第十四章危重症患者系统功能监测-2

一、呼吸运动监测
• • • • 2、呼吸节律 节律自然而均匀 慢阻肺：喘鸣伴有呼气延长 急性呼吸窘迫综合症：呼吸浅快
一、呼吸运动监测
• 3、呼吸周期的吸呼比率 • 正常吸呼比为1/1.5-2 • 反应肺的通气与换气功能
一、呼吸运动监测
• 4、异常呼吸类型 • 哮喘性呼吸：呼气期＞吸气期，伴有啸鸣（心 源性哮喘、肺气肿） • 紧促式呼吸：呼吸浅促有弹性伴疼痛（胸膜炎、 肋骨骨折、胸腔肿瘤） • 深浅不规则呼吸：周围循环衰竭、脑膜炎 • 叹息式呼吸：多见于神经质、过度疲劳的病人 • 蝉鸣性呼吸：吸气时高音调啼鸣声，可因会厌 部发生堵塞，形成三凹症。
第五节 消化系统功能监测
• • • • 一、肝功能监测 1、精神症状与意识状态监测 简单而方便的监测内容 肝功能失代偿时引发肝性脑病
一、肝功能监测
• 2、黄疸监测 • 黄疸是肝功能障碍的主要表现 • 血清总胆红素正常值3、4—17、 1umol/L • 溶血性黄疸＜85umol/L • 肝细胞性黄疸＜170umol/L • 梗阻性黄疸＞510umol/L
二、颅内压监测
2、硬膜下测压：置于硬脑膜下，软脑膜表 面 优点：可多处选择测压点，不穿透脑组织。 缺点：硬膜开放增加了感染机会，影响因 素多 3、硬膜外测压：将测压装置放置内板与硬 膜之间 优点：无感染机会，可长期测压 缺点：监测结果略偏高2-3mmHg
二、颅内压监测 • （二）颅内测压的适应症 • ⑴进行性颅内压力增高的病人
一、呼吸运动监测
• （一）呼吸频率 • 呼吸频率： 正常成人 10-18bpm 新生儿 40bpm 1岁儿童 25bpm 8岁儿童 18bpm 呼吸频率＜6次/分或＞35次/分
一、呼吸运动监测 • （二）呼吸幅度、节律及呼吸周期的吸 呼比率 • 1、呼吸幅度 • 男性及儿童呼吸方式以膈肌运动为主， 胸廓上部和上腹部活动较明显，形成所 谓腹式呼吸。 • 女性呼吸以肋间肌运动较为重要，形成 所谓胸式呼吸，实际上这两种呼吸单独 存在的机会少。
• ⑵颅脑手术后脑水肿或疼痛引起的颅内 压变化。
• ⑶使用机械通气呼气末正压的病人根据 颅内压改变进行调整
二、颅内压监测 • （三）影响因素 • 1、PaCO2:不直接影响与PH值有关。 • 2、PaO2：下降至50mmHg以下时，脑血 流量明显增加，颅内压增高。 • 3、血压：平均动脉压在50—300mmHg 基本不变。 • 4、CVP： CVP↑，ICP ↑，否则反之
第二节 呼吸系统功能监测
本章重点 • • • • • 1、呼吸频率正常值及异常 2、吸呼比正常值及异常提示 3、异常呼吸类型 4、监测呼气末二氧化碳分压的作用 5、脉搏血氧饱和度、动脉血氧分压、动 脉血氧饱和度、动脉血氧含量、动脉血 二氧化碳分压、二氧化碳总量的正常值
本章重点 • 6、颅内压正常值、轻、中、重度增高值 各是多少 • 7、尿量正常值及异常值 • 8、常见水电解质监测的正常值 • 9、初步判断酸碱失衡的三要素是什么？
一、尿液监测 • 3、尿渗透压 • 正常值：尿渗透压 600～ 1000mOsm/L 血渗透压 280～ 310mOsm/L 尿/血渗透压 2.50±0.8 (1.7～3.3) 临床意义：急性肾衰时 尿/血渗透压比 值<1.1
一、尿液监测
• 4、尿常规检查 • 主要检查是否出现红细胞、白细胞、管 型及蛋白 • 有助于泌尿系感染或肾损害的检查
第三节 神经系统功能检测 • 一、神经系统体征动态检查 • 1、意识状态 • 最常用、最简单、最直观的观察项目 • 意识障碍分为嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏 迷 • 2、眼部体征 • 瞳孔变化 • 眼球位置：斜视、偏视、眼颤 • 眼球运动判断脑干功能
一、神经系统体征动态检查 • 3、神经反射
• 生理反射：浅反射（角膜反射、腹壁反射、提 睾反射、跖反射、肛门反射）深反射（肱二、 肱三头肌反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反 射） • 病理反射：Babinski Oppenheim Gorden • 4、体位与肌张力:肌张力↑：椎体系统和椎体 外系病变；肌张力↓：脊髓前脚受损 • 5、运动功能：判断瘫痪或瘫痪类型
四、脉搏氧饱和度监测
• 1、原理： 根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线 的波长不同而设计的。光线通过组织后转变为 电信号，经微机放大处理后将光强度数据换算 成氧饱合度百分比，按以下公式求算：
Hbo2 SPO2=—————— ×100% Hbo2+Hb 正常值：96—100%
脉搏氧饱和度监测
六、动脉血气分析监测 • 2、动脉血氧饱和度（SaO2） • （1）正常值 96～100% • （2）临床意义： 与血红蛋白多少无关 与PaO2高低有关 血红蛋白与氧亲和力有关
六、动脉血气分析监测
• 3、动脉血氧含量CTO2 （1）正常值：16—20ml/L （2）临床意义： CTO2受PaO2与Hb质和量的影 响，故呼吸、血液、循环都有影响。与Hb成正 比，贫血时CTO2 ↓；RBC↑， CTO2 ↑，肺功能 受损时CTO2 ↓，心功能受损时CTO2 ↓。
二、生化检查
• • • • 2、血尿素氮（BUN） 判断肾小球滤过功能 正常值：2.9～6.4mmol/L 临床意义： （1）肾脏本身疾病（尿毒症的诊断有特殊的 意义。判断病情、预后估计。） （2）肾前或肾后因素引起的尿量显著减少或 无尿 （3）体内蛋白过度分解性疾病：急性传染病、 上消化道出血、大面积烧伤的病人
六、动脉血气分析监测
• • • • • • • • 4、动脉血二氧化碳分压 定义：血中呈物理溶解状态的CO2分子产生的张力 正常值: 35-45mmHg 临床意义 通气过度 通气障碍 CO2排除↑← 40mmHg → CO2潴留 呼碱 呼酸 （或代酸代偿） （或代碱代偿）
六、动脉血气分析监测 • • • • 5、二氧化碳总量（T-CO2） 是指存在血浆中一切形式CO2的总和。 正常值28—35mmol/L 随二氧化碳分压及HCO3-增高而增高
一、肝功能监测
• 3、血清酶学监测 • 肝脏含有大量参与机体代谢、解毒的酶 • 血清转氨酶、碱性磷酸酶、γ谷氨酰转移 酶
一、肝功能监测
• • • • • 4、凝血功能监测 凝血酶原时间：正常值为12-14秒 活化部分凝血酶原时间：22.7-31.8秒 凝血酶凝固时间：20±2秒 肝促凝血酶原激酶试验
一、呼吸运动监测
• 4、异常呼吸类型 • 鼾声呼吸：呼吸期间可闻及大水泡音， 多见于昏迷 • 点头呼吸：垂危病人 • 潮式呼吸：严重心脏病病人、颅内高压、 心功能不全
二、呼吸容量监测（自学） • • • • 1、潮气量 2、分钟通气量 3、生理无效腔容积 4、肺泡通气量
解剖无效腔 与 肺泡无效腔
• 闭合式测压：通过传感器将压力信号转 变电动势，在通过外装置显示数值和记 录
二、颅内压监测
1、脑室内 测压：行颅骨钻孔，将多头硅胶 管插入侧脑室 优点：⑴测压准确可靠⑵放出脑脊液适当降 压⑶取标本进行化验或注入药物⑷反应脑 室顺应性 缺点：⑴当颅内病变使中线移位或脑室塌陷 时穿刺难度大⑵有颅内感染的危险
二、颅内压监测 • 颅内压概念：是颅内容物对颅腔壁产生 的压力。 • 正常值：成人平卧10—15mmHg 轻度增高15—20mmHg 中度增高20—40mmHg 重度增高>40mmHg
二、颅内压监测 • （一）测试方法 • 开放式测压：通过穿刺脑池和腰池
• 缺点：颅内闭合性破坏、脑脊液外流、 误差大
• 其他因素：插管、咳嗽、喷嚏、体温每降 低1℃，颅内压下降5、5%—6、7%
自学内容 • 三、脑电图监测 • 四、脑血流监测 • 五、脑氧供需平衡监测
第四节 肾功能监测
肾脏的功能
• • • • • • 排泄代谢废物、毒物 维持水、电解质、酸碱平衡 是体内重要的内分泌器官 调节血压 红细胞生成 钙磷代谢
呼吸功能监测应用范围 • 发现呼吸系统疾病或胸外疾患对肺功能 损害性质和程度并做疗效评估 • 手术前安全性评估和术后肺功能预测 • 呼吸困难鉴别诊断 • 重症抢救监护 • 劳动力鉴定、运动员、飞行员生理本能 鉴定。
呼吸过程 • 外呼吸－－肺、胸腔运动将氧气直接输入 血液及二氧化碳经血液弥散排出的过程 • 内呼吸－－组织内部利用氧和排出二氧化 碳的细胞内交换过程 • 呼吸运动：主要依靠胸腹部呼吸肌的活动， 引起胸廓的扩大或缩小完成。在中枢神经 系统的调节下，有节律的进行着呼气与吸 气动作。
一、尿液监测 • 1、尿量（重要脏器血流灌注状态的敏感 指标） • 正常值：24小时尿量1000—2000ml <30ml/h 提示肾脏灌注不足、血容量 不足 <17ml/h 少尿 <400ml/24h 少尿 100ml/24h 尿闭 ＞4000—5000ml/24h 多尿
一、尿液监测 • 2、尿比重 （肾脏的浓缩功能） • 部位：肾小管 • 正常值：正常值1、010—1、020 • 昼尿量：夜尿量<750ml 最大尿比重1.020以上 最高尿比重－最低尿量比重 >0.009 • 临床意义： 夜12h尿量>750ml 肾功能不全早期 最高尿比重<1.010 肾浓缩功能不全
二、生化检查
• 1、血肌酐 • 肾小球滤过功能 • 正常值：83—177µmol/L • 临床意义：肾小球滤过功能减退见于各 种类型的肾功不全
二、生化检查
1、血肌酐 正常值： <133µmol/L 肾功能不全代偿期： <186µmol/L 肾功能不全失代偿期： 186-442µmol/L 肾功能衰竭期： 442707µmol/L 尿毒症期： >707µmol/L
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血红蛋白氧合解离曲线
S曲线的影响因素
• 温度、血液PH、PaCO2：温度升高，PH降低、 PaCO2升高使氧和血红蛋白解离曲线右移。 • RBC内2，3-DPG（二磷酸甘油）大量分解使S曲 线右移。 • COHb与兰色指甲油可出现错误读数。 • 低温＜35℃与血压＜50mmHg或应用血管活性药 均影响SpO2的正确性，无脉搏不能测出 SpO2 • 肺弥散功能、心输出量、通气与血流比例均可 影响SpO2 • 其他因素：病人躁动、传感器松动、外部光源 干扰
• 生理死腔量（VD）由解剖无效腔与肺泡无效腔 组成。
• 解剖无效腔：口鼻气管和细支气管这一段呼吸 道，正常值：男性0.128L，女性0.119L. • 肺泡无效腔：一部分在肺泡中未能与血流发生 气体交换的空间VD/VT正常值：0.2~0.35.
三、呼气末二氧化碳的监测 • • • • • • 呼气末二氧化碳分压（PETCO2） 呼气末二氧化碳浓度(CETCO2) PETCO2作用 1、监测气管插管的位置是否正确 2、自主呼吸是否恢复 3、判断通气功能，机械通气时参数设置 是否合理，避免通气过度或通气不足。 • 4、心肺复苏是否有效
温度对氧合解离曲线的影响
PaCO2 对氧合解离曲线的影 响
五、呼吸力学监测（自学） • （一）呼吸压力监测 • （二）气道阻力监测 • （三）顺应性监测
六、动脉血气分析监测 • 1、动脉血氧分压（PaO2） • （1）正常值 80～100mmHg • （2）临床意义： ①衡量有无缺氧及缺氧程度 ②诊断呼衰 ③诊断酸碱失衡的间接指标
• 2、临床意义：
Baidu Nhomakorabea
通过SPO2监测，间接了解病人 PO2高低，以便了解组织的氧供情况。 它是通过已知氧饱合度与氧离曲线对应 关系，求算出的患者的氧分压。 SPO2与PO2关系对照表
SPO2 PO2 50 27 60 31 70 37 80 44 90 57 91 61 92 63 93 66 94 69 95 74 96 81 97 92 98 99
二、生化检查
• 3、内生肌酐清除率 • 反应肾小球虑过功能 • 计算方法： 24小时内生肌酐清除率=尿肌酐（mg/L) ×24h尿量（L）/血肌酐（mg/L） • 临床意义：急性或慢性肾小球肾炎患者 正常值：80～100ml/min 肾小球滤过功能轻损伤<51～70ml/min 中度损伤<31～ 50ml/min 重度损伤<30ml/min