病案首页规范填写对DRGS影响PPT精品医学课件
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病案首页填写规范PPT课件(2024)
问题三
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
手术操作填写有哪些注意事项？
解答
手术操作填写应详细、准确，包括手术名称、手术部位、 手术方式等。同时，应注意手术操作与诊断的对应关系， 确保数据的一致性。
21
典型案例分析
案例一
患者信息填写错误导致的问题
分析
由于患者信息填写错误，导致病案首页信息与患者实际情 况不符，给后续治疗和管理工作带来困难。因此，应加强 对患者信息的核对和确认，确保信息准确无误。
22
经验总结与启示
经验总结
严格按照规定填写病案首页信息，确保信息完整、准确。
2024/1/29
加强医生对诊断信息的重视程度，提高诊断能力。
23
经验总结与启示
• 规范手术操作的填写流程和要求，加强手术数据的审核和 把关。
2024/1/29
24
经验总结与启示
启示
加强医生培训和教育，提高医生对病案首页填写的重视 程度和准确性。
保存提交
演示如何保存填写内容并提交 病案首页。
2024/1/29
17
填写技巧分享
准确填写
强调准确填写的重要性，包括患者信息、疾 病诊断、手术操作等方面的准确性。
逻辑清晰
指导如何按照逻辑顺序填写病案首页，确保 信息的条理清晰。
2024/1/29
规范用语
分享医学术语和规范用语的填写技巧，避免 使用不规范的简称或缩写。2024/1/29源自03填写规范与要求12
填写基本原则
01
02
03
客观真实
病案首页所填内容必须真 实可靠，符合患者实际情 况。
2024/1/29
及时准确
各项信息应在规定时间内 完成填写，确保信息的准 确性。
完整规范
CDRGDRGs和病案首页的关系和对科室的影响ppt培训课件
码
膀胱侧壁移行细胞癌
肿瘤的动 态编码
20
4 Part Tour DRG与首页的关系
4.1、DRGs与病案首页的关系
主要诊断、重要并发 症、伴随症
4.2、DRGs分组的流程
临床医生填写疾病诊断、手术操作名称 并做出主要诊断与手术操作的选择
病案室编码员 对每条疾病诊断、手术操作进行编码
2019/11/7
主要治疗方式
基本理论： 疾病类型不同，应该
区分开； 同类型疾病，治疗方
式不同，应该区分开； 同类疾病同类治疗，
但个体特征不同，应 该区分开。
外科部分 ADRGs
操作部分ADRGs
内科部分ADRGs
年龄/ 严重并发症和合并症/并发症和合并症
DRG手术组
DRG操作组
DRG内科组
1.4、主要诊断分类（Major Diagnostic Cetegory）
CDRGDRGs和病案首页的 关系和对科室的影响
目录
1、DRGs 相关介绍 2、ICD相关介绍 3、 DRGs与ICD的关系 4、DRGs与首页的关系 5、DRGs及对科室的影响
1 Part One DRGs 介绍
1.1、DRG(Diagnosis Related Groups)
分组轴心
N70 输卵管炎和卵巢炎（解剖系统）
O00.105 输卵管壶腹部妊娠流科（强烈优先 ） A18 输卵管结核 （一般优先） C57 输卵管恶性肿瘤 （一般优先） Q50.6 先天性输卵管闭锁（一般优先）
19
肿瘤编码由两部分组成 （部位、形态学）
C67.201
肿瘤M的 81200肿/瘤3的形
部位编
太学编码
MDC编码
正确填报病案首页数据PPT课件
-
26
对医师的要求
主要诊断及主要手术和操作-选择 其他诊断及手术、操作-填全
-
27
主要诊断选择原则
-
28
主要诊断的概念
1、主要诊断定义：经研就究确定的导 致患者本次住院就医主要原因的疾病 （或健康状况）。
患者一次住院只能有一个主要诊断
-
29
2、主要诊断一般应该是：
对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多-----从DRGs角度 住院时间最长
慢性足部溃疡
溃疡每天大换药
慢性气道阻塞
糖尿病
医师应根据临床情况提供主要诊断
-
39
主要诊断选择原则
12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊 断，如：不是 … 就是…（或类似名称），如果诊 断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主 要的诊断；如果未进行一步查明哪个是更主要的， 每一个诊断均可做为主要诊断。
-
36
主要诊断选择原则
9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时， ICD-10临床版18章中症状、体征和不确定情况不 能用做主要诊断
举例： 蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎 发热-红斑儿狼疮
-
37
主要诊断选择原则
10、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以 上相关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都 可能符合定义时，每个都可以做为主要诊断。 （参照2）
-
14
入院时情况
选项4“无”标识的设置为我们利用常规的 病案首页数据，对医院获得性问题进行研 究分析奠定了基础，使用对医院获得性问 题的数据提取、分析成为可能，通过首页 数据的收集、分析、总结，可以简单、准 确、便捷的发现所有问题，包括“警讯事 件”、“负性事件”等所有医院获得性问 题，对于医疗质量监测，针对问题持续改 进，提高医疗安全，包括减少医疗资源浪 费。
DRGs与病案首页填写PPT
4
DRGs概念
DRGs起源于1967年的美国 因其卓越的控费功能，目前世界上超过40个国家和地区在使用DRGs系统 我国于1988年开始进行DRGs的相关研究 北京市在2011年已经开始进行医疗预付费试点 目前全国已经全面开展DRG预付费试点
5
DRGs在全国进展情况
• 国家医保局医保办发〔2018〕23号，启动全国大面积的按疾病诊断相关分组 （DRGs）付费试点 • 5月20日召开疾病诊断相关分组DRG付费国家试点工作启动视频会议，试点城 市，重庆名列其中
非主要疾病的常规表现都可以写入其他诊断
41
其他诊断填写要求
其他诊断填写顺序： 先填写主要疾病并发症，后填写合并症 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病 先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病
42
案例1： 输血反应、输液反应、药物过敏、压疮、跌倒（处理并记录在病程）需下
诊断
需增加诊断：输血反应
伴重医要务合人并员症的与负伴随荷程度 1.3035
……
89
JU29 乳房良性病变
0.2432
90
KD19 甲状腺大手术
0.4600
……
例均费用 24030 19131 …… 18637
…… 18660
…… 3482 6585 ……
首页数据 通过分组器自动进行分组
11
自动分组后 每个病人进入一个DRG组
① 血气胸应为创伤性S27.2 +肺挫伤S27.3 应联合编码: S27.7胸内器官多处损伤
② 糖尿病应有类型I、II型
39
3. 其他诊断填写要求
40
其他诊断填写要求
完整填写，不能遗漏 下列情况应当写入其他诊断：
DRGs概念
DRGs起源于1967年的美国 因其卓越的控费功能，目前世界上超过40个国家和地区在使用DRGs系统 我国于1988年开始进行DRGs的相关研究 北京市在2011年已经开始进行医疗预付费试点 目前全国已经全面开展DRG预付费试点
5
DRGs在全国进展情况
• 国家医保局医保办发〔2018〕23号，启动全国大面积的按疾病诊断相关分组 （DRGs）付费试点 • 5月20日召开疾病诊断相关分组DRG付费国家试点工作启动视频会议，试点城 市，重庆名列其中
非主要疾病的常规表现都可以写入其他诊断
41
其他诊断填写要求
其他诊断填写顺序： 先填写主要疾病并发症，后填写合并症 先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病 先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病
42
案例1： 输血反应、输液反应、药物过敏、压疮、跌倒（处理并记录在病程）需下
诊断
需增加诊断：输血反应
伴重医要务合人并员症的与负伴随荷程度 1.3035
……
89
JU29 乳房良性病变
0.2432
90
KD19 甲状腺大手术
0.4600
……
例均费用 24030 19131 …… 18637
…… 18660
…… 3482 6585 ……
首页数据 通过分组器自动进行分组
11
自动分组后 每个病人进入一个DRG组
① 血气胸应为创伤性S27.2 +肺挫伤S27.3 应联合编码: S27.7胸内器官多处损伤
② 糖尿病应有类型I、II型
39
3. 其他诊断填写要求
40
其他诊断填写要求
完整填写，不能遗漏 下列情况应当写入其他诊断：
病案首页填写说明PPT课件
24
25
26
Chapter
章 节
1
诊断编码填写问题
27
一、主要诊断选择的原则 ➢ 总则（三大原则）： 1. 对患者健康危害最大 2. 花费医疗精力最多 3. 住院时间最长的疾病
28
2. 花费医疗精力最多 此次住院的目的和主要治疗的疾病 例： 膝骨性关节炎 股骨头坏死 住院行人工髋关节置换术
应选择：股骨头坏死 M87.95
29
3. 住院时间最长的疾病 治疗时间长的疾病
例：全身重度烧伤 肺炎
共住院128天，其中肺炎治疗“7天”，疗效是“治 愈”
应选择：重度烧伤 T29.3
30
主要诊断选择的细则和方法
31
1.病因优先：
(1)对于复杂诊断的主要诊断选择，如果病因诊断能够包括一般 的临床表现，则选择病因作为主要诊断。
➢ 病案首页完整率>95% ➢ 主要诊断正确率100%
5
6
7
病案首页常见问题
Chapter
章 节
2
8
常见问题
01
漏项 缺项 填写不规范
医师签名漏项
其他项目漏填 填写不准确
主要诊断、
03
主要手术
其他诊断、
操作选择错误 其他手术
操作选择错误
02 04
9
① 医疗付费方式有9种： 代码1：城镇职工基本医疗保险； 代码2：城镇居民基本医疗保险； 代码3：新型农村合作医疗； 代码4：贫困救助； 代码5：商业医疗保险； 代码6：全公费； 代码7：全自费；
12
① 入院途径有4种： 代码1：急诊 代码2：门诊 代码3：其他医疗机构转入（统计“双向转诊”开展情况） 代码9：其他途径
病案首页填写ppt课件
.
34
例1：HIV病毒同时引起的分枝杆菌感染、卡波西肉瘤
应选择：合并编码
人类免疫缺陷病毒【HIV】病造成的分类于他处的多种疾 病 B22.7
.
35
例2：2型糖尿病 糖尿病性血管病变 糖尿病性神经病变 入住内分泌科
应选择： 2型糖尿病伴多个并发症 E11.7
.
36
4. 后遗症（晚期效应），要选择正在治疗的疾患， 后遗症可作为附加编码。
代码8：其他社会保险（生育保险、工伤保险、农 民工商保险等）
代码9：其他。
.
10
②出生日期：与身份证一致； ③出生地：省、市、县； ④户口地址：省、市、县、街道； ⑤籍贯：市或县； ⑥电话：手机号码11位；省直号码8位；市县区号码7位； ⑦邮政编码：6位 。
.
11
⑧ 新生儿出生体重、新生儿入院体重：单位为克（g）； ⑨ 年龄与婚姻要相匹配； ⑩ 婚姻： ⑪ 联系人姓名：
指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生 服务机构进一步诊疗、康复。用于统计“双
指患者未按照医嘱要求自动出院
5
指患者在住院期间死亡
9 指除上述5种离院方式外的其他情况
.
17
③ 是否有出院31天内再住院计划
指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。如 果有再住院计划，则需要填写目的
病案首页填写说明
信息回访办 朱艳红
.
1
CONTENTS
01
03
目 录
首
页
02
填
的
写
重
规
要
范
性
常 见 问 题
.
2
Chapter
章 节
病案首页填写规范PPT课件
20
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
45
随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
信息化支持 • 联系人关系选取栏目增加：0-
本人或户主
21
入院途径
• 入院途径：指患者收治入院治疗的 来源，经由本院急诊、门诊诊疗后 入院，或经由其他医疗机构诊治后 转诊入院，或其他途径入院。
• 正确填写其他医疗机构转入名称是 双向转诊来源的主要依据
22
其他医疗机构转入
其他医疗机构转入填写栏HIS中字 典库选取
48
手术及操作名称
• 目前按照全国统一的 ICD-9-CM-3编码执行。
• 手术及操作名称：指手术及非手术 操作（包括诊断及治疗性操作，如 介入操作）名称。表格中第一行应 当填写本次住院的主要手术和操作 名称。
49
• 血型：指在本次住院期间进行血型检查明 确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 根据患者实际情况填写相应的阿拉伯数字： 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。如 果患者无既往血型资料，本次住院也未进 行血型检查，则按照“6.未查”填写。“Rh” 根据患者血型检查结果填写。
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随诊及期限
26
实际住院天数
• 实际住院天数：入院日与出 院日只计算一天，例如： 2018年6月12日入院，2018年 6月15日出院，计住院天数为 3天。
27
病危或病重及抢救
• 住院期间是否告病危或病重 • 选取1.是 抢救次数就不能为0
28
疑难重症病种
只要是出院诊断中有《四川省疑难重症 病种目录（首批）》100病种之一，或者 有科室自定义疑难重症病种，是否疑难 病例”栏选择填写1（1.是 2.否）。目前 三甲医院疑难重症指标要求≥40%，疑难 重症病种将作为科室业绩考核指标之一， 望临床各科室认真填写。
• 随诊：是指追访性诊疗服务、 健康指导及患者病情追踪。由 医师根据情况决定并指出随诊 时间。
病案首页规范填写对DRGS影响ppt课件
诊断相关分组(Diagnosis Related Groups) 是一种病人分类方案 世界公认比较先进的支付方式之一 专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准
DRGs定义
• 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
实施DRGs趋势
• 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额 • DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余 • 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量 • DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据 • 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。 • 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。 • 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
卫生部〔2011〕683号文件解读
• 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强 疾病分类管理工作； • 完善病案首页信息和规范填报工作，建立 省级病案首页信息报告制度； • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医 院评价； • 行政管理部门对不同的医疗机构、不同的 诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务 绩效评价比较，并应用于付费机制改革；
DRGs与单病种付费的异同
• 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础 • 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
DRGs定义
• 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
实施DRGs趋势
• 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额 • DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余 • 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量 • DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据 • 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs已成必然
• 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
国内开展DRGs概况
• 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。 • 国内较早的DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。 • 我国诊断的统一性尚未能很好解决，ICD在全国 的使用五花八门。
卫生部〔2011〕683号文件解读
• 推荐使用北京临床版ICD-10和ICD-9，加强 疾病分类管理工作； • 完善病案首页信息和规范填报工作，建立 省级病案首页信息报告制度； • 运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医 院评价； • 行政管理部门对不同的医疗机构、不同的 诊疗专业进行较为客观的医疗质量、服务 绩效评价比较，并应用于付费机制改革；
DRGs与单病种付费的异同
• 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础 • 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
DRGs与病案首页PPT精选文档
三四级手术检测 三四级手术可以反映手术难度，通过检测医院 三四级手术例数及占比可以体现医院外科技术 水平。
8
DRGs-PPS控制费用的原理
DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同 一DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率
根据本地区社会 经济发展状况或者 医疗保险费用情况 确定
DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同 时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此 被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系 统。
DRGs突出优势：“风险调整”
3
住院医疗服务绩效评价的主要指标
医疗服务能力指标 医疗服务效率指标 医疗安全指标 重点病种监控 三、四级手术检测
4
医院服务能力指标
19
编码选择错误 编码库未统一
20
首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科
21
临床医生选择正确的主要诊断，保证所有相关 的次要诊断和所有相关的操作都写入首页 （否则难以体现救治疑难重症病人）
重视病案科的建设，加强诊断和手术操作的编 码水平
信息部门按统一标准接口对编码软件进行改造， 保证编码准确高效传输 （保证数据的获取以及数据的准确性）
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器 的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的 “DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病， 如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明 这个医院能提供的诊疗服务范围越大。
CMI（case-mix index)：病例组合指数，国际上将 CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基 本思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所消耗的 医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。
8
DRGs-PPS控制费用的原理
DRGs-PPS以“每次住院”为定价单元，原则上同 一DRG组内的病种价格相同。
总费用=各DRGs组例数x各DRGs的权重x费率
根据本地区社会 经济发展状况或者 医疗保险费用情况 确定
DRGs综合考虑了疾病严重程度和复杂性，同 时考虑医疗需要和医疗资源的使用强度，因此 被认为是一种“以病人为中心”的病例组合系 统。
DRGs突出优势：“风险调整”
3
住院医疗服务绩效评价的主要指标
医疗服务能力指标 医疗服务效率指标 医疗安全指标 重点病种监控 三、四级手术检测
4
医院服务能力指标
19
编码选择错误 编码库未统一
20
首页信息主要涉及部门：临床科室 病案科 财务科 信息科
21
临床医生选择正确的主要诊断，保证所有相关 的次要诊断和所有相关的操作都写入首页 （否则难以体现救治疑难重症病人）
重视病案科的建设，加强诊断和手术操作的编 码水平
信息部门按统一标准接口对编码软件进行改造， 保证编码准确高效传输 （保证数据的获取以及数据的准确性）
DRGs组数：假设某医院的住院病例经过DRGs分组器 的运算可以分如“X”个DRGs组，那么这个医院的 “DRGs组数”即为“X”。每个DRGs都表示一类疾病， 如果这家医院出院病例覆盖的DRGs范围越广，说明 这个医院能提供的诊疗服务范围越大。
CMI（case-mix index)：病例组合指数，国际上将 CMI值作为评判医疗服务技术难度的重要指标，其基 本思想是：如果所有医疗机构治疗此类疾病所消耗的 医疗资源都较高，说明治疗此类疾病的难度较大。
DRGs与病案首页ppt课件
基础
34
病案首页的正确填写
35
;.
入院病情
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、吸针细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理诊断为乳 腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治 疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺 纤维瘤。
主要诊断是分组的最基础数据。 主院绩效评估造
成很大影响，同时手术操作也会影响到DRGs分组。
48
ICD 国际疾病分类（international classification of diseases ） ICD是将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据储存、
15
反映病情严重程度及复杂性数据质量-诊断问题 诊断名称未统一 主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面 其他诊断错误、空缺、不规范 年龄、性别等个体因素空缺或不准确
16
反映医疗资源及使用强度的数据质量-手术操作 手术操作名称未统一 主要手术漏填、不准确 其他手术或操作漏填、不准确
17
医疗结果-出院状态问题 出院状态不正确 不能正确理解离院方式（医嘱离院、转院、非医嘱离院、其他、死亡）
计划，则需要填写目的，如：某些明确的分期手术。
45
颅脑损伤患者昏迷时间 路脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的
填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
46
主要诊断选择原则
47
;.
主要诊断选择 在DRGs分组中：
34
病案首页的正确填写
35
;.
入院病情
1.有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如：患者因“乳腺癌”入院治疗， 入院前已经钼靶、吸针细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理诊断为乳 腺癌。
2.临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊 断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治 疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺 纤维瘤。
主要诊断是分组的最基础数据。 主院绩效评估造
成很大影响，同时手术操作也会影响到DRGs分组。
48
ICD 国际疾病分类（international classification of diseases ） ICD是将一个疾病或一组疾病转换成字母和数字形式的代码，来实现数据储存、
15
反映病情严重程度及复杂性数据质量-诊断问题 诊断名称未统一 主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面 其他诊断错误、空缺、不规范 年龄、性别等个体因素空缺或不准确
16
反映医疗资源及使用强度的数据质量-手术操作 手术操作名称未统一 主要手术漏填、不准确 其他手术或操作漏填、不准确
17
医疗结果-出院状态问题 出院状态不正确 不能正确理解离院方式（医嘱离院、转院、非医嘱离院、其他、死亡）
计划，则需要填写目的，如：某些明确的分期手术。
45
颅脑损伤患者昏迷时间 路脑损伤患者昏迷时间： 指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的
填写各段昏迷时间的总和。 只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。
46
主要诊断选择原则
47
;.
主要诊断选择 在DRGs分组中：
规范填写病案首页演示精品PPT课件
策略：
▪ 现在病案号多是采用流水号，如果同一患 ▪ 者在同一医疗机构多次住院使用同一病案 ▪ 号，就能准确填写。
▪ 详细询问既往病史，调阅旧病历
2.出生地：指患者出生时所在地点。 现住址：指患者来院前近期的常住地址。 户口地址：指患者户籍登记所在地址，按 户口所在地填写。
问题：
▪ 常将外地来苏患者的临时现住址写成出生 ▪ 地，与患者身份证地址不符，部分地区医 ▪ 疗费用难以报销。
苏大附一院质量管理处
一. 病案首页的重要性
▪ 医疗记录的精华浓缩!
▪ 整个病案中信息最集中,最重要,最核心的部分!
病▪
上级部门：医院质量ห้องสมุดไป่ตู้测评价（ 卫统
4表的出院病人调查表，临床路径，病种调查）
案 首▪
研，管理
医院：决策，考核，医保付费，科
页▪
患者：医疗保险及农村合作医疗的报
销，肿瘤病人的赠药，法律书证
▪ 非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如 ▪ 介入操作）也需要填写。
▪ 内科操作，如：造血干细胞移植，肾穿刺， ▪ 皮下肿物切除，胃镜下胃息肉切除等等， ▪ 没有在首页上填写。
▪ 新增0类切口：指经人体自然腔道进行的手 ▪ 术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、 ▪ 经脐单孔腹腔镜手术等。
▪ 血管介入手术，膀胱镜手术，输尿管镜手 ▪ 术等等都属于0类切口
▪ 当从入院科室转入其他科治疗，病情平稳 ▪ 后又回到入院科室，转入转出常会漏填
▪ 转科科别填写不全，转科几次，只填写部 ▪ 分科别。超过一次以上的转科，用“→” ▪ 转接表示。
5. 门（急）诊诊断：由门（急）诊 接诊医师在住院证上填写的门（急） 诊诊断。
▪ 不是入院诊断。入院诊断是患者住院后由 ▪ 主治医生首次查房后所确定的诊断。以主 ▪ 治医师签字后的住院病历或入院记录上的 ▪ 诊断为依据。
DRGs和病案首页培训课件
其基本原理是：以病例的诊断和（或）操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征（如年龄、性别、出生体重 、合并症、并发症等），将临床过程相似、资源消耗相近的病例分到同一个DRG组中。
常见分组方法介绍及比较
01
基于专家经验的分组方法
依赖临床专家的经验和知识，通过专组的稳定性和一致性？
答：为了保证分组的稳定性和一致性，需要建立科学的分组 标准和流程，并进行定期的评估和调整。同时，还需要加强 临床医生和编码员的培训和管理，提高他们的专业水平和责 任意识。
04
DRGs在医疗质量评价中的应用
医疗质量评价指标体系构建
确立评价目标
明确医疗质量评价的核心目标， 如提高诊疗效率、降低医疗成本
住院信息
填写入院日期、出院日期 、住院天数等，反映患者 住院时程。
医疗机构信息
填写医院名称、科室、床 号等，体现患者就诊环境 。
诊断信息选择与编码原则
主要诊断选择
选择对患者健康危害最大 、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病作为主 要诊断。
诊断编码原则
采用国际疾病分类（ICD ）进行编码，确保编码准 确性，反映疾病本质。
THANKS
感谢观看
其他诊断填写
填写与主要诊断相关的其 他诊断，包括并发症、合 并症等。
手术操作信息填写方法
手术名称填写
手术级别填写
准确填写手术操作的名称，包括手术 部位、术式、入路等。
根据手术难度、复杂程度、风险等因 素，合理评估手术级别。
手术日期填写
记录手术操作的日期，确保与病程记 录相符。
其他相关项目填写说明
DRGs在医疗管理中的作用
医疗费用管理
DRGs通过病例组合的方式，将具有相似临床过程和费用 消耗的病例归为一类，为医院提供了一种有效的医疗费用 管理方式。
常见分组方法介绍及比较
01
基于专家经验的分组方法
依赖临床专家的经验和知识，通过专组的稳定性和一致性？
答：为了保证分组的稳定性和一致性，需要建立科学的分组 标准和流程，并进行定期的评估和调整。同时，还需要加强 临床医生和编码员的培训和管理，提高他们的专业水平和责 任意识。
04
DRGs在医疗质量评价中的应用
医疗质量评价指标体系构建
确立评价目标
明确医疗质量评价的核心目标， 如提高诊疗效率、降低医疗成本
住院信息
填写入院日期、出院日期 、住院天数等，反映患者 住院时程。
医疗机构信息
填写医院名称、科室、床 号等，体现患者就诊环境 。
诊断信息选择与编码原则
主要诊断选择
选择对患者健康危害最大 、消耗医疗资源最多、住 院时间最长的疾病作为主 要诊断。
诊断编码原则
采用国际疾病分类（ICD ）进行编码，确保编码准 确性，反映疾病本质。
THANKS
感谢观看
其他诊断填写
填写与主要诊断相关的其 他诊断，包括并发症、合 并症等。
手术操作信息填写方法
手术名称填写
手术级别填写
准确填写手术操作的名称，包括手术 部位、术式、入路等。
根据手术难度、复杂程度、风险等因 素，合理评估手术级别。
手术日期填写
记录手术操作的日期，确保与病程记 录相符。
其他相关项目填写说明
DRGs在医疗管理中的作用
医疗费用管理
DRGs通过病例组合的方式，将具有相似临床过程和费用 消耗的病例归为一类，为医院提供了一种有效的医疗费用 管理方式。
【C-DRG】DRGs与病案首页的关系及对科室的影响41页PPT
1
0
、
倚
南
窗
以
寄
傲
，
审
容
膝
之
易
安
。
16、业余生活要有意义，不要越轨。——华盛顿 17、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。——罗素·贝克 18、最大的挑战和突破在于用人，而用人最大的突破在于信任人。——马云 19、自己活着，就是为了使别人过得更美好。——雷锋 20、要掌握书，莫被书掌握；要为生而读，莫为读而生。——布尔沃
【C-DRG】DRGs与病案首页的关系 及对科室的影响
6
、
露
凝
无
游
氛
，
天
高
风
景
澈
。
7、翩翩新 来燕，双双入我庐 ，先巢故尚在，相 将还旧居。
8
、
吁
嗟
身
后名，于我若浮
烟
。
9、 陶渊 明（ 约 365年 —427年 ），字 元亮， （又 一说名 潜，字 渊明 ）号五 柳先生 ，私 谥“靖 节”， 东晋 末期南 朝宋初 期诗 人、文 学家、 辞赋 家、散
文 家 。汉 族 ，东 晋 浔阳 柴桑 人 （今 江西 九江 ） 。曾 做过 几 年小 官， 后辞 官 回家 ，从 此 隐居 ，田 园生 活 是陶 渊明 诗 的主 要题 材， 相 关作 品有 《饮 酒 》 、 《 归 园 田 居 》 、 《 桃花 源 记 》 、 《 五 柳先 生 传 》 、 《 归 去来 兮 辞 》 等 。
END
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诊断相关分组(Diagnosis Related Groups) 是一种病人分类方案 世界公认比较先进的支付方式之一 专门用于医疗保险预付款制度的分类编码标准
DRGs定义
? 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
? 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286号）
? 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2011 〕84号）
2012版病案首页的设计思想
1.为医疗、研究、教学目的检索病案服务 2.为医院管理的信息统计服务 3.为医疗付款提供服务
医疗付费方法------DRGs
DRGs与单病种付费的异同
? 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础
? 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
DRGs付费的组合方案更为科学、合理
实施DRGs趋势
? DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支 付方式
? DRGs对医疗保险改革提供重要的数据库 ? 为控制医疗过度服务的方法奠定基础 ? 根据病人不同病种、病情、医疗需求、治
实施DRGs趋势
? 提高我国医院管理水平的意义 1.通过平均住院日数、医疗安全指标等进行
标准控制, 从而保证医疗质量 2.总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率 3.医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理 4.加强成本核算、强化医生管理、降低药费
比重等来Hale Waihona Puke 高医院自身竞争力DRGs不足
1.医院为减少实际住院日，增加门诊服务，导致门诊 费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控 制；
? DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据
? 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs趋势
? DRGs 付费促使控制疾病诊治成本, 有效控 制医疗费用
? DRGs 对提高医院基础质量管理深远意义 有利于节约有限的卫生资源 有利于提高医疗质量 有利于巩固和完善我国城乡医疗保险制度 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长
2.医院在诊断过程中 , 有向收费高的病种诊断攀升的 倾向；
3.诱使保险公司选择低风险人群入保； 4.医院推诿疑难危重症病人，间接引起医院服务质量
降低；
5.部分医院因收入减少 , 被迫取消某些投资大 , 社会又 确实需要的临床服务项目；
6. 关于各种DRGs 的分类方法也存有争议。
DRGs归纳
? 是一种付费方式，即根据患者的ICD诊断等 划分到对应的诊断相关组，每个诊断相关 组对接相关费用，医保就按此给医院钱。 举一个简单的例子：
DRGs解读
医疗保险机构通过DRGs，病种付费标准与 医院达成协议，医院在收治参加医疗保险 的病人时，医疗保险机构就该病种的预付 费标准向医院支付费用，超出部分由医院 承担的一种付费制度。
DRGs目的
? 这种付费方式兼顾病人、医院、医保公司 等各方面的利益。
DRGs意义
? 控制费用、保证质量、提高管理水平； ? 迫使医院主动降低成本，缩短住院天数； ? 杜绝诱导性医疗费用，降低患者负担。 ? 给医院管理带来一场变革。
国内开展DRGs概况
? 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。
? 国内较早的 DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。
? 我国诊断的统一性尚未能很好解决， ICD在全国 的使用五花八门。
一直处于局部试点探索阶段，还没开出全国各地都 适合的花朵 。
变革------先进管理方法
? 医院质量管理 ? 经济管理 ? 信息管理 ? 临床路径 ? 战略成本管理 ? 数字化医院
产生和发展历程
? DRGs最初产生于美国： ? 20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，
耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70 万份病历的分析研究，提出一种新型的住院 病人病例组合方案，首次定名为DRGs。 ? 联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费需 要，对该项研究进行资助，并研制完成第二 代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。
有一个患者入院，诊断为急性阑尾炎，好， 进一个组；发现还有高血压病，换一个付费高一 点的组；哎呦，还有糖尿病，再跳一个诊断相关 组。等等，患者已经 81岁了，好么，再跳一个费 用高的组 ......以此类推。
实施DRGs已成必然
? 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
官方拟开展DRGs前期工作
? 2004年：北京卫生局医疗服务体制改革， 规范病案首页填报与疾病分类编码、实行 住院病案首页网络直报工作；
? 2008年：北京版疾病诊断相关分组（BJDRGs），基于病案首页信息的医疗质量绩 效评价及公立医院付费机制改革；
? 2011年：卫生部发布《关于推广应用疾病 诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作 的通知》（卫办医管函〔2011 〕683号）
病案首页规范填写对DRGs影响
基本信息 诊断信息
手术、操作 医疗费用
病案首页设计的基本原则
获得性：每一项数据均可从病案中采集。
科学性：每一项目的制定有明确的意义。
客观性：减少临床医师主观判断的项目。
共享性：通过医院HIS或其他系统达到基 础数据的共享。
病案首页信息采集流程
住院病案首页改革
疗等确定不同的医疗产出量 ? 能反映病种诊断和病情及医疗服务中投入
的医疗资源和医疗技术
实施DRGs趋势
? 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额
? DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余
? 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量
DRGs定义
? 根据病人的年龄、性别、住院天数、临床 诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并 症与并发症及转归等因素，把病人分入到 500~600 个诊断相关组中，在分级上进行 科学测算，给予定额预付款。
? 《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》 （卫医发〔2001〕286号）
? 《卫生部关于修订住院病案首页的通知》 （卫医政发〔2011 〕84号）
2012版病案首页的设计思想
1.为医疗、研究、教学目的检索病案服务 2.为医院管理的信息统计服务 3.为医疗付款提供服务
医疗付费方法------DRGs
DRGs与单病种付费的异同
? 相同点: 付费标准都预先制定 疾病诊断以及ICD编码为基础
? 不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种 单病种付费只能选择少数病种
DRGs付费的组合方案更为科学、合理
实施DRGs趋势
? DRGs是当前国际上认为利多弊少的一种支 付方式
? DRGs对医疗保险改革提供重要的数据库 ? 为控制医疗过度服务的方法奠定基础 ? 根据病人不同病种、病情、医疗需求、治
实施DRGs趋势
? 提高我国医院管理水平的意义 1.通过平均住院日数、医疗安全指标等进行
标准控制, 从而保证医疗质量 2.总结出病种与收费标准, 控制医院欠款率 3.医疗费用趋于合理化, 促进医院经营管理 4.加强成本核算、强化医生管理、降低药费
比重等来Hale Waihona Puke 高医院自身竞争力DRGs不足
1.医院为减少实际住院日，增加门诊服务，导致门诊 费用上涨, 使卫生服务的总费用并未得到很好的控 制；
? DRGs支付标准高低是患者选择定点医院重 要依据
? 有利于引入竞争机制，迫使医院在竞争中谋 求生存和发展
实施DRGs趋势
? DRGs 付费促使控制疾病诊治成本, 有效控 制医疗费用
? DRGs 对提高医院基础质量管理深远意义 有利于节约有限的卫生资源 有利于提高医疗质量 有利于巩固和完善我国城乡医疗保险制度 有利于遏制医疗保险费用的不合理增长
2.医院在诊断过程中 , 有向收费高的病种诊断攀升的 倾向；
3.诱使保险公司选择低风险人群入保； 4.医院推诿疑难危重症病人，间接引起医院服务质量
降低；
5.部分医院因收入减少 , 被迫取消某些投资大 , 社会又 确实需要的临床服务项目；
6. 关于各种DRGs 的分类方法也存有争议。
DRGs归纳
? 是一种付费方式，即根据患者的ICD诊断等 划分到对应的诊断相关组，每个诊断相关 组对接相关费用，医保就按此给医院钱。 举一个简单的例子：
DRGs解读
医疗保险机构通过DRGs，病种付费标准与 医院达成协议，医院在收治参加医疗保险 的病人时，医疗保险机构就该病种的预付 费标准向医院支付费用，超出部分由医院 承担的一种付费制度。
DRGs目的
? 这种付费方式兼顾病人、医院、医保公司 等各方面的利益。
DRGs意义
? 控制费用、保证质量、提高管理水平； ? 迫使医院主动降低成本，缩短住院天数； ? 杜绝诱导性医疗费用，降低患者负担。 ? 给医院管理带来一场变革。
国内开展DRGs概况
? 国外已经几十年探索，但根据各国的实际情况演 化出了不同版本：美国、德国、澳大利亚等。
? 国内较早的 DRGs研究组是由北医三院医保办胡 牧主任牵头，北京各大医院参与实验推广。
? 我国诊断的统一性尚未能很好解决， ICD在全国 的使用五花八门。
一直处于局部试点探索阶段，还没开出全国各地都 适合的花朵 。
变革------先进管理方法
? 医院质量管理 ? 经济管理 ? 信息管理 ? 临床路径 ? 战略成本管理 ? 数字化医院
产生和发展历程
? DRGs最初产生于美国： ? 20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，
耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70 万份病历的分析研究，提出一种新型的住院 病人病例组合方案，首次定名为DRGs。 ? 联邦政府卫生财政管理局(HCFA)基于付费需 要，对该项研究进行资助，并研制完成第二 代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。
有一个患者入院，诊断为急性阑尾炎，好， 进一个组；发现还有高血压病，换一个付费高一 点的组；哎呦，还有糖尿病，再跳一个诊断相关 组。等等，患者已经 81岁了，好么，再跳一个费 用高的组 ......以此类推。
实施DRGs已成必然
? 根据国内外经验，研究适合我国国情或地 区实际的DRGs，作为医疗费用预付制度是 可行的。
官方拟开展DRGs前期工作
? 2004年：北京卫生局医疗服务体制改革， 规范病案首页填报与疾病分类编码、实行 住院病案首页网络直报工作；
? 2008年：北京版疾病诊断相关分组（BJDRGs），基于病案首页信息的医疗质量绩 效评价及公立医院付费机制改革；
? 2011年：卫生部发布《关于推广应用疾病 诊断相关分组（DRGs）开展医院评价工作 的通知》（卫办医管函〔2011 〕683号）
病案首页规范填写对DRGs影响
基本信息 诊断信息
手术、操作 医疗费用
病案首页设计的基本原则
获得性：每一项数据均可从病案中采集。
科学性：每一项目的制定有明确的意义。
客观性：减少临床医师主观判断的项目。
共享性：通过医院HIS或其他系统达到基 础数据的共享。
病案首页信息采集流程
住院病案首页改革
疗等确定不同的医疗产出量 ? 能反映病种诊断和病情及医疗服务中投入
的医疗资源和医疗技术
实施DRGs趋势
? 医疗保险制度改革，使医院预知资源消耗最 高限额
? DRGs支付标准为项目盈亏的临界点，医院 须将耗费水平控制支付标准以内方有盈余
? 调动医院积极性，挖潜节支、提高诊断率、 缩短住院天数，从而提高效率，保证质量