ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南
美国胸科协会抗栓治疗指南ppt课件
Chest, 2004, 126: 338S- 400S
第七届 ACCP 血栓栓塞预防指南
国际前瞻性
对 23 个章节进行的最新的，综合性的回顾
最终修订版 对每一章节的回顾都进行了合理的延展 来自12 个国家的 70 位专家共撰写了82 篇综述 大量的编者评论
其观念并不激进，逐渐改变全球的抗凝观念
NSTE ACS 中 LWMH 疗程的评价
NSTE ACS 患者应早期介入治疗
如果冠脉干预延迟，就应考虑延长 LMWH 治疗作为血运重建的“桥梁”
NSTE ACS 急性期治疗
选择性 Xa 因子抑制剂：戊糖
fondaparinux 是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶 选择性抑制因子 Xa。该药物的抗因子 Xa 活性随血浆 药物浓度的增高而增加，在 SC 应用后 3 小时内达高 峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰 期为 17 ~ 21 小时
12 个月（1A 级）
（该建议将预防 MI 置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血 置于重视程度相对较低的位置）
NSTE ACS 急性期治疗
氯吡格雷
接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植 手术的患者，择期手术前停用氯吡格雷 5 天 （2A 级）
NSTE ACS 急性期治疗
GPIIb/IIIa 抑制剂 三种药物获得 FDA 批准用于临床： abciximab， 一种单克隆抗体片段 eptifibatide，一种肽类抑制剂 tirofiban，一种 peptidomimetic 抑制剂 abciximab 和 eptifibatide 适用于 PCI 患者的辅助抗栓
继而以 75mg / d 无限期服用（1A 级）
（该建议将预防 MI 置于重视程度相对更高的地位， 而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）
美国胸科医师学会第八次会议抗栓和溶栓治疗指南更新要点
ｄ
血小板计数持续下降十分重要。如果一个患者发生过ＨＩＴ， 并且需要抗凝治疗，将如何选择抗凝药物？如果患者需要进 行冠状动脉（冠脉）旁路移植术（ＣＡＢＧ），除了肝素以外，其 他抗凝药物用于传统体外循环的经验有限，存在出血的危 险。对于发生过ＨＩＴ，但ＨＩＴ抗体阴性的患者，建议应用普 通肝素（ＵＦＨ），因为ＵＦＨ用药时间很短并很快从体内清除。 另外酶联免疫法检测ＨＩＴ抗体的缺点是存在假阳性，尤其是 外科术后的患者，替代方法是应用５．羟色胺释放试验，但这 种方法尚不普及Ｈｊ。 静脉血栓栓塞症（ｖ１【＇Ｅ）的预防是ＡＣＣＰ８指南的重点， 在ＡＣＣＰ７中已经有了详尽的推荐，但研究显示相当一部分 高危内科住院患者和非骨科手术患者没有接受预防性抗凝。 住院患者静脉血栓的预防并没有被广大的临床医生认同。
ｄ
快速逆转抗凝疗效。口服阿司匹林和（或）氯吡格雷的患者 进行外科手术或围手术期有威胁生命的出血风险，建议输血 小板或止血药物。
三、ＨｒＩ’诊断和治疗口１
Ｈ１１１重在预防，正在接受肝素类抗凝治疗的患者，１００
管试验研究和临床均发现，ＬＭＷＨ可能对肿瘤患者的长期 生存有益，甚至抑制肿瘤的转移，但指南不建议常规应用预 防性抗凝治疗来改善患者的生存率（１Ｂ）。 五、ＤＶＴ急性期治疗”ｏ ＡＣＣＰ８指南中更加强调ＤＶＴ急性期溶栓、手术治疗。但 抗凝治疗仍然是基础。ＤＶＴ溶栓的适应证较以往放宽，如患 者的出血风险低可首选导管溶栓。适应证：骼股静脉血栓， 症状＜１４ ｄ，患者一般状态好，预期寿命１年以上，出血风险 低的患者，建议导管溶栓，以减少急性期症状和血栓后综合 征的发生。导管溶栓要求有适当的经验和资源。如不能进 行导管溶栓，可采取静脉溶栓。所有溶栓后的患者同样需长 期抗凝治疗。成功溶栓后的患者，建议通过球囊扩张或植入
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介(1)
机构，对于ＭＩ后的高危和低危患者，推荐长期（４年）应 者，１２导联心电图符合真正后壁ＭＩ，建议给予纤溶药物
用高强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ３．５；范围：３．０—４．０）， （证据：２Ｃ）。
而不是联合ＡＳＡ或中等强度的口服ＶＫＡｓ（目标ＩＮＲ， １．１．７对于ＡＭＩ典型症状持续存在，血液动力学失代偿
脉疾病的患者，推荐长期使用ＡＳＡ和氯吡格雷（证据：２Ｃ）。
ｓＴ段抬高的ＡＭＩ病人，无论是否接受溶栓治疗，建议
３．２ ＶＫＡ
给予ＡＳＡ治疗，在最初的医疗评价时，给予１６０～３２５ｍｇ口
对于没有ＭＩ病史的ＣＡＤ患者，不推荐长期使用 ＶＫＡｓ（证据：２Ｃ）。
服，随后长期给与７５—１６２ｍｇ每天口服（均为证据：ＩＡ）。 ２．２氯吡格雷辅助治疗
美国胸科医师协会抗栓和溶栓治疗指南简介（１）
胡大一孙艺红 （北京大学人民医院心内科，北京１０００４４）
一、冠状动脉疾病的抗栓治疗 １．０非ＳＴ抬高急｝生冠脉综合征（ＮＳ，珏ＡＣＳ）的紧急处理措施 １．１抗血小板治疗 １．１．１阿司匹林（ＡＳＡ）
对于所有无ＡＳＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ患者，推荐立即口 服ＡＳＡ７５—３２５ ｍｇ，然后继续口服ＡＳＡ每日７５～１６２ ｍｇ ［证据级别（证据）：１Ａ］。 １．１．２ Ｔｈｉｅｎｏｐｙｒｉｄｉｎｅｓ（噻嗯并吡啶衍生物） １．１．２．１对所有ＡｓＡ过敏的ＮＳＴＥＡＣＳ的患者，推荐立即口服 氯吡格雷负荷量３００ ｍｇ，并继续服用７５ ｍｇ／ｄ（证据：１Ａ）。 １．１．２．２对于所有ＮＳＴＥ ＡＣＳ的患者，延迟进行诊断性的导 管术或冠脉造影＞５天后才能实施冠状动脉旁路移植术 （ＣＡＢＧ），推荐服用ＡＳＡ的基础上，首先给予负荷剂量的氯 吡格雷３００ ｍｇ，然后７５ｍｇ／ｄ ９～１２个月（证据：１Ａ）。
ACCP治疗指南
ACCP治疗指南ACCP(美国胸科学会)是世界上最具权威性和专业性的胸科学会之一、ACCP制定的治疗指南被广泛应用于胸科疾病的诊断和治疗。
下面将介绍ACCP治疗指南的一些重要内容。
1、慢性阻塞性肺疾病(COPD)治疗指南：ACCP制定了针对COPD的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)支气管扩张剂：建议在COPD患者中使用长效支气管扩张剂，包括长效β2-受体激动剂(LABA)和长效抗胆碱能药物(LAMA)。
对于症状较重的患者，也可以联合使用LABA和LAMA。
b)激素治疗：建议使用长效吸入型激素治疗，对于有频繁急性加重的患者，可以考虑短期使用口服激素。
c)康复治疗：对于COPD患者，康复治疗是非常重要的一部分，可以帮助改善患者的运动耐受力和生活质量。
d)支援疗法：包括氧疗、呼吸道清理技术和胸外按压等治疗方法，可以减轻COPD患者的症状。
2、肺栓塞的治疗指南：ACCP制定了肺栓塞的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)抗凝治疗：肺栓塞的抗凝治疗是非常重要的，可以有效预防和治疗血栓的形成和发展。
建议对于有临床症状或高危因素的肺栓塞患者，进行抗凝治疗。
b)溶栓治疗：对于有大面积肺动脉血栓栓塞的患者，可以考虑进行溶栓治疗。
但是需要评估患者的出血风险，谨慎选择适当的溶栓药物。
c)其他治疗方法：其他治疗方法包括使用血管扩张剂、血液滤过、手术治疗等。
3、哮喘的治疗指南：ACCP制定了哮喘的治疗指南，主要包括以下几个方面：a)以控制为目标：对于哮喘患者，控制病情是非常重要的，可以减少症状和急性发作的次数。
建议使用长效β2-受体激动剂和吸入型激素进行治疗。
b)敏感原控制：对于哮喘患者，需要避免接触到引发症状的敏感原，如花粉、灰尘等。
c)应急治疗：对于急性发作的哮喘，可以使用短效β2-受体激动剂进行紧急治疗。
d)特殊治疗：对于病情较重的哮喘患者，可以考虑使用抗IgE抗体、儿茶酚甲氨蝶呤等特殊治疗方法。
ACCP治疗指南是临床上非常重要的参考依据，可以帮助医生制定更科学、更有效的治疗方案，提高患者的生活质量和生存率。
ACCP9指南
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
对于有房颤（包括阵发性房颤）史的缺血性卒中或短暂性脑缺
血发作患者，我们推荐予以抗栓治疗（1A）。推荐口服抗凝 治疗（1A），阿司匹林（1B），或阿司匹林联合氯吡格雷
（1B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
有房颤史的缺血性卒中抗栓建议
雷75mg/d+小剂量阿司匹林（2B）
Chest 2012;141;7S-47S.
急性冠脉综合征后一年内接受经皮冠状动脉 介入治疗的患者抗栓建议
• 我们推荐双联抗血小板治疗：替卡格雷90mg/d每日2次+小
剂量阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d+小剂量阿 司匹林或者普拉格雷10mg/d +小剂量阿司匹林（1B）。
PAD患者的抗栓建议
阿司匹林一级预防使用推荐
对于年龄大于或等于50岁的无症状心血管疾病人群， 我们建议使用低剂量阿司匹林75-100mg/d（2B）。
Chest 2012;141;7S-47S.
目
ACCP9简介
录
冠心病一级预防的抗栓建议 冠心病患者的抗栓建议 肺栓塞患者的抗栓建议
Chest 2012;141;7S-47S.
静脉血栓栓塞高风险患者抗栓建议
对于有静脉血栓栓塞高风险且无高出血风险的普通患者和腹部盆腔
手术患者 （6%;Caprini评分,≥5）,应予以抗凝治疗。
若存在低分子肝素和普通肝素使用禁忌或无条件应用这些药,我们建 议低剂量阿司匹林（2C）,磺达肝葵钠（2C）, 或机械性预防--首选
Chest 2012;141;7S-47S.
非心源性卒中抗栓建议
解读ACCP 溶栓指南
解读ACCP（美国胸科医师学会）-7抗栓和溶栓治疗指南美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
与以往指南不同，ＡＣＣＰ－７在髋关节和膝关节置换术中强力推荐使用戊聚糖钠预防血栓。
ＡＣＣＰ－７修改的主要建议包括：在冠脉干预中，有其他治疗时不建议使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中为一线治疗）。
此外，多数不稳定型心绞痛患者，推荐抗血小板药物联合应用氯吡格雷加阿司匹林。
深静脉血栓指南ACCP指南解读
深静脉血栓指南 ACCP指南解读1. 前言深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis, DVT）是指血液在深静脉内不正常地凝结，形成血栓，常见于腿部。
如果不及时诊断和治疗，可能会引发肺栓塞等严重并发症。
为了提高临床医生对DVT的诊断和治疗水平，美国胸科学会（American College of Chest Physicians, ACCP）发布了深静脉血栓指南，为临床实践提供依据。
本文将对抗凝治疗部分的ACCP指南进行解读。
2. ACCP指南解读2.1 抗凝治疗适应症ACCP指南建议对以下患者进行抗凝治疗：•急性DVT患者•慢性DVT患者•肺栓塞患者•易栓症患者•抗凝治疗预防复发性DVT患者2.2 抗凝药物选择ACCP指南推荐使用以下抗凝药物：•维生素K拮抗剂（如华法林）•直接口服抗凝药物（如利伐沙班、阿哌沙班、达比加群）•凝血酶抑制剂（如尿激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂）2.3 抗凝治疗剂量ACCP指南建议根据患者的体重、年龄、肝肾功能等因素调整抗凝药物剂量。
具体剂量请参考相关药物说明书或专业指南。
2.4 抗凝治疗时长ACCP指南建议：•急性DVT患者抗凝治疗时长为3-6个月•复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他•预防复发性DVT患者抗凝治疗时长为6个月其他，根据患者情况可延长至12个月或更长时间2.5 抗凝治疗监测ACCP指南建议：•定期监测维生素K拮抗剂（华法林）患者的国际标准化比率（INR）•使用直接口服抗凝药物的患者无需常规监测•凝血酶抑制剂患者需根据药物特点进行监测3. 总结深静脉血栓（DVT）是一种常见的血管疾病，抗凝治疗是DVT患者的重要治疗手段。
ACCP指南为临床医生提供了关于抗凝治疗的适应症、药物选择、剂量调整、治疗时长和监测等方面的建议。
遵循指南，合理使用抗凝药物，有助于提高DVT患者的治疗效果，降低并发症发生风险。
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美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南课件
HIT的预防和治疗
➢接受肝素类抗凝治疗的患者，应该监测血小板 计数，包括基线和用药24h后 ➢外科手术后的患者危险最高，隔天复查血小板 ➢内科患者包括介入术中使用冲击剂量肝素的患 者，每2－3天复查血小板计数
HIT的预防和治疗
高度疑心HIT的患者，无论是否发生血栓并发症 停用LMWH、UFH或VKA并应用非肝素类药物 替换 常规筛查深静脉血栓 当血小板计数恢复至150×10^9/l，可考虑小 剂量VKA，当INR达标后，停用非肝素类抗凝 剂
房颤的抗栓治疗
房颤的危险因素
❖ 既往有缺血性中风或TIA ❖ 年龄＞65岁 ❖ 高血压 ❖ 心肌梗死史 ❖ 糖尿病 ❖ 心力衰竭 ❖ 冠状动脉和周围动脉疾病
房颤的危险分层
❖高危： 既往有缺血性中风，TIA，或体循环血栓栓塞史；
年龄≥75 岁且伴有高血压、糖尿病或血管病变；临床 有心脏瓣膜病变、心力衰竭或左室功能受损的证据。 ❖中危：
ACCP 8 更新要点
美国胸科医师学会第八届会议抗栓和溶栓指南
第八届ACCP抗栓和溶栓治疗指南
2021年7月 chest 增刊发布，指南长达22章，近 900页
涵盖了血栓栓塞性疾病预防和治疗的最全面建议 全球共90名专家参与，更加国际化，更加系统、严格
变化与更新
❖ 围手术期的抗栓治疗 ❖ 肝素诱导血小板减少症〔HIT〕的预
口服抗血小板药物患者的围手术期处理
3、经皮冠脉血运重建治疗〔PCI〕的患者 植入裸金属支架术后6周内，植入药物涂层
支架12个月内，如需进行外科手术，建议围手 术期继续使用阿司匹林和氯吡格雷
如患者进行小型牙科手术〔拔牙〕、 小型皮肤科操作、白内障手术等创伤较小 手术时：
➢VKA－－建议继续服用 ➢阿司匹林－－建议继续服用 ➢氯吡格雷－－参照外科手术患者 的建议
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读
美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和发布深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的治疗指南。
目前该指南已成为国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病治疗指南。
2016年1月，美国胸科医师学会在《CHEST》杂志发表了第十版的静脉血栓栓塞症治疗指南（Antithrombotic Therapy for VTE Disease, AT－10）[1]，相对上一版治疗指南（AT－9），更新了12条推荐意见，新增了3条推荐意见[2]。
通过共计30条推荐意见，重点介绍了VTE治疗领域的新进展和存在的争议。
本文根据指南更新的循证医学证据，结合临床中的实际问题，对指南给出的推荐意见作一解读，以期临床工作者更好的理解和遵循指南。
1. AT－10治疗指南主要更新点及证据级别AT－10依据循证医学的原则将证据级别分为3个等级：强度证据（A 级）指无严重局限性的随机化研究；中度证据（B级）指存在严重局限性的随机化研究，如结果不一致或方法学有缺陷；低度证据（C级）指多来自于观察性研究。
根据不同证据级别又给予不同的推荐等级（1：强力推荐；2：选择性推荐）。
AT－10主要更新点如下：①针对VTE的非肿瘤患者，建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）（2B级）；更优于使用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）（2C级）。
②针对VTE 的肿瘤患者，建议使用LMWH，优于使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C级）。
③对于VTE患者进行抗凝治疗，不推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读(全文)
ACCP抗栓溶栓治疗指南解读（全文）血栓形成或栓塞是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死和致残的直接原因，没有血栓就没有事件。
目前，我们正面临血栓栓塞性疾病的巨大挑战。
美国心脏病学会2004年初发布的最新统计学资料表明，动脉粥样硬化仍为美国的头号杀手。
静脉血栓栓塞性疾病和心房颤动的患病率逐年增加，将带来巨大的卫生和经济负担。
但目前国内对血栓栓塞性疾病的诊治存在不规范、不合理的地方，如对动脉和静脉血栓栓塞的基础理论知识欠缺，不同性质血栓选择不同的药物以及用药方法不规范或无选择的大量实施导管、滤器等有创治疗手段。
同此，迫切需要应用科学的指南来规范医疗行为。
在此，将结合ACCP最新的抗栓和溶栓指南，针对国内目前存在的问题，讨论静脉、动脉和心房颤动血栓栓塞预防的重要进展。
一、静脉血栓栓塞（VTE）的预防一例静脉血栓栓塞的直接住院治疗费用相当于一例心肌梗死或卒中的直接住院治疗费用，一例深静脉血栓附加的长期医疗保健费用多于初期费用的75％。
血栓栓塞性疾病一旦发生，后果严重，VTE的干预策略应该重在预防，而有效的预防依赖于医生对疾病的高度认知和危险人群的识别和预防性抗凝治疗。
静脉血栓栓塞预防涉及的领域越来越广，增加了血管外科、腔镜手术、膝关节术、长途旅行等相关的内容。
除了传统的抗凝药物维生素K拮抗剂（VKA）、未分离肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）外，新型抗凝药物不断涌现，如戊糖（fondaparinux）和直接凝血酶抑制剂（melagatran／ximelagatran）。
已经不再使用或适应证范围缩小的治疗有：阿司匹林、调整剂量普通肝素、danaparoid、重组水蛭素、右旋糖酐。
新增建议对治疗的方法和治疗的时间疗程更加明确。
对治疗的负面建议更加明确，如：不推荐单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）。
一般建议在患者出院时即应停止使用预防性抗凝治疗，但这些患者中确实有一部分出院后发生无症状性DVT。
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP
第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP近日，美国胸内科医师学会（ACCP）在《胸》（Chest 2012，141：7S-47S）杂志公布了第9版《抗栓治疗及预防血栓形成指南》（ACCP-9）。
此版指南在第8版基础上，结合最新循证医学证据，对抗栓治疗进行了全面细致的推荐。
聊城市第二人民医院骨病外科刘士明阿司匹林一级预防再受推荐ACCP-9最新推荐：对于心血管病一级预防，年龄>50岁且无心血管疾病症状的人群应用小剂量阿司匹林75~100 mg/d 优于不用（推荐级别：2B）。
新指南指出，阿司匹林服用10年可以轻度降低各类心血管风险的全因死亡率。
对于心血管风险中高危患者来说，心肌梗死发生率降低的同时伴随严重出血的增加。
不论何种风险患者，如果不愿长期服药以换取很小的获益，可以不用阿司匹林进行一级预防。
心血管风险中高危患者，若心肌梗死预防获益大于胃肠道出血风险，应当应用阿司匹林。
阿司匹林用于心血管疾病一级预防疗效确切对于心血管疾病来说，推行健康的生活方式、有效控制危险因素、合理使用循证药物，才能真正发挥预防的作用。
作为防治心脑血管疾病的基石，阿司匹林的心血管益处已得到大量循证医学证据的证明，适用于动脉粥样硬化疾病的一级、二级预防和急性期治疗。
既往基于6项大规模随机临床试验[英国医师研究（BMD）、美国医师研究（PHS）、血栓形成预防试验（TPT）、高血压最佳治疗研究（HOT）、一级预防研究（PPP）和妇女健康研究（WHS）]的荟萃分析表明，未来10年心血管事件风险>6%的个体服用阿司匹林的获益大于风险。
最近，英国学者在《内科学年鉴》（Ann Intern Med）杂志发表了一项荟萃分析，对应用阿司匹林进行常规一级预防提出质疑。
然而，在ACCP-9中，采用包含最新临床试验的高质量系统性评估和荟萃分析对阿司匹林相对作用进行评估的结果显示，每治疗1000例患者，阿司匹林使低危人群心肌梗死减少6例，总死亡减少6例。
2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）
2016美国胸科医师学院（ACCP）新版静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南解读（三）重磅消息：AT10循证指南2016年元月Online发表，链接请见/article.aspx?articleid=2479255深静脉血栓形成(DVT)与肺栓塞(PE)的抗凝疗程：包括初始治疗后的长期抗凝（3个月）与延展期抗凝治疗（无既定终止时间）的选择。
一、初始治疗后的长期抗凝疗程1. 对于近端DVT或PE患者，建议长期抗凝（3个月）；优于不按照此方案进行抗凝治疗（1B级）。
作者解读：但是根据目前的临床经验，3个月疗程对很多患者并不足以防治复发，因此建议在抗凝满三个月后结合临床进行充分评估。
2. 对于存在下肢DVT或PE患者，如果不是肿瘤者，长期抗凝（前3个月）推荐应用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于VKA（2B级）。
若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，建议应用VKA（2C级）。
备注：使用达比加群及依度沙班时，需要提前起始治疗选择胃肠外抗凝治疗，如低分子肝素，普通肝素等；而使用利伐沙班及阿哌沙班时不需要，但是需要初始治疗有负荷剂量；而选择VKA治疗时一定需要在前期与胃肠外抗凝药物重叠。
3. 对于同时存在下肢DVT或PE患者，如果合并恶性肿瘤，或称肿瘤相关血栓形成，长期抗凝（前3个月）推荐LMWH，优于VKA治疗（2C级）和新型抗凝药物如达比加群（2C级）、利伐沙班（2C 级）、阿哌沙班（2C级）、依度沙班（2C级）。
4.下肢DVT或PE接受延展期抗凝治疗者，推荐3个月后无需更换抗凝药物（2C级）。
备注：当患者临床状况或用药喜好变更时，抗凝方案选择可以做出相应调整。
二、不同情况下的抗凝疗程1. 与手术因素相关的下肢近段DVT或PE患者，推荐进行3个月的抗凝治疗，优于（i）较短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如6或12个月）（1B级）；（iii）延长抗凝治疗（1B级）。
2. 由非手术的暂时性风险因素导致的下肢近段DVT或PE患者，推荐3个月的抗凝治疗，优于（i）更短时间抗凝（1B级）；（ii）更长疗程的抗凝（如，6或12个月）（1B级）。
ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南
ACCP第8版抗栓和溶栓治疗指南最近的一项研究表明，与国外相比，我国急性缺血性脑卒中患者的溶栓率偏低，主要原因是溶栓药物使用不规范、治疗方案不正确及院前时间延迟等。
为此，我们特邀国内相关专家将美国胸科医师学会（ACCP）第8版抗栓和溶栓治疗指南（部分）翻译成中文，其中就急性缺血性脑卒中的溶栓治疗，即应用静脉组织型纤溶酶原激活剂（tPA）和链激酶及动脉内溶栓的指征做了推荐，为临床缺血性脑卒中的治疗提供了参考标准，供广大神经科医师参考和学习。
缺血性脑卒中是一种病因复杂、临床表现多变的综合征。
供应大脑的大、小动脉发生动脉粥样硬化是引起缺血性脑卒中最常见的原因，近端主动脉粥样硬化产生栓子，也可引起缺血性脑卒中。
约20%的缺血性脑卒中是由于心源性栓塞所致，最常见的是心房颤动。
即使经过全面评估，仍有约30%的缺血性脑卒中原因不明。
对隐匿性脑卒中在发病数小时内行脑血管造影检查，通常可发现颅内动脉闭塞，这些闭塞大多可在几天内溶解，提示为短暂的栓塞性或血栓性闭塞。
研究表明，多达80%的缺血性脑卒中存在闭塞性血栓凝块。
在无血管造影闭塞证据但发生缺血事件的患者中，约20%可能为血栓性闭塞。
血管造影为何检测不到闭塞的证据？这是由于在行血管造影之前，血栓可能已经溶解，亦或梗死本身是由微血栓导致小血管闭塞引起的。
挽救缺血性脑卒中患者的大脑有一定的治疗时间窗，但是非常短暂。
及时恢复脑灌注，能够阻止脑缺血导致的不可逆转脑损伤。
早期再灌注治疗的最终目标是减小或防止脑梗死，从而最大限度地降低长期残疾、神经功能缺损和卒中相关性死亡率。
由于大多数缺血性脑卒中是由于血栓形成或血栓栓塞性动脉闭塞所致，因此可采用溶栓治疗。
在急性缺血性脑卒中发病3小时内应用tPA治疗已经得到相关监管部门的批准。
美国国立神经疾病和卒中研究院（NINDS）1995年发表的rt-PA卒中研究的划时代报告表明，急性缺血性脑卒中发病3小时内的患者，能从谨慎应用静脉tPA中获益。
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南
ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南.txt吃吧吃吧不是罪，再胖的人也有权利去增肥！苗条背后其实是憔悴，爱你的人不会在乎你的腰围！尝尝阔别已久美食的滋味，就算撑死也是一种美！减肥最可怕的不是饥饿，而是你明明不饿但总觉得非得吃点什么才踏实。
解读ACCP-7抗栓和溶栓治疗指南责任编辑： | 发布日期：2005-7-23 10:54:10页面功能【字体：大中小】【打印】【关闭】美国胸科医师学会（简称ＡＣＣＰ）从１９８６年发布抗栓和溶栓治疗指南以来，大约每３年更新一次，该指南已成为目前国际上公认最权威的血栓栓塞性疾病防治指南。
它涵盖了所有抗血小板药物和抗凝药物，以及所有与血栓栓塞相关的学科，如心血管内科和普通外科、骨科、泌尿外科、肿瘤科、儿科、妇产科等。
２００４年９月第七届ＡＣＣＰ会议期间，由８７位美国医师组成的专家组推出了第七届ＡＣＣＰ抗栓和溶栓治疗指南（简称ＡＣＣＰ－７），包括约５００条分级建议。
新指南既是对前一版指南（２００１年版）的更新，也是对正在研发和已经取得初步临床证据的新治疗方法和药物的展望。
ＡＣＣＰ－７全文发表在Ｃｈｅｓｔ２００４年９月增刊上。
概述该指南的重要特征之一是采用了新的证据级别推荐方法，更加细致、明确。
指南中１Ａ级建议所占比例不大，而１Ｃ至２Ｃ级建议较多。
一方面说明在血栓栓塞防治领域中，仍有很多问题有待于解决，另一方面表明指南采取了更加稳妥的原则，谨慎提出治疗建议，同时为临床医师在医疗实践中灵活和个体化治疗提供了更大的空间。
与２００１年版指南比较，ＡＣＣＰ－７主要变化有：指南纳入了大量近年来新增的大规模临床研究结果；补充了２３个部分，如血管外科、腔镜手术、膝关节置换术和长途旅行等相关的静脉血栓预防，对脑卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建议进行了修改。
指南新增２３０项分级建议，首次发布了长途旅行血栓栓塞预防建议，低分子量肝素（ＬＭＷＨ）在各适应证中的推荐级别均增强。
强调新型抗凝药物合成戊糖—戊聚糖钠（ｆｏｎｄａｐａｒｉｎｕｘ）的适应证更加广泛。
ACCP美国胸科协会抗栓治疗指南治疗指南
Scottish National Guideline (1995, 2002)
International Consensus Statement (1997) American College of Chest Physicians Consensus (1986, 1989, 1992, 1995, 1998, 2001, 2004)
Pay more attention !
静脉血栓栓塞性疾病
预防和治疗建议
第七届ACCP血栓栓塞预防指南 ——静脉血栓预防
与2001版指南的不同：
74项建议, 18 个表格, 794 篇参考文献
放弃了汇总表格
新增部分: 血管外科 通过腹腔镜进行的手术 膝关节成形术 长途旅行
最新修改的部分: 脑卒中、心肌梗死
VTE: 第3位最常见的血管疾病
“实际上等于卒中的发生率"3 年发生率
单纯DVT 高达 145/100,0001,2
PE 伴有或不伴 DVT
高达 69/100,0003
1. Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. 2. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. 3. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.
N=15
血栓预防……
使患者获得最大限度的安全保障
让健康保障更安全: A Critical Analysis of Patient Safety Practices Shojania (2001) /clinic/ptsafety/
使患者获得更显著的临床获益，并降低费用
2008美国胸科医师(ACCP)学会抗栓指南
•血栓疾病的预防、治疗和长 期管理
指 南 制 定 的 方 法 学
Schunemann, H. J. et al. Chest 2008;133:113S-122S
支持证据的方法学力度
肺栓塞
肺栓塞(PE)初始治疗
客观证实肺栓塞，推荐短期皮下LMWH（1A),静脉普通肝
素（1A),监测下的皮下普通肝素（1A),固定剂量皮下普通 肝素（1A),或皮下磺达肝癸钠（1A)。急性肺栓塞的患者 应当常规评估溶栓治疗。
高度临床怀疑肺栓塞，推荐在等待诊断试验结果时进行
抗凝治疗（1C)
急性PE患者，推荐LMWH、普通肝素或磺达肝癸钠治疗
房扑患者，推荐抗栓治疗决策同AF的风险分类的 推荐(1C)
瓣膜和结构性心脏病
风湿性二尖瓣病变仅并发或合并AF、以往全身性 栓塞、或左房血栓，推荐VKA（INR2.5，2.0-3.0) (1A)
风湿性二尖瓣病变有AF，在接受VKA时发生全身 性栓塞或左房血栓，INR为治疗数值，在考虑增 加的出血风险之后建议增加小剂量阿司匹林50100mg/天（2C）。另一种方法是调整VKA剂量， 使得INR目标值更高（3.0，2.5-3.5）（2C)
避免使用在肾功能受损时有生物累积的抗凝药
1B
使用更低剂量的抗凝药
或监测药物浓度或其抗凝效果
Treatment for VTE
初始治疗
至少5天 (until INR >2)
LMWH or UFH 或磺达肝癸
+
急性DVT推荐在第一天即启用VKA
长期治疗
Vitamin K 拮抗剂 OAC (INR 2.0 - 3.0)
ACCP9美国胸科医师协会抗栓与血栓预防指南课件
活化部份凝血活酶时间APTT
是反映内源性凝血途径中 VIII、IX、XI、XII因子水 平的实验，APTT只反映因 子水平，并不反映凝血因 子是否活化。
反映内源凝血的筛选实验
白陶土（接触因子激活剂）
部分凝血活酶（脑磷脂）
对于年龄≥50岁且伴有无症状性周围动脉疾病或无症状性 颈动脉狭窄的患者，建议使用阿司匹林（75-100mg/ d） 治疗用于心血管事件的初级预防，优于不予治疗（2B级）。
对于伴有症状的周围动脉疾病患者（包括已行或将行周围动脉 搭桥手术或经皮腔内血管成形术的患者），推荐长期服用 阿司匹林（75-100mg/ d）或氯吡格雷（75mg/ d）（ 1A级）
阿司匹林一级预防再受推荐
2023/12/29
Conclusion
对于心血管疾病的初级预防， 若患者年龄大于50岁， 建议低剂量阿司匹林治疗 （75-100mg/d） 优于不用阿司匹林 （证据 2B）。
2023/12/29
第九版美国胸科医师协会抗栓与血 栓预防实践指南汇总
针对房颤抗栓治疗，与大家分ACCP 9 在ACCP 8 基础上新增和改动部 分的摘要。
正常血管壁抗血栓形成能力
血管内皮细胞合成
前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制plt功能 纤溶酶原激活物(PA)
激活纤溶酶、清除小凝块
血栓调节蛋白(TM)
参与蛋白C系统的抗凝作用
肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性
二、血小板的作用
血管受损
vWF 血小板黏附
PLT聚集 (Ⅰ)
Fg
PLT释放(5-HT ADP)
2023/12/29
ACCP9-房颤的抗栓治疗