工伤事故备案表
工伤职工异地居住(就医)备案表
本人（被委托人）签名
填表日期
用人单位意见（在职人员需提供）
用人单位（章）
经办人：年月日
省市
异地就医起止时间
____年____月____日起至____年____月____日。
变更事项（有变更情形的填写）
温馨提示
1．工伤保险异地就医执行广东省工伤保险诊疗项目目录、药品目录、工伤保险住院服务标准、工伤康复服务项目和工伤辅助器具目录。
2．办理备案时直接备案到就医地市。工伤职工根据伤病情、居住地、交通等情况，自主选择驻地社会保险经办机构签订的工伤保险服务协议机构就医。
经办机构意见
□同意□不同意
经办机构（章）
经办人：年月日
工伤职工ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ地居住（就医）备案表
单位名称
单位社保编号
姓名
工伤认定决定书
文（编）号
证件类型
□社会保障卡
社会保障号码
□居民身份证□港澳台居民居住证
证件号码
□护照□其他
登记类别
□新增；□变更
人员类别
□异地居住的工伤职工
□异地工作的工伤职工
参保地住址
异地联系地址
联系电话1
联系电话2
异地居住
（就医）地
省内
市
跨省
工伤表格模板
工伤表格模板工伤表格是用于记录和申报工伤事故的重要文件，对于保障职工权益、维护企业稳定具有重要意义。
下面是一份工伤表格模板，供大家参考使用。
工伤表格申报单位：_____________ 日期：_____________工伤事故基本情况：1. 事故发生时间：_____________2. 事故发生地点：_____________3. 事故经过：_____________________________________________________4. 受伤人员基本情况：姓名：_____________ 性别：_____________ 年龄：_____________工种：_____________ 工龄：_____________ 身份证号：_____________5. 事故性质：_____________6. 事故原因：_____________7. 受伤部位：_____________ 8. 受伤程度：_____________医疗救助情况：1. 事故发生后第一时间采取的救助措施：_________________________2. 就医情况：_____________3. 医疗费用：_____________4. 医疗机构名称：_____________5. 医疗机构联系方式：_____________ 事故责任认定：1. 事故责任认定情况：_____________2. 事故责任认定依据：_____________3. 相关证据：_____________4. 责任认定单位：_____________5. 责任认定结果：_____________经济补偿和医疗待遇：1. 经济补偿标准：_____________2. 经济补偿发放方式：_____________3. 医疗待遇：_____________4. 医疗待遇发放方式：_____________ 其他需要说明的情况：1. 其他相关证明材料：_____________2. 其他需要说明的情况：_____________3. 申报单位意见：_____________4. 申报单位盖章：_____________5. 申报单位联系方式：_____________以上是一份工伤表格模板，申报单位在填写时应当如实、详细地记录工伤事故的基本情况、医疗救助情况、事故责任认定、经济补偿和医疗待遇等相关内容，并在填写完毕后及时报送相关部门，以便及时保障受伤职工的合法权益。
工伤事故报表
工伤事故报表工伤事故报表日期：______年______月______日报告单位：报告人：联系电话：事故地点：事故发生时间：一、基本情况1. 受伤人员姓名：2. 工号/工作证号：3. 职位/岗位：4. 年龄：5. 性别：6. 受伤部位：7. 受伤程度：8. 出勤情况：[ ] 上班[ ] 下班[ ] 加班[ ] 其他（请注明）二、事故经过1. 事故发生前的工作环境及情况描述：（请详细描述工作环境，包括噪音、震动、有害物质等）2. 发生事故的具体过程：（请详细描述事故的发生经过，包括受伤人员的行为、工具、设备的使用情况等）3. 事故原因初步分析：（请列出可能的事故原因，并进行初步的分析）三、事故处理及防范措施1. 伤者救治情况：（请描述伤者救治情况，包括送医情况、诊断结果等）2. 相关部门及人员的处理情况：（请描述相关部门及人员对事故的处理情况，包括相关报警、调查等）3. 事故现场的紧急处理措施：（请列出事故发生后采取的紧急处理措施，如切断电源、清除障碍物等）4. 类似事故的防范措施：（请提出类似事故的防范措施，以避免类似事故再次发生）四、相关文件1. 相关文件及资料：（请附上相关证据、报告、调查纪录、医疗证明等）五、事故总结与改进建议1. 事故总结与原因分析：（请对事故进行总结，并分析事故发生的原因）2. 针对事故的改进建议：（请提出针对事故的改进建议，以减少类似事故的发生）六、责任人签字及日期责任人：日期：以上是工伤事故报表的内容，希望对你有所帮助。
如果需要更详细的报表内容，你可以根据需要进行修改或添加部分信息。
记得及时向相关部门报告，以便事故能够得到及时处理和救治。
工伤事故快报表
3、医院书面诊断意见（事故当日接诊病历、诊断证明等）复印件应于事故发生一周内报安环部。
填 报 人：填报时间：年 月 日
工伤事故快报表
编号：
单位（公章）：
单位负责人(签章):
编号：
备注:生产安全事故[ ] 其它人身伤害事故[ ]
车 间
时间
月
日
12
时
30
分
地 点
事故级别
伤者姓名
性别
年龄
工龄
工种
岗位、职务
作业性质ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
受伤部位
事故类别
事故简要经过、现场救援已采取的主要措施、初步估计的直接经济损失
要求
1、事故责任单位15分钟内电话报告，2（6）小时内书面报告矿安环科；
工伤事故调查报告表
工伤事故调查报告表工伤事故调查报告表一、基本信息：事故发生时间：年月日时分事故发生地点：具体地址事故调查人员：姓名、职务事故报告人：姓名、职务二、事故背景：本次事故发生前存在的安全隐患和经过整改情况：1. 列举存在的安全隐患：（1）隐患1的整改情况（2）隐患2的整改情况2. 整改时间：（1）隐患1的整改时间（2）隐患2的整改时间3. 整改情况：（1）隐患1的整改措施和结果（2）隐患2的整改措施和结果三、事故经过：1. 事故发生环境及当事人介绍（事故发生地点的环境特点、事故当事人的身份和工作职责）2. 事故发生过程（详细描述事故的发生经过，包括事故发生的时间、地点、原因等）3. 事故后果（伤亡人数和伤亡情况）4. 停产（停工）及处理情况（对于事故发生之后的停产（停工）措施、处理情况进行描述）四、事故原因分析：1. 直接原因（导致事故发生的直接原因，列举几点）2. 根本原因（导致事故发生的深层次原因，列举几点）3. 对安全管理的问题和不足之处的分析及整改措施建议五、整改方案和措施：1. 针对事故原因分析中列举的问题和不足之处，提出整改措施建议，包括具体的整改方案、时间表和责任人。
2. 针对本次事故发生的具体情况，提出预防类似事故的措施建议，包括改善设备、完善安全流程等。
六、事故隐患的处理情况：1. 根据事故调查结果，对发现的其他安全隐患进行整改，并记录整改情况。
2. 根据事故调查结果，对涉事人员提出纠正和教育意见。
七、相关附件：1. 事故现场照片2. 相关证据材料八、意见和建议：1. 事故调查人员对事故原因和责任的认定以及整改方案的评估。
2. 其他调查人员对调查结果的意见和建议。
以上是我公司对某工伤事故的调查报告，希望能够全面了解事故的发生过程、原因和后果，并能提供有针对性的整改方案和措施，以预防类似事故再次发生。
职工工伤事故备案表资料
附件1职工工伤事故备案表注：自事故发生之日起2日内由用人单位向劳动保障行政部门报送此表一份。
用人单位应当自职工发生事故伤害或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向劳动保障行政部门提出工伤认定申请。
如遇特殊情况，经劳动保障行政部门同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过30日。
如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
附件2编号：工伤认定申请表申请人：受伤害职工：申请人与受伤害职工关系：申请人地址：邮政编码：联系电话：填表日期：年月日劳动和社会保障部制填表说明1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。
2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。
3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。
4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。
5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。
6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。
不是职业病的不填。
7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料：（1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
（2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的交通事故认定书或其他有效证明。
（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。
（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。
（6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定委员会对旧伤复发的确认证明。
工伤事故报告表格
工伤事故报告表格工伤事故报告表格工伤事故报告编号：_________一、基本信息事发日期：_________ 时间：_________报告单位：_________ 报告人：_________ 电话：_________受伤人员姓名：_________ 性别：_________ 年龄：_________ 工种：_________ 工龄：_________ 学历：_________二、事发地点事发地点：_________事发环境：_________事发原因：_________具体事故经过：_________三、伤害情况1.伤害性质：_________ （轻伤、重伤、残疾或死亡）2.伤害部位：_________3.伤势程度：_________4.就医情况：_________四、事故原因分析对事故原因进行详细分析，列出可能存在的问题以及改进建议。
五、防范措施1.加强对工作场所的日常巡查和隐患排查，及时处理存在的安全隐患。
2.提高员工的安全意识，加强安全培训，做好安全教育工作。
3.完善工伤事故应急预案的制定和实施，确保员工在事故发生时能够及时得到救助。
4.引进安全设备和技术，提升工作环境的安全系数。
5.加强对第三方承包商的管理，确保其遵守安全规定。
六、事故处理及救治情况事故处理情况：_________受伤人员救治情况：_________ （如就医机构、治疗方案等）七、事故处理及赔偿情况事故处理情况：_________赔偿情况：_________八、事故责任追究情况针对事故的责任，对相关责任人进行追究，并采取相应的纠正措施。
九、事故预防措施及改进情况对此类事故进行总结，提出切实可行的改进措施，以防止类似事故再次发生。
十、备注其他需要补充的信息。
备注：_______________报告单位负责人签字：_________ 日期：_________。
工伤事故调查表 (2)
工伤事故调查表1. 问题描述请填写以下工伤事故的调查表，以便全面了解事故的发生原因和相关情况。
事故发生日期事故发生时间事故地点[填写日期] [填写时间] [填写地点]2. 事故概况请提供以下事故的基本信息：•事故性质：•事故地点描述：•事故人员伤亡情况：•事故直接经济损失：•造成的环境影响：3. 事故原因分析请根据以下导致事故发生的可能原因进行分析，并记录具体的原因描述：3.1 人的因素•人员操作不当：•人员缺乏正确操作的培训：•人员疲劳：•其他人员相关因素：3.2 设备的因素•设备故障：•设备未经定期检修：•设备操作不当：•设备缺乏必要的安全保护装置：3.3 环境的因素•工作场所布局不合理：•工作场所缺乏必要的安全警示标志：•工作场所存在危险品：•工作场所缺乏必要的通风设施：3.4 管理的因素•管理人员对安全生产的重视程度不够：•安全管理制度不健全：•安全管理责任不到位：•管理人员缺乏安全意识：4. 事故防范对策请提出针对以上事故原因的相应防范措施，并确保实施的可操作性和有效性。
4.1 人的因素•加强人员培训，提高操作技能：•设立必要的考核和奖惩制度：•定期开展安全教育和培训活动：•鼓励员工报告安全隐患和提出改进建议：4.2 设备的因素•加强设备维护和定期检修：•设置必要的安全保护装置：•确保设备操作人员具备必要的技能和知识：•配备必要的紧急救援设备和人员：4.3 环境的因素•优化工作场所布局，确保安全通道畅通：•安装必要的安全警示标志和指示牌：•对危险品进行妥善储存和标识：•提供必要的通风设施和防护设备：4.4 管理的因素•加强安全生产的宣传教育，提高员工的安全意识：•落实安全管理责任制，明确各级管理人员的职责和义务：•健全安全管理制度和规章制度，并确保执行：•定期开展安全隐患排查和整改工作：5. 总结和建议请根据事故的调查结果进行总结，并提出改进的建议：•事故的教训与启示：•进一步加强的工作重点：•改进管理的建议：•提出的其他建议：6. 相关责任部门和人员请列出负责相关问题解决和改进的部门和责任人：•负责部门：•负责人员：以上是工伤事故调查表，请在相应的表格和部分中填写相关内容，并及时提出改进的建议，以提高工作安全性和生产效率。
工伤事故快报表
邵阳市职工（视同)工伤认定审批表
邵工伤认字［]号
姓名
性别
身份证号码
照片
用人单位
联系方式
事故时间
事故地点
受伤部位／职业病名
受伤职工或近亲属联系方式
事
故
概
况
填报单位（盖章）年月日
受伤职工
或近亲属
和用人单
位意见
以上申报情况属实,经告知，我们已知晓工伤认定程序享有的陈述、申辩和举证的权利，现特向邵阳市人力资源和社会保障局提出工伤认定申请。
受伤职工或用人单位意见：
近亲属签字：
负责人签字：
（盖章）
县市
劳动
保障
行政
部门
意见
填报单位（盖章）年月日
市劳动
保障
行政
部门审批Biblioteka 意见填报单位（盖章)年月日
说明：工伤认定书一式四份，一份存单位，一份附医院诊断证明存本人档案，一份存审批单位，一份存工伤保险经办机构,如对工伤认定决定不服，可在收到决定书之日起60天内依法向本级人民政府或者上一级人力资源和社会保障行政部门申请行政复议，也可在收到本决定书之日起3个月内依法向本局所在地的人民法院提出行政诉讼。
签名：
年月日
受伤职工是否参加工伤保险:1、已参保（)2未参保（）
受伤职工缴费工资基数（大写)：
事故
调查
股签
收
签名：(盖章）
年月日
回
执
签
收
签名:（盖章）
年月日
注明:1、本表一式三份，事故单位、工伤保险科、工伤保险经办机构分别保存一份；
完整版工伤事故档案表格
事故原因
预防措施பைடு நூலகம்
事故处理参加调查人员：
单位负责人：处(科负责人)：制表人：年月
工伤事故档案
单位：大连永日管业
地址：打了甘井子区，夏家河子村
编制时间：
工伤事故记录
大连永日管业单位：
序号姓名性别年龄事故时间事故类别事故级别经济损失损失工日备注
企业职工工伤事故调查报告书
隶属关系别经济类型企业名称业
事故时间事故级别事故类别伤害部位伤害程度损失工日经济损失备注性别姓名年龄文化程度用工形式工种级别工龄安全教育情况伤害部位
工伤表格填写模板
工伤表格填写模板一、基本信息1.员工姓名：__________2.性别：__________3.出生日期：__________4.工作岗位：__________5.身份证号：__________6.单位名称：__________7.联系电话：__________二、工伤事故信息1.事故发生日期：__________2.事故发生时间：__________3.事故地点：__________4.事故经过：o发生情况：o伤害类型：o自我受伤程度：o目击证人姓名（如有）：三、伤害情况1.受伤部位：o_____（如：手、脚、头等）2.伤害程度：o_____（如：轻伤、重伤、致残等）3.治疗情况：o就医医院：__________o就医日期：__________o医生姓名：__________o治疗方案：o是否住院：是/否o住院天数：__________四、事故原因分析1.事故原因：o环境因素：o人为因素：o设备问题：o其他原因：2.防范对策：o针对以上原因提出改进措施，以避免类似事故再次发生。
五、其他说明1.是否申请工伤认定：o是/否（如是，请提供申请日期和相关资料）2.补充说明：o（如有其他需要说明的情况，请在这里详细阐述）六、签字确认1.员工签字：_____________ 日期：__________2.部门负责人：_____________ 日期：__________3.人事部门确认：_____________ 日期：__________注意事项•填写表格时，请务必如实填写每一项信息，并注意保持字迹清晰可辨。
•以上信息一旦填写完成，请及时提交给人事部门进行审核和归档。
•申请工伤认定需在事故发生之日起的30天内进行，逾期可能会影响工伤待遇的申请。
以上为工伤表格填写模板，企业和员工可根据实际情况进行修改和补充。
希望通过此模板，强化工伤事故的信息收集与处理，从而促进工作环境的安全管理与人身保护。
工伤事故各种表格
建设工程施工伤亡事故（月、季、年）统计报表工程名称：施工单位：（章）统计时间：年季度月伤亡事故宗数：
总伤亡人数：人。
（其中死亡人，重伤人，轻伤人。
）
说明：1、此表可分别按月、季、年度填报，在“月或季、年”上打钩。
2、无发生伤亡事故的，“伤亡事故宗数”填写“本月度或季度、年度无伤亡事故”，“总伤亡人数”填写“0”人。
建设工程施工企业职工伤亡事故快报表
建设工程施工伤亡事故调查报告书
1、企业详细名称：地址：电话：
2、经济类型：直接主管部门：
3、发生事故工程名称：工程地点：
4、工程概况：栋层结构建筑面积 m2
5、事故类别：
6、事故级别：（死亡：人，重伤：人，轻伤：人）
7、事故详细经过：（另纸附）
8、事故原因分析：（1）直接原因（2）主要原因（3）间接原因（另纸附）
9、事故抢救过程：（另纸附）
10、伤亡人员情况：（填不下可另纸附）
11、本次事故损失工作日总数：
12、本次事故经济损失（元）：其中直接经济损失（元）：
13、事故教训和预防事故发生的措施：（另纸附）
14、事故责任分析和对责任者处理意见：（另纸附）
15、附件（事故现场照片、伤亡者照片、技术鉴定图示、旁证等资料）
16、参加调查人员：
工伤事故登记表
单位工程名称：施工单位：监理单位：发生事故日期：年月日时分气象情况：
职工遵章守纪奖励、违章处理登记表施工单位：工程名称：。