胎儿严重结构畸形的产前筛查与诊断：从中孕期提前到早孕期

胎儿严重结构畸形的产前筛查与诊断：从中孕期提前到早孕期随着超声诊断仪分辨率的不断改进提高，早孕期胎儿超声检查不断深入细致，胎儿解剖结构的观察、胎儿畸形的诊断均不断提前。

这项技术的进步与应用让产科临床医师、孕妇等受益，对临床产科医师而言，提前诊断有更多的时间对胎儿进行严密的观察、提前处理；对孕妇而言，提前严重畸形儿的引产能减少对孕妇心理及身体伤害，缩短孕妇忧虑的时间。

近10年早孕期胎儿超声筛查得到了飞速的发展，已成为产科超声研究发展的主要方向。

本文就早孕期产前超声诊断胎儿严重畸形进行简单总结，希望能对读者有所帮助。

一、筛查非整倍体染色体异常筛查早孕期超声筛查胎儿染色体异常的主要指标是颈部透明层（NT）增厚，其他指标包括鼻骨缺如或发育不全、静脉导管a波消失或反向、额上颌角减小等（详细内容已有多篇文章介绍，这里不赘述）。

二、颈部水囊瘤水囊瘤是指运输组织液至静脉系统的网状淋巴管先天畸形，表现为淋巴管扩张，呈单腔或多腔囊性改变，常发生在颈背部。

病理上水囊瘤可小至小囊袋样，也可是大量的组织液聚集形成大的囊性包块，范围可自头顶部至肩背部；囊性肿块表面可平滑或不规则外形，不规则外形常是多腔的囊性肿块。

1989年，Bronshtein等通过经阴道超声检查水囊瘤声像特点将水囊瘤分成两型：有分隔型及无分隔型。

随后不少研究报道有分隔型及无分隔型水囊瘤的预后报道，认为有无分隔的颈部水囊瘤预后不同，有分隔型颈部水囊瘤胎儿非整倍体染色体异常及不良预后发生率较无分隔型颈部水囊瘤高。

到上世纪90年代，Nicolaides发展了利用测量颈项透明层筛查21三体的方法，因为无分隔型的颈部水囊瘤与NT增厚难以区分，因此也有学者认为颈部水囊瘤专指有分隔型的，NT增厚是指无分隔型的皮下积液。

颈部水囊瘤产前超声表现为颈部囊性包块，包块范围可上至头顶部，下至胸部。

有无分隔回声带常于颈部横切面判断。

横切面示颈部明显增粗，颈部皮下可见囊性肿块，肿块内可见分隔回声带或无分隔回声带。

颈部水囊瘤常因压迫颈部血管导至头部静脉回流障碍使头颈皮肤水肿。

其次还常合并胸腔积液、鼻骨缺如、静脉导管a波异常、心脏结构异常、三尖瓣反流等。

颈部水囊瘤常合并其他异常，如染色体异常、心脏结构异常等。

图1 13周4天胎儿颈部水囊瘤，染色体核型为45，XO经阴道超声正中矢状切面（图A）及头颈部横切面（图B）显示胎儿颈后多房性囊性（C）包块三、中枢神经系统异常1．无脑畸形中晚孕期无脑畸形的诊断要点是颅骨及大脑半球缺失。

已有的研究表明在早孕期无脑畸形的声像表现没有中孕期明显。

由于颅骨钙化于孕10周时候开始，11-13 6周正常胎儿可以发现颅骨强回声环，因此无脑儿早孕期超声诊断不应早于10周，建议在11周后才做诊断，主要表现颅骨强回声环缺失，脑组织可显示为规则或不规则的低回声或脑组织缺如（图2）。

虽然理论上无脑儿头臀长会低于正常胎儿，但据报道仅有27%的无脑儿头臀长低于正常预测值第5百分位数。

据文献报道，无脑畸形的最早诊断孕周是9周，该例合并联体双胎畸形。

图2 12周4天胎儿无脑畸形胎儿正中矢状切面（图A）及颅脑横切面（图B）显示胎儿无颅骨强回声环，额部以上颅骨及大脑缺如（箭头所示）。

标本正面照片（图C）2．脑膜脑膨出脑膜脑膨出胎儿在颅骨缺损水平横切面上可显示颅骨缺损，缺损处可见低回声或无回声包块向颅外膨出。

75%发生于枕部。

常合并小头畸形、脑积水、脊柱裂、Mechel-Gruber综合征等。

文献中脑膨出多为个案报道。

我院于早孕期诊断两例脑膜脑膨出，一例诊断孕周是12 6周（图3），一例是13 6周，均表现为颅骨缺损、脑组织膨出。

图3 12 6周胎儿巨大枕部脑膨出颅脑横切面二维（图A）及彩色多普勒血流显像（图B）显示枕骨连续回声中断（箭头所示），脑组织从缺损处向外膨出。

M，膨出包块3．全前脑全前脑根据前脑分裂的程度分三型：无叶全前脑、半叶全前脑及叶状全前脑。

目前报道的早孕期超声检出的全前脑大多为无叶全前脑。

正常情况下，早孕期超声于侧脑室水平横切面可清楚显示脑中线的大脑镰强回声线，无叶全前脑表现为该强回声线消失，单一原始侧脑室，内充满脑脊液无回声区，常被误诊为“脑积水”。

无叶全前脑常合并颜面部畸形，如喙鼻、单鼻孔、独眼、中央唇腭裂等。

此外于侧脑室水平横切面观察双侧脉络丛呈“蝴蝶征”对早孕期排除全前脑畸形非常有用。

笔者早孕期产前诊断全前脑26例（图4、5），最早诊断孕期为10周3天，均获得产后证实。

图4 12周3天胎儿无叶全前脑颅脑横切面（图A）显示无脑中线回声，双侧脉络丛（CP）正常“蝴蝶征”消失，表现为在前端融合。

颜面正中矢状切面（图B）胎儿颜面部轮廓明显异常，可显示独眼（E）和喙骨（N）。

UL，上唇；LL，下唇图5 12周1天胎儿半叶全前脑颅脑横切面（图A、B）显示强回声的脑中线消失，双侧脉络丛（CP）正常“蝴蝶征”形态消失，表现为脉络丛在前端融合。

标本颅脑显微解剖（图C、D）显示两侧大脑半球枕叶部分分开（箭头所示），其余部分融合，脉络丛前端融合，丘脑（T）部分融合。

M，中脑；MA，中脑导水管4．开放性脊柱裂目前，对胎儿开放性脊柱裂的产前筛查与诊断主要在中孕期进行。

在实验室检查方面，母体血清中甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）是最早被用来筛查胎儿神经管缺陷（neural tubedefects，NTD）的血清标志物。

但早孕期胎儿产生的AFP较少，Aitken等报道了13例开放性脊柱裂的胎儿在孕8-13周时均未出现AFP的升高。

因此，在早孕期利用AFP筛查开放性脊柱裂的敏感性较低。

迄今为止，诊断早孕期开放性脊柱裂的实验室检查方法尚未见报道，随着早孕期胎儿畸形的超声筛查研究进展，研究者开始探索早孕期超声筛查开放性脊柱裂的方法。

目前对早孕期开放性脊柱裂超声筛查方法的研究主要有：颅脑正中矢状切面上研究颅内透明层（intracranialtranslucency，IT）、额上颌角（front maxillary facialangle，FMF角)、脑干直径（brain stem，BS）与脑干到枕骨间距离（brain stemand the occipital bone，BSOB）和小脑延髓池（cisterna magna，CM）。

颅脑横切面上研究颅脑形状、双顶径（biparietaldiameter，BPD）、中脑水管后缘-枕骨前缘（AOS-O）的距离和小脑横切面上第四脑室前后径。

与传统的中孕期筛查相比，孕11~13 6周应用超声诊断技术筛查胎儿开放性脊柱裂是可行的，早孕期超声筛查在检查胎儿颈后透明层和鼻骨的孕周进行，在不增加检查次数的基础上，将畸形筛查时间提前，有利于减少畸形儿出生。

目前关于超声筛查胎儿开放性脊柱裂的研究还处于初级阶段，尚需大规模临床研究加以证实。

图6 12周5天正常胎儿及12周3天开放性脊椎裂胎儿的颅脑正中矢状切面正常胎儿颅脑正中矢状切面（图A）可清楚显示第四脑室（FV）脑干（B）、小脑延髓池（CM。

开放性脊椎裂胎儿颅脑正中矢状切面（图B）显示脑干（B）明显增宽，第四脑室及颅脑窝池显示不清（箭头所示）。

NA，鼻尖；NB，鼻骨；TV，第三脑室；T，丘脑；MO，延髓；M，中脑；AM，中脑导水管；CP，脉络丛；CM，颅脑窝池；FV，第四脑室；C，脊髓四、骨骼肢体异常理论上胎儿肢体骨化中心出现以后超声便可显示，但临床上并不是超声显示出来了指/趾端即代表指/趾骨的存在。

笔者通过研究胎儿尸体标本超声表现发现，早孕期骨化中心回声与皮肤强回声线差异较小且指趾骨化中心并不能完全显示，11-13 6周胎儿肢体的显示仍然要依靠对肢体软组织结构的辨认。

经腹部超声显示胎儿指/趾的点状稍强回声可能并非以往所认为指/趾的骨化中心，而是指/趾端皮肤或软组织的强回声反射。

有学者认为手指和足趾的显示不仅要求能放大图像并保持较高的分辨率，而且要耗费较多的时间，笔者研究证实如果用连续顺序追踪超声检测法检查，经过训练的超声医生可以较短时间完成一个正常胎儿的四个肢体检查早孕期胎儿肢体检查切实可行。

1．肢体缺失：早孕期诊断的肢体畸形中，肢体缺失最常见。

肢体缺失包括横行肢体缺失（图7）和纵行肢体缺失，横行肢体缺失表现为截断平面以远肢体完全缺失；纵形肢体缺失表现为缺失平面以远结构存在，包括海豹肢畸形、先天性桡骨不全或缺如等。

图7 13周胎儿左侧上肢完全截肢左侧上肢横切面（图A）、冠状切面（图B）及表面三维成像（图C）显示左侧上肢完全缺如（箭头所示）。

标本照片（图D），与产前所见一致。

图8 13周1天胎儿左上肢部分海豹肢畸形左上肢纵切面二维（图A）及三维成像（图B）显示左上肢前臂缺如，手直接连于上臂，仅有1根手指回声。

标本所见（图C）证实产前诊断。

2．先天性马蹄内翻足，可单独存在，也可是其他畸形综合征的一种表现，在早孕期胎儿中合并其他结构畸形的比例高达89%（8/9）。

笔者资料中早孕期足内翻的检出率为67%（6/9）。

虽然早孕期检查胎儿足时羊水相对充足，但早孕期足踝图像类似足内翻，需小心鉴别。

尤其需要注意的是，诊断足内翻畸形要求在小腿长轴切面的同时显示足底平面（图9）。

图9 13周胎儿肢体体壁综合征合并足内翻产前超声二维（图A）及产后超声二维（图B）显示足底平面与小腿胫腓骨长轴切面在同一切面上显示；标本照片（图C）3．先天性骨发育不良：中晚孕期产前超声区分致死性和非致死性骨骼发育不良的准确率可达92%-100%，但早孕期致死性骨发育不良畸形的超声表现多不典型，且肢体缩短程度也较中孕期轻，一些用于鉴别诊断特征性表现尚未出现，从而使早孕期确诊骨发育不良较困难。

Khalil等认为大部分骨骼发育不良性先天畸形在早孕期已有超声表现，但确诊多需有家族史支持，否则只能在分娩后或经介入手段获得特征性的分子或细胞遗传学的早期诊断后才能确诊。

尽管早孕期超声在诊断骨发育不良上较困难，我们依然可以发现一些线索，如NT增厚；胸腔狭窄、头颅及腹围不成比例；颅骨或脊柱骨化不良；四肢长骨测量低于正常预测值的第5百分位数；头颅增大但骨化差，面骨骨化不良；几乎完全不骨化的脊柱或脊柱畸形如半椎体、椎体融合等；长骨变形或骨折；四肢近段肢体呈点状回声；合并多指、手内翻等先天性手畸形；静脉导管血流反向；胎儿全身水肿等，密切追踪观察有利于及早检出致死性骨发育不良。

早孕期骨发育不良如致死性侏儒I型（图10）、成骨不全Ⅱ型、软骨发育不全也可仅表现为NT增厚或颈部水囊瘤。

因此，当仅发现NT增厚而无其他异常表现者，并不能排除骨发育不良的可能。

NT增厚可能是早孕期诊断骨骼发育不良的重要线索。

有学者总结文献报道的39例早孕期诊断的骨骼发育不良病例，77%为致死性骨发育不良，69%伴NT增厚；而在NT增厚的胎儿中85%为致死性骨发育不良。