洗胃知情同意书审批稿
洗胃知情同意书
6.胃内容物反流、误吸及窒息等;
7.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、 胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
11.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
12.消化道出血或胃、肠穿孔；
13.胃内容物反流、误吸及窒息等;
14.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名 日期 年 月 日 时 分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、 不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/ 家属签名 日期 年 月 日
（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）
患者姓名： 性别： 年龄： 岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因 需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（ ）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良பைடு நூலகம்果：
8.插管失败、 胃内容物堵管；
洗胃术知情同意书
洗胃术知情同意书
患者，□男，□女，岁，因
于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：
1.消化道出血；
2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；
3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；
4.心肺骤停；
5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；
6.其他：
若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。
经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。
因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。
患者(代理人)签名：，与患者关系：
签字时间：。
洗胃知情同意书
洗胃知情同意书
姓名：性别：年龄：
医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：
需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。
医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。
1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:
①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤
②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血
③各种心律失常
④急性心肌梗死
⑤脑血管病、血压升高
⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤
⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入
⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症
2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：
医师签名：
时间：年月日。
急诊洗胃知情同意书患者签字状况的影响因素分析
情绪起伏大 ， 沟通能力 较差 。对 医务人 员交待 的各种 可能 出
现的后果表示不 认可 ， 但家属 表示 知情 同意要求 洗 胃。在 这
种 情况 下 ， 与 签 署洗 胃 同意 书 的家 属 例 数 比例 高 。 参
２ 术 后 一 般 护 理
２４ 指导功 能锻 炼 ： ． 术后第 ２天直腿 抬高 训练 。患 者平 卧
位， 膝关节伸直作主动抬腿， 幅度应适当， 逐渐增加抬腿高度
和次数 。其 目的是预 防术后 神经 根粘连及 双下肢肌 肉萎缩 。
术后 １ ２周 ， — 戴腰 围在 床上摇高 床头 约 ３ 。 ５ ， 患者适 ０ ～４ 。 待
主张 向患者隐瞒 ， 由亲属独立签字 ， 免让患者知晓所产生的 避 不利后果 ， 使其无顾虑地配合完成洗 胃工作。
洗 胃知 情 同意 书 体 现 了 现 代 模 式 下 的 医 学 进 步 ： 研 究 本
本研究具有一定 的片面性和局 限性 ， 对其他 方面 的分 析
还有待进一步调查。
４ 参 考 文 献
字２ ９例 ， 者 及 家 属 签 字 １ １ ， 患 ３ 例 家属 签 字 ４４例 。结 论 ： ５ 知情 同意 书 的 签署 选 择 由患 者 决 定 ， 同时 又 受 患 者 个 体 生 理 、 会 经 济 社 状 况 、 识 水 平 和 疾 病 性 质 等 因 素 的影 响 。 知
［ 关键词 ］ 洗 胃； 知情 同意 ； 急诊洗 胃患者 随着医学 的飞 速发展 以及 医学 模式 的改 变 ， 患者 的知情
重 视 自 己的 疾病 有关 。
本文中女性 、８～ Ｏ岁 、 １ ３ 文化程 度低 、 固定收入 、 无 婚姻状 况较差的患者洗 胃次数多 ， 不配合 知情同意书的签署 。 并 相对于文化程度高的患者 ， 化程度低 、 固定 收入的患 文 无
洗胃治疗知情同意书
洗胃治疗知情同意书
知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：床号：
临床诊断：
治疗目的：
1.明确诊断。
2.尽快清除胃内容物，减少毒物吸收。
3.减轻胃粘膜的水肿。
病人的病情需要立即实施洗胃术。
然而，由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：
1.胃粘膜损伤出血。
2.胃穿孔。
3.窒息。
4.误吸。
5.反复多次操作。
6.插胃管困难甚至失败。
7.其他不可预见的意外。
尽管发生率很低，但一旦发生，会给病人带来痛苦。
因此，望患者及家属认真了解并予以理解。
本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清楚，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解。
经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。
患者签名：医生：家属签名：与病人的关系：护士：。
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书-病历续页
洗胃知情同意书
患者：现在需要洗胃，洗胃可以将胃内残留的毒物较为彻底地清除，但也有一定的并发症，如：窒息、肺部感染、误入气管、口腔咽喉食管胃机械性损伤、急性胃扩张、水电解质酸碱失衡、心律失常、心跳呼吸骤停等等，我们会尽力降低风险并积极救治。
亲属/法定代表：医生已经向患者或亲属/法定代表解释了洗胃的风险和益处，并且回答了我们提出的所有问题。
因患者病情严重不能签字及患者知情可能加重病情的需要，我同意上述患者接受洗胃治疗。
亲属/法定代表签字：
亲属/法定代表与患者关系：
医生签字：
年月日。
护理操作知情同意书
有误入气管的可能
呛咳。
呼吸困难。
紫绀。
咽喉部肿痛。
异物感。
生命体征的改变。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
可能出现恶心。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
食道牵拉感。
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我明白在该项操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更治疗方案，
我授权医生、护士在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证
能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于此：
疾病原因造成的无效吸氧。
气道粘膜干燥。
氧中毒。
腹胀。
长时间吸氧者易发生鼻衄。
感染。
患者及家属随意调节氧流量造成肺组织损伤或二氧化碳麻醉。
极少患者对吸氧材料或胶布过敏
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
我理解这是目前医学上难以避免的风险，明白在该项操作中，在不可预见的情况下，
尿道粘膜损伤
操作过程中轻微疼痛感
生命体征的改变。多为暂时性的
置管后局部不适。
置入过程中可能扭曲、折叠、阻塞
置管失败，再次置管。
其他：。
上述情况医生或护士已向患者或家属交代，如果同意进行此项操作请签字。
洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃的协议书
洗胃协议书
洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4 ．窒息与心跳骤停 5．上消化道出血 6．上消化道穿孔 7．急性胰腺炎 8．水电解质紊乱 9．吸入性肺炎 10．自发性气胸 11．牙齿脱落 12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的'同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日
患者（患者家属）签字：年月日。
洗胃协议书
洗胃协议书篇一：《洗胃协议书》洗胃协议书洗胃是抢救药物中毒和食物中毒的必要手段，凡吞服有毒药物及有毒食物的早期或疑有毒药物中毒者须洗胃清除胃内毒物，以减少毒物吸收，为抢救中毒患者创造机会，降低病死率。
但洗胃操作过程中有可能出现下列并发症：1．脑水肿2．肺水肿3．急性胃扩张撕裂4．窒息与心跳骤停5．上消化道出血6．上消化道穿孔7．急性胰腺炎8．水电解质紊乱9．吸入性肺炎10．自发性气胸11．牙齿脱落12．鼻腔、口腔及食管粘膜的损伤和出血等并发症，在洗胃前须征得患者或家属的同意并签字后，方可洗胃。
患者或家属了解上述情况后，应声明如下：患者_______________，因患____________________________病，我已了解洗胃的作用和可能带来的危害。
由于患者病情需要，须采取洗胃治疗，洗胃过程中出现不可避免的并发症与医院无关。
特此声明。
谈话医生签字：年月日患者（患者家属）签字：年月日篇二：洗胃协议书洗胃协议书在洗胃过程中病人生命体征的变化，如病人者。
胃出血一切后果家属自付。
家属签字：篇三：洗胃操作流程及相关知识洗胃操作流程一、目的1.解毒清除胃内毒物或刺激物，减少毒物吸收。
2.减轻胃粘膜水肿幽门梗阻病员，饭后常有滞留现象，引起上腹胀闷，恶心呕吐等不适，通过胃灌洗，将胃内潴留食物洗出。
3.为某些手术或检查作准备。
二、准备1.个人准备洗手、戴口罩、帽子2.环境准备电源电压匹配、抢救药品物品齐全3.物品准备全自动洗胃机、治疗车、标本瓶、40g盐两包、弯盘、水温计、小纱布、口含嘴、听诊器、胶布、洗胃包内（治疗巾、50ml 注洗器、小药杯、小纱布、弯盘）、26号胃管、液体石蜡、无菌手套清水桶、污物桶各1个病例：120送来病人安妮，女，25岁，30分钟前自服安定50片，医嘱予1％温盐水洗胃。
三、流程1.打开洗胃台前盖，取出水槽塞，调整头部高度。
2.边安置病人边向其解释洗胃目的，以取得配合，病人取左侧卧位或平卧位头偏向左侧，拉上护栏，根据气候加盖被服。
胃部样品采集及捐献知情同意书
胃部样品采集及捐献知情同意书尊敬的参与者：感谢您参与我们的研究项目，并愿意捐献您的胃部样品。
在您决定是否参与并捐献样品之前，请您仔细阅读以下内容。
1. 目的和程序本研究旨在通过分析胃部样品来研究胃疾病的发生机理和治疗方法。
您的参与将对于我们的研究具有重要意义。
2. 采集过程胃部样品采集将通过胃镜检查的方式进行。
此过程需要通过口腔将胃镜引入消化道，从而采集到胃部组织。
采集过程会由专业的医护人员进行，保证操作的安全性和便利性。
3. 保密与匿名性您的个人信息将被严格保密，仅限于本研究项目使用。
在研究结果报告中，我们将使用匿名形式，不会透露您的个人身份和隐私。
4. 风险与福利胃镜检查是一种常规的医疗检查方式，风险较低。
采集过程可能会带来胃痛、恶心、咳嗽等短暂不适，但通常不会对您的身体造成严重伤害。
您参与本研究的主要福利是为科学研究做出贡献，并为今后的胃部疾病治疗和预防提供参考。
5. 自愿参与与随时退出您的参与是完全自愿的，您可以随时决定退出研究而不会承受任何责任或损失。
您无需提供任何理由，只需要告知研究人员即可停止参与。
6. 合作与互动我们希望您能与我们保持密切的合作与互动。
如有任何问题、疑虑或意见，您可以随时与我们联系，我们将尽力为您提供信息和帮助。
7. 后续处理采集到的胃部样品将被送至实验室进行检测和分析。
所有的样品处理都将按照严格的伦理和法律要求进行。
请仔细阅读上述内容，并在参与前签署此知情同意书。
您的签名将表示您已经理解并同意以上所有条款。
感谢您对本研究的支持和参与！签名：日期：。
急诊科
急诊科
电动洗胃机洗胃知情同意书
患者姓名：性别：男女年龄：
误服药物名称：时间：服药量：
电动洗胃机洗胃的目的、并发症
目的：
1、迅速清除胃内药物。
2、利用吸引原理排出胃内容物。
并发症：
1、食管及胃粘膜损伤、穿孔、出血。
2、急性胃扩张，反射性地引起呼吸、心跳骤停。
3、吸入性肺炎或胃内容物返流而窒息。
备注：
告知者签字：
年月日
患方意见：
洗胃的目的及并发症由护士已向患者本人及（家属）对上述情况已讲明。
在此，我经慎重考虑，代表患者及家属对可能出现的风险表示充分理解，愿意承担由此所致的医疗意外及并发症，并全权负责。
有些风险是医护人员和现代医学知识无法预见、防范和避免的医疗意外，经权衡利弊，同意洗胃。
患者签字：与患者关系：家属签字：
年月日。
机器洗胃知情同意书
鄂尔多斯市中心医院
急诊科机器洗胃知情同意书
病案号_______________
入院时间：20___年___月___日___时___分姓名_________________ 性别______ 年龄_________
入科诊断：
________________________________________________________________
患者以“_______________________________________________”为主诉入院，为了尽快排除残留在胃内的有害物质，减轻有害物质对人体的损害，现须机器洗胃，有关洗胃可能会出现以下并发症：
1、胃、食管粘膜的损伤、出血、感染；
2、胃、食管粘膜穿孔；
3、胃肠内积液，胃肠胀气；
4、洗胃液返流所致呼吸困难，甚至窒息，死亡；
5、胃扩张，胃下垂；
6、牙齿损伤及脱落，胃管断裂，滞留。
7、其他不可预料的并发症；
由于患者病情较重，及时抢救不可能挽救所有患者的生命，请家属予以理解。
请患者家属仔细阅读上述内容，如有疑问，可随时咨询主管医生。
如您理解和同意此治疗，并愿意承担上述风险，请签字，并转告所有相关亲属。
本人或家属签字及联系方式：
姓名_____________电话_______________________与患者关系____________ 姓名_____________电话_______________________与患者关系____________ 主管医师：_____________________
_________年___月___日
注：紧急抢救情况下无家属时，为挽救患者生命，科室主任和医院有关部门领导有权代为签字。
急诊洗胃知情同意书
急诊洗胃知情同意书
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*
淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书
病人姓名：性别：年龄：
初步诊断：
需要立即插胃管洗胃
插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：
胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；
在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。
鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。
医师签名：＿＿＿＿
护士签名：＿＿＿＿
我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。
家长签名：＿＿＿＿
与患儿关系：＿＿＿＿
日期：＿＿＿＿
创作编号：
GB8878185555334563BT9125XW
创作者：凤呜大王*。
胃镜检查术知情同意书
胃镜检查术知情同意书
尊敬的患者：
您好！在接受胃镜检查术前，我们将向您详细解释相关的检查
内容和风险，并取得您的知情同意。
一、检查目的及意义：
胃镜是一种通过口腔、食管、胃等部位内窥镜检查内脏器官的
方法，可以对胃部各种疾病进行准确地诊断。
胃镜检查是一种极为
常规的检查方式，能够检测到人体可能存在的一些疾病。
二、检查方法：
胃镜检查前2小时内禁食，术前需要松紧适中的衣服，并躺在
检查床上。
医生会给您喉部喷上麻醉药水，以减轻喉咙的不适感。
然后手握镜柄，通过口腔轻轻将内窥镜送入食管、胃内。
在检查中，医生会让您配合吞咽动作、调整姿势，以达到更好的检查效果。
三、术后护理：
检查后可能会出现口喉部异物感、轻微的恶心、呕吐、低烧等不适感，这是正常现象。
如果感到不适，可以在专业医生的指导下使用一些药品缓解，即可恢复正常。
术后6小时内避免进食，6小时后可以正常饮食。
四、注意事项：
1.检查前告知医生自己有无过敏史，是否存在严重的心、肺、肝、肾等器质性疾病，以免影响检查及治疗。
2.女性患者在月经期间不宜接受胃镜检查。
3.检查前告知医生是否近期内有感冒、牙痛、口腔溃疡等不适感受，以便医生采取相应措施。
以上内容已经向您做了详细的解释，如果您同意接受检查，请在下方签字确认：
患者（签名）：______ 日期：______ 医师（签名）：______ 日期：______。
急诊科洗胃术知情同意书的设计
急诊科洗胃术知情同意书的设计
李红霞
【期刊名称】《中国实用护理杂志》
【年(卷),期】2007(023)0z2
【摘要】@@ 为了适应新的医疗环境,我们根据急诊科的工作特点,设计了急诊科洗胃术的知情同意书,通过1年余的运用,明显减少了医疗纠纷发生率,患者满意度也明显增高,现报道如下.
【总页数】1页(P221)
【作者】李红霞
【作者单位】435000,湖北省黄石市中心医院急诊科
【正文语种】中文
【中图分类】R1
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5.急诊洗胃知情同意书患者签字状况的影响因素分析
因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
胃动力治疗知情同意书
胃动力治疗知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我院进行胃动力治疗。
在您接受治疗之前，我们需要您详细了解治疗的目的、过程、风险和可能的效果，并签署知情同意书。
请您仔细阅读以下内容，并在确认理解后签字。
一、治疗目的：胃动力治疗是一种用于改善胃肠道功能的治疗方法，主要适用于胃肠蠕动减弱、胃瘫、胃轻瘫等疾病。
通过刺激胃肠道神经，促进胃肠蠕动，增强胃肠道的排空能力，从而改善消化功能和减轻相关症状。
二、治疗过程：1. 您将被安排在治疗室接受治疗。
治疗师会通过皮肤表面电极或经胃镜插入电极的方式刺激胃壁或胃肠道神经。
2. 治疗时间约30-60分钟，具体时间根据您的病情而定。
3. 治疗期间，您可能会感受到电流传导的刺激感，但通常不会引起明显的疼痛。
三、治疗风险：1. 胃动力治疗属于非手术治疗，风险较低。
但仍存在以下可能的风险和不良反应：（1）皮肤过敏反应：可能出现皮肤红肿、瘙痒等不适症状。
（2）轻度胃肠道不适：治疗过程中，可能出现胃部不适、恶心、呕吐等症状，但一般情况下会自行缓解。
（3）治疗效果不佳：胃动力治疗对于不同患者的效果可能存在差异，有些患者可能无法获得理想的治疗效果。
四、治疗效果：胃动力治疗的效果因个体差异而异，一般情况下，患者在接受一到两次治疗后就能感受到一定的改善。
但治疗效果因病情轻重、个体差异等因素而有所差异。
五、知情同意：我已经充分了解了胃动力治疗的目的、过程、风险和可能的效果，并已经向医生提出了相关问题，医生已经详细解答并满足了我的要求。
我自愿接受胃动力治疗，并了解治疗效果可能因个体差异而异。
六、治疗风险提示：1. 您在接受治疗前应如实告知医生您的过敏史、病史和用药情况，避免不必要的风险。
2. 治疗过程中，如出现明显不适或疼痛，请立即告知医生。
请您在确认理解以上内容后，在下方签字：患者签字：____________________日期：____________________医生签字：____________________日期：____________________感谢您的合作与支持！祝您早日康复！。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
1.插管失败、胃内容物堵管；
2.喉头痉挛或水肿；
3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
13.
14.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
15.
16.消化道出血或胃、肠穿孔；
17.胃内容物反流、误吸及窒息等;
18.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/家属签名日期年月日
患者姓名：性别：年龄：岁
尊敬的患者、家属或授权委托人：
患者因需洗胃治疗，询问病人是否有胃溃疡、消化道出血、严重心脏病、近期食管胃部手术等病史，（）上述病史，告知患者及家属洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果：
10.插管失败、胃内容物堵管；
11.喉头痉挛或水肿；
12.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；
4.
5.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；
6.
7.消化道出血或胃、肠穿孔；
8.胃内容物反流、误吸及窒息等;
9.其他无法预料或者不能防范的不良后果。
医护人员签名日期年月日时分
患者、患者家属或授权委托人意见：
医护人员已将有可能发生的风险、不良后果向我告知，我予以理解。并且自愿承担于此相关的一切风险和不良后果。
患者/家属签名日期年月日