医疗事故技术鉴定申请书患方

医疗事故技术鉴定申请书（患方）

（范本）

申请人：XXX，性别：X，年龄：XX

住址：XXXX

身份证号码：XXX 联系电话：XXX

被申请人：XXX医院

申请事项：

请求对XXX医院医疗行为是否构成医疗事故进行鉴定。

事实和理由：

“申请人之妻XXX因突发失语、左侧肢体功能障碍4小时于2010年10月4日入住被申请人处，入院诊断为：1.脑出血；2.高血压病3级极高危组；3.脑梗死恢复期；4.颅内动脉瘤。

诊疗经过：

经过26天住院治疗，于2010年10月30日出院，出院诊断情况：患者失语较前有所好转，右侧肢体偏瘫。事实，申请人出院后，病情并未如医院所述，实际情况更加严重，目前完全失语，肢体不但偏瘫，且逐渐萎缩，接近植物人状态，让申请人全家陷入了精神崩溃状态。经咨询医疗专家，申请人目前病情加重的原因是因被申请人的诊疗过错造成，原因是医师行微创引流

术，部位偏离，误伤神经。因而引发纠纷，为明确责任，特申请医疗事故技术鉴定”。

此致

敬礼

申请人：XXX

X年X 月X 日

医疗事故技术鉴定陈述词（患方）

（范本）

患者：蔡XX

医方：XX县人民医院

陈述人：杨XX

一、简要治疗经过：

患者蔡XX于2009年9月7日因被他人用刀刺伤左胸部在XX县人民医院住院治疗，入院诊断：左侧开放性血气胸，医方给予清创缝合治疗。之后，患者蔡XX胸闷、呼吸困难的症状逐渐加重，至2009年9月9日因病情严重转XXX医院途中死亡。

二、关于医方存在的过错：

1.患者蔡XX的伤情没有得到全面、准确的诊断。蔡XX尸体检验鉴定报告表明，其左肺上缘肋面有长1.5cm，深1.2 cm 的创口。而住院期间的多次检查，医方均没有诊断出患者蔡XX 林左肺的损伤。故医方在诊断方面存在过错。

2.医方在治疗方面也存在过错。患者蔡XX的入院诊断是血气胸，出院诊断同样是血气胸，这个诊断是正确的。但医方并没有采取治疗措施，作为治疗血气胸简单、有效的重要措施，就是及时臵引流管或引流条。采取引流措施，第一，可以解除血气胸对肺及纵隔的压迫，改善呼吸、循环功能；第二，能预防或减少脓胸及凝固性血胸的发生率；第三，通过引流观察血流量多少确

定有无活动性出血，以及确定下一步的治疗措施。所以，对血气胸患者予以引流是诊疗常规。但医方没有对患者蔡XX采取引流措施，只是简单地把皮肤创口缝合了事，从而导致蔡XX病情加重不治身亡。

三、关于医疗行为与损害后果之间的因果关系：

本案中，医方在治疗过程中，严重违反诊疗常规，导致患者蔡XX死亡结果的发生。医方的医疗行为与损害后果之间存在直接的因果关系。综上所述，我方认为，医方在医疗活动中，严重违反诊疗常规，导致患者蔡XX死亡的严重后果，依照《医疗事故处理条例》的相关规定，应鉴定为医疗事故，并由医方承担全部责任。

此致

敬礼

陈述人：杨XX

XXX年X月X日

答辩状（医方）

（范本）

现将XX在我院住院经过作如下答辩。

一、住院治疗经过：

患者XX，男，x岁，于2010年无明显诱因出现腰腹部疼痛，无腹泻、无血尿，疼痛为绞痛，在当地治疗（具体不详），症状缓解，但反复发作，并进行性加重，故于2012年2月25日来我院入住外科。入院后B超提示：1、左肾重度积水2、右肾结石3、左侧输尿管上段扩张，在完善相关检查并签订手术同意书后于2012年2月27日在持硬麻醉下行“左侧输尿管上段探查术、左侧输尿管上段占位病变切除、左输尿管上段成形吻合术”，术中发现：左侧输尿管上段扩张，直径约2.0cm，其内积水、压力较高，切开后积液呈喷射状喷出，其内可见大小约1.5×1.0cm息肉样肿块并向管腔内突出，基底较宽，XXX病理检查提示：（左输尿管中上段）粘膜息肉。术后予以抗炎、止血、对症治疗、密切观察，于2012年3月11日拆线出院。2012年3月19日患者因“4+天前发现切口上段见少许渗液”在当地予以换药，无明显好转来我院求治。入院后完善相关辅助检查，诊断为：1.左输尿管息肉切除术后2.切口感染，予抗炎对症、换药等治疗，于2012年4月3日在局麻下行二期缝合，术后给予切口换药、TDP理疗灯治疗后，于2012年4月16日切口愈合较好。

二、分析与答辩：

1.根据患者临床表现及体格检查、辅助检查，诊断：1、左输尿管上段扩张（性质）2、左肾重度积水3、右肾结石，手术指征明确，无明确禁忌症，手术医师具备手术资质，手术操作符合手术规范，未违反医疗原则。

2.医院有合法的医疗机构执业许可证，诊疗科目含外科。主治医师XXXX具有合法的医师资格证和医师执业证，执业范围为中医，2007年在四川省人民医院进修肝、胆、泌尿专业，执业地点为XXX。

3.患者XXX手术指征明确，无明确禁忌症，并在术前已签署手术同意书，明确术后左侧输尿管瘢痕狭窄可能及左肾积水不能完全消除可能。

三、院方意见：

综上所述，我院医务人员在XXX住院期间，从入院到出院严格执行各项诊疗规范，患者具备手术指征且无明确禁忌症，术前已签署手术同意书并明确指出输尿管狭窄可能及左肾积水不能完全消除可能，手术操作正确。故我院不应承担医疗损害责任。

答辩人：XXX（医疗机构）法定代表人：XXX 职务：XX

日期：XX年XX月XX日

医疗事故技术鉴定（共同）委托书

（范本）

益阳市医学会医疗事故技术鉴定办公室：

兹因患者XXX在XXX（医疗机构）治疗期间发生医疗事故争议，为明确责任，经协商，共同委托你办组织进行医疗事故技术鉴定。

我们承诺按《医疗事故处理条例》第二十八条和《医疗事故技术鉴定暂行办法》相关规定提供材料并积极配合完成鉴定。

附：委托方情况表

委托人：委托人：

患方（患方代理人）：医方（机构）（盖章）

签字：法人代表（签字）：

年月日年月日