儿童腺样体肥大的诊断与治疗

儿童腺样体肥大的诊断与治疗

腺样体肥大是儿童常见的一类临床疾病，其起病隐匿，常表现为鼻塞、流涕、张口呼吸、打鼾等症状，严重者可能会引起阻塞性睡眠呼吸暂停以及心肺疾病危及生命。然而由于儿童处于生长发育的重要时期，腺样体又是儿童时期重要的免疫器官，若处理不当将严重影响患儿的生长发育及生活质量，因此对于儿童腺样体肥大的诊断及治疗方式的选择非常重要。本文就近年来关于该疾病的临床诊断及治疗等问题做如下综述。

1病因及发病机制

腺样体（Adenoids）又被称为咽扁桃体(Pharyngeal tonsils)，为一群附着于鼻咽的后壁的淋巴组织。婴儿出生后鼻咽部的淋巴组织随着年龄的增长而增生，一般在6岁达最大程度后逐渐退化。腺样体为桔瓣状，有5~6条纵形沟裂，沟裂中易存留细菌。儿童患流行性感冒、急性鼻炎及急性扁桃体炎等疾病时，沟裂中的细菌、病毒大量繁殖，刺激腺样体增生肥大，阻塞鼻腔诱发鼻炎鼻窦炎，鼻腔分泌物进步刺激腺样体使之继续增生[1]。此外有研究表明儿童腺样体肥大的发病率与当地的大气污染具有重要的关系[2]。

自身免疫反应是引起腺样体增生肥大的重要因素。有研究显示腺样体肥大与单纯急性扁桃体炎相比腺体重量和周长增加，腺样体表皮及滤泡中炎症细胞的数量增多[3]。受炎症刺激后患儿血清及腺样体黏膜组织中IgA、IgG水平增高，表明在炎症刺激下腺样体发生自身免疫反应抵御外界刺激[4,5]。Zelazowska-Rutkowska B等研究发现了单纯腺样体肿大与腺样体肿大伴分泌性中耳炎患者疫反应过程中的区别：与单纯腺样体肿大患者比较腺样体肿大伴分泌性中耳炎患者体内IL-5,TNF-α分泌增多而IL-8,IL-6,及IL-10分泌无明显变化[6]。可见腺样体肥大伴分泌性中耳炎时免疫反应增强。

2临床表现

儿童腺样体在炎症的反复刺激下发生病理性增生，增生的腺样体会堵塞上呼吸道引起鼻塞、流涕、打鼾、张口呼吸等一系列临床症状，长期张口呼吸会导致面部神经、肌肉以及软组织重排，颅骨发育畸形，面部缺乏表情，形成”腺样体面容”[7]。咽鼓管受阻可能会诱发分泌性中耳炎导致听力减退[8]，上呼吸道阻塞严重时可能会引起阻塞性睡眠呼吸暂停以及心肺疾病[9]。另外还可能出现注意力不集中、反应迟钝、营养不良等全身症状。

3临床检查及诊断

临床上用于检查腺样体肥大的方法很多，最常用的有X线摄片检查及内镜检查。

X线检查主要以鼻咽侧位片显示腺样体大小并计算腺样体厚度/鼻咽腔宽度

比率(A/N)，以此判断腺样体大小以及呼吸道堵塞的程度。邹明舜[10]认为：A/N 值≤0．60为正常大小；A/N值0．61﹤A/N值﹤0．70为中度肥大；A/N值≥0．71为病理性肥大。李东辉等[11]提出：>0．7为肥大，>0．8为显著肥大。Toros SZ 等研究发现放射影像学检查能够反映腺样体增大的程度，但与患者上呼吸道阻塞症状的严重性没有明显联系[12]。

内镜检查够全面观察腺样体肥大的情况和压迫的部位。张庆泉等[13]根据306例患儿的鼻咽侧位X线片及内镜检查结果，将腺样体肥大的向前突出分为3种类型：①整体肥大型：腺样体向前整体突出堵塞鼻中隔后缘、后鼻孔、鼻咽侧壁(106例，占34．6％)；②中央肥大型：腺样体中央向前突出，中央突至鼻中隔后缘，只堵塞部分后鼻孔，没有堵塞鼻咽侧壁(79例，占25．8％)；③侧方肥大型：腺样体主要突出在两侧，突向后鼻孔，堵塞鼻咽侧壁，中央突出并不严重(73例，占23．9％)。内镜检查能显示腺样体整体形象以及与咽鼓管咽门的关系，因此如果患儿能够配合，可尽量进行内镜检查以避免X射线对患儿的影响。

近年来，超声、CT、MRI等都被应用来检查腺样体肥大的程度。荧光视频透视检查也被认为是一种安全可靠地腺样体检查方法[14]。以上所述的各种检查方法各有利弊，因此，对于腺样体肥大的诊断及病情评估需要结合患者的症状，并根据患者的实际情况选择适当的检查方法。

4治疗措施

4.1手术治疗

4.1.1手术指征目前临床上主要根据患者的临床症状结合影像学或内镜的检查结果确定腺样体肥大的程度及手术指征。程万明等[15]认为当A/N≥0．71，PAS≤3mm时即可作为病理性肥大的标准及手术的指征。彭德嘉等[16]根据年龄、症状、病史、体征及辅助检查等结果,制定了儿童腺样体肥大的手术指征，手术纳入标准：满足以下3条：①3岁以上；②长期睡眠打鼾或张口呼吸、术前声导抗测试异常，以上情况持续6w以上，不满6w但每年出现3次以上，或出现腺样体面容。③鼻咽部影像学检查显示腺样体与鼻咽腔宽度两者比率(A/N)测定＞66.5％。

4.1.2手术方式目前临床上常用的腺样体切除手术方法包括：传统经口腔腺样体切除术（剥离法、刮匙法）、鼻内镜下吸割器切除术及鼻内镜下低温等离子射频切除术等。①传统经口腔腺样体刮除术：具有手术时间短，费用低等优点，但此种方法是依靠借术者的经验操作，容易发生出血、腺样体残留、及咽鼓管咽口损伤等术后并发症[17]。②鼻内镜下吸割器切除术：与传统手术相比在鼻内镜直视下能够观察到术中出血点和腺样体周围解剖结构，以利于术中止血以及彻底切除腺样体，而且不易损伤周围组织结构。该方法不足之处有术中转动切割器，血迹污染鼻内镜致手术视野不清，需反复清洗，且手术时间较长。③鼻内镜下低温等离子射频切除术：即在鼻内镜直视下，利用低温等离子射频消融法切除腺样体，具有术中出血少，手术时间短，术后疼痛轻，能够彻底切除腺样体等优点。但此种手术耗材贵、手术费用较高。赵婧等研究显示阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）

儿童腺样体切除术后，睡眠紊乱、身体症状、情绪困扰、白天生活质量等问题均有明显的改善[18]。有研究表明应用鼻内镜下微型吸割器切除术及鼻内镜下低温等离子切除术两种方式切除腺样体对术后复发率并无明显差异[19]。Santos FP等对29例接受腺样体切除术的儿童进行了短期（1~2个月）及中期（12~14个月）随访发现：术后体内TCD4+细胞迅速增多，中期体内IgA、IgG水平较术前明显降低但仍属于正常范围[20]。

4.2非手术治疗近年来随着手术手术方式的改进，手术治疗腺样体肥大的创伤及术后并发症进步减少。然而腺样体切除对儿童的局部免疫也可能有一定的影响，因此部分患者及家属仍愿意选择保守治疗。

4.2.1中医中药治疗有研究表明用参芩灌洗液对腺样体肥大伴慢性鼻窦炎患者进行鼻咽腔灌洗有明显促进腺样体缩小和治疗鼻窦炎的作用[21]。赵文明等[22]应用针灸疗法也能够有效缓解腺样体肥大的临床症状.

4.2.2吸入治疗众多临床研究证明类固醇类激素鼻喷及冲洗治疗能够明显改善腺样体肥大的临床症状并使得腺体萎缩。研究表明初期使用较高剂量(336、400μg/d),随后长期半量的倍氯米松鼻喷治疗能够减小腺样体的体积从而改善腺样体肥大所致的儿童鼻塞症状[23]。薛倩等[24]将65例腺样体肥大患儿随机分为治疗组35例及对照组30例,对照组使用麻黄素滴鼻+鼻腔冲洗，治疗组使用糠酸莫米松喷鼻十鼻腔冲洗。随访3个月后发现治疗组23例有效,12例无效，总有效率为6

5.7％；对照组中12例有效,总有效率为40.0％。因此认为糠酸美米松鼻腔局部用药是改善儿童腺样体肥大临床症状一种有效方法。匡嘉丽等[25]采用随机对照方法研究了83例(病史＞12w)的儿童腺样体肥大患者手术治疗及药物治疗的作用及效果。治疗3个月后,通过对腺样体大小改变、儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的疗效评价、分泌性中耳炎的疗效评价、免疫球蛋白水平的改变、儿童慢性鼻竇炎的疗效评价等统计发现通过规范的单纯药物治疗腺样体肥大亦能够达到良好的治疗效果，而手术治疗并不会增加此类患儿的治疗效果。因此,认为对于儿童腺样体肥大应首选规范药物治疗,手术治疗指征的制定应更加严格。

综上所述，儿童腺样体肥大会严重影响儿童的身心健康，选择正确的诊断及治疗方法尤为重要。在临床工作中应根据患者的实际情况，结合临床症状选择合适的诊断及治疗措施。

参考文献:

[1]张亚梅.实用小儿耳鼻咽喉科学[M].人民卫生出版社,2011,4:312-315.

[2]Nikolaeva AI,Vakhrushev SG,Terskova NV,et al.The role of environmental factors in the development of pathology of the lymphadenoid pharyngeal ring in children[J].Vestn Otorinolaringol,2011:11-12.

[3]Alatas N,Baba F.Proliferating active cells,lymphocyte subsets,and dendritic