z 中国危重病急救医学4"",年!月第!3卷第!期(F ;<([;G (H [E 6E -*\H <]4"",*?X J ]!3*^X#!万方数据者的多中心随机双盲对照研究中发现!"#受体拮抗剂雷尼替丁预防组出现危及生命的上消化道出血发病率为$%&’!胃黏膜保护剂硫糖铝组发病率为(%)’!"#受体拮抗剂明显优于硫糖铝*两组呼吸机相关性肺炎发病率分别为$+%$’和$,%#’!无明显差异-可见"#受体拮抗剂能够明显降低上消化道出血发病率!而不增加医院获得性肺炎发病率-./0/1/23美国!$++&4的研究认为!质子泵抑制剂在提高胃液5"值方面好于"#受体拮抗剂!但目前尚没有证据说明在应激性溃疡预防方面质子泵抑制剂效果更好-有研究认为!是否进行肠内营养是患者发生应激性溃疡的独立危险因素!应用肠内营养可以明显降低应激性溃疡的发病率!因此!应尽早恢复肠内营养!恢复肠道屏障功能-尽管目前缺乏针对严重感染患者的研究!但大量研究均显示!对678患者进行应激性溃疡的预防是有益的!这种预防措施可能同样适用于严重感染和感染性休克患者!进行肠内营养的患者则不需要应用药物预防应激性溃疡-9限制支持治疗应当与患者及其家属讨论和交流可能的治疗结果以及理想的治疗目标!以患者的最佳利益为原则来决定治疗和支持的强度3推荐级别:;级4-尊重患者和家属的知情权及对治疗方案的选择是社会进步和医学发展的需要!对于处于危重状态的严重感染和感染性休克患者尤其如此-678中常出现患者临终时医师与患者亲属间的交流不够!给予678患者的生命支持水平往往与亲属的期望不一致-积极地与危重患者及其亲属交流有助于合理应用和撤除支持治疗手段!充分的交流可以使患者及其家属能够对病情予以理解和配合-3未完待续43收稿日期:#<<=<&$>修回日期:#<<=$##<43本文编辑:李银平??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????@@@@4A 发明与专利A编者按:上一期!我们首次开设了B 发明与专利C 栏目!并刊登了天津市天和医院血管外科张秀军副主任医师的两个国家专利项目!这一期!我们再次介绍另外一个专利项目-希望此举措能唤起广大医务工作者从事医学科学发明创造的热情!为有志者搭建学术交流平台!同时欢迎有国家专利项目获得者踊跃投稿-肢体末梢动脉扩张器发明人:张秀军国家专利号:D E FGGH I H 9H J F 血栓闭塞性脉管炎是一种具有严重后果的难治性疾病!由于它所累及的血管多为中K 小动脉!所以手术治疗及保守治疗均不理想!成为血管外科的顽症之一!因为此病导致截肢K 截趾的患者比比皆是-糖尿病足是糖尿病的一种常见并发症!由于糖尿病影响末梢动脉内膜!使末梢动脉狭窄K 甚至闭塞!导致肢体末端缺血K 甚至坏死-急性动脉栓塞是血管外科的常见疾病!大K 中动脉的栓塞可通过L M N /O P Q 导管取栓!取得良好效果!而小动脉的微栓则只能靠药物溶栓!效果不肯定!常导致足趾坏死-鉴于上述种种原因!发明一种肢体末梢动脉扩张器-该扩张器的特点有:R 导管内分为两个管腔!一个为高压注射管腔!另一个为气囊管腔-S 第一气囊位于高压注射管末端的近心端约$T U !第二K 第三气囊位于第一气囊所在动脉的上一级动脉内-它们起到阻止高压注射时液体反流的作用!从而保证末端动脉的高压扩张效果!并且使导管在工作位置固定!以保证疗效-V 它是利用液体压力扩张末梢动脉!所以具有使末梢动脉受力均匀K 安全可靠的特点-W 根据病情需要!可反复多次进行高压扩张!且可随意调节扩张持续时间-X 可用于介入治疗!也可用于手术治疗-该扩张器可用于:血栓闭塞性脉管炎!急性动脉栓塞末梢动脉微栓的处理!动脉硬化性闭塞症流出道的处理!糖尿病足-作者单位:(<<<><天津市天和医院血管外科3收稿日期:#<<=$$<$4作者简介:张秀军3$+,=4!男3汉族4!河北省保定市人!副主任医师3;U /Y 0:Z O [\]^_M P U /Y 0J T M U J T 24-3本文编辑:李银平4A ,A 中国危重病急救医学#<<>年$月第$&卷第$期7_Y 27O Y P 7/O ‘a‘b !c /2J #<<>!d M 0J $&!e M%$万方数据。