洗胃术知情同意书

洗胃术知情同意书

患者，□男，□女，岁，因

于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：

1.消化道出血；

2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；

3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；

4.心肺骤停；

5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；

6.其他：

若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。

经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：，与患者关系：

签字时间：